CC BY
183
УДК 617.7
ПОЗДНИЙ ГЕСТОЗ БЕРЕМЕННОСТИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОE СОСТОЯНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Г.В. Братко1, А.Н. Трунов2, В.В. Черных1
Швосибирский филиал ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий"
2Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, Новосибирск E-mail: [email protected]
GESTOSIS OF LATE PREGNANCY AND FUNCTIONAL STATE OF THE ORGAN OF VISION
G.V. Bratko1, A.N. Trunov2, V.V. Chernykh1
Novosibirsk Branch of Federal State Institution of Rosmedtechnology "Intersectoral Research and Technology Complex "Eye microsurgery" n.a. member of the academy S.N. Feodorov Scientific Center of Clinical and Experimental Medicine, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk
В данном обзоре обсуждены наиболее интересные исследования перфузионно-диффузионной недостаточности в морфофункциональной системе “мать-плацента-плод” у женщин с преэклампсией и эклампсией. Представлены основные причины повреждения эндотелия сосудов, которыми являются вазоспазм и ускоренное формирование свободных радикалов в организме беременных с преэклампсией. Описан неравномерный спазм мелких ар-териол даже при нормально протекающей беременности при биомикроскопии сосудов конъюнктивы. Основной же метод исследования органа зрения - офтальмоскопия. Патологические изменения сетчатки, ее сосудов при гестозе беременных в основном совпадают с изменениями, наблюдаемыми при гипертонической болезни. Группу высокого риска развития офтальмологических осложнений составляют беременные с артериальной гипо- и гипертензией, анемией и гестозом, у которых выявлен выраженный дефицит кровообращения глазного региона. Требуются дальнейшие патофизиологические исследования процессов, происходящих в плаценте, почках, головном мозге и глазном яблоке у женщин с гестозом, для управления сосудисто-эндотелиальными нарушениями и дисфункциями.
Ключевые слова: беременные, гестоз, артерии сетчатки, миопия, кровоизлияния, отслойка сетчатки.
This review discussed the most interesting studies of perfusion-diffusion deficiency in the morpho-functional system mother-placenta-fetus in women with pre-eclampsia and eclampsia. The main causes of damage of vascular endothelium are described, which are vasospasm and accelerated formation of free radicals in the organism of pregnant women with pre-eclampsia. In the ophthalmic changes irregular spasm of small arterioles, even during normal pregnancy during biomicroscopy of conjunctiva vessels is described. The main method of visual organ study is Ophthalmoscopy. Pathologic changes in the retina and its vessels, with gestosis of pregnancy, mainly coincide with the changes observed in hypertension.
The group of high risk of ophthalmologic complication development consist of pregnant women with arterial hypo- and a hypertension, anaemia and gestosis who show the expressed deficiency of blood circulation of eye region. Further pathophysiological studies of processes occurring in the placenta, kidneys, brain and eyeball in women with pregnancy gestosis is necessary to control vascular-endothelial disorders and dysfunctions.
Key words: pregnant, gestosis, the artery of retina, myopia, hemorrhage, retinal detachment.
Причины осложнений беременности многочисленны и разнообразны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов, приводящих к патологическому течению беременности. В последние годы внимание большинства исследователей уделялось иммунологическим и генетическим аспектам осложнений беременности, методам диагностики, профилактики и лечения акушерской патологии [16].
Поздний гестоз беременных остается одной из актуальнейших проблем акушерства, во многом определяя структуру материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Считается, что гестоз - это клиническое проявление неспособности адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода [5].
По мнению В.Н. Серова с коллегами (2002), этиологически это патологическое состояние, в первую очередь, определяется иммунологическими и аутоиммунными нарушениями. Было показано, что патогенез гестоза укладывается в синдром системного воспалительного ответа [13]. В то же время, с точки зрения офтальмологов, многие аспекты развития патологии органа зрения при беременности, осложненной гестозом, до настоящего времени представляются малоизученными. Решение этой проблемы возможно только при взаимодействии акуше-ров-гинекологов и офтальмологов с учетом патогенетических механизмов развития гестоза. В настоящем обзоре, рассчитанном на практических офтальмологов, мы попытались проанализировать существующие в научной литературе данные о некоторых аспектах патогенеза ге-
стоза беременных с точки зрения врача офтальмолога для определения новых перспективных подходов к диагностике и лечению его офтальмологических проявлений.
Гестоз - это осложнение беременности, в основе которого лежат расстройства общего кровообращения. Он развивается после 20-й недели беременности и характеризуется полиорганной функциональной недостаточностью. Из всех характерных признаков данного синдрома классической клинической триадой симптомов является гипертензия, протеинурия, отечность (чрезмерная прибавка в весе) [1].
