Поверхностное ЭКГ-картирование и неинвазивная оценка электрофизиологических свойств миокарда у больных с нарушениями ритма сердца Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

ОБЗОРЫ

© И. П. ПОЛЯКОВА, 2006

УДК 616.12-008.318:616.127-073.97

ПОВЕРХНОСТНОЕ ЭКГ-КАРТИРОВАНИЕ И НЕИНВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

И. П. Полякова

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. РАМН, Москва

МЕТОДЫ НЕИНВАЗИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА И ИХ ВОЗМОЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ Исследования электрофизиологических процессов в сердце и их проявлений на поверхности тела человека требуют использования инструментальных методов. Наиболее достоверным методом изучения процессов распространения возбуждения по миокарду является, естественно, картирование сердца, при котором потенциалы, записываемые непосредственно из различных участков миокарда, представляются как функция времени — электрограмма. В настоящее время используются компьютерные системы быстрого анализа процессов распространения возбуждения в миокарде с одновременной многоканальной регистрацией электрограмм и визуализацией изучаемого процесса в виде диаграмм или изохронных карт, построенных для любого выбранного кардиоцикла.

Такие исследования на человеке ограничены лишь случаями интраоперационного картирования в ходе открытой операции на сердце. Поэтому можно сказать, что основным методом исследования электрофизиологических процессов в сердце человека является инвазивное электрофизиологи-ческое исследование (ЭФИ), которое широко используется как средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях. Современные системы используют или многоканальную регистрацию униполярных и биполярных эн-докардиальных электрограмм с их последующим компьютерным анализом, или электромагнитое нефлюороскопическое картирование, позволяющее получать в режиме реального времени трех-

Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия)

мерные карты активации миокарда. Внутрисер-дечные исследования с помощью таких систем позволяют детально характеризовать аритмоген-ную зону и характер распространения возбуждения по миокарду [23, 50, 91, 94].

Однако в повседневной клинической практике для диагностики аритмий наиболее широко используются неинвазивные методы исследования, которые обеспечивают диагностическую информативность в сочетании с возможностью многократного повторения, атравматичностью и необременительностью для пациента. Инвазивные же методы исследования электрофизиологических свойств миокарда выступают на первый план в более сложных случаях и используются в условиях стационара.

Электрокардиография является одним из ведущих и наиболее распространенных методов инструментального исследования больных с нарушениями ритма сердца. Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) на поверхности тела — это регистрация биоэлектрических потенциалов, генерируемых в сердце специальными, обладающими автоматизмом и работающими, сокращающимися клетками миокарда, и собственно ЭКГ — это описание изменения во времени электрической активности сердца, зарегистрированной на поверхности тела в определенной точке. При нарушениях ритма, то есть во всех случаях, когда ритм не является нормальным синусовым, только ЭКГ может помочь выявить особенности электрофизиологичес-кого процесса в миокарде. И практическая цель специалиста, использующего электрокардиографические данные, то есть электрические потенциалы, регистрируемые вне сердца, заключается в том, чтобы получить как можно больше сведений об электрофизиологическом состоянии всех отделов миокарда.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

В настоящее время не существует точных клинических электрокардиографических критериев при определении механизмов тахикардий, хотя в ряде случаев их можно предположить (например, с высокой степенью вероятности — при синдроме предвозбуждения или с меньшей степенью вероятности — при анализе частоты сокращений при желудочковой тахикардии — ЖТ, их устойчивости, характерного начала). Механизм, как и вид тахикардии, определяется на основании совокупности клинических критериев и критериев ЭФИ. Поэтому актуальными остаются проблема неинвазивной оценки аритмогенных факторов и развитие неинвазивных методов выявления особенностей электрофизиологических процессов в сердце человека.

Можно выделить три основных подхода, которые используются на протяжении последних лет в развитии электрокардиографического анализа аритмий. Это — выделение предвестников потенциально опасных аритмий, анализ пусковых факторов и выявление морфологического или функционального субстрата аритмий.

Фундаментом для решения этих задач служат современные компьютерные технологии, на которых базируется развитие таких направлений электрокардиографии, как холтеровское мониторирование с анализом вариабельности ритма сердца, ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР), спектрально-временное картирование и другие модификации ЭКГ ВР

Широко используемое в клинической практике холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток и более позволяет выявлять нарушения ритма и оценивать их частоту, оно используется для идентификации типа аритмии, оценки работы водителя ритма, определения возможных механизмов аритмии, оценки эффективности медикаментозных препаратов.

Вариабельность ритма сердца рассматривается как результат совокупного действия функциональных систем, регулирующих работу сердца, и индикатор адаптационно-приспособительных процессов. В настоящее время показателям вариабельности ритма сердца уделяется большое внимание как маркерам риска развития жизнеугрожающих аритмий вследствие постоянного изменения баланса симпатической и парасимпатической нервной системы (за достаточно продолжительный период — от 5 мин до 24 часов).

Отметим, что этот метод имеет разработанные клинические интерпретации [2, 8, 14, 28, 36, 40]. В настоящее время большое внимание уделяется спектральному анализу и интерпретации двух составных частей вариабельности ритма сердца — ее высоко- и низкочастотных компонентов, хотя пока спектральный анализ рекомендуют проводить

преимущественно для оценки коротких 5-минут -ных периодов записи, а не результатов холтеров-ского мониторирования. Согласно классической физиологической интерпретации, высокочастотные колебания (0,15—0,5 Гц) в большей степени связаны с влиянием парасимпатической нервной системы, усиление влияния последней связано также с увеличением параметров временного анализа, а низкочастотные колебания вариабельности сердечного ритма (0,05—0,15 Гц) связаны с влиянием преимущественно симпатической нервной системы, и активация симпатического тонуса отражается на снижении параметров временного анализа. После экспериментального подтверждения связи между предрасположенностью к летальным аритмиям и признаками повышенной симпатической или пониженной вагусной активности оценка вариабельности сердечного ритма стала неинвазивным и надежным методом определения состояния автономной регуляции сердечной деятельности и используется для оценки риска смерти после острого инфаркта миокарда, а также внезапной сердечной смерти у больных со структурными заболеваниями сердца и другими патофизиологическими состояниями.

В литературе имеются сообщения о практическом использовании новых методов анализа вариабельности сердечного ритма, таких как нелинейный анализ (non-linear analysis) и волновое преобразование (Wavelet transformation); применение этих специальных методов обусловлено сложностью многоуровневой и многоконтурной системы регуляции сердечного ритма [63, 98, 104].

Возможностям ЭКГ ВР в прогнозировании развития потенциально опасных аритмий посвящено большое количество исследований [9, 10, 16, 40].

В первую очередь было доказано, что неинвазивная, осуществляемая с поверхности тела, регистрация поздних потенциалов желудочков, отражающих замедленную, фрагментированную активность миокарда в области, которая может составлять субстрат для механизма повторного входа возбуждения, дает независимый фактор риска развития желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и внезапной смерти у больных с инфарктом миокарда с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью. К настоящему времени временной анализ ЭКГ ВР желудочковой активности дополнен методами спектрального анализа, спектрально-временного и спектрально-турбулентного картирования комплекса QRS, а также предсердной активности — зубца Р у больных с различными патологическими состояниями сердца, в том числе перенесших клиническую смерть вследствие фибрилляции желудочков, с наличием пароксизмов же-

лудочковой тахикардии и мерцания предсердий. В отличие от временного анализа последние методики пока не имеют четких стандартизированных признаков патологии, и результаты исследования спектрального анализа для прогнозирования электрической нестабильности сердца весьма противоречивы. Тем не менее, подтверждены данные о прогностическом значении поздних потенциалов желудочков и поздних потенциалов предсердий в развитии электрической нестабильности миокарда и угрожающих жизни аритмий у больных с различными формами ИБС, неишемическим поражением миокарда, аритмо-генной дисплазией правого желудочка.

Несомненно, развитие всех перечисленных выше методов и получение с их помощью или с помощью комбинаций этих методов новых данных способствует развитию диагностики аритмий и раннему выделению групп больных с повышенным риском развития жизнеугрожающих аритмий, однако ни один из этих подходов не предоставляет возможности локализации субстрата аритмии.

Во всех указанных выше современных формах электрокардиографических исследований, как и в традиционной электрокардиографии, рассматриваются изменения интенсивности потенциалов, зарегистрированных на поверхности грудной клетки, во времени или преобразования этой временной зависимости методами спектрального анализа и т. д., то есть анализируется зависимость интенсивности потенциалов от времени.

В то же время нарушения электрофизиологи-ческого процесса в сердце локализованы и (или) неоднородны. Локализовать же эти неоднородности, выявить в миокарде электрически негомогенную область может только селективно чувствительное к локальным областям сердца исследование. Естественно, прямые отведения с поверхности сердца во время операции имеют такую чувствительность и позволяют выделять явления типа локального возбуждения. Регистрация на поверхности грудной клетки грудных отведений У:—У6, введенных в дополнение к стандартным отведениям для оценки электрической активности сердца в горизонтальной плоскости вдоль переднезадней (У1—У4) и вдоль трансверсальной (У5—Уб) оси, тоже позволяет выявить патологические процессы в подлежащих областях миокарда, эти отведения в начале их использования называли «полупрямыми». Однако для создания полной картины электрического поля сердца вво-

дят регистрацию множественных отведений ЭКГ со всей поверхности грудной клетки, или поверхностное картирование сердца. На рисунке 1 представлены результаты поверхностного картирования (ПК) сердца пациента с синдромом Воль-фа—Паркинсона—Уайта (ВПУ) — комплексы QRS (90 отведений ЭКГ) на развертке поверхности грудной клетки в точках наложения электродов.

При такой модификации традиционного электрокардиографического исследования появляется возможность оценить происходящие в течение сердечного цикла изменения всей поверхностной картины — распределения электрического поля сердца на поверхности торса (рис. 2). В этом случае, помимо колебаний интенсивности потенциала в каждой точке на поверхности торса, рассматривают распределения потенциалов сердца на этой поверхности в определенный момент сердечного цикла — моментные карты, при таком подходе на первое место выступает анализ интенсивности электрического поля в разных точках пространства, то есть анализ зависимости интенсивности потенциала от точки регистрации.

Если этот анализ может обеспечить достаточно тонкое пространственное разрешение кардиальных электрофизиологических явлений, то появляется возможность выделения локальных дефектов электрофизиологических свойств миокарда и нарушений последовательностей деи реполяризации. В клиническом плане это говорит о том, что использование ПК в диагностике аритмий может быть в первую очередь нацеленным на топическую диагностику аритмогенных

Т'ЧГ V

Г Т т

1 I

О

о

■

t А ______

А. |_ЫЙ_

Д А- А. -V- г ■

А. А. Л- Ч- ^

№

ттт

Рис. 1. Результаты регистрации 90 отведений ЭКГ у пациента с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта.

