CC BY
182
№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.12-007-053.1:616-089
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО
В. Н. Матюшов2, А. Ю. Омельченко2, Ю. Н. Горбатых2, Ю. С. Синельников2, В. Г. СтенинL.
О. В. Струнин2, О. В. Чащин2, А. А. Лукьянов2
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (г. Новосибирск)
Выполнен анализ послеоперационных осложнений после радикальной коррекции тетрады Фалло с 2005 по 2011 год в ННИИПК, потребовавших повторного оперативного вмешательства. Выявлено, что наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода является реканализация дефекта межжелудочковой перегородки, а отдалённого периода — стеноз пути оттока из правого желудочка. Приведены методы коррекции полученных осложнений.
Ключевые слова: врождённые пороки сердца, тетрада Фалло, радикальная коррекция, послеоперационные осложнения.
Матюшов Виктор Николаевич — врач-хирург Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-99, e-mail: [email protected]
Омельченко Александр Юрьевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-11, e-mail: [email protected]
Горбатых Юрий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-11, e-mail: [email protected]
Синельников Юрий Семёнович — доктор медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением врождённых пороков сердца (новорождённые дети) Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-99, e-mail: [email protected]
Стенин Владимир Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, завуч
кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 332-26-54, e-mail: [email protected]
Струнин Олег Всеволодович — доктор медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии (детское) Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-99
Чащин Олег Валерьевич — кандидат медицинских наук, врач-хирург Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-99, e-mail: [email protected]
Лукьянов Антон Александрович — врач-хирург Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-99, e-mail: [email protected]
Введение. В связи с достижениями кардиохирургии детского возраста в последние годы все больше расширились показания для проведения ранних радикальных операций у детей с тетрадой Фалло (ТФ). С увеличением числа операций у детей периода новорожденности и раннего возраста появляются сообщения об осложнениях раннего и отдаленного послеоперационного периодов, требующих повторных оперативных вмешательств. К таким осложнениям относятся резидуальные дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП), обструкция правого выводного тракта, регургитация на трикуспидальном и легочном клапанах, инфекционный эндокардит, жизнеугрожающие аритмии [1, 2]. Так как радикальные операции при ТФ предполагают анатомическую коррекцию дизэмбриогенеза, а оперированное сердце ребенка изменяет размеры внутрисердечных структур в результате роста (проблема «растущего сердца»), не исключено возникновение состояний, требующих повторной операции. Частота реопераций колеблется от 5,3 до 16,5 % [1, 2]. Обструкция пути оттока из правого желудочка — наиболее частое осложнение, оно встречается в 79,2 % случаев [12]. Резидуальный ДМЖП служит показанием к реоперации в 1-41 % случаев [3, 9-12]. По поводу трикуспидальной недостаточности реоперации необходимы в 2,2-20,0 % случаев. Аневризмы выходного отдела редко (4,5 %) становятся причинами реопераций [9]. Остальные реоперации предпринимаются по поводу комбинированных послеоперационных нарушений.
В ряде случаев пациенты поступают на реоперацию в тяжелом состоянии, что ухудшает прогноз. Смертность при реоперациях варьирует от 2 до 20 %, 5-летняя выживаемость составляет 95,1 ± 3,4 %, 10-летняя — 69,8 ± 10,7 %, 20-летняя — 79-87 %.
Всё вышесказанное говорит о наличии проблемы, определившей цель данной работы — анализ и выявление причин осложнений после радикальной коррекции ТФ, потребовавших повторных оперативных вмешательств.
Материал и методы. Всего с 2005 по 2011 год в ННИИПК радикальная коррекция ТФ проведена 472-м пациентам, у 15-ти из них (3,17 %) выполнены реоперации по поводу осложнений.
Всем больным выполнено клиническое обследование в объеме: эхокардиография,
электрокардиография, рентгенография грудной клетки, анализ газового состава крови. Пятерым больным также выполнено чрезвенное зондирование: правая и левая вентрикулография, ангиопульмонография. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft, USA).
Клинико-демографическая характеристика пациентов
Показатели Реоперированные в ранний п/о период Реоперированные в отдалённый п/о период
Возраст, лет 5,34 ± 2,41 11,55 ± 7,5
Мужской пол (%) 85,7 62,5
Вес, кг среднее (min — max) 29,9 (5,6-81) 25,4 (8-68)
Рост, см среднее (min — max) 121,85 (64-168) 118,75 (76-164)
Результаты. По результатам проведённого в клинике исследования, отдаленная выживаемость после радикальной коррекции ТФ составила 100 %, ближайшая — 95,98 % (рис. 1).
