CC BY
20
Повышение эффективности лечения хронического лимфолейкоза путем применения персонифицированного терапевтического подхода на основе оценки химиочувствительности лейкозных клеток и качества раннего ответа на терапию
Цвирко Д.Г.1, Свирновский А.И.3, Смирнова Л.А.1, Колбаско Л.В.2, Пасюков В.В.3
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь 2Республиканский центр гематологии и пересадки костного мозга, Минск, Беларусь
3Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий, Минск, Беларусь
Tsvirko D.G.1, Svirnovskiy A.I.3, Smirnova LA.1, Kolbasko L.V.2, Pasyukov V.V.3
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk, Belarus 2Republican Center of Hematology and Bone Marrow Transplant, Minsk, Belarus 3Republican Scientific Practical Center of Transfusion and Medical biotechnology, Minsk, Belarus
Improving the efficiency of the treatment of chronic lymphocytic leukemia by using a personalized therapeutic approach based on the evaluation of chemosensitivity of leukemia cells and the quality of the early response to therapy
Резюме. Проанализирована эффективность подобранной по результатам химиочувствительности опухолевых клеток in vttro терапии у 115 пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) по сравнению с контрольной группой (30 пациентов с ХЛЛ, получавших химиотерапию без предварительного подбора). Получены данные, свидетельствующие о повышении эффективности терапии в основной группе в результате подбора in vitro по результатам оценки химиочувствительности опухолевых клеток. Данная закономерность проявляется независимо от стадии заболевания и применяемого протокола лечения. Показана возможность прогнозирования долгосрочного ответа пациентов с ХЛЛ на химиотерапию на ее раннем этапе (2 недели - 3 месяца) по динамике содержания абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови. Обоснованным следует считать принятие решения о смене терапии по факту резистентности к лечению на 3-м месяце, но не на 2-й неделе лечения. Ключевые слова: хронический лимфолейкоз, химиочувствительность, прогнозирование.
Медицинские новости. — 2015. — №12. — С. 40-43. Summary. It was analyzed the efficiency of the selected therapy based on the results of chemosensitivity of tumor cells detected in vitro by the MTT assay at 115 patients with CLL in comparison with the control group (30 patients with CLL treated wtth chemotherapy without selection). The obtained data showed the efficiency of therapy in the study group as a result of selection of chemosensitivity evaluation of tumor cells in vttro by the MTT-assay. Is shown, this pattern is used to occurs regardless of the stage of the disease and the treatment protocol. It considered, the possibility of predicting of long-term response at the patients with CLL to chemotherapy at early stage (2 weeks - 3 months) based on the dynamic of changes of absolute lymphocyte count in peripheral blood. It was confirmed, the decision to change the therapy should be admitted on the 3-rd months, but not at 2-d week of treatment if the fact of resistance presents. Keywords: chronic lymphocytic leukemia, chemosensitivity, prediction. Meditsinskie novosti. - 2015. - N12. - P. 40-43.
Показателями эффективности лечения хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) являются возможность достижения полного ответа (полной кли-нико-гематологической ремиссии) и его длительное персистирование, уменьшение вероятности рецидива, увеличение общей и свободной от болезни продолжительности жизни пациентов. Максимальная эффективность лечения сегодня достигается его персонификацией - подбором химиопрепаратов и схем их применения в соответствии с химиочувствительностью опухолевых клеток и ответом конкретного пациента на проводимое лечение.
Существующая система оценки эффективности применяемого протокола химиотерапии путем контроля рутинных клинико-гематологических параметров заболевания (абсолютное содержание лимфоцитов в крови, размеры селезенки и лимфоузлов) после проведения полного курса лечения (в течение 3-6 месяцев) не позволяет своевременно выявлять исходную или индуцированную терапией химиорезистентность, следовательно, подбирать индивидуально эффективные протоколы химиотерапии и заменять их в случае возникновения резистентности. А это, помимо ухудшения результатов ле-
чения, приводит в связи с высокой его стоимостью к существенным экономическим издержкам, поскольку эффективность современных протоколов химиотерапии ХЛЛ, оцениваемая по вероятности достижения полного ответа, даже у ранее нелеченых пациентов не превышает 70%, а молеку-лярно-генетическая ремиссия достигается менее чем у половины пациентов с полным клинико-гематологическим ответом [1, 2]. У ранее леченых пациентов вероятность резистентности к различным протоколам химиотерапии значительно выше.
