CC BY
132022, том 25, № 3
УДК 616.447-008.61-089.193.4
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ DOI: 10.29039/2070-8092-2022-25-3-37-40
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ
Белобородов В. А., Степанов И. А., Ховалыг Т. В.
Кафедра общей хирургии, ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения РФ, 664003, ул. Красного Восстания 1, Иркутск, Россия
Для корреспонденции: Белобородов Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общей
хирургии, Иркутский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]
For correspondence: Vladimir. A. Beloborodov, M.D., Ph.D., Head of the Department of General Surgery, Irkutsk State Medical University,
e-mail: [email protected]
Information about authors:
Beloborodov V. A., http://orcid.org/0000-0002-3299-1924. Stepanov I. A., http://orcid.org/0000-0001-9039-914. Khovalyg T. V., http://orcid.org/0000-0003-2116-5261
РЕЗЮМЕ
За большой период работы в отечественной и зарубежной литературе появилось достаточно большое число публикаций, посвященных выработке оптимального комплексного обследования, хирургического лечения, послеоперационной коррекции и исходам при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ). Успешность хирургического лечения по данных разных авторов оценивалась в пределах 73-94% наблюдений. Признаки негативного результата лечения больных с ПГПТ описаны в литературе широко. Авторы свидетельствовали, что для оценки эффективности лечения важно изучать после операции, прежде всего, уровень показателей кальция и паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови. Эти показатели могут указывать на вероятность персистенции или рецидива ПГПТ. Целью настоящего исследования явился анализ факторов риска повторных операций при ПГПТ. Для оценки факторов риска повторных оперативных вмешательств при ПГПТ проведен анализ результатов обследования, хирургического лечения и отдаленных результатов (наблюдение более 12 месяцев) 100 больных. Проведенный анализ показал, что у 6 больных потребовалось повторное хирургическое лечение для поиска патологически измененных околощитовидных желез (ОЩЖ). Персистирующий или сохранившийся («резидуальный») ПГПТ развился у 4 больных, а у 2 - можно предполагать рецидив заболевания. Основной причиной персистирующего ПГПТ являлся недостаточный объем первичной операции (удалены не все измененные околощитовидные железы (ОЩЖ); ошибки в интраоперационной макроскопической верификации измененных ОЩЖ, за которые принимали жировую клетчатку или лимфоузлы; а также продолженный рост при раке). Как показывает практика, возможно одномоментное наличие двух аденоматозно измененных ОЩЖ с разной степенью функциональной активности. Следует также помнить о необходимости тщательной ревизии передне-боковых отделов шеи и переднего средостения вне зависимости от изначально имеющихся данных. При необходимости удалять тимическую клетчатку, где могут находится эктопированные измененные ОЩЖ.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, персистирующий гиперпаратиреоз, повторные операции.
RE-OPERATIONS FOR PRIMARY HYPERPARATHYROISIS
Beloborodov V. A., Stepanov I. A., Khovalyg T. V.
Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia
SUMMARY
Over a long period of work in the domestic and foreign literature, a fairly large number of publications have appeared on the development of an optimal comprehensive examination, surgical treatment, postoperative correction, and outcomes in primary hyperparathyroidism (PHPT). The success of surgical treatment according to the data of different authors was estimated within 73-94% of cases. Signs of a negative result in the treatment of patients with PHPT are widely described in the literature. The authors testified that in order to assess the effectiveness of treatment, it is important to study after surgery, first of all, the level of calcium and parathyroid hormone in the blood serum. These indicators may indicate the likelihood of persistence or recurrence of PHPT. The aim of this study was to analyze the risk factors for reoperations in PHPT. To assess the risk factors for repeated surgical interventions in PHPT, we analyzed the results of the examination, surgical treatment and long-term results (follow-up for more than 12 months) in 100 patients. The analysis showed that 6 patients required repeated surgical treatment to search for pathologically altered parathyroid glands (PTs). Persistent or preserved («residual») PHPT developed in 4 patients, and in 2 patients, a relapse of the disease can be assumed. The main reason for persistent PHPT was the insufficient volume of the primary operation (not all altered PTs were removed; errors in intraoperative macroscopic verification of changed PTs, which were taken as fatty tissue or lymph nodes; as well as continued growth in cancer). As practice shows, it is possible to simultaneously have two adenomatous PTs with different degrees of functional activity. It should also be remembered that a thorough revision of the anterolateral neck and anterior mediastinum is necessary, regardless of the initially available data. If necessary, remove thymic tissue, where ectopic altered PTs can be found.
