CC BY
121
Избранные вопросы лечения травмы груди и живота
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЁНКИ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ АВТОДОРОЖНОЙ ТРАВМОЙ
А.В. Базаев, А.В. Алейников, С.К. Королёв, А.Р. Кокобелян,
A.Г. Родин,
B.А. Ефременко,
C.В. Петров,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», г. Н. Новгород
Кокобелян Армен Робертович -e-mail: [email protected]
Представлен опыт лечения 56 больных с повреждениями печени и селезёнки при сочетанной автодорожной травме. Характер оперативного вмешательства определялся степенью повреждения органов, объёмом кровопотери и состоянием пострадавших. Из 56 оперированных пациентов умерло 12 (21,4%). Повреждения органов брюшной полости не явились непосредственной причиной смерти.
Ключевые слова: автодорожная сочетанная травма, повреждения печени
и селезёнки, оперативное лечение.
There is given the experience of the treatment of 56 patients with the damages of liver and spleen in case of combined automobile trauma. The degree of the injury of organs, the volume of blood loss and patients' condition determined the character of operative interference. 12 persons (21,4%) died out of 56 patients. The injuries of the organs of abdominal cavity were not the direct reason of death.
Key words: automobile combined trauma, injuries of liver and spleen,
operative treatment.
Введение
Организация помощи пострадавшим с сочетанной автодорожной травмой является одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Лечение данной категории больных представляет трудную и далеко не решённую задачу [1, 2, 3].
В России в течение года на дорогах в результате автодорожной травмы погибает около 30 тысяч человек. Смертность от травм среди населения в возрасте до 40 лет занимает первое место, опережая сердечно-сосудистые, онкологические и инфекционные заболевания вместе взятые [1, 4]. При автодорожных травмах происходят тяжёлые, массивные повреждения костного скелета и мышечного массива, сопровождающиеся травматическим и геморрагическим шоком, скрытой или выраженной жировой эмболией, симптомокомплексом открытой черепно-мозговой травмы, повреждением органов грудной полости и живота, часто на фоне сопутствующей общесоматической патологии [1-6].
Наиболее часто при сочетанной травме из органов брюшной полости повреждаются тонкая кишка, печень и селезёнка. Печень по частоте повреждений уступает только кишечнику [7, 8]. Повреждения печени в связи с особыми трудностями диагностики, тяжестью течения, высокой частотой осложнений являются наиболее опасными среди закрытых повреждений органов брюшной полости [5, 7]. Послеоперационная летальность при травме печени остаётся высокой и достигает 12-34%, а различные внутрибрюш-ные осложнения отмечаются у 17-35% пациентов [5, 7, 8].
Селезёнка при закрытой травме живота повреждается также часто, и её травматические дефекты более кровоточивы. Основной причиной неблагоприятного исхода травм печени и селезёнки является внутрибрюшное кровотечение, поэтому своевременность оперативного вмешательства и выбор адекватного способа гемостаза имеют особое
значение. Тактические и технические ошибки при выполнении операции, выражающиеся в неоправданном расширении объёма вмешательства, приводят к увеличению летальности [6, 7, 8].
Цель исследования: оптимизация диагностической и хирургической тактики у пациентов с сочетанной автодорожной травмой с повреждением печени и селезёнки.
Материалы и методы
Мы располагаем опытом лечения 1141 пострадавшего, находившегося в отделении сочетанной травмы ОКБ им. Н.А. Семашко с сочетанными и множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата за период с 2010^ по 2013 г.
Дорожно-транспортные повреждения явились причиной госпитализации 1032 (90,4%) пациентов. Возраст пострадавших составил от 16 до 81 года, средний возраст - 39,8 года. Мужчин было 753 (73%), женщин 279 (27%). Из 1032 пострадавших повреждения органов брюшной и грудной полости, потребовавшие оперативного вмешательства, выявлены у 104 (10,1%). Закрытая травма живота у всех пациентов сочеталась с повреждением 3-4 анатомических областей. По поводу повреждений печени и селезёнки оперировано 56 пациентов. Их возраст составил от 19 до 63 лет, средний возраст - 34 года. У 17 (30,4%) пострадавших повреждения печени сочетались с травмой селезёнки. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице.
