CC BY
52
УДК 616.97+316.64 Вестник СПбГУ. Сер. 12. 2011. Вып. 1
Т. В. Красносельских, А. В. Шаболтас, С. В. Веревочкин, А. П. Козлов
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ И ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ,
У ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ1 Введение
В начале 90-х годов ХХ в. в России была зарегистрирована эпидемия инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), не остановленная до настоящего времени и наиболее глубоко затронувшая социально уязвимые слои населения. В середине 90-х годов эта неблагополучная эпидемическая ситуация значительно усугубилась в результате быстрого распространения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Эпидемия ВИЧ-инфекции в первую очередь поразила лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ПИН). С 1996 г. до настоящего времени рискованные инъекционные практики (совместное использование шприцев, игл и другого оборудования) считаются основным путем распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации [3; 4].
ПИН составляют «ядерную группу» эпидемии, обладающую в силу высокого уровня рискованного поведения потенциалом для распространения ИППП/ВИЧ в общую популяцию. Именно поэтому группа ПИН должна являться объектом неотложных и активных превентивных вмешательств. Объективным препятствием для проведения подобных вмешательств является, в первую очередь, трудность установления контакта с этой стигматизированной, криминализированной и социально обособленной популяцией. Разработка долгосрочных программ профилактики ИППП/ВИЧ предполагает предварительное изучение демографических и поведенческих детерминант, определяющих высокий риск заражения.
Задачами нашего исследования являлись:
1. Определение наиболее эффективных стратегий рекрутирования ПИН для участия в превентивных исследовательских проектах.
2. Оценка распространенности ВИЧ-инфекции, сифилиса и гепатитов В и С в популяции ПИН.
3. Описание социально-демографических характеристик исследуемой популяции, а также характеристик инъекционного и сексуального поведения.
Объект исследования и критерии включения
Для участия в исследовании привлекались активные ПИН, то есть лица, употреблявшие инъекционные наркотики не реже 3 раз в неделю в течение месяца, предшествовавшего включению в исследование, или признававшие не менее 3 эпизодов исполь-
1 Работа выполнена в негосударственном научно-исследовательском учреждении «Биомедицинский центр» (г. Санкт-Петербург) в рамках международной сети для проведения превентивных исследований в области ВИЧ-инфекции (HIV Prevention Trials Network, HPTN) в сотрудничестве с Университетом штата Северная Каролина (г. Чапел Хилл, США). Исследование поддержано грантом Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health, NIH) U01 A147987-05.
© Т. В. Красносельских, А. В. Шаболтас, С. В. Веревочкин, А. П. Козлов, 2011
зования инъекционного оборудования (иглы, шприцы и др.) после другого человека на протяжении 3 предшествующих месяцев.
Пригодными для участия в исследовании признавались ПИН старше 16 лет, те, кто предоставил письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Процедуры скрининга и рекрутирования участников
Рекрутирование активных ПИН продолжалось 10 месяцев — с февраля по декабрь 2002 г. Для поиска и набора участников использовались различные стратегии, включая три основные:
1. Набор участников на базе государственных и общественных служб, оказывающих помощь наркозависимым.
2. Уличный набор в местах сбора и досуга ПИН (street outreach).
3. Набор через социальные сети самих участников — так называемая стратегия «снежного кома» (snowball sampling method), когда каждого пришедшего в исследовательский центр человека просили пригласить своих друзей или знакомых.
Процедуры скрининга и набора участников в исследование состояли из первичных интервью «в поле», за пределами исследовательского центра в различных организациях или на улице (подобных контактов состоялось более 5000), а также скринингового интервью на базе исследовательского центра для выяснения поведенческой пригодности к участию. В ходе скринингового интервью, которое проводилось специально подготовленными интервьюерами и консультантами, большое внимание уделялось процедуре информированного согласия. В завершение интервью каждому участнику предлагалось подписать форму информированного согласия, которую также подписывал интервьюер, как представитель проекта.
Всем участникам исследования предлагалось заполнить опросник риска, который кроме сбора социально-демографической информации, включал в себя вопросы о различных формах рискованного, с точки зрения возможности заражения ИППП/ВИЧ, поведения. Вопросы касались как инъекционных практик (виды используемых наркотиков, частота использования, опыт совместного использования инъекционного оборудования), так и особенностей сексуального поведения с постоянными и случайными партнерами.