Keywords: primary hyperparathyroidism, persistent hyperparathyroidism, repeated operations.
В отечественной и зарубежной литературе появилось достаточно большое число публикаций, посвященных выработке оптимального комплексного обследования, хирургического лечения, послеоперационной коррекции и исходам при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ). Успешность хирургического лечения по данных разных авторов [1-5] оценивалась в пределах 73-94% наблюдений.
При анализе результатов хирургического лечения больных с ПГПТ важно учесть значимые признаки выздоровления, из которых, прежде всего, полная медико-социальная реабилитация с ликвидацией всех клинико-лабораторных проявлений бывшего заболевания. Из которых наиболее важными считаются нормализация лабораторных показателей фосфорно-кальциевого обмена, восстановление или отсутствие прогрессии деградации структур костей, прекращение камнеобразо-вания в почках, отсутствие рецидивов язвенной болезни [6-8].
Признаки негативного результата лечения таких больных был описан ранее [9; 10]. Авторы свидетельствовали, что для оценки эффективности лечения важно изучать после операции, прежде всего, уровень показателей кальция и пара-тиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови. Эти показатели могут указывать на вероятность персистенции или рецидива ПГПТ.
Цель исследования - анализ факторов риска повторных операций при ПГПТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 100 больных с ПГПТ в клинике общей хирургии Иркутского государственного медицинского университета, клиническими базами которой является Иркутская городская клиническая больница №1 и ООО «Линия жизни». У всех послеоперационный период наблюдения составил не менее одного года. Возраст оперированных составил от 21 до 75 лет.
Для целей дооперационного обследования у всех больных применяли общеизвестные и специальные лабораторные и инструментальные методы исследований. Кроме общеклинических исследований дополнительно проводили изучение лабораторные анализов уровней общего и ионизированного кальция, фосфора, паратиреоидно-го гормона (ПТГ), щелочной фосфатазы, тирео-тропного гормона гипофиза, свободных фракция тироксина и трийодтиронина в крови. Для целей топической диагностики выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) переднебоковых отделов шеи, сцинтиграфию ОЩЖ с технитрилом, а также в части случаев мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) шеи и средостения.
У 93 больных при первичном послеоперационном гистологическом исследовании верифицированы аденомы околощитовидных желез (ОЩЖ), у 4 - гиперплазия ОЩЖ, у одного - рак ОЩЖ. Кроме того, у 2 больных в удаленном препарате не установлено ожидаемых морфологических признаков (гистологические признаки ПГПТ не верифицированы).
В 6 наблюдениях выявлена сопутствующая патология (в одном наблюдении - диффузный токсический зоб, в двух - узловой или многоузловой токсический зоб, в двух - узловой или многоузловой эутиреоидный зоб, в одном - аутоиммунный тиреодит).
Повторные оперативные вмешательства выполнены у 6 больных с ПГПТ (2 - ранее оперированы в нашей клинике и 4 - в других клинических учреждениях). У 3 больных при послеоперационном гистологическом исследовании верифицированы аденомы ОЩЖ, у 2 - гиперплазия ОЩЖ, у одного - рак ОЩЖ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из всех оперированных больных (100) требуемый позитивный результат проводимого на первом этапе хирургического лечения достигнут в 94 (94%) случаях. Такой результат нами интерпретировался при стабильной нормализации уровней показателей ионизированного кальция и ПТГ после операции. Негативный результат на первом этапе хирургического лечения был получен в 6 (6%) случаях. Всем этим 6 пациентам было предложено повторное вмешательство.
В результате повторных операций у 2 больных вновь (у одной — через 5 месяцев, у второй — через 13 месяцев) выявлены аденомы ОЩЖ, как и при первичных вмешательствах. У обеих больных после первичного вмешательства нормализовались уровни показателей ионизированного кальция и паратиреоидного гормона, а повторное вмешательство было обусловлено повышением уровней этих показателей. Из них у одной повторная операция выполнена через 5 месяцев при появлении на сцинтиграфии очага гиперфиксации радиофармпрепарата на контрлатеральной стороне шеи, а у второй — через 13 месяцев при обнаружении очага гиперфиксации в области предыдущей операции (вероятно, аденома другой ОЩЖ; висцеральная форма ПГПТ).