Таким образом, для повышения эффективности химиотерапии (увеличения
ЛИЦаП Качество ответа на терапию в основной и контрольной группах
Показатель Контрольная группа (n=30) Основная группа (n=115)
2 недели 3 месяца 12 месяцев 2 недели 3 месяца 12 месяцев
Снижение уровня лимфоцитов периферической крови на 50% и более либо нормализация 0 32% 28% 51%* 85%* 93%*
Нормализация лимфоцитов костного мозга - - 4% - - 23%*
Уменьшение размеров лимфоузлов на 50% и более либо нормализация - - 18% - - 99%*
Уменьшение размеров селезенки на 50% и более либо нормализация - - 0 - - 68%*
Качество ответа, балл 0,69±0,48 2,17±0,76 4,52±1,29 2±1* 3,5±0,9* 8±1*
Качество ответа за весь период наблюдения, балл 7,04±1,78 13,12±2,41*
Примечание: здесь и в табл. 2, 3 * - показатель статистически значимо отличается от аналогичного в контрольной группе (р<0,01).
частоты полных клинико-гематологических ответов, длительности безрецидивной и общей выживаемости), а также для уменьшения стоимости лечения путем исключения применения заведомо неэффективных протоколов лечения необходим индивидуальный подбор терапии на основе прогнозирования и постоянного мониторинга ее противоопухолевой эффективности. Для прогнозирования ответа на химиотерапию необходимы оценка химиочувствительно-сти лейкемических лимфоцитов in vitro в МТТ-тесте до начала лечения и основанный на результатах этой оценки целенаправленный выбор химиопрепаратов и схем их применения [3]. Мониторинг противоопухолевой эффективности может быть основан на контроле динамики абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови пациентов как основного маркера величины опухолевой массы при хЛл [4-7]. Такой подход к прогнозированию и мониторингу эффективности химиотерапии позволяет также исключить затраты на выполнение дорогостоящих лабораторных исследований (цитогенетических, молеку-лярно-генетических, многоцветной проточной цитометрии), которые применяются в настоящее время с аналогичными целями.
Цель исследования - повышение эффективности лечения хронического лимфолейкоза путем применения персонифицированного терапевтического подхода на основе оценки химиочувстви-тельности лейкозных клеток и качества раннего ответа на терапию.
Материалы и методы
Проанализирована эффективность подобранной in vitro по результатам оценки химиочувствительности опухолевых клеток в МТТ-тесте терапии у 115 пациентов с ХЛЛ в сравнении с контрольной группой
(30 пациентов с ХЛЛ, получавших химиотерапию без предварительного подбора). На момент включения в исследование у 14 (46,7%) пациентов контрольной группы диагностирована стадия В заболевания, а у остальных 16 (53,3%) - стадия С. В основной группе аналогичное распределение выглядело следующим образом: 85 (73,9%) пациентов со стадией В и 30 (26,1%) - со стадией С. Различия в долях пациентов с различными стадиями ХЛЛ на момент включения в исследование в основной и контрольной группах статистически достоверны.
Пациенты контрольной группы получали химиотерапию по протоколам СОР (циклофосфамид, винкристин, пред-низолон) - 10 (33,6%), FC (флударабин, циклофосфамид) - 5 (16,6%), CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкри-стин, преднизолон) - 5 (16,6%), ритукси-мабсодержащие протоколы - 5 (16,6%) и монотерапию хлорамбуцилом - 5 (16,6%).