Тяжесть травмы печени определялась, учитывая степень повреждения: I - поверхностные раны глубиной до 2 см,
II - раны глубиной от 2 см до половины всей толщины,
III - раны более половины толщины органа и сквозные разрывы, IV - размозжение печени, отрывы печёночных артерий и вен, общего желчного протока, воротной вены и повреждения юкста-гепатического участка нижней полой вены [3].
Характер операции Количество пострадавших
Спленэктомия 17
Спленэктомия и аутотрансплантация ткани селезёнки 2
Гемостаз раны селезёнки тахокомбом 4
Спленэктомия, ушивание ран печени 11
Спленэктомия, ушивание ран печени, диафрагмы (слева) 1
Лапаро-торакотомия, спленэктомия, ушивание ран печени, диафрагмы (справа) 6
Ушивание ран печени 12
Ушивание ран печени, перевязка правых печёночных сосудов, холецистэктомия 3
ИТОГО 56
В зависимости от характера повреждения селезёнки пострадавшие также были разделены на 4 группы:
I - поверхностные повреждения селезёнки глубиной менее 0,5 см;
II - разрывы паренхимы селезёнки глубиной 0,5-1 см в области полюсов и диафрагмальной поверхности;
III - глубокие, более 1 см, повреждения селезёнки;
IV - ранения и разрывы селезёнки в области ворот с повреждением сосудистой ножки и фрагментацией органа [6].
Поверхностные разрывы печени выявлены у 22 (63,6%) пациентов, глубокие разрывы II-III степени диагностированы у 12 (36,4%). Повреждения селезёнки I-II степени наблюдались у 27 (65,8%) пострадавших, III - у 8 (19,6%), IV - у 6 (14,6%).
Результаты и их обсуждение
Диагностика повреждений печени и селезёнки основывалась на анализе обстоятельств травмы, наличии клинической картины внутрибрюшного кровотечения, оценки данных физикального и инструментального исследований.
Все пациенты из приёмного покоя поступают в противошоковую операционную, в которой одновременно с диагностическим процессом, включая активную инвазивную хирургическую диагностику (лапароцентез, лапароскопия, дренирование плевральных полостей, фиксация переломов стержневым аппаратом наружной фиксации, первичная хирургическая обработка ран), проводится УЗИ брюшной полости и грудной клетки. Если нет противопоказаний, выполняется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головы, позвоночника, грудной и брюшной полости.
При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении, подтверждённом данными УЗИ или лапароскопии, выполняли срединную лапаротомию, которая является оптимальным доступом при повреждении печени и селезёнки. Вмешательства на 7-8 сегментах печени становятся возможными после пересечения связочного аппарата с тракцией за культю круглой связки. У 6 пострадавших с травмой в области задних сегментов печени и повреждением диафрагмы, лапоротомный доступ дополнен торакофренотомией по VIII межреберью с пересечением рёберной дуги.
Объём оперативного вмешательства определялся степенью повреждения печени, объёмом кровопотери и состоянием пострадавшего. С целью уменьшения интенсивности
кровотечения из раны печени использовали пережатие гепатодуоденальной связки турникетом на 15-20 минут на фоне введения глюкокортикоидов.
При повреждениях I-II степени ушивали раны гемостати-ческими П-образными швами из рассасывающегося материала на всю глубину. Остановить кровотечение из размозжённой раны печени не всегда удаётся, особенно при травме 7-8 сегментов. Поэтому у 2 больных была произведена тампонада раны, что позволило стабилизировать гемодинамику и завершить операцию. При тугой тампонаде раны печени возможен некроз ткани печени, желчеистечение, рецидив кровотечения при удалении тампонов [7]. Тампоны удаляли через 10-12 суток, рецидива кровотечения не отмечено. Этот способ остановки кровотечения использован у 3 пострадавших с травмой печени III степени.
У 3 пострадавших после попытки выполнить гемостаз прошиванием сосудов в ране печени были лигированы правые печёночные сосуды. Артерию перевязывали, если её временное пережатие приводило к прекращению или значительному ослаблению интенсивности кровотечения.
Желчевыводящие пути дренировали у 5 пострадавших с травмой печени II-III степени тяжести. Кровопотеря при ранениях печени и селезёнки компенсировалась реинфузи-ей, излившейся в брюшную полость крови у 33 (58,9%) больных, что обусловлено безвозвратной кровопотерей вследствие сочетанных травм других анатомических областей.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной Л., 19 лет, поступил в отделение сочетанной травмы ОКБ им. Н.А. Семашко через 3 часа после автомобильной аварии в 0 часов 30 минут 22.03.2012 г. При поступлении состояние очень тяжёлое, травматический шок 3-й степени. При обследовании выявлено: ушибленная рана лобно-теменной области, ушиб головного мозга 2-й степени, тупая травма грудной клетки и живота, открытый многооскольча-тый перелом левого бедра, открытый многооскольчатый перелом костей правой голени, гемоперитонеум.