Гестоз в форме артериальной гипертензии возникает у 6-12% здоровых беременных и у 20-40% беременных, имеющих экстрагенитальную патологию [10].
Частота беременностей и родов, осложненных поздним гестозом, в общей популяции беременных женщин варьирует от 10 до 15% [19]. В структуре материнской смертности доля поздних гестозов составляет 12%, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30% [21].
В России доля поздних гестозов в структуре материнской смертности достигает 20% и занимает второе место после акушерских кровотечений [1].
Лежащие в основе позднего гестоза патофизиологические механизмы пока до конца не изучены, однако наиболее распространенные патологические процессы, происходящие в плаценте, почках и в головном мозге, сводятся к сосудисто-эндотелиальным нарушениям и дисфункции [4].
Кровеносные сосуды организма матерей с преэклампсией характеризуются повышенной капиллярной проницаемостью на фоне чрезмерной ответной реакции на ангиотензин II [18]. Имеет место и повышение восприимчивости к циркулирующему в крови адреналину и но-радреналину. Если у здоровых беременных женщин отмечается снижение чувствительности к ангиотензину II, то у больных с гестозом формируется повышенная восприимчивость к этому гормону [20]. Возникающий при этом спазм артериол приводит к повышенной резистентности периферических сосудов и системной гипертонии. Беременность сама по себе является значительной гемодинамической и метаболической нагрузкой для организма матери и связана с необходимостью обеспечения достаточного уровня гемодинамики и содержания кислорода для развивающегося плода за счет перераспределения циркулирующей крови на максимальное обеспечение плацентарного кровообращения, происходит снижение периферической гемодинамики, в том числе и в органе зрения матери. Известно, что при неосложненной беременности физиологическое расширение сосудов и их низкое сопротивление току крови зависят от выработки биологически равноценных объемов вазоди-лататора простациклина и сосудосуживающего тромбок-сана. При преэклампсии в выработке этих двух айкоса-ноидов преобладает тромбоксан с последующим спазмом сосудов и гипертонией. Также к маркерам нарушения эндотелия относят повышенные уровни фактора Виллеб-ранда, фибронектина, протеаз [7, 24].
Тромбофилии (наследственные и приобретенные) также являются наиболее частой причиной осложненного
течения беременности. До 55% осложнений беременности развиваются на фоне нарушений в системе гемостаза [15, 17]. На фоне тромбофилии вследствие тромбоза сосудов микроциркуляции и развившейся ишемии происходит повреждение эндотелия и развитие эндотелиальной дисфункции, нарушаются сложные эндотелиально-гемостазиологические взаимодействия, что приводит к повреждению синцитиотрофобласта, соответственно, к нарушению функции плаценты [6].
Эндокринные нарушения также являются весьма значимыми в развитии осложненной гестации. Ведущими эндокринными факторами, влияющими на возникновение осложнений беременности, являются гиперандроге-нии, недостаточность лютеиновой фазы, гиперпролакти-немия и дисфункция щитовидной железы [2, 15].
Кроме этого было обнаружено, что ускоренное формирование свободных радикалов в организме беременных с преэклампсией может также способствовать нарушению структурно-функциональной целостности эндотелия [23].
Практически при всех формах гестоза обнаруживается дефицит антиоксидантов, гипоальбуминемия, гипер-триглицеринемия, гиперлипопротеинемия в крови [21, 22]. Указанные нарушения часто взаимосвязаны с тяжестью клинических проявлений гестоза. Вазоспазм, являющийся ведущей причиной повреждения эндотелия сосудов, вызывает гиперагрегацию тромбоцитов, снижение продукции простациклина сосудистой стенкой, изменение микроциркуляции и, в конечном счете, органную недостаточность, выражающуюся протеинурией, нарушениями функций мозга и печени. Отсюда при гестозе важным компонентом терапии является устранение ангиоспазма и нормализация микроциркуляции. Для коррекции нарушений микроциркуляции и уменьшения тканевой гипоксии эффективно применяются актовегин и метил-ксантины. Для улучшения тканевого обмена и окислитель-но-восстановитеьных процессов применяют антиоксиданты (витамин Е, аскорбинувую кислоту) [9]. Применение сульфата магния также является мировым стандартом в качестве препарата выбора для проведения онкоосмотерапии [23]. Особое место в профилактике тромботических осложнений отводится антиагрегантной терапии. Наиболее широко из дезагрегантов в акушерской практике применяются аспирин и курантил [8, 14].