На развертке поверхности грудной клетки, разрезанной по правой заднеак-силлярной линии, с обозначенными среднестернальной и вертебральной линиями, показаны комплексы QRS в точках наложения 90 электродов.

▼ Среднестернальная линия ■ Вертебральная линия

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

Рис. 2. Распределение электрического поля сердца на поверхности торса. Формирование изопотенциальной карты в последовательные моменты сердечного цикла здорового человека.

а — на поверхности торса показаны отведения ЭКГ У1 и У6, отмечены моменты сердечного цикла 1 и 2 в начале и в конце фазы деполяризации желудочков; б — распределение потенциалов на поверхности тела человека в начале фазы деполяризации желудочков; линиями соединены точки с равными значениями потенциала; в — изопотенциальные карты — распределение потенциалов на развертке поверхности грудной клетки человека в различные моменты сердечного цикла: 1 — изопотенциальная карта, соответствующая моменту 1 на рис. 2, а — началу фазы деполяризации желудочков; 2 — изопотенциальная карта, соответствующая моменту 2 на рис. 2, а — концу фазы деполяризации желудочков; знаками О обозначены точки наложения электродов; линиями соединены точки с равными значениями потенциала. Значения потенциала отображаются на карте в виде цвета, характеризующего знак и амплитуду: синяя гамма соответствует отрицательным значениям, а красная — положительным; более интенсивный цвет отражает большее значение потенциала. Знаками «+» и «—» обозначены, соответственно, максимальное и минимальное значение потенциала.

зон и на выявление электрофизиологической неоднородности миокарда, часто являющейся субстратом аритмий.

ПОВЕРХНОСТНОЕ КАРТИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ПОЛЯ СЕРДЦА.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА, АППАРАТНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, АНАЛИЗ ДАННЫХ И ПРЕДСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

С начала развития электрокардиографии отдельными авторами предпринимались попытки описания электрического поля сердца с помощью поверхностной регистрации ЭКГ от многих отведений с грудной клетки. Но все эти попытки имели случайный характер [26, 74, 99]. Интерес к ПК появился в связи с исследованиями, в которых решались фундаментальные вопросы генеза ЭКГ, и развитие этого метода наиболее активно начиналось в экспериментальных исследованиях.

Построение стандартных отведений в электрокардиографии базируется на теории Эйтховена о дипольной модели электрического поля сердца. К 50-м годам уже многие исследователи предполагали, что дипольная модель не дает адекватного описания электрического поля на поверхности тела, и если ЭКГ-исследование ограничено лишь несколькими отведениями, теряется много важной информации.

В результате был введен в употребление ряд дополнительных грудных отведений. Они не были предназначены для исследования на всей поверхности тела, а должны были записывать компоненты вектора сердца, не лежащие во фронтальной плоскости. Но исследования сердца как электрического генератора в объемном проводнике — туловище требовали измерения электрических потенциалов на всей поверхности грудной клетки для подтверждения или исключения различных гипотез. В 50-х годах были сделаны первые систе-

в

матические попытки описать электрическое поле сердца в разные моменты сердечного цикла на обширном участке грудной клетки (до 400 отведений от передней и задней поверхности грудной клетки). Эти авторы не пытались установить связь между формой поверхностного распределения потенциалов и электрическими явлениями внутри сердца, однако они показали, что характер электрического поля сердца на поверхности тела гораздо сложнее, чем если бы его источником был диполь [38].

Сначала на изолированном сердце, а затем на интактной собаке экспериментально была показана неадекватность распределения потенциалов, повторяющихся через сердечный цикл, дипольному распределению. В серии известных экспериментов на животных были одновременно измерены поверхностные и эпикардиальные потенциалы [97]. Вначале собакам, а затем двум шимпанзе имплантировали предсердные и желудочковые электроды и контролировали процесс активации миокарда, одновременно регистрируя поверхностные потенциалы.

Эти и другие исследования дали качественное понимание электрической связи сердца и поверхности тела, было показано, что ПК может давать полезную информацию, относящуюся ко множественным явлениям, которые нельзя отдифференцировать в системах с отдельными отведениями.

Экспериментальное изучение метода ПК показало его возможности для объективного понимания электрофизиологии сердца и для улучшения ЭКГ-диагностики. В них подтвердилось хорошее отражение электрических процессов в сердце на поверхности тела, хотя, как справедливо отмечают отдельные авторы [26, 38, 99], нельзя их отождествлять, поскольку на свойства электрического генератора сердца существенным образом влияет тело как негомогенный объемный проводник, а также ориентация и локализация электрического генератора сердца. Эти факты были отмечены и в экспериментах с одновременным измерением поверхностных и эпикардиальных потенциалов.

В настоящее время продолжаются экспериментальные работы с использованием метода ПК и его модификаций. Изучается электрическое поле сердца у животных с разными типами активации миокарда, при миокардиальных повреждениях, смоделированных различными способами, проводится экспериментальный анализ нормального и аномального интрамурального и эпикардиально-го процесса возбуждения при стимуляции различных точек миокарда желудочков и отображения неоднородности миокарда в поверхностных потенциалах. Активно ведутся работы по анализу данных ПК, регистрируемых одновременно

с ЭФИ и эндокардиальным стимуляционным картированием с целью определения количественной связи между поверхностными и внутрисердечны-ми электрическими явлениями [18, 24, 35, 46, 51,

73, 83, 111].

Клиническое применение метода ПК началось с развитием технологии интегральных схем и компьютерной техники, что предоставило возможность автоматизации картирования, численного анализа и накопления больших массивов данных, необходимых для обработки и визуального представления регистрируемых поверхностных потенциалов. Было создано множество различных устройств и компьютерных систем для ПК сердца, различающихся, как правило, параметрами регистрации (число электродов, методы их наложения, регулярность сетки электродов и т. д.).

Проблема выбора отведений, возникающая при разработке метода ПК на этапе сбора данных, обсуждалась в литературе в течение достаточно долгого времени. Поскольку задача ПК состоит в углубленном, по сравнению с традиционной электрокардиографией, изучении электрического поля сердца, в первых работах старались получить максимально полную пространственную запись ЭКГ Опыт картирования показывает, что имеется пространственный избыток ЭКГ-отсчетов. Так как исследователи достаточно часто наблюдали, что основная пространственно высокочастотная информация возникает на передней и боковой поверхности груди, многие стали уменьшать плотность записи со спины. В норме действительно значительные градиенты потенциала возникают в областях, близких к сердцу, преимущественно на передней части грудной клетки. В задних и латеральных областях в случае нормы изолинии ровные, широко разделены и имеют простой вид. При аномальном течении электрических процессов в миокарде изолинии электрического поля на поверхности торса могут значительно деформироваться.

В предыдущие годы было создано множество систем для поверхностного картирования, различающихся, как правило, параметрами регистрации (число электродов, методы их наложения, регулярность сетки электродов и т. д.). В работах ряда авторов [8, 20, 21, 38, 99] обсуждаются различные системы поверхностного ЭКГ-картирования. Варианты наложения электродов очень разнообразны, в практических реализациях этого метода все исследователи вынуждены идти на компромисс между необходимостью использовать достаточно большое число электродов и техническими возможностями. В «Предварительных рекомендациях Европейского комитета по кардиологии» (European project NEMY — Non-invasive Evaluation of the Myocardium, 1999) по системам поверхностного

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

картирования предлагается использовать не менее 64 одновременно регистрируемых отведений.

Однако и сегодня сохраняются ситуации, когда регистрацию электрических потенциалов на поверхности грудной клетки можно осуществить только последовательно (несинхронно). На рисунке 3, а представлены результаты ПК у пациента в возрасте 4,5 мес с синдромом ВПУ. Поскольку у младенцев затруднено использование специальных регистрирующих устройств для ПК, в данном случае исследование проводили, последовательно накладывая по 4 специальных «детских» электрода на поверхность грудной клетки, с записью на 4-канальный электрокардиограф. Всего регистрировали 24—30 ЭКГ-отведений (в данном случае — 27), по 3 отведения, один канал (V5 или V6) отводился для постоянной записи рефферентного отведения, по которому проводилась синхронизация данных. Полученные данные вводили через аналогово-цифровой преобразователь в компьютер, где в режиме «off-line» проводили соответствующую обработку и анализ [19].

Рис. 3. Результаты поверхностного картирования у пациента П., 4,5 мес.

а — погрупповая запись 27 отведений ЭКГ (по 3 отведения плюс синхроотведение); на развертке поверхности грудной клетки — комплексы ОКЗ в точках наложения электродов; б — изопотенциальная карта на развертке поверхности грудной клетки в начале фазы деполяризации желудочков. Соответствующий момент сердечного цикла показан маркером на синхроотведении над картой (обозначения те же, что на рис. 2, в).

В настоящее время сформированы определенные требования к компьютерной системе для регистрации и анализа множественных отведений ЭКГ от поверхности грудной клетки. Современная система для поверхностного ЭКГ-картирования должна обеспечивать одномоментную регистрацию ЭКГ не менее чем в 64 точках на поверхности грудной клетки. Область регистрации должна обязательно включать в себя всю переднебоковую поверхность грудной клетки между вторым и шестым межреберьями.

В качестве примера приведем специализированную компьютерную электрокардиологичес-кую систему «Кардиаг» (Чехия), используемую в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, где накоплен большой опыт проведения исследований в области ПК у пациентов с нарушениями ритма сердца. Данная система позволяет регистрировать ЭКГ одномоментно с 80 электродов на грудной клетке, 12 общепринятых отведений и ортогональные отведения по Франку с последующей обработкой на персональном компьютере IBM PC в режиме «on-line». Конструкция регистрирующей части позволяет проводить исследование при положении пациента как лежа, так и сидя, а также одновременно с проведением стресс- и фармакологических тестов, велоэргометрии или чреспищеводной электростимуляции сердца (ЧПЭС). 80 поверхностных электродов размещают по 16 электродов в 5 раздельных эластичных поясах и составляют регулярную сетку на поверхности грудной клетки пациента с первого по шестое межреберье. В системе «Кардиаг» набор эластичных поясов позволяет проводить исследование у пациентов разного возраста и с различными конституциональными особенностями. Минимальные размеры пояса с электродами позволяют проводить исследование у детей 3—4 лет.