Повторно рак ОЩЖ, как и при первичном вмешательстве, выявлен у одной больной через 1,5 года на фоне повышения уровней специфических показателей (Са++, ПТГ, костная форма гиперпаратиреоза с выраженными проявлениями остеопороза). В данном случае, вероятно, можно думать о неадекватной по объему первичной операции.
OРИГИНAЛЬНЫЕ СТА^И
2022, том 25, № 3
При повторном хирургическом лечении у одной больной выявлена аденома ОЩЖ (при первичной операции была гиперплазия другой ОЩЖ) через 2 года на фоне сохраняющейся ги-перкальциемии и гиперпаратиреоза (смешанная костно-висцеральная форма).
Второй этап лечения потребовался еще 2 больным (одна - костная форма, вторая - кост-но-висцеральная форма ПГПТ) у которых после первичной операции гистологически не был верифицирован ПГПТ. При послеоперационном гистологическом исследовании после вмешательства выявлены аденомы ОЩЖ (у одной - через 1 год, у второй через 1,5 года).
ОБСУЖДЕНИЕ
По мнению ряда исследователей, причиной персистирования ПГПТ является неадекватный объем операции при гиперплазии ОЩЖ. Наиболее частая причина ПГПТ, при котором аденому или гиперплазию ОЩЖ не удалось верифицировать во время первой операции, ошибочно принятые за гиперплазированные ОЩЖ или парати-реоаденому лимфоузлы, жировая клетчатка [1-3].
Основной принцип выполнения операции заключается в обязательной ревизии всех ОЩЖ, независимо от данных дооперационных визуализирующих исследований. Если в местах типичного расположения ОЩЖ не обнаружены или найдены только одна или две визуально неизмененные железы, должна предприниматься попытка ревизии переднего средостения без рассечения грудины. Стернотомию при первой операции следует производить лишь тогда, когда по данным радиоизотопной сцинтиграфии, МСКТ в средостении выявлены образования, подозрительные на паратиреоаденому. Если они не выявлялись, от стернотомии следует воздержаться. В таких наблюдениях при необходимости она проводится «вторым этапом», после того как будет подтверждено персистирование ПГПТ или верифицирован резидуальный ПГПТ, после того как будет проведен комплекс дополнительных исследований, которые помогут уточнить локализацию патологически измененных ОЩЖ. При стернотомии, во избежание последующего персистирования, необходимо производить тимэктомию, так как в тимус может быть эктопирована не одна ОЩЖ, а несколько [1; 5-7].
Особая сложность интраоперационной дифференциальной диагностики морфологических форм ПГПТ заключается в том, что при паратиреоаде-номе другие ОЩЖ гипоплазируются не в равной степени, а при первичной паратиреоидной гиперплазии они гиперплазируются не синхронно (некоторые из них могут быть нормальных размеров). Накопленный в разных странах опыт в хирургии
гиперпаратиреоза убедительно указывает на необходимость биопсии кажущейся не увеличенной 0ЩЖ на той же стороне, где выявлено образование макроскопически очень похожее на паратиреоаденому, или на противоположной стороне. Наблюдения парных паратиреоаденом являются либо ошибочными, либо они очень редко выявляются.
Полученные нами результаты свидетельствуют, что персистирующий или сохранившийся («резидуальный») ПГПT (вне зависимости от сроков межоперационного периода) верифицирован у 4 больных; он был обусловлен недостаточным объемом операции при раке (продолженный рост опухоли), гиперплазии (или аденоматозной гиперплазии) 0ЩЖ (не удаленные во время операции патологически измененные 0ЩЖ). У двух больных, у которых и после первой, и после второй операции выявляли аденомы 0ЩЖ, возможно, имел место рецидив ПГПХ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По нашим данным, основной причиной перси-стирования ПГПT в большинстве наблюдений является неадекватный объем первичной операции или ошибочное интраоперационное заключение о характере патологической структуры удаляемых структур. В части случаев за аденому или гиперплазию 0ЩЖ принимают лимфоузлы или жировую клетчатку. Как показывает практика, возможно одномоментное наличие двух адено-матозно измененных 0ЩЖ с разной степенью функциональной активности. Следует также помнить о необходимости тщательной ревизии передне-боковых отделов шеи и переднего средостения вне зависимости от изначально имеющихся данных. При необходимости удалять тимическую клетчатку, где могут находится эктопированные измененные 0ЩЖ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алаев Д. С., Калинин А. П., Котова И. В., Казанцева И. А., Гадзыра А. Н., Молчанова Г. С., Астахов П. В. Повторные операции при первичном гиперпаратиреозе. Практическая медицина. 2012.9(12):10З-105.
