CC BY
25
УДК 616.37-002-036.12-089
Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ, А.В. АБДУЛЬЯНОВ, М.А. БОРОДИН, И.И.МАЛОВА, А.М.ИМАМОВА
ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней № 1, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, Россия, г.Казань
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Представлены результаты повторных операций у 61 больного хроническим панкреатитом с поздними послеоперационными осложнениям с 2006 по 2012 гг. Изучены показания к повторным вмешательствам и выбор метода оптимального варианта оперативного вмешательства. Оптимальными вариантами лечения этой группы больных являются радикальные методы оперативных вмешательств, направленные на устранение гипертензии в главном панкреатическом протоке, удалении конкрементов и кист поджелудочной железы, нормализации пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту. Предложены авторские методы операций, при рецидиве ложной кисты головки поджелудочной железы и пилородуоденального стеноза, производили удаление кист и резекцию 1/2 желудка по Бильрот-11, с наложением дуоденоеюноанастомоза «конец в бок».
Ключевые слова: хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы, стриктуры вирсунгова протока, дуоденоеюноанастомоз.
Актуальность проблемы. В последние десятилетия в развитых странах средний возраст первичной верификации хронического панкреатита (ХП) снизился до 35 лет, а число пациентов страдающих данным заболеванием, выросло более чем в 4 раза [1, 2]. Необходимость хирургического вмешательства, возникает у 30 - 50% больных ХП, у которых возникает стойкий болевой синдром, и различные его осложнения. Рост числа оперированных больных по поводу ХП, сопровождается увеличением количества пациентов с рецидивом симптомов заболевания, в различные сроки после оперативного вмешательства. Причинами рецидивов заболевания и развитием осложнений могут быть технические и тактические ошибки первичного вмешательства, а так же прогрессирование ХП [1, 2, 3]. Наиболее частыми причинами, которые заставляют пациентов повторно обращаться к хирургу, является боль, обусловленная наличием неадекватно дренированных ответвлений вирсунгова протока и невритом парапанкреатическихнейронов, на фоне увеличенной головки поджелудочной железы воспалительного характера, дуоденальной
непроходимости [2, 4]. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения различных осложнений ХП отмечаются у 10 - 45 % пациентов, а сроки динамического наблюдения, характер медикаментозной терапии, выбор метода последующей операции остаются вопросами для дискуссии [1, 4, 5]. Показания к повторному хирургическому лечению больных ХП, в большинстве случаев, возникают в связи с прогрессированием заболевания, вследствие неустраненной при первичной операции интрапанкреатической и билиарной гипертензии, о чем свидетельствует сохранение симптомов заболевания: боль, потеря веса, желтуха, портальная гипертензия. Кроме того, повторные вмешательства необходимы в случаях ^диагностированного опухолевого процесса в поджелудочной железе [2, 3, 6].
Решение вопроса о необходимости повторного хирургического лечения у пациентов с неудовлетворительными результатами резекций
поджелудочной железы (ПЖ) требует более взвешенного подхода по сравнению с пациентами, перенесшими дренирующие операции. Если в ходе первой операции не были устранены в достаточной мере имеющиеся патологические изменения, и она сопровождалась развитием новых осложнений, такие как свищи, кисты, абсцессы, целесообразно повторное оперативное вмешательство. Это вмешательство может быть как дренирующим, так и резекционным. Если характер и объем первичной резекции ПЖ соответствовал имевшимся патологическим изменениям, и она не сопровождалась осложнениями, но при этом сохраняются клинические проявления панкреатита, требуется дополнительное обследование и анализ необходимости и целесообразности повторного хирургического вмешательства [7, 8]. Выбор характера и объема необходимой операции у подобных пациентов диктуется выявленными при специальном обследовании морфофункциональными изменениями. При определении способа и техники этих операций целесообразно учитывать возникшие изменения, в результате перенесенных дренирующих вмешательств. Результаты применения по соответствующим показаниям малоинвазивных технологий при лечении больных ХП и его осложнений в ряде случаев могут оказаться окончательными на данном этапе патологического процесса. Однако во многих случаях их следует рассматривать как этапные методы хирургического лечения, целью которых является создание более благоприятных условий для дополнительного обследования и выполнения необходимых адекватных операций на ПЖ [2, 3, 5, 8]. Материалы и методы. В клинике хирургии №1 КГМУ на базе ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 2006 по 2012 гг. повторно оперированы 61 больной с поздними послеоперационными осложнениями, возникшими у пациентов с хроническим панкреатитом, ложными кистами поджелудочной железы.
Чаще наблюдали осложнения после малоинвазивных операций (39 - 63,9%).Так, при использовании чрескожных пункционно-дренирующих операций,
панкреатические свищи возникли у 15 (24,6%) больных, рецидив кист поджелудочной железы — у 13 (19,7%). На рисунке 1 представлена рентгенкомпьютерная томография (РКТ) больной с рецидивом кисты, билиарной гипертензией, дуоденальной
непроходимостью после множественных чрескожных и традиционных операций, выполненных в различных хирургических отделе ниях.