Во всех современных системах ПК для представления полученных данных используются карты распределения кардиоэлектрических потенциалов на развертке поверхности торса с указанием анатомических ориентиров. Традиционным является построение изопотенциальных контурных карт; на рисунке 3, б представлена изопотенциальная карта на развертке поверхности грудной клетки в начале фазы деполяризации желудочков. Звездочкой обозначены точки наложения электродов. Линиями соединены точки с равными значениями потенциала; знаками «+» и «—» обозначены, соответственно, положительное и отрицательное экстремальные значения потенциала.

Часто получают динамическую последовательность таких карт во время сердечного цикла. В вышеназванных «Предварительных рекомендациях

а

&8F4-3

□ Б С- С О

—*-------------------------------------------*-*-*-*-

■ rrj W

TV

\ ЫГН-1. -из .... г V4F. ■ ї £ С ВЕГИ-* *■ тшшт, Ч У!»**., к JILU ц'-1

Г A . й і А-

б

Рис. 4. Поверхностные изопотенциальные карты.

а — изопотенциальная карта на схеме развертки поверхности грудной клетки, разрезанной по правой заднеподмышечной линии; о — точки наложения электродов; момент сердечного цикла, которому соответствует карта, указан в цифровой форме (здесь — 20-я мс от начала комплекса ОВД). Значения потенциала отображаются на карте в виде цвета, характеризующего знак и амплитуду: синяя гамма соответствует отрицательным значениям, а красная — положительным; более интенсивный цвет отражает большее значение потенциала. Максимальное (799 мкВ) и минимальное (—0,182 мкВ) значения потенциала указаны также в цифровой форме; б — последовательность изопотенциальных карт (в интервале от 10-й до 40-й мс от начала комплекса ОДО с шагом 10 мс).

▼ Среднестернальная линия ■ Вертебральная линия

аппроксимирующей эпикардиальную. Напомним,

а

Европейского комитета по кардиологии» (Eur. project NEMY,

1999) предлагается использовать в системах ПК карты на прямоугольной развертке поверхности грудной клетки с обозначением аксиллярных областей и середины грудины.

На изопотенциальных картах можно сразу увидеть зависимость амплитуд потенциалов от точки наложения электродов. В распределении потенциалов на поверхности торса — на изопотенциаль-ной карте — в каждый момент сердечного цикла отражается нормальная или аномальная картина электрофизиологического процесса в сердце.

На рисунке 4 показаны наиболее часто используемые формы изопотенциальных поверхностных карт, построенные в системе «Кардиаг».

Несмотря на то что экспериментальной и клинической кардиологией накоплен значительный опыт в оценке карт электрического поля сердца, проблемы анализа данных ПК и разработки физиологических критериев анализа остаются весьма актуальными.

Для построения прямой, наглядной картины электрических событий в сердце было бы целесообразно рассмотреть вопросы, связанные с решением обратной задачи электрокардиологии, то есть из поверхностных ЭКГ получить характеристики электрического генератора сердца и распределения потенциалов, генерируемых сердцем, на основе соответствующих биофизических моделей электрического кардиального генератора.

Решению обратной задачи электрокардиологии посвящено много исследований, от известных, фундаментальных, до самых современных [26, 27,

38, 41, 67, 100, 105]. Развитие компьютерных технологий, современных математических методов анализа многомерных данных служит базой для поиска новых способов оценки электрического генератора сердца и создаваемого им электрического поля. В самом деле, очень привлекательно решение в терминах эпикардиальных потенциалов, то есть оценка электрических потенциалов на поверхности сердца по измеренным потенциалам на поверхности торса. Через распределения этих потенциалов, построенных для ряда последовательных моментов сердечного цикла, можно перейти к построению изохронных карт на поверхности,

что реальные изохронные карты анализируются при интраоперационном эпикардиальном картировании для оценки последовательности охвата сердца возбуждением и локализации нарушений этого процесса.

Полезными для визуализации электрофизио-логических процессов в миокарде и их нарушений являются также различные модельные построения электрического генератора сердца, когда совокупность реально существующих истинных клеточных генераторов заменяется эквивалентным источником тока, создающим такой же электрический потенциал вне сердца, как и истинный генератор. Чтобы оценить нормальные и аномальные, соответствующие патологическому состоянию миокарда, параметры кардиогенератора числовыми методами, электрические процессы в сердце приходится оценивать в рамках некоторой модели, достаточно упрощенной, чтобы иметь возможность получить конечное решение. Таким образом, модель кардиогенератора, с одной стороны, должна быть достаточно проста, но, с другой стороны, должна быть адекватна поставленной задаче.

Трудности применения этих подходов связаны, среди прочих причин, и с необходимостью геометрического описания поверхностей сердца и торса и их взаимного расположения. Помимо этого,

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

существуют значительные трудности модельного описания сложных электрофизиологических явлений в патологически измененном миокарде. Однако уже сегодня внушают оптимизм результаты, полученные в Кливлендском университете группой исследователей под руководством Y Rudy. В результате их многолетних исследований создана программа трехмерной реконструкции электрических процессов в сердце человека из неинвазивных измерений («electrocardiographic imaging») [87—89], в которой регистрация 224 поверхностных ЭКГ дополняется геометрической информацией о поверхностях сердца и тела и их взаимном расположении, полученной средствами компьютерной томографии. Вначале алгоритмы были апробированы в экспериментальных исследованиях [35, 51]. В настоящее время опубликованы первые результаты построения «electrocardiographic imaging» процессов предсердной и желудочковой активации и желудочковой реполяризации в нормальном сердце человека и в сердце с нарушениями проводимости (блокада правой ветви пучка Гиса), процесса фокальной активации, инициированной правой или левой желудочковой стимуляцией, и процессов, возникающих при трепетании предсердий, сопоставленные с результатами инвазивных электрофи-зиологических исследований у пациентов с соответствующей патологией [52, 87, 88].

Несмотря на всю привлекательность решения обратной задачи электрокардиологии, в настоящее время в диагностике аритмий большинство практических критериев ПК построено на традиционном анализе поверхностных карт. Основываясь на знании электрофизиологических событий, происходящих в сердце больного, и анализе поверхностных распределений потенциалов или их функций (интеграл и др.), можно выделить количественные картографические признаки, характерные для карт пациентов с определенными формами нарушений ритма сердца.

Сущность такого подхода состоит в описании формы и динамики распределений поверхностных потенциалов за сердечный цикл. При этом учитывается появление экстремумов (глобальных и локальных) в соответствующих позициях, их амплитуды и моменты образования, появление или исчезновение необычных признаков (особенностей карт) и т. п. По характеристикам экстремумов — положению, амплитуде, направлению движения, времени существования и скорости нарастания — можно судить о расположении в сердце основных фронтов возбуждения и потенциалов реполяризации, их величине, направлении и скорости движения. Учитывая, процессы в каких областях миокарда в основном отражаются в тех зонах на поверхности торса, где отмечены аномалии поверх-

ностных распределений, можно делать прямые сопоставления этих аномалий. При помощи качественного анализа можно не только определить изменение какого-то параметра карты, участок этого изменения, но и предположить характер сердечной патологии.

Однако нарушение процессов деполяризации или реполяризации не всегда проявляется только через изменение в характеристиках потенциалов. В 1934 г. F. Wilson и соавт. [107] показали, а R. Plonsey в 1979 г. [85] теоретически обосновал тот факт, что отклонения значений площади под кривой QRST в значительной мере не зависят от последовательности активации и обусловлены свойствами реполяризации. Основываясь на этой концепции, J. Abildskov и соавт. [30] ввели изоин-тегральные карты QRST. Эти же авторы показали, что изоинтегральные карты QRST в значительной мере (но не абсолютно) независимы от последовательности активации и дают полезную информацию об аномалиях реполяризации, даже при нарушениях проведения возбуждения.

На рисунке 5 показаны изоинтегральные карты на интервалах QRS, ST—Tи QRSTу здорового обследуемого. В каждой точке регистрации рассчитывается площадь под кривой ЭКГ (интеграл) на интервалах QRS(см. рис. 5, а), ST—T(см. рис. 5, б) и QRST(см. рис. 5, в) соответственно.

До настоящего времени различные авторы [30, 35, 51] пытаются выяснить характер связи распределения значений интеграла от QRST с особенностями последовательности активации миокарда, хотя уже доказано, что изоинтегральные карты QRST представляют в достаточной мере размер и тяжесть нарушений реполяризации, независимо от последовательности активации.

Оценивая свойства желудочковой реполяризации и ее негомогенность с помощью такого показателя, как интеграл от ЭКГ на интервале QRST (или площадь под кривой ЭКГ на этом интервале), исследователи исходят из того, что на поверхности тела отрицательные QRST-интегралы должны регистрироваться над областями миокарда с увеличенным временем восстановления, в то время как положительные значения должны регистрироваться над областями с укороченным периодом восстановления.

Предполагая, что распределения интегралов QRST отражают распределение реполяризацион-ных свойств в миокарде и их нарушения, исследователи показали возможность рассматривать эти распределения как показатель аритмической «уязвимости» миокарда [5, 37, 45, 53, 72, 80]. Еще в 1988 г. в экспериментальной работе I. Kubota и соавт. [69] было показано, что существует прямопропорциональная связь между изменениями

МІН ПАХ : 6ЙЭ 7 пш І -в22Э t “ LI. Q lu’J scct

I?1 P2 S2 2* P. P E gfl S9 і*. Я ji-g i* fl1

RIIH nAx : J it2 nfn Г -2Ь2 <# 0,iuU*r* >

1?1 ga pa ^ OS P6 07 00 jra ip ii js jg н _jc j* i

9 9

V 9

ЬП I Hr

: V.I’^N n ■ i4 : -MI3 <■ U

ffb g* tv V* 1* J1,!* J* *+ *+ **■ *д

О «

К « *

<•■ Ф’

+ pi. - <

Рис. 5. Поверхностные изоинтегральные карты на интервалах QRS, ST—Tи QRST.

В каждой точке регистрации рассчитывается площадь под кривой ЭКГ (интеграл): а — на интервале QRS; б — на интервале ST—T; в — на интервале QRST.

Линиями соединены точки с равными значениями площади. Обозначения на схеме развертки поверхности грудной клетки те же, что на предыдущих рисунках. Аббревиатуры DIIM, RIIM и DRIIM обозначают интервалы сердечного цикла, на которых рассчитывалась площадь, здесь — это соответственно интервал QRS, ST—T и QRST (Depolarization and Repolarization Isolntegral Map). Максимальное и минимальное значения площади указаны также в цифровой форме.

порога желудочоковой фибрилляции и интегралом от поверхностной ЭКГ на интервале QRST.