Рис. 1. Свобода от реопераций после радикальной коррекции ТФ
В раннем послеоперационном периоде (до 30-ти суток) повторно оперировано 7 больных (46,6 % всех реоперированных) в возрасте от 9 мес. до 29 лет. Средний срок реоперации в раннем послеоперационном периоде составил 6,14 ± 4,67 сут (от 1-х до 14-ти суток). У 4-х пациентов (26,66 %) причиной реоперации послужил реканализованный ДМЖП в области передне-верхнего края заплаты, у 2-х (13,33 %) — полная АV блокада, у одного (6,66 %) — стеноз пути оттока из правого желудочка. Во всех случаях реканализация ДМЖП возникала в области верхнего края, заплата на межжелудочковом дефекте была
фиксирована по задненижнему краю отдельным П-образным швом с прокладками из ксеноперикарда; а по передневерхнему — непрерывным обвивным швом. Прорезывание швов наблюдалось в области обвивного шва. На фоне тяжёлого течения респираторно вирусной инфекции у одного пациента (13,33 %) развился инфекционный эндокардит, что также способствовало прорезыванию фиксирующих швов на ксенозаплате. У одного пациента реканализованный ДМЖП сочетался с недостаточностью трикуспидального клапана. Коррекцию реканализации ДМЖП проводили в условиях искусственного кровообращения окклюзией аорты и умеренной гипотермией. Время искусственного кровообращения составило 122,5 ± 21,9 мин; окклюзия аорты — 65,5 ± 21,9 мин; температура охлаждения — 32,8 ± 0,35 °С. В послеоперационном периоде была отмечена сердечно-легочная недостаточность, потребовавшая введения симпатомиметиков от 1-х до 3-х суток. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.
Полная AV-блокада возникла у 2-х пациентов (в раннем послеоперационном периоде). Обоим пациентам были имплантированы постоянные электрокардиостимуляторы без последующих осложнений.
Резидуальный стеноз пути оттока из правого желудочка в легочную артерию выявлен у одного пациента (в раннем послеоперационном периоде). При радикальной коррекции ТФ пластика выходного отдела правого желудочка не выполнялась, что было связано с анатомическими особенностями правой коронарной артерии, которая пересекала выходной отдел правого желудочка на 3-4 мм ниже фиброзного кольца. На реоперации выполнена трансвентрикулярная инфундибулэктомия, демонтаж заплаты на стволе легочной артерии и формирование дополнительного пути оттока из правого желудочка с помощью ксенокондуита «Contegra» № 14. Послеоперационный период у этого пациента протекал с явлениями медиастенита, что потребовало проточно-промывного дренирования в течение 3-х суток. Все повторно оперированные в раннем послеоперационном периоде пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии, летальности не было.
В отдаленном послеоперационном периоде (от 30 суток и до 5 лет) реоперировано 8 больных (5 пациентов мужского пола и 3 женского в возрасте от 2 до 43 лет), что составило 53,3 % от числа всех реопераций. Средний срок реоперации после радикальной коррекции ТФ 25,87 ± 3,53 мес. (Ме = 21,5 мес., min = 5, max = 60). Наиболее частой причиной реоперации у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде был стеноз пути оттока из правого желудочка, который выявлен у 6-ти пациентов (40 % среди оперированных по поводу осложнений). Чаще всего (26,66 %) стеноз пути оттока из правого желудочка встречался на уровне фиброзного кольца клапана легочной артерии, в 2-х случаях (13,33 %) отмечено сужение пути оттока из правого желудочка деформированной моностворкой, и в одном — произошел фиброз и кальциноз ксенозаплаты. У всех этих пациентов резидуальный стеноз был устранен, и выполнена трансаннулярная пластика с использованием моностворки.