О поражении центральной нервной системы (ЦНС) свидетельствуют головные боли, зрительные расстройства, гиперрефлексия и судороги, причиной которых, вероятнее всего, является нарушение мозгового кровообращения, которое стоит на первом месте среди причин материнской смертности при этом заболевании [11].
Генерализованный артериолоспазм ведет к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) и отеку тканей различной степени.
При биомикроскопии сосудов конъюнктивы глазного яблока даже при нормально протекающей беременности нередко обнаруживаются неравномерный спазм мелких артериол и значительное замедление тока крови. Это исследование можно отнести к методам ранней диагностики гестоза беременности, так как дальнейшее прогрессирование этих изменений обнаруживается толь-
ко при позднем гестозе беременности. Причем при тяжелом гестозе спазм сосудов конъюнктивы глазного яблока проявляется больше, чем в сосудах сетчатки.
Все же основным методом исследования органа зрения является офтальмоскопия, дающая возможность исследовать и сосуды сетчатки, и саму сетчатку, особенно в динамическом наблюдении. Именно на состоянии сетчатки и ее сосудов основаны классификации изменений глазного дна [3]. Патологические изменения сетчатки, ее сосудов, видимые офтальмоскопически при гестозах беременности, в основных своих чертах совпадают с изменениями, наблюдаемыми при гипертонической болезни. В некоторых случаях в ранней фазе может иметь место расширение и гиперемия сосудов глазного дна: артерии сетчатки полнокровны, полоса рефлекса шире; расширяются также и вены, становятся видны мелкие сосуды, невидимые при нормальных условиях, отчего все глазное дно кажется гиперемированным. В результате переполнения кровью мелких сосудов диска зрительного нерва (ДЗН) он также представляется покрасневшим, гиперемированным.
В структуре экстрагенитальной патологии у беременных 18-19% составляет миопия, однако физиологически протекающая беременность при наличии миопии отрицательного влияния на зрительные функции практически не оказывает [12].
Тем не менее, все еще широко распространено мнение о необходимости выключения потужного периода у этих женщин оперативным путем для профилактики возникновения отслойки сетчатки. Необоснованное увеличение частоты абдоминального родоразрешения, с одной стороны, приводит к возрастанию риска послеоперационных осложнений, а с другой, - к увеличению популяции женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке, которые при последующих беременностях относятся к группе риска и требуют повторного кесарева сечения.
Роды через естественные родовые пути (per vias naturales) у женщин с повышенным артериальным давлением (аД) сопряжены со значительной нагрузкой и выраженными изменениями общей гемодинамики во время родов, особенно во втором периоде родового акта. В этот период родового акта происходят значительные сдвиги в системе кровообращения: наблюдается увеличение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) на 30%, повышение среднего динамического давления (СДД) на 14%, мозговой кровоток (МК) крови превышает верхнюю границу нормы на 40%. Достоверно изменяются показатели гемодинамики глаза: во время потуг на 45% повышается внутриглазное давление (ВГД), а гемодинамика глаза снижается на 42%. Таким образом, наблюдается перенапряжение компенсаторных механизмов, регулирующих МК и, соответственно, гемодинамику глаза. Описанные гемо- и гидродинамические колебания не имеют отрицательных последствий у женщин с эмметропией, а у рожениц при осложненных формах миопии могут быть причиной отслойки сетчатки. Поэтому с целью профилактики осложнений авторы предлагают лазерокоагуляцию сетчатки, в том числе и во время беременности. В дальнейшем роды через естественные родовые пути не противопоказаны.
При осложнении беременности гестозом описанные изменения проявляются особенно сильно. Дальнейшее повышение АД в процессе родов на фоне имеющейся гипертензии может привести к ухудшению компенсации системы кровообращения, а со стороны глаз могут наблюдаться тяжелые осложнения (кровоизлияния, отслойка сетчатки и др.). Именно по этой причине авторы рекомендуют выключение потуг, то есть оперативное ро-доразрешение [10].
В случае неэффективности симптоматического лечения гестоза или фонового заболевания, особенно в тех случаях, когда патологические изменения глазного дна прогрессируют (кровоизлияние в сетчатку, отек диска зрительного нерва, отслойка сетчатки), а артериальное давление не поддается снижению, показано прерывание беременности. Решение о прерывании беременности или досрочном родоразрешении зависит от общего состояния больной, срока гестации, характера и динамики изменений глазного дна. Если во время беременности обнаружена или произошла отслойка сетчатки, не связанная с осложнениями беременности, или выявлены очаги периферической витреохориодистрофии (ПВХРД), предпочтительно проведение отграничивающей лазеркоагу-ляции сетчатки (независимо от срока беременности и вида рефракции), которая считается наиболее эффективным и наименее травматичным способом профилактики развития отслойки сетчатки, и в дальнейшем родораз-решение через естественные родовые пути не противопоказано (не менее 2 месяцев до родоразрешения).