При практическом использовании ПК после визуальной проверки того, видны ли определенные детали карты, есть ли необычные признаки в форме и динамике распределений поверхностного потенциала за сердечный цикл, появляется необходимость сравнения построенных карт (в норме и при патологии, при исследовании с медикаментозной пробой или с нагрузкой, при динамическом наблюдении пациента и т. д.). Для этого используется построение разностной карты, которую получают вычитанием контрольной карты из только что построенной. При этом в качестве кон-

трольной может выступать «средняя нормальная» карта или карта обследуемого пациента, полученная ранее — до нагрузки или до операции и т. п. Среднюю, или «нормальную» карту получают осреднением амплитуд потенциала в определенный момент сердечного цикла или значений площади в каждом отведении для достаточно большого числа объектов в контрольной группе.

В повседневной клинической практике часто встает задача сравнения результатов ПК и решения вопроса, являются ли наблюдаемые особенности в распределении электрического поля случайными, находящимися в границах допустимых отклонений, или нет? Для сравнения поверхностных

а

в

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

карт возможно использование специальных математических методов. Например, B. He и соавт. [58], R. L. Lux [71] анализируют описание поверхностных карт с помощью независимых базовых функций. Результаты, опубликованные указанными авторами, как и наш собственный опыт [20] свидетельствуют о том, что такой подход пригоден для обработки большого количества карт и позволяет получить и количественно сравнить средние карты распределений поверхностных потенциалов внутри различных клинических классов. Метод является достаточно чувствительным и удобен для автоматического анализа данных ПК, для создания диагностических программ. Существенным недостатком такого подхода является то, что он не касается вопросов характера и происхождения различий карт в норме и при патологии, при компонентном анализе мы не можем дать физиологического объяснения особенностям карт, связать выявленные количественные характеристики с теми нарушениями электрофизиологичес-кого процесса в миокарде, которые являются их причиной, и локализовать их в определенной области миокарда.

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

При нарушениях ритма сердца, обусловленных нарушением формирования или проведения импульса, локализовать аритмогенную зону с высокой точностью позволяют изопотенциальные карты или моментные распределения электрических потенциалов на поверхности грудной клетки, в которых отображаются электрофизиологические кардиальные явления. Динамика негативной и позитивной зон потенциала за весь сердечный цикл является отражением динамики волновых фронтов в миокарде, траектория движения экстремумов потенциала, глобальных или дополнительных, на изопотенциальных картах интервала QRS соответствует распространению волны эпикардиаль-ной желудочковой активации, нарушения элект-рофизиологического процесса в миокарде желудочков (нарушения процессов де- и реполяризации миокарда) отражаются на этих картах, что позволяет локализовать области миокарда, в которых возникают эти нарушения.

Изопотенциальные карты у здоровых обследуемых и вариативность данных ПК в группе нормы

Для выявления признаков нарушений процессов де- или реполяризации миокарда (особенностей карт) и решения вопроса о том, являются ли наблюдаемые особенности в распределении элект-

рического поля сердца случайным отклонением или же они выходят за границы нормы, можно ли считать поверхностные карты обследуемого пациента картами практически здорового человека, необходимо знать характеристики поверхностных распределений электрического поля сердца здорового человека и границы, в которых могут меняться данные характеристики. Для корректной интерпретации карт поверхностных потенциалов должны быть известны нормальные конституционально-позиционные варианты поверхностных распределений электрического поля сердца человека.

Основные свойства моментных изопотенци-альных и изоинтегральных поверхностных карт у обследованных людей без кардиальной патологии изучались и продолжают изучаться различными авторами и хорошо соответствуют общеизвестной последовательности активации предсердий и желудочков, подробно изложенной в ряде экспериментальных и клинических работ [11, 20, 38, 54, 88, 106].

Распределение потенциалов в фазе деполяризации желудочков носит преимущественно диполь-ный характер. Такие основные характерные признаки, как область появления начального положительного максимума (прекардиальная область) и локализация начальной негативной зоны (на спине), недипольность или мультипиковость карт в определенные моменты сокращения желудочков, место и время появления и исчезновения дополнительных экстремумов, траектория движения экстремумов потенциала, глобальных или дополнительных, на изопотенциальных картах в течение комплекса QRS достаточно однозначно объясняются с точки зрения нормальной электрофизиологии сердца. Физиологический базис всех транс -формаций изопотенциальных карт в периоды, соответствующие волне Р, комплексу QRS, сегменту 8Т—Т и волне Т, обсуждается в указанной выше литературе.

Распределение потенциалов электрического поля сердца на поверхности грудной клетки как у конкретного обследуемого, так и у разных обследуемых пациентов подвержено изменениям, обусловленным физиологическими факторами. Для оценки нормальных конституционально-позиционных вариантов поверхностных распределений электрического поля сердца человека проводился ряд масштабных исследований [54, 106]. Помимо этого, большинство авторов, исследующих возможности ПК в кардиологической диагностике, формировали группы нормы для сравнительного анализа. Совокупные исследования показывают, что картина поверхностных распределений потенциалов зависит от конституциональных осо-

бенностей обследованных, в большой группе волонтеров от 10 до 80 лет возрастные особенности наблюдались только на картах лиц старше 50 лет, и проявлялись они в виде смещения положительных экстремумов на картах QRS. Распределения поверхностных потенциалов у мужчин и женщин разного возраста отличались незначительно по амплитудным значениям QRS-потенциалов. Характер поверхностных распределений, локализация положительных и отрицательных экстремумов на всех видах карт, траектория их движения в течение сердечного цикла и другие особенности карт, которые рассматривались выше, не зависели от возраста и пола. У маленьких детей старше 1 года возрастные особенности поверхностных карт выражаются в амплитудных значениях потенциала и его экстремумов.

При нарушении формирования или проведения импульса аномальный характер электрофи-зиологического процесса в локальной области миокарда будет проявляться на поверхности торса аномальным распределением потенциалов в соответствующие моменты сердечного цикла. Каков бы ни был механизм аритмии, аномальное начало процесса деполяризации в определенной зоне миокарда желудочков проявляется в соответствующей проекции на поверхности грудной клетки появлением аномальных начальных значений потенциала. В первую очередь, на изопо-тенциальных картах рассматривают положение экстремумов потенциала (максимальное положительное и минимальное отрицательное значения потенциала), их динамику и динамику негативной и позитивной зон потенциала за весь сердечный цикл, являющуюся отражением динамики волновых фронтов в миокарде, время их появления, амплитуду и траекторию движения за весь сердечный цикл глобальных и дополнительных экстремумов, ранних потенциалов реполяризации и т. д.

В связи с интенсивным развитием нефармакологических методов лечения нарушений ритма сердца значительное число работ посвящены вопросу возможности локализации аритмогенной зоны в сердце неинвазивным путем с необходимой для хирурга или электрофизиолога точностью. Предварительная топическая диагностика аритмо-генных зон миокарда становится важной при проведении радиочастотной аблации (РЧА) — она может ускорить начальную, диагностическую фазу операции. В то же время точная локализация патологического процесса является одним из условий разработки успешной схемы не только интервенционного, но и консервативного лечения различных клинико-электрокардиографических форм нарушений ритма сердца [13, 15, 17, 112].

При этом даже при такой манифестации нарушений электрофизиологического процесса в миокарде, как синдромы предвозбуждения или желудочковые аритмии (ЖА) различного генеза, традиционные ЭКГ-исследования с регистрацией 12 отведений позволяют судить о локализации аритмогенной зоны лишь в определенных областях миокарда.

Топическая диагностика синдромов предвозбуждения

Среди всего многообразия аномальных трактов и соединений чаще всего встречаются дополнительные предсердно-желудочковые соединения (ДПЖС), хотя определение реальной распространенности синдрома ВПУ затруднено в связи с существованием интермиттирующего преждевременного возбуждения желудочков при непостоянном предсердно-желудочковом проведении по ДПЖС, а также так называемой латентной формы, проявляющейся только при стимуляции предсердий, особенностями проведения по левым ДПЖС, в результате чего ЭКГ-проявления пред-возбуждения бывают спорными.

При синдромах предвозбуждения известно большое число критериев топической диагностики дополнительного предсердно-желудочкового соединения (ДПЖС) по традиционной ЭКГ-12 [1, 3, 4, 44, 62, 90, 108, 110]. Они позволяют по таким характеристикам 12 отведений ЭКГ, как морфология комплексов QRS в правых отведениях, полярность начальных 40 мс дельта-волны и др., выделять определенные локализации ДПЖС с высокой точностью. Однако сравнительный анализ показал, что традиционная ЭКГ-12 высокоинформативна только при правосторонних переднесептальных ДПЖС (точность топической диагностики приближается к 100%). Наоборот, при задних и заднесептальных ДПЖС (частые локализации) чувствительность топической диагностики по 12 отведениям ЭКГ существенно снижается (до 50%). Кроме того, у пациентов с синдромом предвозбуждения миокарда желудочков при одной и той же локализации ДПЖС могут наблюдаться существенные изменения ЭКГ, в зависимости от степени предвоз-буждения.

Таким образом, вышеназванные алгоритмы классификации синдрома предвозбуждения желудочков не являются исчерпывающими из-за неоднозначности построенных диагностических критериев, в особенности при задних париетальных и парасептальных ДПЖС, возможность локализации септальных ДПЖС даже не обсуждается. Использование полученных критериев позволяет достичь точности определения манифестирующего

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

ДПЖС, в среднем, на уровне 65—70%. Тем не менее, необходимость однозначной локализации па-расептальных и перегородочных ДПЖС, а также затруднения в проведении диагностики у больных с комплексами QRS менее 0,12 с и узкой дельтаволной (менее 0,04 с) послужили основанием для использования в решении задачи топической диагностики ДПЖС поверхностного картирования как наиболее чувствительного к пространственным особенностям электрического поля сердца [3, 4, 28, 31-33, 64, 70, 78].

В работах различных авторов в качестве критерия локализации ДПЖС с поверхности тела исследовались значение и позиция начального амплитудного минимума на поверхности грудной клетки больного в области проекции предсердно-желудочковой борозды (ПЖБ) в первые 0-40 мс комплекса QRS, когда локализация начального устойчивого минимума отражает область преэкзитации.