У одного (6,66 %) пациента через 6 мес. после радикальной коррекции наблюдались явления инфекционного эндокардита, на фоне которого возник абсцесс ксеноперикардиальной заплаты на выходном отделе правого желудочка, потребовавший иссечения и замены заплаты. У одной (6,66 %) пациентки 43 лет через 16 месяцев после радикальной коррекции возникла реканализация ДМЖП по нижнему краю и недостаточность клапана лёгочной артерии 2-й степени. Дефект закрывали заплатой из ксеноперикарда с фиксацией на П-образных швах с синтетическими прокладками. При
ревизии клапана лёгочной артерии выявлен диастаз по комиссурам между моностворкой и сохранёнными створками клапана. Диастаз устранён комиссуропластикой.
Все пациенты, которым потребовалось хирургическое лечение в отдалённом послеоперационном периоде, оперированы в условиях искусственного кровообращения и умеренной гипотермии. Время искусственного кровообращения составило 91,12 ± 28,9 мин; 7-ми пациентам выполнялась окклюзия аорты с защитой миокарда раствором «Кустодиол», время окклюзии аорты 47,2 ± 3,54 мин, температура охлаждения 33,2 ± 2,67 °С. Послеоперационный период у 5-ти пациентов потребовал инотропной поддержки в течение первых суток после операции. Послеоперационный период у 2-х пациентов протекал с умеренными явлениями сердечно-легочной недостаточности. После выписки у 2-х пациентов наблюдалась полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ), у 2-х — неполная блокада. Показатели сократительной способности миокарда удовлетворительные. Регургитация на трикуспидальном клапане не выше I степени, на клапане легочной артерии у 4-х пациентов II степени, умеренная по объему.
Пациентам со стенозом пути оттока из правого желудочка с одинаковой частотой в 6,2 % потребовалась баллонная ангиопластика ствола лёгочной артерии (рис. 2).
о Де(|о й|}йГЛП0Г1& ■+ N0 №с1о
00 99
0 98 7
; ■ ' V— у-
:
:
....... .................
[
[
:
' ...................—.......V.............................вг - -.......—1........—
О 94
0 93 ~ 2
0 89 0 88
" "7
0 84
О 83
Ы
I
О 73
10
20
30
40
50
во
Рис. 2. Частота баллонной ангиопластики лёгочной артерии
Обсуждение. В структуре осложнений, требующих проведения повторной операции, преобладают пациенты, по данным одних исследователей, с резидуальной обструкцией пути оттока из правого желудочка и, по данным других, с недостаточностью клапана легочной артерии.
По данным [5], в 68 % случаев причиной повторной операции стала резидуальная обструкция пути оттока, причем у 12 % пациентов стеноз располагался субвальвулярно, у 12 % выявлен клапанный стеноз, а у остальных 75 % бифуркационный или комбинированный суправальвулярный стеноз. По мнению других авторов, большинство отдаленных обструкций (89,5 %) располагается интракардиально [12]. Причины рестеноза разнообразны: они включают рестриктивный рост выводного отдела правого желудочка после трансаннулярной коррекции с использованием заплаты, неправильный расчет
диаметра выводного отдела во время радикальной коррекции (ранние резидуальные стенозы), перегиб или стеноз левой легочной артерии, компрессию или перегиб бифуркации легочной артерии, вызванные гипертрофией правого желудочка или его дилатацией в отдаленном послеоперационном периоде.
Среди нарушений проводимости, по данным исследователей, чаще встречаются ПБПНПГ, полная АВ-блокада, синдром слабости синусового узла и комбинация ПБПНПГ и ПБПВЛНПГ (полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса). В отдаленные сроки после радикальной коррекции ТФ 91-95 % пациентов имеют ПБПНПГ [4]. Частота возникновения полной поперечной блокады в отдаленные сроки колеблется от 4 до 12 % [1, 2, 6-8]. В нашем центре полная поперечная блокада возникла у 2-х пациентов (13,3 %) в раннем послеоперационном периоде, что потребовало имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Оба эти пациента первым этапом перенесли паллиативную коррекцию ТФ по методике Ватерстоуна-Кули. ПБПНПГ наблюдалась также у 2-х пациентов, реоперированных в отдаленный период после радикальной коррекции ТФ.