Литература
1. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. -М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 7 с.
2. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Этиопатогенез невынашивания беременности // Журнал акушерства и женских болезней. - 2004. - Т. 53, № 1. - С. 37-41.
3. Букшпан Э.И. Глазное дно при нормальной и патологической беременности. - М., 1962. - 166 с.
4. Венцковский Б.М., Ходак А.А. Поздние токсикозы (гестозы) беременных // Неотложное акушерство. - Киев : Здоровье, 1994. - С. 164-195.
5. Венцковский Б.М., Запоржан В.Н., Сенчук А.Я. и др. Гестозы : руководство для врачей. - М. : Медицинское информационное агентство, 2005. - С. 10.
6. Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т., Очан Т.Б. Роль гемостазиоло-гических нарушений в генезе невынашивания беременности // Проблемы репродукции. - 2004. - № 2. - С. 52-59.
7. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Изучение возможной причинной связи между формированием острой сосудистой патологии глаза у женщин и перенесенным ОПГ-гестозом // Бюлл. СО РАМН. - 2009. - № 4. - С. 85-88.
8. Макацария АД., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотром-ботическая терапия в акушерской практике. - М. : ТриадаХ, 2003. - 906 с.
9. Национальное руководство по акушерству. - М. : Гэотар-Медиа, 2009. - С. 338, 350-352, 407, 445, 465-467.
10. Ахвледиани К.Н., Мазурская Н.М., Логутова Л.С. и др. Оптимизация тактики ведения беременности и родов у пациенток с миопией средней и высокой степени // Российский вестник акушера гинеколога. - 2002. - № 1. - С. 59-61.
11. Травкин А.Г., Логутова Л.С., Ахвледиани К.Н. и др. Особенности родоразрешения при гестозе беременных с миопи-
ей // Вест. офтальмологии. - 2007. - № 4. - С. 26-29.
12. Рочева С.Л. Спорные аспекты тактики ведения беременности и родов у женщин с миопией // Актуальные проблемы офтальмологии : матер. Всерос. науч. конф. молодых ученых : сб. науч. тр. / под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2006. -C. 309-311.
13. Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия. - М. : Медицинское информационное агентство, 2002. - 462 с.
14. Серов В.Н., Пасман Н.М., Стуров В.Г. Тромбофилии в практике врача акушера-гинеколога. - Новосибирск, 2007. -С. 86.
15. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему // Российский вестник акуше-ра-гинеколога. - 2007. - № 2. - С. 62-64.
16. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Профилактика осложнений беременности у женщин с привычным невынашиванием // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2006. - Т. 5, № 1. - С. 33-41.
17. Brenner B. Clinical management of trombophilia-related placental vascular complications // Blood. - 2004. - Vol. 103, No. 11. - P. 4003-4009.
18. De Jong C.L.D., Dekker G.A., Sibai B.M. The renin-angiotensin-
aldesterone system in pre-eclampsia. Hypertension and pregnancy // Clinics in Perinatology. - 1991. - Vol. 18. -P. 683-711.
19. Douglas K.A., Redman C.W.G. Eclampsia in the United Kingdom // Brit. Med. J. - 1994. - Vol. 309. - P. 1395-1400.
20. Kharb S. Total free radical trapping antioxidant potential in preeclampsia // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2000. - Vol. 69. -Р 23-26.
21. Irgens H.U., Reisaeter L., Irgens L.M. et al. Long term mortality of mothers and fathers after pre-eclampsia: population based cohort study // Brit. Med. J. - 2001. - Vol. 323. - P. 1213-1217.
22. Shaamash A.H. et al. Placental nitric acid synthase (NOS) activity and nitric oxide (NO) production in normal pregnancy, preeclampsia and eclampsia // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2001. -Vol. 172. - P. 127-133.
23. Roberts J.M., Redman C.W. Pre-eclampsia: more than pregnancy-induced hypertension // Lancet. - 1993. - Vol. 341. - P. 55-57.
24. Smith R.N., Powwel A.E. The abortive transfer of pregnancy-induced unresponsiveness to male skin grafts with thymus-dependent cells // J. Exp. Med. - 1977, Sept. - Vol. 143, No. 3. -P. 899-904.
Поступила 09.09.2010