Было показано [20], что выявление особенностей поверхностных изопотенциальных карт при манифестирующем синдроме ВПУ обеспечивает топическую диагностику до 1/30 периметра ПЖБ с высокой степенью вероятности (до 95%) и позволяет предположить существование септального дополнительного пути. Разработанный автором алгоритм анализа поверхностных изопотенциаль-ных карт у больных с манифестирующей, преходящей или латентной формами синдрома ВПУ включал определение положения начального минимума потенциала (от -0,1 до -0,15 мВ) в области проекции ПЖБ на поверхность грудной клетки, оценку дипольности карт начальной деполяризации миокарда желудочков, времени прорыва возбуждения на эпикард правого желудочка, состояния процесса реполяризации миокарда желудочков и характера изопотенциальных линий в начальные и конечные моменты комплекса QRS. Алгоритм топической диагностики манифестирующего синдрома предвозбуждения по данным ПК был сформулирован следующим образом:

- определение положения начального минимума потенциала (от -0,1 до -0,15 мВ) в области проекции ПЖБ на поверхность грудной клетки;

- оценка аномальности процесса реполяризации миокарда желудочков;

- при предположении о локализации ДПП в парасептальной или септальной зоне, проверка недипольности карт начальной деполяризации миокарда желудочков;

- оценка времени прорыва («breakthrough») возбуждения на эпикард правого желудочка.

Была показана селективная чувствительность топической диагностики методом ПК: точность определения манифестирующего ДПЖС зависит от его локализации; последнее можно объяснить

зависимостью критериев локализации от анатомического взаиморасположения ПЖБ и поверхности грудной клетки. На рисунке 6 представлены распределения потенциалов на поверхности грудной клетки в период деполяризации миокарда желудочков (QRS) у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и различными локализациями ДПЖС в свободной стенке правого и левого желудочков и в заднесептальной области. Характеристики соответствующих карт различны и позволяют точно локализовать ДПЖС.

Высокая точность локализации манифестирующего ДПЖС сохраняется и в «особых» случаях проведения исследования (см. рис. 3, на котором представлены результаты ПК у пациента в возрасте 4,5 мес с манифестирующим синдромом пред-возбуждения).

При подозрении на синдром предвозбуждения в латентной форме и проведении чреспищеводно-го ЭФИ для выявления преэкзитации, одновременное проведение ПК позволяет локализовать латентное ДПЖС, даже если признаки предвоз-буждения желудочков при учащающей предсердной стимуляции проявляются кратковременно, поскольку достаточно одного зарегистрированного комплекса QRS с проведением по аномальному пути, чтобы проанализировать поверхностные изопотенциальные карты по разработанному алгоритму [20, 21].

Топическая диагностика желудочковых нарушений ритма

Во взрослой кардиологии принято разделять ко-ронарогенные и некоронарогенные желудочковые тахиаритмии, причем в 85—90% случаев они имеют ишемическую природу [3, 6, 15]. В педиатрии ишемические изменения встречаются крайне редко и даже в этих случаях чаще всего связаны с пороками развития коронарных артерий [29]. В 75% случаев в детской кардиологии желудочковые тахиаритмии расцениваются как идиопатические.

Электрофизиологическая классификация желудочковых тахикардий универсальна и не зависит от возраста пациентов. В основе развития и поддержания аритмии могут лежать механизм повторного входа электрического возбуждения (риент-ри), повышенный автоматизм, триггерная активность [6, 34]. Распознавание ЖА по ЭКГ имеет ряд ограничений. Хотя желудочковые тахиаритмии подробно описаны и характеризуются рядом электрокардиографических критериев, постановка диагноза на основании 12 отведений ЭКГ остается достаточно непростой задачей.

В связи с современным расширением показаний к использованию РЧА как метода выбора в лечении нарушений ритма сердца у больных

ин-1 за 1 на, 4 - ■Ш Ц»

Г Ь + * -!■ Ч ■§■ Ч

а 1Ь В ■'.■■■_■ I ■ Б

1ГП-1 1В

т 1 гг, 4 - 1ъа ии

1ГИ-а эа ММ t *73, 4 -Э1Ь ци

■ ■ Ч в Н Р Я р|! ^ V

03

**1. #■ -?и чЧ

_

V-

ИМ » * ТМГ * -Н1 м

^ 'Л ~цр ■ - ■ ■ и • Ч*

Рис. 6. Распределение потенциалов на поверхности грудной клетки в период деполяризации миокарда желудочков у пациентов с манифестирующим синдромом ВПУ и различными локализациями ДПЖС в свободной стенке правого (а) и левого (б) желудочков и в заднесептальной области (в).

с идиопатической ЖА, в последние годы пристальный интерес вызывает возможность точной неинвазивной топической диагностики желудочковых нарушений ритма. Аритмогенный фокус при некоронарогенных ЖА у больных, поступающих на РЧА, чаще всего (более чем у 80% больных) выявляется в выводных трактах правого и левого желудочков. В ряде опубликованных за последние годы работ представлены результаты исследований, направленных на повышение качества топической диагностики ЖА данной локализации на основании традиционной ЭКГ [22, 55, 56, 61, 65]. ЭКГ-критериями локализации арит-могенного фокуса в различных зонах выводных трактов явились морфология и продолжительность комплекса QRS в стандартных и грудных отведениях ЭКГ, локализация переходной зоны в грудных отведениях и величина угла а ЭОС. В этих работах были предложены комплексные

алгоритмы локализации аритмии из выводных отделов желудочков на основании морфологии экстрасистолических комплексов, позволяющие определять локализацию источника ЖА с точностью до 89%. Тем не менее, предложенные критерии не охватывают все возможные варианты локализации аритмогенных зон, и, кроме того, морфология желудочкового комплекса может быть изменена при наличии областей ишемического повреждения, выраженного отклонения электрической оси сердца, блокады внутрижелудочково-го проведения и т. д., что затрудняет топическую диагностику даже при ПК [65, 102].

Вопрос о возможности топической диагностики ЖА с другими локализациями аритмогенного фокуса по 12 отведениям ЭКГ остается открытым. Хотя топическая диагностика ЖА, исходя -щих из других зон миокарда желудочков, а также из различных отделов проводящей системы (так

а

в

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

называемые фасцикулярные ЖА), является важным моментом как в предоперационной подготовке, так и при рациональном выборе консервативной терапии, возможность ее проведения по 12 отведениям ЭКГ в литературе обсуждается мало.

В работе Л. А. Калинина [11] автором был построен алгоритм топической диагностики неко-ронарогенных желудочковых аритмий у детей на основе метода ПК, позволяющий осуществить оценку локализации ЖА в выводных отделах и миокарде желудочков, межжелудочковой перегородке и в проводящей системе (передняя и задняя ветви левой ножки пучка Гиса). В алгоритм топической диагностики включались такие параметры изопотенциальных карт распределений потенциалов электрического поля сердца, как локализация отрицательных и положительных экстремумов потенциала в первые 20 мс процесса деполяризации желудочков и соотношение их амплитуд; траектория движения экстремумов в течение начальных 50—70 мс; время распространения волны возбуждения на различные отделы сердца в соответствии с их проекциями на поверхность грудной клетки в течение первой половины комплекса QRS и др.

Распространение хирургических и инвазивных методов лечения аритмий существенно повысило требования к точности неинвазивной топической диагностики нарушений ритма сердца, что обусловило появление целого ряда работ по использованию различных модификаций ПК для выявления аритмогенных зон в дооперационном периоде и в ходе операции РЧА [57, 59, 60, 65, 66, 96, 102, 103].

Были описаны характерные распределения потенциалов периода деполяризации миокарда желудочков при преждевременных сокращениях различной локализации, и отмечена высокая точность топической диагностики аритмогенной зоны методом ПК у больных с ЖА. В ряде работ было показано, что использование ПК не только повысило эффективность предоперационной топической диагностики ЖА, но и способствовало точности позиционирования аблационного электрода, что привело к улучшению результатов применения РЧА у различных групп больных с ЖА в отдаленном периоде [59, 103].

Широкое распространение получил опыт использования для локализации очага аритмии ин-траоперационной стимуляции эндокардиальной поверхности желудочков и одновременно создания баз данных интегральных поверхностных карт комплекса QRS, синхронно зарегистрированных с помощью сетки из специальных рентгенопрозрачных керамических ЭКГ-электродов [60, 86, 95, 96].

ВЫЯВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕГОМОГЕННОСТИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

Одно из ключевых мест в структуре аритмогене-за занимает электрофизиологическая неоднородность, или гетерогенность миокарда, и возможность ее выявления и оценки как основы для субстрата функционального блока проведения и предиктора жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. При этом большое внимание уделяется исследованию особенностей электрофизиологичес-кого процесса в миокарде больных с желудочковыми нарушениями ритма различного генеза в меж-приступный период, и особое внимание — выявлению локальных зон неоднородности процесса реполяризации миокарда желудочков [34, 37, 80, 94, 112].

Приводимые в литературе данные свидетельствуют о возможности диагностики локальных нарушений в структуре электрического поля сердца при различных ЖА методом ПК. Достаточно ожидаемы результаты ПК у пациентов с ишемической болезнью сердца и ЖА, у которых основным электрофи-зиологическим субстратом для возникновения желудочковых тахиаритмий является электрическая негомогенность миокарда (участки невозбудимой ткани, выраженное нарушение проводимости, дисперсия проводимости и рефрактерности, повышение автоматизма и т. д.), обусловленная эпизодами ишемии или постинфарктным кардиосклерозом [3, 4, 6, 16, 68, 112]. Исследования диагностических возможностей метода ПК в локализации аномалий реполяризации при ишемической болезни сердца и построение соответствующих критериев проводились с начала применения ПК в клинике [38, 68,

74, 75, 78, 94, 102, 103, 106].

При проведении ПК у пациентов с аритмоген-ной дисплазией правого желудочка в межприступ-ный период были выявлены особенности распределений потенциалов, соответствующих периоду ST—T; однако их можно было отнести только к признакам кардиомиопатии; в то же время специальные математические методы (метод главных компонент) позволили выделить параметры, которые могут рассматриваться как показатели аритмической уязвимости миокарда [37, 39, 43, 74].

В ряде работ [11, 35, 46, 52, 53] при использовании ПК были выявлены аномальные области в распределениях на поверхности грудной клетки потенциалов реполяризации миокарда желудочков у пациентов с идиопатическими ЖА в меж-приступный период (на синусовом ритме). Л. А. Калинин [11] показал, что ПК у детей с различными клинико-электрокардиографическими вариантами желудочковых аритмий позволяет

в 62% случаев в ходе нормального синусового сокращения выявить нарушения процесса реполяризации в проекции аритмогенной зоны. Аномалии распределений проявлялись в увеличении зон электронегативности на поверхности грудной клетки и изменении отрицательных экстремумов, при этом методы анализа данных ПК позволяют выразить эти отклонения от нормы в количественной форме.

Приведенные данные свидетельствуют о возможном наличии в миокарде желудочков у больных с идиопатическими ЖА изменений органического характера (скрытого морфологического субстрата), проявляющихся на функциональном уровне как локальная неоднородность электрофи-зиологических свойств миокарда.