Наиболее частым осложнением, потребовавшим повторного вмешательства, был стеноз пути оттока из правого желудочка (ПОПЖ) — в 46,6 % случаев. В большинстве случаев стеноз ПОПЖ возникал в отдаленном послеоперационном периоде и встречался в субвальвулярном участке правого желудочка и области фиброзного кольца клапана легочной артерии. Причиной стеноза стали дегенеративные изменения ксенозаплаты и деформация ПОПЖ моностворкой. Недостаточность клапана лёгочной артерии выявлена в одном случае и сопутствовала реканализованному ДМЖП в отдаленном послеоперационном периоде. Вторым по частоте осложнением был реканализованный ДМЖП. Чаще всего это осложнение наблюдалось в раннем послеоперационном периоде (до 1 мес. после радикальной коррекции ТФ) и было вызвано прорезыванием участка непрерывного обвивного шва, фиксирующего заплату. Гнойно-септические осложнения наблюдались у 3-х пациентов, в 2-х случаях — инфекционный эндокардит, в одном случае медиастенит, потребовавший проведения проточно-промывного дренирования.
Первичная радикальная коррекция в раннем детском возрасте не увеличивает риск реопераций на выводном отделе правого желудочка. В нашем центре реоперации проводили в основном пациентам старше 1 года. Самому молодому пациенту было 9 мес. Пациенты старше 10 лет составили 46 %. Таким образом, можно констатировать, что проведенные в раннем возрасте радикальные операции реже требуют реоперации по поводу возникших осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.
Выводы
1. Основными причинами реопераций после радикальной коррекции ТФ являются нарастание симптомов сердечной недостаточности, выраженная регургитация
на клапане лёгочной артерии, снижение функции правого желудочка, нарастающая дилатация правого желудочка, желудочковые и предсердные аритмии.
2. Резидуальный стеноз ПОПЖ до 50 мм рт. ст. не является показанием к реоперации в раннем послеоперационном периоде.
3. Реканализация ДМЖП и АВ-блокада — достаточно редкие осложнения.
4. Пациентам с остаточным стенозом ПОПЖ требуется баллонная ангиопластика с частотой 6 %.
5. Основными показаниями к реоперации в раннем послеоперационном периоде являются выраженная обструкция ПОПЖ либо правожелудочковая недостаточность с выраженной регургитацией на клапане лёгочной артерии.
Список литературы
1. Константинов Б. А. Хирургия тетрады Фалло / Б. А. Константинов, Л. П. Черепенин, А. С. Иванов. - М., 1995.
2. 40 лет хирургического лечения тетрады Фалло. Этапы решения проблемы / Е. Е. Литасова, В. Г. Стенин, Е. В. Ленько [и др.] // Патология кровообращения
и кардиохирургия. — 1997. — № 1. — С. 77-80.
3. Cohn L. H. Cardiac surgery in the adults / L. H. Cohn, L. H. Edmunds. — New York, 2003.
4. Deanfield J. E., Mc Kenna W. J., Presbitero P. [et al.] // British Heart Journal. — 1984.
— Vol. 52. — P. 77-81.
5. Faidutti B., Christenson J. T., Beghetti M. [et al.] // Ann. Thoracic Surgery. — 2002.
— Vol. 73. — P. 96-101.
6. He G. W., Kuo C. C., Mee R. B. // J. Thoracic Cardiovascular Surgery. — 1986. — Vol. 92.
— P. 128-137.
7. Ilbawi M. N.., Idriss F. S., De Leon S. Y. [et al.] // J. Thoracic Cardiovascular Surgery.
— 1987. — Vol. 66. — P. 312-315.
8. Kirklin J. W. Tetralogy of Fallot. Form a surgical viewpoint / J. W. Kirklin, R. B. Karp.
— Philadelphia, 1970.
9. Oechslin E. N., Harrison D. A., Harris L. [et al.] // J. Thoracic Cardiovasc. Surgery. — 1999.
— Vol. 118. — P. 245-251.
10. Pozzi M., Trivedi D. B., Kitchener D. [et al.] // European J. Card. Surgery. — 2000.
— Vol. 17. — P. 631-636.
11. Ruijter F. T., Weenink I., Hitchcock F. J. [et al.] // Ann. Thoracic Surgery. — 2002.
— Vol. 73. — P. 1794-1800.
12. Sugita T., Ueda Y., Matsumoto M. [et al.] // Ann. Thoracic Surgery. — 2000. — Vol. 70. — P. 1507-1510.
REOPERATIONS AFTER COMPLETE REPAIR OF TETRALOGY
V. N. Matushov2. A. Y. Omelchenko2. Y. N. Gorbatykh2. Y. S. Sinelnikov2. V. G. SteninL. O. V.
Strunin2. O. V. Chashchin2. A. A. Lukyanov2
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.) 2FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin» of Ministry of Health (Novosibirsk c.)