При выполнении фистулографии у оперированных больных установлены стриктуры вирсунгова протока, что в последующем послужило показанием к открытой операции. Кровотечения в полость кисты отмечены в 3 (4,9%) наблюдениях, сочетание рецидива кисты с пилородуоденальным стенозом в 5 (8,2%), стеноз цистогастроанастомоза — у 3 (4,9%) больных. После традиционных вмешательств отмечены рецидивы кист и стриктур вирсунгова протока у 12 (19,7%) больных, конкременты в вирсунговом протоке — у 6 (9,8%), в 2 (3,3%) наблюдениях диагностирован рак головки поджелудочной железы. После панкреатодуоденальной резекции (ПДР) в 1 (1,6%) случае установлена стриктура билиодигестивного анастомоза и внутрипеченочный холелитиаз, другом - стеноз гастроэнтероанастомоза. Осложнения развивались на сроке от 1 месяца до 3 лет. Так, рак поджелудочной железы выявлен у 2 больных через 1 год после первой операции, на которой были допущены ошибки при экспресс-биопсии и плановом гистологическом исследовании. У пациента после ПДР, выполненной в одном из городов Республики Татарстан, стеноз гастроэнтероанастомоза был установлен через 4 недели после операции. Проводимая консервативная терапия в течение 2 недель успеха не принесла и больному там же были выполнены ререзекция желудка по Ру с отрицательным результатом, а еще через 2 недели гастроэнтеростомия. Нормальной эвакуации из культи желудка также не достигли, и пациент был переведен в РКБ МЗ РТ (рис. 2).
С целью определения характера и причин развития поздних послеоперационных осложнений в основном использовали лучевые методы диагностики: УЗИ, эндосонография, РКТ, контрастные исследования желудочно -кишечного тракта, фистул огра фия. Результаты и их обсуждение. У пациентов с наружными панкреатическими свищами дистальную резекцию поджелудочной железы выполнили в 10 (16,4%) наблюдениях, панкреатиковирсунгоеюностомию — в 5
(8,2%). У 14 (22,9%) больных с рецидивом кист произвели дистальную резекцию поджелудочной железы, панкреатиковирсунгоцистоеюностомию — у11 (18,%). При кровотечении в полость кисты во всех случаях выполнили резекцию поджелудочной железы. У 5 (8,2%) больных при рецидиве ложной кисты головки поджелудочной железы и пилородуоденального стеноза произведено удаление кист (2 больных), выполнена операция Фрея (3 больных) с резекцией 1/2 желудка по БильротЧ!, с наложением дуоденоеюноанастомоза «конец в бок» в авторской модификации (рис. 3). Разработка и внедрение данной методики операции объясняется наличием выраженных инфильтративно-воспалительных изменений в пилороантральном отделе желудка, луковицы 12 п.к., возникших в результате как чрескожных, так и открытых дренирующих операций, когда ушить культю 12 п.к. не представляется возможным. У 6 (9,8%) больных после дистальной резекции поджелудочной железы выявили конкременты в устье вирсунгова протока (рис.4), которые удалили и сформировали панкреатикоеюноанастомоз по Дювалю — Пьюстоу. У пациентов со стенозом цистогастроанастомоза произвели традиционное вмешательство и сформировали аналогичное соустье. При стенозе билиодигестивного анастомоза и внутрипеченочном холелитиазе после ПДР произведено удаление конкрементов, бигепатикоеюностомия. У больного со стенозом гастроэнтероанастомоза, через год после ПДР, выполнена ререзекция желудка по Ру (рис.5). У пациентов с установленным раком головки поджелудочной железы, в 1 случае произвели ПДР, в другом холецистоеюностомию. Летальных исходов не было.
Заключение.
Выбор метода оперативного пособия у больных с поздними осложнениями зависит от его характера и состояния пациентов. Оптимальными вариантами лечения больных с поздними послеоперационными осложнениями являются радикальные методы оперативных вмешательств, направленные на устранение гипертензии в главном панкреатическом протоке, удалении конкрементов и кист поджелудочной железы, нормализации пассажа пищевых масс по желудоч но -кишечному тра кту. Рисунки располагаются после статьи
Рисунок 1 - РКТ брюшной полости.Рецидив ложной кисты головки поджелудочной железы с признаками билиарной гипертензии, дуоденальной непроходимости, возникшими после чрескожного дренирования и в последующем открытого вмешательства с наружным дренированием кисты поджелудочной железы
Рисунок 3 - Схема выполнения операции Фрея в сочетании с резекцией 1/2 желудка с дуоденоеюноанастомозом в
авторской модификации
iSpeed NX/i с 9153
s: 3/3 i: 16+С/1 с 176.0 ,
Republic Clinical Hospital Kaza GATIN M.E. 037Y 2193 Acc
ir^^ 2006 Jun 07 19:09:04
Рисунок 4 - РКТ брюшной полости. Определяется конкремент в устье вирсунгова протока после дистальной резекции
поджелудочной железы
Рисунок 5 - Ма кропрепарат резецированной культи желудка в комплексе с анастомозами у больного после ПДР
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Багненко С.Ф. Хронический панкреатит: руководство для врачей / С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин, Н.В. Рухляда. - СПб.: Питер, 2000. - 416 с.