В настоящее время получены данные, что во взрослой популяции значительная часть «идиопа-тических» ЖА имеют вторичную природу и возникают на фоне недиагностированных заболеваний миокарда, таких как ранние стадии аритмогенной дисплазии сердца, аритмогенный вариант мало-симптомного миокардита, кардиомиопатия. Была показана возможность выявления анатомических аномалий методом магнитно-резонансной томографии у больных с «идиопатическими» желудочковыми тахикардиями. Большое внимание уделяется экспериментальным исследованиям с целью выяснения природы аритмогенного субстрата [6,

39, 81, 112].

Обсуждая диагностические возможности ПК в выявлении электрофизиологической негомоген-ности миокарда, необходимо остановиться на результатах использования этого метода у больных с синдромом удлиненного интервала Q—T (CYMQT). Данная патология является первичным электрофизиологическим поражением сердца, при котором на фоне видимого здоровья вследствие развития полиморфной желудочковой тахикардии («torsades de pointes») возникает внезапная потеря сознания, нередко сопровождающаяся развитием клинической смерти [3—5, 29, 92, 93, 101]. CYMQT считался до недавнего времени очень редким заболеванием. Предполагалось, однако, что синдром «в большей степени неузнаваем, чем редок». Правдивость этого утверждения подтвердили результаты последних исследований [77, 101].

Разработка эффективной терапии и профилактики жизнеугрожающих аритмий при CYMQT основана, прежде всего, на ранней диагностике и всестороннем изучении патогенеза заболевания. Проведенные за последние 10 лет генетические исследования позволили выделить 7 генов, в которых обнаружено более 150 видов мутаций, обусловливающих особенности развития патологического состояния, клинические симптомы которого в це-

лом представляют собой картину заболевания, определяемого как СУИQT. Часто имеются сложности в диагностике и дифференциальном диагнозе данного заболевания, обусловленные выраженным клинико-генетическим полиморфизмом синдрома удлиненного интервала Q—T [49, 77, 93, 101].

К настоящему времени среди гипотез развития СУИQT доминирующее место занимает гипотеза патологии ионных каналов, которая может затрагивать 3 или 4 фазу потенциала действия в зависимости от генетического варианта синдрома и отражаться в нарушениях последовательности реполяризации. Важную роль, согласно последним данным, играют так называемые М-клетки, расположенные между эндо- и эпикардом и главным образом определяющие дисперсию процессов реполяризации [109]. Этим объясняется интерес к вопросу о дисперсии реполяризации в миокарде больных с СУИQT, связанный с гипотезой о том, что именно неоднородность электрофизиологиче-ских процессов в миокарде может служить в данном случае причиной развития жизнеугрожающих состояний [47, 77, 93].

В ряде работ исследовались проявления аномального процесса реполяризации миокарда желудочков при врожденном СУИQT на поверхностной ЭКГ в 12 традиционных отведениях: оценка длительности интервала Q—Tи корригированного интервала Q—T, выделение характерной морфологии зубца Т, измерение дисперсии интервала Q—T в 12 отведениях ЭКГ, выявление поздних потенциалов желудочков при ЭКГ высокого разрешения и исследование вегетативного обеспечения миокарда путем оценки вариабельности ритма сердца при суточном (холтеровском) ЭКГ-мониторирова-нии [17, 25, 47, 76, 77].

Важно отметить, что все упомянутые методы, внося важный вклад в исследование процесса реполяризации в миокарде желудочков больных с СУИQT, имеют свои ограничения. Даже чрезвычайно чувствительный метод, выявляя факт наличия негомогенности в миокарде и определяя наличие дисперсии реполяризации, не дает возможности оценить состояние электрических процессов в различных участках сердца, предоставляя исследователю только суммарную картину. В связи с этим в ряде исследований авторы обратились к методу ПК, позволяющему неинвазивно изучать состояние электрического поля сердца в его проекциях на поверхность грудной клетки в течение всего сердечного цикла [4, 5, 7, 8, 11, 20, 30, 35, 42, 45, 48, 51-53, 73, 95, 96].

Первое исследование особенностей электрической активности миокарда у больных с СУИQT при помощи ПК было проведено Ь. de Ambroggi и соавт. (1986). Изучение изоинтегральных карт

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

интервалов БТ—Т и ОЯБТ позволило выявить закономерности в распределении потенциалов у больных с данным синдромом. В этом, а также в более поздних исследованиях [4] авторами было выявлено атипичное расположение потенциалов при ди-польном характере электрического поля сердца, а также неоднородность электрического поля сердца, определяемая как один из основных признаков электрофизиологической негомогенности миокарда у больных с СУИ^Т. При этом региональные аномалии были преимущественно локализованы на правой передней поверхности грудной клетки.

По данным Т. №ге1 [79], регистрировавшаяся при ПК мультипольность усугублялась при физической нагрузке и нивелировалась приемом бета-блокаторов, что может служить подтверждением клинической значимости выявляемых при ПК изменений электрического поля сердца.

Кроме процесса реполяризации, большой интерес для исследования при СУИ^Т представляют также особенности процесса деполяризации миокарда. Процесс реполяризации, без сомнения, играет ключевую роль в патогенезе синдрома, определяя, как указано выше, наиболее важные с клинической точки зрения проявления СУИ^Т.

Однако поскольку изменения при данном заболевании включают не только поражение ионных каналов, принимающих участие в транспорте ионов в фазу реполяризации, но также изменения вегетативного обеспечения сердца и дисбаланс симпатической иннервации, нельзя исключить наличие специфических изменений в ходе процесса деполяризации миокарда у больных сСУВДТ [25, 77, 101].

В работах Л. А. Калинина и со-авт. [11, 12] приведены результаты исследования электрофизиологи-ческих свойств миокарда желудочков у детей с СУИ^Т; было показано, что ПК выявляет элект-рофизиологические особенности процесса реполяризации, характерные для двух наиболее часто встречающихся вариантов заболевания у детей с СУИ^Т: при I варианте синдрома — наличие дополнительных положительных экстремумов потенциала, при II варианте синдрома — наличие зо-

ны отрицательных потенциалов большой площади, распространяющейся на переднюю поверхность грудной клетки, правую и в ряде случаев — левую часть грудной клетки. Кроме того, у детей с СУИ^Т при ПК выявляются характерные электрофизиоло-гические особенности процесса деполяризации: при I варианте синдрома — наличие одного и более дополнительных отрицательных экстремумов потенциала на передней поверхности грудной клетки во второй половине процесса деполяризации, в целом повторяющих расположение дополнительных отрицательных экстремумов при оценке реполяризации, при II варианте синдрома — широкая область отрицательных значений потенциалов на передней поверхности грудной клетки во второй половине процесса деполяризации (рис. 7).

Таким образом, выявление особенностей элек-трофизиологических процессов в сердце может играть важную роль как в оценке степени выраженности специфических патологических изменений, так и в построении электрофизиологической классификации вариантов синдрома.

X

*

щт2

Ц-ІІ.-Л И #*■ г

у * о о»!

мй - • 1

.}. .

Рис. 7. Распределение поверхностных потенциалов в фазы де- и реполяризации у детей с СУИQT.

а — изопотенциальная карта периода деполяризации миокарда желудочков (40 мс) пациента с I вариантом СУИQГ; выделена аномальная негативная область на передней поверхности грудной клетки с дополнительным отрицательным экстремумом потенциала; б — изопотенциальная карта периода реполяризации миокарда желудочков (304 мс — вершина зубца Т) пациента со II вариантом СУИQ7,. Выделена аномальная негативная зона большой площади, распространяющаяся на всю переднюю поверхность грудной клетки, правую и левую часть грудной клетки.

Обозначения на схеме развертки поверхности грудной клетки те же, что на предыдущих рисунках.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сегодня традиционное электрокардиографическое исследование не позволяет с необходимой при современных требованиях к диагностике точностью локализовать в сердце больного аритмо-генную зону — как зону эктопической активности, так и зону с измененными электрофизиологичес-кими свойствами миокарда, превращающими ее в субстрат аритмии. Применение новых методов, построенных на возможностях компьютерных технологий, расширяет диагностические возможности врачей-кардиологов, электрофизиологов и кардиохирургов в исследовании сердечно-сосудистой системы. Даже такой наиболее известный и устоявшийся метод, как электрокардиография, приобретает новые возможности в неинвазивной оценке функциональных и структурных нарушений сердечно-сосудистой системы.

На основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод, что компьютерная регистрация и анализ множественных отведений ЭКГ со всей поверхности грудной клетки, или метод поверхностного картирования, позволяет решать сложные задачи комплексной неинвазивной оценки электрофизиологических процессов в сердце пациента с нарушениями ритма сердца. В число параметров, доступных для исследования, входят время возбуждения отдельных участков миокарда, интегральная оценка и подробная характеристика электрического поля сердца в любой момент сердечного цикла, что не является доступным большинству современных методов неинвазивной диагностики. Подчеркнем, что при использовании этого метода появляется возможность не только локализовать отклонение электрофизиологическо-го процесса от нормального, но и выразить это отклонение от нормы в количественной форме. Сегодня уже ясно, что ПК является высокоточным инструментом для локализации этих нарушений, выявления особенностей электрофизиологического процесса в миокарде, определении их количественных и качественных характеристик.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аритмии сердца / Под ред. В. Дж. Мандела. — М.: Медицина, 1996.

2. Баевский Р. М., Иванов Г. Г. К вопросу о формализации заключений по результатам анализа вариабельности сердечного ритма // Функц. диагн. — 2004. — № 1. — С. 89-93.

3. Бокерия Л. А. Нарушения ритма сердца // Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. — М.: Медицина, 1996. — С. 473—537.

4. Бокерия Л. А., Голухова Е. З., Полякова И. П., Павлович Е. Р. О клинико-морфофункциональных особенностях и механизмах аритмогенеза при синдроме удлиненного интервала ОТ // Вестник АМН РФ. — 1996. — № 4. — С. 3—9.

5. Бокерия Л. А., Голухова Е. З., Полякова И. П. Электрофи-зиологическая негомогенность миокарда у больных с

желудочковыми аритмиями различного генеза // Кардиология. — 1997. — № 2. — С. 22—26.

6. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Ардашев А В., Кочович Д. З. Желудочковые аритмии (современные аспекты консервативной терапии и хирургического лечения). — М.: Медпрактика-М, 2002.

7. Глазунов А. Б. Неинвазивная диагностика электрической негомогенности и нестабильности миокарда желудочков с помощью автоматического многополюсного ЭКГ-картирования сердца у больных с желудочковой аритмией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001.

8. Голухова Е. З. Неинвазивная.аритмология. — М., 2002.

9. Иванов Г. Г. Электрокардиография высокого разрешения. — М., 1999.