Patients with postoperative complications after complete repair of Tetralogy of Fallot from 2005 for 2011 in pediatric department of Meshalkin State Research Institute of Circulation Pathology were analyzed. It was revealed that the most frequent yearly postoperative period complication after complete repair of Tetralogy of Fallot is ventricular septal defect recanalization, and for long-term one is right ventricle outflow tract stenosis. There are results and methods listed below describing correction of these complications.
Keywords: congenital heart disease, Tetralogy of Fallot, complete repair, postoperative complications.
About authors:
Matyushov Victor Nikolaevich — cardiovascular surgeon at Center of children cardiosurgery and neonatal surgery at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», e-mail: [email protected]
Omelchenko Alexander Yurievich — candidate of medical sciences, senior scientist at Center of children cardiosurgery and neonatal surgery at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», phone: 8 (383) 347-60-11, e-mail: [email protected]
Gorbatykh Yury Nikolaevich — doctor of medical sciences, professor, principal of Center of children cardiosurgery and neonatal surgery at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 347-60-11, e-mail: [email protected]
Sinelnikov Yury Semenovich — doctor of medical sciences, head of cardiosurgery department of congenital heart diseases (newborn children) of Center of children cardiosurgery and neonatal surgery at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 347-60-99, e-mail: [email protected]
Stenin Vladimir Gennadievich — doctor of medical sciences, professor, head of cardiovascular surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», phone: 8 (383) 332-26-54, e-mail: [email protected]
Strunin Oleg Vsevolodovich — doctor of medical sciences, head of reanimation and intensive care department (children) of Center of children cardiosurgery and neonatal surgery at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 347-60-99
Chashchin Oleg Valeryevich — candidate of medical sciences, surgeon of Center of children cardiosurgery and neonatal surgery at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 347-60-99, e-mail: [email protected]
Lukyanov Anton Aleksandrovich — cardiovascular surgeon at Center of children cardiosurgery and neonatal surgery at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 347-60-99, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Konstantinov B. A. Surgery of Tetralogy of Fallot / B. A. Konstantinov, L. P. Cherepenin, A.S. Ivanov. — M, 1995.
2. 40 years of surgical treatment of Tetralogy of Fallot. Stages of solution / E. E. Litasova, V. G. Stenin, E. V. Lenko [etc.] // Pathology of circulation and heart surgery. — 1997.
— № 1. — P. 77-80.
3. Cohn L. H. Cardiac surgery in the adults / L. H. Cohn, L. H. Edmunds. — New York, 2003.
4. Deanfield J. E., Mc Kenna W. J., Presbitero P. [et al.] // British Heart Journal. — 1984.
— Vol. 52. — P. 77-81.
5. Faidutti B., Christenson J. T., Beghetti M. [et al.] // Ann. Thoracic Surgery. — 2002.
— Vol. 73. — P. 96-101.
6. He G. W., Kuo C. C., Mee R. B. // J. Thoracic Cardiovascular Surgery. — 1986. — Vol. 92.
— P. 128-137.
7. Ilbawi M. N.., Idriss F. S., De Leon S. Y. [et al.] // J. Thoracic Cardiovascular Surgery.
— 1987. — Vol. 66. — P. 312-315.
8. Kirklin J. W. Tetralogy of Fallot. Form a surgical viewpoint / J. W. Kirklin, R. B. Karp.
— Philadelphia, 1970.
9. Oechslin E. N., Harrison D. A., Harris L. [et al.] // J. Thoracic Cardiovasc. Surgery. — 1999.
— Vol. 118. — P. 245-251.
10. Pozzi M., Trivedi D. B., Kitchener D. [et al.] // European J. Card. Surgery. — 2000.
— Vol. 17. — P. 631-636.
11. Ruijter F. T., Weenink I., Hitchcock F. J. [et al.] // Ann. Thoracic Surgery. — 2002.
— Vol. 73. — P. 1794-1800.
12. Sugita T., Ueda Y., Matsumoto M. [et al.] // Ann. Thoracic Surgery. — 2000. — Vol. 70. — P. 1507-1510.