2. Duke W S, Vernon H M, Terris D J. Reoperative Parathyroidectomy: Overly Descended Superior Adenoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;154(2):268-271. doi:10.1177/0194599815б19б25
3. Hendricks A, Lenschow C, Kroiss M, Buck A, Kickuth R, Germer C T, Schlegel N. Evaluation of diagnostic efficacy for localization
of parathyroid adenoma in patients with primary hyperparathyroidism undergoing repeat surgery. Langenbecks Arch Surg. 2021;406(5):1615-1624. doi:10.1007/s00423-021-02191-z
4. Ondik M P, Tulchinsky M, Goldenberg D. Radioguided reoperative thyroid and parathyroid surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41(6):1185-x. doi:10.1016/j.otc.2008.07.002
5. Sagan D, Gozdziuk K. Surgical treatment of mediastinal parathyroid adenoma: rationale for intraoperative parathyroid hormone monitoring. Ann Thorac Surg. 2010;89(6):1750-1755. doi:10.1016/j. athoracsur.2010.02.076
6. Wells S A Jr, Debenedetti M K, Doherty G M. Recurrent or persistent hyperparathyroidism. J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N158-N162.
7. Norton J A. Reoperation for missed parathyroid adenoma. Adv Surg. 1997;31:273-297.
8. Egan R J, Scott-Coombes D M. The surgical management of sporadic primary hyperparathyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018;32(6):847-859. doi:10.1016/j.beem.2018.12.001
9. Plas W Y van der, Noltes M E, Ginhoven T M van, Kruijff S. Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism: A Narrative Review. Scand J Surg. 2020;109(4):271-278. doi:10.1177/1457496919866015
10. Salcuni A S, Battista C, Pugliese F, Columbu C, Guarnieri V, Carnevale V, Scillitani A. Normocalcemic primary hyperparathyroidism: an update. Minerva Endocrinol (Torino). 2021;46(3):262-271. doi:10.23736/S2724-6507.20.03215-0
REFERENCES
1. Alaev D. S., Kalinin A. P., Kotova I. V., Kazantseva I. A., Gadzyra A. N., Molchanova G. S., Astakhov P. V. Reoperations for primary hyperparathyroidism. Practical medicine. 2012.9(12):103-105. (In Russ.).
2. Duke W S, Vernon H M, Terris D J. Reoperative Parathyroidectomy: Overly Descended Superior Adenoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;154(2):268-271. doi:10.1177/0194599815619625
3. Hendricks A, Lenschow C, Kroiss M, Buck A, Kickuth R, Germer C T, Schlegel N. Evaluation of diagnostic efficacy for localization of parathyroid adenoma in patients with primary hyperparathyroidism undergoing repeat surgery. Langenbecks Arch Surg. 2021;406(5):1615-1624. doi:10.1007/s00423-021-02191-z
4. Ondik M P, Tulchinsky M, Goldenberg D. Radioguided reoperative thyroid and parathyroid surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41(6):1185-x. doi:10.1016/j.otc.2008.07.002
5. Sagan D, Gozdziuk K. Surgical treatment of mediastinal parathyroid adenoma: rationale for intraoperative parathyroid hormone monitoring. Ann Thorac Surg. 2010;89(6):1750-1755. doi:10.1016/j. athoracsur.2010.02.076
6. Wells S A Jr, Debenedetti M K, Doherty G M. Recurrent or persistent hyperparathyroidism. J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N158-N162.
7. Norton JA. Reoperation for missed parathyroid adenoma. Adv Surg. 1997;31:273-297.
8. Egan R J, Scott-Coombes D M. The surgical management of sporadic primary hyperparathyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018;32(6):847-859. doi:10.1016/j. beem.2018.12.001
9. Plas W Y van der, Noltes ME, Ginhoven T M van, Kruijff S. Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism: A Narrative Review. Scand J Surg. 2020;109(4):271-278. doi:10.1177/1457496919866015
10. Salcuni A S, Battista C, Pugliese F. Normocalcemic primary hyperparathyroidism: an update. Minerva Endocrinol (Torino). 2021;46(3):262-271. doi:10.23736/S2724-6507.20.03215-0