10. Иванов Г. Г., Бабаахмади С., Тюрин А. В. и др. Новые направления применения метода электрокардиографии высокого разрешения (обзор литературы) // Функц. ди-агн. — 2004. — № 1. — С. 61—68.

11. Калинин Л. А. Неинвазивная топическая диагностика желудочковых нарушений ритма сердца у детей: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006.

12. Калинин Л. А., Полякова И. П., Школьникова М. А. Особенности электрофизиологических свойств миокарда у детей с синдромом удлиненного интервала ОТ по данным поверхностного ЭКГ картирования // Вестник аритмол. — 2005. — № 42. — С. 50—56.

13. Кечкер М. И. Руководство по клинической электрокардиографии. — М., 2000.

14. Колюцкий А. К., Иванов Г. Г., Дворников В. Е. и др. Исследование вариабельности ритма сердца при анализе аритмий // Рос. кардиол. журн. — 2006. — № 4 (http://medi.ru/rkj).

15. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. — СПб.: Фолиант, 1998.

16. Лекции по кардиологии / Под ред. Л. А. Бокерия, Е. З. Голуховой. Т. 3. — М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева рАмн, 2001.

17. Макаров Л. М. ЭКГ в педиатрии. — М.: Медпрактика-М, 2002.

18. Нужный В. П., Рощевский М. П., Шмаков Д. Н.и др. Сопоставление электрической активности на эпикарде и поверхности туловища при искусственной стимуляции желудочков сердца собаки // Тез. докл. IV Междунар. симпозиума по сравнительной электрокардиологии. — Сыктывкар, 1997. — С. 40.

19. Полякова И. П. Поверхностное картирование сердца у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта (алгоритмическое и программное обеспечение и клиническое применение): Автореф. дис. ... канд. биол. наук. — М., 1990.

20. Полякова И. П. Исследование электрофизиологических свойств миокарда и диагностика нарушений ритма сердца методом поверхностного картирования: Авто-реф. дис. ... д-ра биол. наук. — М., 1999.

21. Полякова И. П. Современные проблемы электрокардиологии. 1. Поверхностное ЭКГ-картирование и неинвазивная оценка электрофизиологических свойств миокарда // Клин. физиол. кровообр. — 2005. — № 4. — С. 24—35.

22. Ревишвили А. Ш., Рзаев Ф. Г., Носкова М. В. Топическая диагностика желудочковых нарушений ритма у пациентов с некоронарогенными заболеваниями миокарда // Вестник аритмол. — 2002. — № 24.

23. Рекомендации (ВНО специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции) по проведению клинических электрофизиологи-ческих исследований, катетерной аблации и имплантации антиаритмических устройств. — М., 2005.

24. Рощевский М. П., Шмаков Д. Н. Активация миокарда. — М.: Наука, 2003.

25. Синдром удлиненного интервала О—Т / Под ред. М. А. Школьниковой. — М.: Медпрактика, 2001.

26. Теоретические основы электрокардиологии / Под ред. К. В. Нельсона и Д. Б. Гезеловица. — М.: Медицина, 1979.

27. Титомир Л. И. Автоматический анализ электромагнитного поля сердца. — М.: Наука, 1984.

28. Функциональная диагностика в кардиологии / Под ред. Л. А. Бокерия, Е. 3. Голуховой, А. В. Иваницкого. В 2-х т.

— М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006

29. Школьникова М. А. Жизнеугрожающие аритмии у детей.

- М.: Нефтяник, 1999.

30. Abildskov J. A., Evans A. K., Lux R. L., Burgess M. J. Ventricular recovery propeties and QRST deflection area in cardiac electrograms // Amer. J. Physiol. - 1980. - Vol. 239. -P. H227-H231.

31. Benson D. W. Jr, Sterba R., Gallagher J. J. et al. Localization of the site of ventricular preexcitation with body surface maps in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome // Circulation. - 1982. - Vol. 65, № 6. - P. 1259-1268.

32. Bernadic M., Hatala R., Kaltenbrunner W. et al. Location of atrial and ventricular insertions of accessory atrioventricular pathways using surface ECG mapping and its importance in catheter ablation therapy // Bratisl. Lek. Listy. - 1995. -Vol. 96, № 4. - P. 210-216.

33. Bockeria L. A., RevishviliA. Sh., Poljakova I. P. Body surface mapping and nontraditional ECG leads in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome // PACE. - 1990. -Vol. 13, № 9. - P. 1110-1115.

34. Brunckhorst C., Delacretaz E. Ventricular tachycardia - etiology, mechanisms and therapy // Ther. Umsch. - 2004. -Vol. 61, № 4. - P. 257-264.

35. Burnes J. E., Ghanem R. N., Waldo A. L., Rudy Y. Imaging dispersion of myocardial repolarization. I. Comparison of body-surface and epicardial measures // Circulation. -2001. - Vol. 104. - P. 1299.

36. Camm A. J., Malik et al. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. The European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P. 354-381

37. Chauhan V. S., Downar E., Nanthakumar K. et al. Increased ventricular repolarization heterogeneity in patients with ventricular arrhythmia vulnerability and cardiomyopathy: a human in vivo study // Amer. J. Physiol. Heart Circ. Physiol.

- 2006. - Vol. 290. - P. H79-H86.

38. Comprehensive electrocardiology. Theory and practice in health and disease. - Pergamon Press, 1989.

39. Corrado D., Basso C., Thiene G. et al. The spectrum of clini-co-pathologic manifestations of right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 30. - P. 1512-1520.

40. Crawford M. H., Bernstein S. J., DiMarco J. P. et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography) // Ibid. - 1999. - Vol. 34, № 3. -P. 912-948.

41. Czerwinska A., Doros M., Poljakova I., Kolebska K. Comparison between measured and simulated distributions of isochrones on the heart surface // MOSIS’96 (Modelling and System Simulation). Proc. of the 30 th Int. Conf. - 1996.

- Vol. 2. - P. 7-12.

42. De Ambroggi L. Heterogeneities of ventricular repolarization and vulnerability to arrhythmia. How to detect them with noninvasive methods? // Cardiology. - 1999. - Vol. 44, № 4.

- P. 355-360.

43. De Ambroggi L., AimnE., Ceriotti C. et al. Mapping of ventricular repolarization potentials in patients with arrhythmo-genic right ventricular displasia // Circulation. - 1997. -Vol. 96. - P. 4314-4318.

44. Fananapazir L., German L. D., Gallager J. J. et al. Importance of preexcited QRS morphology during induced atrial fibrillation to the diagnosis and localization of multiple accessory pathways // Ibid. - 1990. - Vol. 81. - P. 578-585.

45. Fontane G., Aouate P., Fontaliran F. Repolarization and genesis of cardia arrhythmias // Ibid. - 1997. - Vol. 95. -P. 2600-2602.

46. Fuller M. S., Sandor G., Punske B. et al. Estimates of Repolarization Dispersion From Electrocardiographic Measurements // Ibid. - 2000. - Vol. 102. - P. 685.

47. Galinier M., Vialette J. C., Fourcade J. et al. QTinterval dispersion as a predictor of arrhythmic events in congestive heart failure. Importance of a etiology // Eur. Heart J. -1998. - Vol. 19, № 7. - P. 1054-1062.

48. Gardner M. J., Montague T. J., Armstrong S. et al. Vulnerability to ventricular arrhythmia: assessment by mapping of

body surface potential // Circulation. — 1986. — Vol. 73. — P. 684-692.

49. Geelen M. C. Molecular genetics of inherited long QT syndromes. Clinical Perspective // Eur. Heart J. — 1998. — Vol. 19. — P. 1427—1433.

50. Gepstein L., Evans S. J. Electroanatomic mapping of the heart: Basic concepts and implication for the treatment of cardiac arrhythmias // PACE. — 1998. — Vol. 21. — P. 1268—1278.

51. Ghanem R. N., Burnes J. E., Waldo A. L., Rudy Y.Imaging dispersion of myocardial repolarization. II. Noninvasive reconstruction of epicardial measures // Circulation. — 2001. — Vol. 104. — P. 1306.

52. Ghanem R. N., Jia P., Ramanathan C. et al. Noninvasive Electrocardiographic Imaging (ECGI): Comparison to intraoperative mapping in patients // Heart Rhythm. J. — 2005. — Vol. 2. — P. 339—354.

53. Goldner B. G. et al. The utility of quantitative body surface isoarea mapping for predicting ventricular tachyarrhythmias // Pacing Clin. Electrophysiol. — 1999. — Vol. 22, №3. — P. 453—461.

54. Green L. S., Lux R. L., Haws C. W. et al. Effects of age, sex and body habitus on QRS and ST—Tpotential map of 1100 normal subjects // Circulation. — 1985. — Vol. 71, № 2. — P. 244—254.

55. Gumbrielle T. P., Bourke J. P., Doig J. C. et al. Electrocardiographic features of septal location of right ventricular outflow tract tachycardia // Amer. J. Cardiol. — 1997. — Vol. 79, № 2. — P. 213—216.

56. Hayashi H., Aonuma K., Yamauchi Y. et al. Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia // Pacing Clin. Electrophysiol. — 2000. — Vol. 23, №11 (Pt 2). — P. 1930—1934.

57. Hayashi H., Ishikawa T., Uematsu H. Identification of the site of origin of ventricular premature beats and its activation sequence by body surface isopotential map // Jap. Circ. J. — 1981. — Vol. 45, № 10. — P. 1182—1186.

58. He B., Cohen R. J. Body surface laplacian ECG mapping // IEEE Trans. Biomed. Engl. — 1992. — Vol. 39. — P. 1179—1191.

59. Heidi P., SippensGroenewegen A., Wever E. et al. Clinical application of an integrated 3-phase mapping technique for localization of the site of origin of idiopathic ventricular tachycardia // Circulation. — 1999. — Vol. 99. — P. 1300—1311.

60. Hren R., Punske B. B. A comparison of simulated QRSisoin-tegral maps resulting from pacing at adjacent sites: implications for the spatial resolution of pace mapping using body surface potentials // J. Electrocardiol. — 1998. — Vol. 31 (Suppl.). — P. 135—144.

61. Ito S., Tada H., Naito S. et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outflow tract tachycardia // J. Cardiovasc. Electrophysiol. — 2003. — Vol. 14, № 12. — P. 1280—1286.

62. Iturralde T. P., Araya G. V., De Micheli A. et al. A new electrocardiographic algorithm for localizing accessory pathways using only the polarity of the QRS complex // Arch. Inst. Cardiol. Mex. — 1995. — Vol. 65, № 1. — P. 19—29.