В 1 час 30 минут 22.03.2012 г. выполнена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости около трёх литров жидкой крови и сгустков. Выполнена реинфузия 2200 мл крови. При ревизии брюшной полости обнаружено размоз-жение 5-6-7 сегментов правой доли печени с профузным кровотечением, отрыв желчного пузыря, разрыв капсулы левой доли печени в области 2-го сегмента. Разрыв серозной оболочки купола слепой кишки на протяжении 6 см. Печёночно-двенадцатиперстная связка взята на турникет и пережата, брюшная полость осушена. Размозжённые участки печени удалены тупым путём. Гемостаз из раневой поверхности печени - прошиванием П-образными швами. В связи с продолжающейся кровопотерей и выраженной гипотонией произведена перевязка правой печёночной артерии и вены. Интенсивность кровотечения значительно уменьшилась. Выполнена холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду. Кровоточащие участки на печени дополнительно прошиты, однако это не привело к полной остановке кровотечения. Произведено тампонирование кровоточащей поверхности правой доли печени 10 тампонами, выведенными через рану. Поддиафрагмальные
18 МЕДИ ''I № 1 (11) март 2014
Избранные вопросы лечения травмы груди и живота
пространства и полость малого таза дренированы. Шов купола слепой кишки. Лапаротомная рана ушита до тампонов.
Послеоперационный период протекал тяжело. До 20.04.2012 г. лечение проводилось в ОРИТ. Смена тампонов произведена через 10 дней после операции. Кровотечение не возобновлялось. Из-за развившихся гнойных осложнений в последующем выполнена ампутация левого бедра, затем остеосинтез костей правой голени. Выписан в удовлетворительном состоянии 31.05.2012 г.
Приведённое наблюдение показывает, что несмотря на перевязку правых печёночных сосудов, кровотечение удалось остановить только тампонированием раневой поверхности печени.
При повреждениях селезёнки I степени у 4 пострадавших кровотечение остановлено с помощью тахокомба. У двух пациентов с разрывами II и III степени после спленэктомии выполнена аутотрансплантация ткани селезёнки в большой сальник. Попытки ушивания ран селезёнки II степени у 5 больных не увенчались успехом. Учитывая, что все пострадавшие имели тяжёлую сочетанную травму, сопровождавшуюся у большинства из них массивной кровопотерей, показания к органосохраняющим операциям были ограничены, и им была выполнена спленэктомия.
Клиническое наблюдение.
Больной А., 40 лет, поступил в отделение сочетанной травмы ОКБ им. Н.А. Семашко в 19 часов 08.11.2013 года, был сбит легковым автомобилем. При поступлении состояние тяжёлое, шок 2-й степени. При обследовании установлено: ушиб головного мозга 2-3-й степени, рваная рана лобной области, закрытый перелом 5, 6, 7, 8, 9 рёбер справа, правосторонний пневмо-гемоторакс, ушиб лёгких, тупая травма живота, открытый перелом костей левой голени. В течение первого часа после поступления выполнены МСКТ головного мозга, УЗИ грудной и брюшной полости, дренирование плевральной полости справа, диагностическая лапароскопия, при которой выявлен гемоперитонеум.
В 20 часов 08.11.2013 года выполнена верхне-срединная лапаротомия. В брюшной полости 200 мл крови. Обнаружен разрыв верхнего полюса селезёнки длиной 1,5 см, глубиной 2 см. Другой патологии не обнаружено. Произведена спле-нэктомия, из средней трети органа выделен фрагмент 3х3х2 см, измельчён острым путём и имплантирован в прядь саль-/ ника путём окутывания с фиксацией узловыми швами Поддиафрагмальное пространство слева дренировано. Лапаротомная рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. 12.12.2013 г. произведён остеосинтез левой большеберцовой кости пластиной. Выписан в удовлетворительном состоянии 23.01.2014 г.
Приведённый пример показывает возможность аутотран-сплантации фрагментов неповреждённой селезёнки, к кото рой надо стремиться после спленэктомии.