2 Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация / О.Н. Минушкин // Фарматека. -2007. - №2. - С. 53-56.
3 Сереброва С.Ю. Хронический панкреатит: современный подход к диагностике и лечению / С.Ю. Сереброва // Рус. Мед. Журн. - 2008. - Т.10, №1. - С. 30-35.
4 Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Жуков Г.С., Гладкий Е.Ю., Новиков С.В., Власкина Л.А., Макаренко А.В. Отдаленные результаты хирургического лечения различных клинико-морфологических форм хронического осложненного панкреатита / В.И. Оноприев, М.Л. Рогаль, Г.С. Жуков // Анналы хирургическойгепатологии. - 2004. Т.9. №1. - С. 142-149.
5 Егоров В.И. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? / В.И. Егоров, В.А. Вишневский, А.Т. Щастный // Хирургия. - 2009. - №8. - С. 57-66.
6 Егоров В.И. Результаты дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы по Бегеру при хроническом панкреатите / В.И. Егоров, Р.В. Петров, А.Т. Щастный // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - №1. - С. 72-78.
7 Кубышкин В.А. Комплексное лучевое исследование в определении показаний к лапароскопической резекции поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, А.И. Щеголев, Г.Г. Кармазановский // Анналы хирургической гепатологии. -2006. Т.11, №4. - С. 101-104.
8 Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Жуков Г.С., Гладкий Е.Ю., Новиков С.В., Власкина Л.А., Макаренко А.В. Отдаленные результаты хирургического лечения различных клинико -морфологических форм хронического осложненного панкреатита / В.И. Оноприев, М.Л. Рогаль, Г.С. Жуков // Анналы хирургическойгепатологии. - 2004. Т.9. №1. - С. 142-149.
Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ, А.В. АБДУЛЬЯНОВ, М.А. БОРОДИН, И.И. МАЛОВА,
А.М. ИМАМОВА
СОЗЫЛМАЛЫ ПАНКРЕАТИТПЕН АУЫРАТЫН НАУ^АСТАРЕА ^АЙТА ЖАСАЛЕАН ОПЕРАЦИЯЛАР
ТYйiн: 2006-2012 жж аралыганда гы созылмалы панкреатитке байланысты операциядан кей'нп кеш дамыган аскынулармен ауырган 61 наукаска кайта жасалган операциялардыц нэтижелер1 усынылган. Операцияныц кайта жасалуына себепшл болган керсетшштер! мен ти1мд1 операция тэа'л1н' ц турлер1 карастырылган. Осы топта гы наукастарга ти'мд1 операцияныц турлер1 радикалд1 операция болып табылады. Ол неп'зп панкреатикалы; езектеп гипертензияны, уйк;ы без1ндеп тасты жэне кистаны жоюга, астыц асказанчшек жолдарынан калыпты журуж камтамасыз етуге багытталган. ¥й;ы без1 басыныц жалган кистасыныц рецедив1 жэне пилородуоденалд1 стеноз кеэнде автордыц еанц операциясы усынылган, кистаны алу жэне «бу^р-жиект'к» дуоденоеюноанастамоз аркылы асказанныц / белтн ц Бильрот 11 бойынша резекциясы усынылган. Тyйшдi сездер: созылмалы панкреатит, уй;ы беэн ц кистасы, вирсунгов езект ц стриктурасы, дуоденоеюноанастамоз
D.M. KRASILNIKOV, A.V. ABDULIANOV, M.A. BORODIN, I.I. MALOVA, A.M. IMAMOVA
REOPERATIONS IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS
Resume: There had been presented results of reoperations for late postoperative complications in 61 patients with chronic pancreatitis from 2006 to 2012. The authors had studied indications for reinterventions and a choice of optimal operative option. The optimal treatment option in this group of patients are radical surgery aimed at the elimination of hypertension in main pancreatic duct, the remowng of stones and pancreatic cysts, the normalization of gastrointestinal passage. There had been developed the new operative technique for recurrent pseudocyst of head of pancreas and pyloroduodenal stenosis that consists in the cyst removing and the gastric resection (Billroth-II) with formation of duodenojejunostomy end-to-side. Keywords: chronic pancreatitis, pancreatic cysts, strictures of Wirsung's duct, duodenojejunostomy