63. Kagiyama S., Tsukashima A., Abe I. et al. Chaos and spectral analyses of heart rate variability during heart-up tilting in essential hypertension // J. Auton. Nevr. Syst. — 1999. — Vol. 76, № 2—3. — P. 153—158.

64. Kamakura S., Shimomura K., Ohe T. et al. The role of initial minimum potentials on body surface maps in predicting the site of anomalous pathway // Circulation. — 1986. — Vol. 74.

— P. 89—96.

65. Kamakura S., Shimizu W., Matsuo K. et al. Localization of optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outflow tract by body surface ECG // Ibid. — 1998. — Vol. 98. — P. 1525—1533.

66. Klug D., Ferracci A., Molin F. et al. Body surface potential distributions during idiopathic ventricular tachycardia // Ibid. — 1995. — Vol. 91, № 7. — P. 2002—2009.

67. KneppoP., TitomirL. Topographic concepts in computerized electrocardiology // Crit. Rev. Biomed. Engl. — 1992. — Vol. 19. — P. 343—418.

68. Kuchar D. L., Ruskin J. N., Garan H.Electrocardiographic localization of the site of origin of ventricular tachycardia in patients with prior infarction // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1989. — Vol. 4. — P. 893.

69. Kubota I., Lux R. L., Burgess M. J., Abildskov J. A. Relation of cardiac surface QRST distribution to ventricular fibrillation threshold in dogs // Circulation. — 1988. — Vol. 78, № 1. — P. 171—177.

70. Liebman J., Zeno J. A., Olshansky B. et al. Electrocardiographic body surface potential mapping in the Wolff— Parkinson—White syndrome. Noninvasive determination of the ventricular insertion sites of accessory atrioventricular connections // Circulation. — 1991. — Vol. 83, № 3. — P. 886—901.

71. Lux R. L. Karhunen-Loeve representation of ECG data // J. Electrocardiol. — 1993. — Vol. 25 (Suppl.). — P. 195—198.

72. Lux R. L., Green L. S., MacLeod R. S., Taccardi B. Assessment of spatial and temporal characteristics of ventricular repolarization // J. Electrocardiol. — 1994. — Vol. 27 (Suppl.). — P. 100—105.

73. Mac-Leod R. S., Lux R. L., Taccardi B. A possible mechanism for electrocardiographically silent changes in cardiac repolarization // J. Electrocardiol. — 1998. — Vol. 30 (Suppl.). — P. 114—121.

74. Medvegy M., Duray G., Pinter A., Preda I. Body surface mapping: Historical background, present possibilities, diagnostic challenges // ANE. — 2002. — Vol. 7, № 2. — P. 139—151.

75. Menown I. B. A., Mackenzie G., Adgey A. A. J. Optimizing the initial 12—lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction // Eur. Heart J. — 2000. — Vol. 21, № 4. — P. 275—283.

76. Moss A. J., Zareba W., Benhorin J. et al. ECG T-wave patterns in genetically distinct forms of the hereditary long QT syndrome // Circulation. — 1995. — Vol. 92, № 10. — P. 2929—2934

77. Moss A. J., Zareba W., Hall W. J. et al. Effectiveness and limitations of beta-blocker therapy in congenital long-QT syndrome // Ibid. — 2000. — Vol. 101, № 6. — P. 616—623.

78. Nadeau R., Savard P., Gulrajani R. et al. Clinical applications of BSM // J. Electrocardiol. — 1995. — Vol. 28, № 4. — P. 334—335.

79. Nirei T. Variation of body surface QRST isointegral map in patients with idiopathic long QT syndrome // Nippon Rinsho. — 1995. — Vol. 53, № 1. — P. 139—144.

80. Opthof T. In vivo dispersion in repolarization and arrhythmias in the human heart // Amer. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2006. — Vol. 290, № 1. — P. H77—H78.

81. Ou B., Nakagawa M., Kajimoto M.et al. Heterogeneous expression of connexin 43 in the myocardium of rabbit right ventricular outflow tract // Life Sci. — 2005. — Vol. 77, № 1. — P. 52—59.

82. Peeters H. A., SippensGroenewegen A., Schoonderwoerd B. A. et al. Body-surface QRST integral mapping. Arrhy-thmogenic right ventricular dysplasia versus idiopathic right ventricular tachycardia // Circulation. — 1997. — Vol. 95, № 12. — P. 2668—2676.

83. Pienterm A., Savard P., Tremblay G. et al. Body surface potential mapping of simulated retrograde P waves around the atrioventricular ring in the dog // Proc. XXIV Int. Congress on Electrocardiol. — Bratislava, 1997. — P. 76.

84. Pieper C. F., Pacifico A. Observation on the epicardial activation of the normal human heart // PACE. — 1992. — Vol. 15.

— P. 2295—2307.

85. Plonsey R. A contemporary view of the ventricular gradient of Wilson // J. Electrocardiol. — 1979. — Vol. 12. — P. 337—341.

86. Potse M., Linnenbank A C., Peeters H. A. et al. Continuous localization of cardiac activation sites using a database of multichannel ECG recordings // IEEE Trans. Biomed. Eng.

— 2000. — Vol. 47, № 5. — P. 682—689.

87. Ramanathan C., Ghanem R. N., Jia P., Ryu Kand Y. Rudy. Noninvasive electrocardiographic imaging for cardiac electrophysiology and arrhythmia // Nature Medicine. — 2004.

— Vol. 10. — P. 422—428.

88. Ramanathan C., Jia P., Ghanem R. N. et al. Activation and repolarization of the normal human heart under complete physiological conditions // Proc. Natl. Aca. Sci. — 2006. — Vol. 103, № 16. — P. 6309—6314.

89. Rudy Y., Burnes J. E. Noninvasive electrocardiographic imaging // Ann. Noninvasive Electrocardiol. — 1999. — Vol. 4, № 3. — P. 340—358.

90. Savini E., Capone P. L. Wolff-Parkinson-White, a study on the prevalence of the site of accessory pathways: relations between stability of pre-excitation, symptoms, cardiac arrhythmias and association of mitral valve prolapse with

localization of preexcitation // Minerva Cardioangiol. — 1994. — Vol. 42, № 7—8. — P. 339—343.

91. Schmitt C., Ndrepepa G., DeisenhoferI., Schneider M.Recent advances in cardiac mapping techniques // Curr. Cardiol. Rep. — 1999. — Vol. 1. — P. 149—156.

92. Schwartz P. J. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions // Amer. Heart J. — 1985. — Vol. 111. — P. 399—411.

93. Schwartz. P. J., Priori S. G., Spazzolini C. et al. Genotype-phenotype correlation in the long-QT syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias // Circulation.

— 2001. — Vol. 103, № 1. — P. 89—95.

94. ShenasaM. (ed.) Cardiac mapping. — Blackwell Science, 2003.

95. SippensGroenewegen A., Spekhorst H., van Hemel N. M. et al. Body surface mapping of ectopic left and right ventricular activation. QRS spectrum in patients without structural heart disease // Circulation. — 1990. — Vol. 82, № 3. — P. 879—896.

96. SippensGroenewegen A, Hauer R. N., van Hemel N. M. et al. Atlas of paced body surface QRS integral maps for localization of the site of origin of postinfarction ventricular tachycardia // J. Electrocardiol. — 1994. — Vol. 27 (Suppl.). — P. 105—112.

97. Spach M. S., Barr M. C., Lanning C. F. et al. Origin of body surface QRS and T wave potentials from epicardial potential distributions in the intact chimpanzee // Circulation. — 1977. — Vol. 55. — P. 268—278.

98. Springer S., Bunk W. Basics of biosignal analysis of ECG and EEG with chaos theoretical methods // Neuroendocrinol. Lett. — 2003. — Vol. 24. — P. 232—235.

99. Taccardi B. Body surface mapping and cardiac electric sources. A historical survey // J. Electrocardiol. — 1990. — Vol. 23 (Suppl.). — P. 150—154.

100. TitomirL., Trunov V., Poljakova I. Pictorial representation of local events in the heart on the basis of noninvasive spherical-quasiepicardiim potential mapping // Proc. 17-th Annual Int. Conf. of IEEE Eng. in Medicine and Biology Society — EMBC 95. — Montreal, Canada, 1995. — P. 20—23.

101. Towbin J. A., Vatta M.Molecular biology and the prolonged QT syndromes // Amer. J. Med. — 2001. — Vol. 110, № 5. — P. 385—398.

102. Van Dessel P. F., van Hemel N. M., de Bakker J. M. et al. Relation between body surface mapping and endocardial spread of ventricular activation in postinfarction heart // J. Cardiovasc. Electrophysiol. — 2001. — Vol. 12, № 11. — P. 1232—1241.

103. Van Dessel P. F., van Hemel N. M., Groenewegen A. S. et al. Contribution of body surface mapping to clinical outcome after surgical ablation of postinfarction ventricular tachycardia // J. Electrocardiol. — 2002. — Vol. 35, № 1. — P. 35—44.

104. Vigo D. E., Guinjoan S. M., Scaramal M. et al. Wavelet transform shows age-related changes of heart rate variability within independent frequency components // Autonomic Neuroscience. — 2005. — Vol. 123, Iss. 1—2. — P. 94—100.

105. Wang Y., Rudy Y. Application of the method of fundamental solutions to potential-based inverse electrocardiography // Ann. Biomed. Engineering. — 2006. — Vol. 34. — P. 1272—1288.

106. Watanabe Y. The state of body surface mapping in Japan // J. Electrocardiol. — 1995. — Vol. 28. — P. 110—120.

107. Wilson F. N., MacLeod A. G., Barker P. S., Johnston F. D. The determination and the significance of the areas of the ventricular deflections of the electrocardiogram // Amer. Heart J. — 1934. — Vol. 10. — P. 46—61.

108. Xie B., Heald S. C., Bashir Y. et al. Localization of accessory pathways from the 12-lead electrocardiogram using a new algorithm // Amer. J. Cardiol. — 1994. — Vol. 74, № 2. — P. 161—165.

109. Yan G. X., Antzelevitch C. Cellular basis for the normal T wave and the electrocardiographic manifestations of the long-QT syndrome // Circulation. — 1998. — Vol. 98, № 18. — P. 1928—1936.

110. Yuan S., Iwa T., Misaki T. et al. Comparative study of five preoperative methods for the localization of accessory pathway in the Wolff—Parkinson—White syndrome // Jap. Circ. — 1991. — Vol. 55. — P. 685.

111. Zickler P. Cardiac mapping // Biomed. Instrum. Technol. — 1997. — Vol. 31, № 2. — P. 173—175.

112. Zipes D. P., Jalife J. (eds) Cardiac electrophysiology. From cell to bedside. — Philadelphia: Saunders Co, 1995.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 6, 2006