Из 1032 пострадавших с сочетанной автодорожной травмой умерло 72 (6,9%). При повреждении печени и селезёнки на фоне сочетанной травмы из 56 оперированных погибли 12 (21,4%). При этом надо отметить, что повреждения органов брюшной полости и грудной клетки не являлись непосредственной причиной смерти по данным судебно-медицинского исследования. Ведущей причиной летальны)
исходов была тяжёлая черепно-мозговая травма и осложнения травматической болезни - сепсис с развитием полиорганной недостаточности.
Выводы
1. При сочетанной автодорожной травме трудности диагностики повреждений живота обусловлены сочетанием этого вида травмы с тяжёлой открытой черепно-мозговой и скелетной травмой, травматическим и геморрагическим шоком.
2. Объём оперативного вмешательства при травме печени должен соответствовать тяжести повреждения и быть направленным на осуществление гемостаза с учётом тяжести состояния больного.
3. При выборе метода гемостаза у пострадавших с повреждением селезёнки следует учитывать степень кровопотери и тяжесть общего состояния.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко С.Ф., Стажаров В.В., Мирошниченко А.Г и др. Дорожно-транспортный травматизм. Алгоритм и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный этап). СПб.: «Невский диалект», 2006. 302 с.
Bagnenko S.F., Stazharov V.V., Miroshnichenko A.G i dr. Dorozhno-transportnyi' travmatizm. Algoritm i standarty okazanija skoroi' medicinskoi' pomoschi postradavshim vsledstvie DTP (dogospital'nyi' jetap). SPb.: «Nevskii' dialekt», 2006.302 s.
2. Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А. Особенности организации догоспитальной медицинской помощи, принятые в медицине катастроф. Медицина катастроф. 2008. № 2. С. 5-7.
Stazhadze L.L., Spiridonova E.A. Osobennosti organizacii dogospital'noi' medicinskoi' pomoschi, prinjatye v medicine katastrof. Medicina katastrof. 2008. № 2. S. 5-7.
3. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005. С. 101-114.
Abakumov M.M., Lebedev N.V., Maljaruk V.I. Povrezhdenija zhivota pri sochetannoi' travme. M.: Med
4. Багненко С.Ф., скорой помощ этапах эва С. 92-96
Bagnenko S pomoschi post
екперов У.К. и др. Принципы < в дорожно-транспортных происшествиях на мегаполиса. Вестник хирургии. 2009. № 4.
hapot Ju.B., Alekperov U.K. i dr. Principy okazanija skoroi' vshim v dorozhno-transportnyh proisshestvijah na jetapah jevakuacii v uslovijah megapolisa. Vestnik hirurgii. 2009. № 4. S. 92-9
5. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Мухудданов Н.Д. и др. Диагнос гическое лечение изолированных и сочетанных травматических повреждени печени. Вестник хирургии. 2007. № 4. С. 35-3
<risov A.E., Kubachev K.G., Muhuddanov N.D. i dr. Diagnostika i hirurgicheskoe lechenie izolirovannyh i sochetannyh travmaticheskih povrezhdenii' pecheni. Vestnik hirurgii. 2007. № 4. S. 35-39.
6. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Ермолова И.В. и др. Выбор метода гемостаза при повреждениях селезёнки. Хирургия. 1998. № 2. С. 31-34.
kumov M.M., Vladimirova E.S., Ermolova I.V. i dr. Vybor metoda gemostaza pri povrezhdenijah selezjonki. Hirurgija. 1998. № 2. S. 31-34.
7. Урман М.Г., Субботин А.В. Хирургическая тактика при травме печени и развившихся внутрибрюшных осложнениях. Вестник хирургии. 2009. № 3. С. 72-75.
Urman M.G., Subbotin A.V. Hirurgicheskaja taktika pri travme pecheni i razvivshihsja vnutribrjushnyh oslozhnenijah. Vestnik hirurgii. 2009. № 3. S. 72-75.
8. Эргашев О.Н., Гончаров А.В., Прядко А.С., Виноградов Ю.М. Повреждение печени у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой. Вестник хирургии. 2011. № 6. С. 52-55.
ErgashevO.N., GoncharovA.V.,PrjadkoA.S., Vinogradov Ju.M. Povrezhdenie pecheni u postradavshih s tjazhjoloi' sochetannoi' travmoi'. Vestnik hirurgii. 2011. № 6. S. 52-55.
№ 1 (11) март 201.
»АЛЬ
19