Пациенты основной группы получали химиотерапию по протоколам СОР -34 (29,6%), FC - 39 (33,9%), CHOP -30 (26,1%), ритуксимабсодержащие протоколы - 5 (4,3%), монотерапию хлорамбуцилом - 7 (6,1%). Различия между долями пациентов основной и контрольной групп, получавших различные протоколы химиотерапии, статистически недостоверны.
Ответ на терапию оценивали по динамике абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови, их относительного содержания в миелограмме, размеров селезенки и лимфоузлов в соответствии с критериями NCI-WG [8] (критериями полного ответа, частичного ответа, прогрессии заболевания) на 2-й неделе, 3-м и 12-м месяцах лечения. Кроме
того, для удобства количественной оценки терапевтического эффекта и сравнения групп стандартным градациям оцениваемых параметров присвоена условная цена в баллах: достижение параметром уровня, соответствующего критерию полного ответа, оценивали в 3 балла, достижение уровня частичного ответа - в 2 балла, отсутствие положительной динамики - в 1 балл, отрицательной динамики - 0 баллов.
Результаты и обсуждение
Выявлены статистически достоверные различия между сравниваемыми группами в динамике абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови (табл. 1). Так, на 2-й неделе лечения у 51% пациентов основной группы этот параметр соответствовал уровню частичного либо полного ответа, в то время как в контрольной группе положительная динамика отсутствовала. На 3-м месяце терапии критерии полного и частичного ответа по данному параметру достигнуты у 85% пациентов основной группы против 32% контрольной. На 12-м месяце терапии данное соотношение составило 93 и 28%.
Нормализация уровня лимфоцитов в костном мозге на 12-м месяце терапии достигнута у 25% пациентов основной группы против 4% пациентов контрольной группы (р=0,03).
Уменьшение размеров лимфоузлов у пациентов основной группы к 12 месяцам достигло уровня частичного либо полного ответа в 99% случаев против 18% в контрольной группе (р<0,001). Уменьшение размеров селезенки отмечено у 68% пациентов основной группы и не выявлено у пациентов контрольной группы (р<0,001).
Сравнение динамики основных параметров, отражающих опухолевую массу, в основной и контрольной группах на фоне
Я1Н Качество ответа на терапию в основной и контрольной группах согласно протоколу СОР
Показатель Контрольная группа (n=10) Основная группа (n=33)
Качество ответа на 12-м месяце наблюдения, балл 4,5±0,75 7,76±1,78*
Качество ответа за весь период наблюдения, балл 8±1,31 12,9±3,44*
КЯбПиЩЛ Качество ответа на терапию пациентов с ХЛЛ в стадии С основной ■ЬУНЫв! и контрольной групп на момент включения в исследование
Показатель Контрольная группа (n=16) Основная группа (n=30)
Качество ответа на 12-м месяце наблюдения, балл 4,3±1,44 7,7±1,34*
Качество ответа за весь период наблюдения, балл 7,1±2,79 12,6±2,01*
МНИ Динамика уровня лимфоцитов в периферической крови у пациентов с различным ответом на терапию
Показатель Ответ на терапию по лимфоцитам в периферической крови через 12 месяцев -нормализация (п=62) Резистентность -отсутствие динамики либо повышение лимфоцитов в периферической крови через 12 месяцев (п=25)
2 недели 3 месяца 2 недели 3 месяца
Снижение уровня лимфоцитов периферической крови на 50% и более либо нормализация 61,3%* 96,8%* 4% 4%
Отсутствие динамики либо повышение уровня лимфоцитов в периферической крови 38,7%** 3,2% 96% 96%
Примечания: * - показатель статистически значимо отличается от аналогичного в резистентной группе (р<0,01); ** - показатель статистически значимо отличается от аналогичного на 3-м месяце терапии (р<0,001).
Динамика уровня лимфоцитов в периферической крови у пациентов с полным ответом на терапию по лимфоцитам костного мозга
Показатель Ответ на терапию по уровню лимфоцитов в костном мозге через 12 месяцев - нормализация уровня лимфоцитов в костном мозге (п=29)
2 недели 3 месяца
Снижение уровня лимфоцитов периферической крови на 50% и более либо нормализация 72% 96,5%
Отсутствие динамики либо повышение лимфоцитов периферической крови 28% 3,5%
Примечание: показатели различаются статистически достоверно (р<0,01).
проводимой терапии объективизировано применением балльной оценки. Так, выявлены статистически достоверные различия ответа на терапию между основной и контрольной группами на 2-ю неделю (2±1 против 0,69±0,48 балла соответствен-
но), 3-й месяц (3,5±0,9 против 2,17±0,76 балла соответственно), 12-й месяц (8±1 против 4,52±1,29 балла соответственно) и за весь период наблюдения в целом (13,12±2,41 против 7,04±1,78 балла соответственно).
C целью исключения влияния различий в подборе протоколов терапии на результаты лечения пациентов обеих групп проанализирована ее эффективность у пациентов основной и контрольной групп, получавших протокол СОР (табл. 2). Выявлены статистически достоверные различия ответа на терапию между основной и контрольной группами на 12-м месяце (7,76±1,78 против 4,5±0,75 балла соответственно) и за весь период наблюдения в целом (12,9±3,44 против 8±1,31 балла соответственно).
C целью исключения влияния различий в стадии заболевания (опухолевой массе) на результаты лечения пациентов обеих групп проанализирована эффективность химиотерапии у пациентов с ХЛЛ в стадии С основной и контрольной групп на момент включения в исследование (табл. 3).
Выявлены статистически достоверные различия ответа на терапию между основной и контрольной группами на 12-м месяце (7,7±1,34 против 4,3±1,44 балла соответственно) и за весь период наблюдения в целом (12,6±2,01 против 7,1±2,79 балла соответственно). Более того, у пациентов основной группы в стадии С заболевания достигнут статистически достоверно более выраженный ответ на терапию, чем у всех пациентов контрольной группы вне зависимости от стадии процесса на момент включения в исследование: 7,7±1,34 против 4,5±1,29 балла соответственно на 12-м месяце и 12,6±2,01 против 7,05±1,78 балла соответственно за весь период наблюдения в целом.
Приведенные данные свидетельствуют о повышении эффективности терапии в основной группе в результате подбора in vitro по результатам оценки химиочувствительности опухолевых клеток в МтТ-тесте. Данная закономерность проявляется независимо от стадии заболевания и применяемого протокола лечения.
Проанализирована возможность прогнозирования долгосрочного ответа на терапию на ее раннем этапе (2 недели - 3 месяца) по динамике абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови.
Обнаружены статистически достоверные различия в динамике данного показателя на 2-й неделе - 3-м месяце лечения в группах пациентов с полным ответом (нормализация абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови), на 12-м месяце терапии (n=62) и с резистентностью к лечению (n=25) - 61,3% вероятности частичного или полного ответа (по содержанию лимфоцитов в периферической крови) против 4% соответственно на
ШЯ6 Прогнозирование долгосрочного ответа на терапию по динамике абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови на ее раннем этапе
Показатель Ответ на терапию через 2 недели Ответ на терапию через 3 месяца
Снижение уровня лимфоцитов периферической крови на 50% и более либо нормализация (п=60) Отсутствие динамики либо повышение уровня лимфоцитов периферической крови (п=75) Снижение уровня лимфоцитов периферической крови на 50% и более либо нормализация (п=102) Отсутствие динамики либо повышение уровня лимфоцитов периферической крови (п=33)
Ответ на терапию через 12 месяцев: снижение уровня лимфоцитов периферической крови на 50% и более либо нормализация 98,3% 68% (32%) 99% 27,3% (6,1%)
Ответ на терапию через 12 месяцев: отсутствие динамики либо повышение уровня лимфоцитов периферической крови 1,7% 32% 1% 72,7%
Примечание: показатели различаются статистически достоверно (р<0,01).
2-й неделе лечения и 96,8% против 4% соответственно на 3-м месяце лечения (табл. 4).
В группе пациентов с полным ответом на 12-м месяце терапии вероятность отсутствия ответа на 2-й неделе лечения составила 38,7%, а на 3-м месяце - 3,2% (различие достоверно). Различия между вероятностью отсутствия ответа (38,7%) и вероятностью полного либо частичного ответа (61,3%) на 2-й неделе, а также аналогичными показателями на 3-м месяце лечения (3,2 и 96,8% соответственно) в группе пациентов с полным ответом на 12-м месяце терапии статистически достоверны. Также статистически достоверны различия между вероятностью отсутствия ответа на 2-ю неделю и 3 месяца (96%) и вероятностью полного либо частичного ответа на этих же этапах (4%) в группе резистентных к лечению пациентов.
В группе пациентов с достигнутой к 12 месяцам нормализацией уровня лимфоцитов в костном мозге (критерий полного ответа) вероятность достижения частичного или полного ответа по содержанию лимфоцитов в периферической крови на 2-й неделе лечения составила 72%, а вероятность резистентности - 28%, на 3-м месяце лечения - соответственно 96,5 и 3,5% (различия статистически достоверны). Данные представлены в табл. 5.
Таким образом, возможно прогнозирование сохранения частичного
либо полного ответа на терапию до 12-и месяцев при достижении частичного либо полного ответа по содержанию лимфоцитов в периферической крови на 2-й неделе лечения (с вероятностью ошибки 1,7%) с подтверждением (с вероятностью ошибки 1%) на 3-м месяце лечения (табл. 6).
Отсутствие частичного либо полного ответа по содержанию лимфоцитов в периферической крови на 2-й неделе лечения позволяет прогнозировать резистентность к терапии с вероятностью 32%; аналогичная ситуация на 3-м месяце лечения позволяет прогнозировать резистентность к терапии с вероятностью 72,7%, причем вероятность достижения полного ответа составляет лишь 6,1%.
Статистическая достоверность различий между вероятностью резистентности к терапии пациентов без ответа на 2-й неделе и 3-м месяце лечения (32 и 72,7% соответственно), а также между вероятностью полного ответа на 12-м месяце у пациентов, не ответивших на 2-ю неделю и 3 месяца (32 и 6,1% соответственно) указывает на обоснованность принятия решения о смене терапии по факту резистентности на 3-м месяце, но не на 2-й неделе лечения.
Выводы:
Выбор терапии хронического лим-фолейкоза по результатам оценки хими-
очувствительности опухолевых клеток in vitro в МТТ-тесте позволяет улучшить клинический ответ на нее на всех этапах лечения. Данная закономерность проявляется независимо от стадии заболевания и применяемого протокола лечения.
Возможно прогнозирование отдаленных результатов лечения ХЛЛ по качеству ответа на начальном этапе терапии. Обоснованным следует считать принятие решения о смене терапии по факту резистентности на 3-м месяце, но не на 2-й неделе лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Keating M.J., O'Brien S., Albitar M. et al. // J. Clin. Oncol. - 2005. - Vol.23. - P.4079-4088.
2. Wierda W, O'Brien S, Wen S. et al. // J. Clin. Onkol. -2005. - Vol.23. - P.4070-4078.
3. Свирновский А.И. // Здравоохранение. - 2010. -№3. - С.57-60.
4. O'Gorman D.M., Cotter T.G. // Leukemia. - 2001. -Vol.15(1). - P.21-34.
5. Rawstron A.C., Kennedy B, Moreton P. et al. // Blood. - 2004. - Vol.103 (6). - P.2027-2031.
6. Moreton P., Kennedy B, Lucas G. et al. // J. Clin. Oncol. - 2005. - Vol.23. - P.2971-2979.
7. Усс А.Л., Цвирко Д.Г., Морозова О.М. и др.// Весц Нацыянальнай Акадэми Навук Беларусг - 2011. -№4. - Серыя Медыцынсш навук. - С.47-53.
8. Cheson B.D. et al. // Blood. - 1996. - Vol.12. -P.4990-4997.
Поступила 09.09.2015г.