Проводилось исследование крови всех участников на наличие антител к ВИЧ, сопровождаемое до- и послетестовым консультированием со стороны психолога. 860 образцов сывороток были протестированы на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С. Сыворотки 428 наркопотребителей были исследованы на наличие антител к Tr. pallidum.
Методы лабораторного исследования
Антитела к ВИЧ в сыворотках крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью диагностической тест-системы Vironostika HIV Uni-Form II plus O (BioMerieux, Нидерланды). Сыворотки крови, давшие положительный результат, исследовали на той же тест-системе повторно, и только в случае подтверждения результата ИФА-тест считали положительным. С целью подтверждающей диагностики ВИЧ-инфекции все ИФА-позитивные сыворотки исследовали методом иммуноблотинга (ИБ) с помощью тест-системы NEW LAV-BLOT I (“BIO-RAD”, Франция). Все положительные и неопределенные результаты, полученные после проведения иммуноблотинга, еще раз проверяли в подтверждающем тесте второго образца крови.
Обследование на гепатиты В и С включало определение в сыворотке крови следующих маркеров гепатитов:
1. Поверхностного антигена вируса гепатита В (ВГВ) — HBsAg — с помощью тест-системы Monolisa® Ag HBs PLUS (Bio-Rad, Нидерланды).
2. Антител к поверхностному антигену ВГВ — anti-HBs — в тест-системе Monolisa® anti-HBs 3.0 (Bio-Rad, Нидерланды).
3. Антител к сердцевинному антигену ВГВ (HBcorAg) — anti-HBcor — в тест-системе Monolisa® anti-HBc PLUS (Bio-Rad, Нидерланды).
4. Антител к вирусу гепатита С (ВГС) — anti-HCV — с помощью тест-системы Murex anti-HCV 4.0 (Abbott Diagnostics, США).
Серологическая диагностика сифилиса осуществлялась с помощью реакции быстрых реагинов плазмы (Macro-Vue RPR Card tests, Becton Dickinson, France) и реакции агглютинации желатиновых частиц (Serodia-TPPA, Fujirebio, Japan).
Методы статистического анализа
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы SPSS v. 15.0. Значимость различий между группами по качественным показателям оценивали с помощью х2-критерия Пирсона, по количественному и качественному показателям — с помощью f-критерия Стьюдента для независимых выборок, по количественным показателям или количественному и порядковому показателям — с помощью коэффициентов корреляции r Пирсона и Спирмена. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты
Эффективность различных стратегий рекрутирования. С февраля по декабрь 2002 г. в исследовании приняли участие 899 ПИН — 640 мужчин (71,2%) и 259 женщин (28,8%). Самой результативной стратегией рекрутирования оказался набор участников через социальные сети ПИН — таким способом были рекрутированы 82% респондентов (737/899). Через службы помощи наркозависимым рекрутированы всего 5% участников исследования (45/899), методом уличного набора — 13% (117/899).
Социально-демографические характеристики. Возраст участников варьировал от 16 до 42 лет, средний возраст составлял 23,76±3,51 года.
Среди участников исследования преобладали одинокие респонденты (холостые/незамужние, состоящие в браке, но проживающие отдельно от партнера, разведенные, овдовевшие) — они составляли 76,4% опрошенных (687/899).
Большинство участников исследования — 89,5% (805/899) — имели неоконченное среднее, среднее, среднее специальное или среднее техническое образование. Высшее образование оказалось лишь у 3,3% респондентов (30/899).
Постоянно работали на условиях полной занятости (более 30 часов в неделю) только 36,8% респондентов (331/899). Более половины участников исследования были безработными или имели случайные заработки — 55,4% (498/899).
Жилищно самостоятельными назвали себя лишь 16,5% опрошенных (148/899), большинство — 77,4% (696/899) — проживали совместно с родителями, родственниками или другими людьми.
Результаты лабораторного исследования. При исследовании 899 образцов крови у 270 (30,0%) участников проекта было подтверждено наличие ВИЧ-инфекции (антитела к ВИЧ выявлены методами ИФА и ИБ). 616 респондентов (68,5%) оказались ВИЧ-негативными. У 13 участников (1,5%) с положительным ИФА ИБ показал неопределенный результат.
Маркеры ВГВ выявлены у 85,2% (733/860). HBsAg —у 27,7% наркозависимых (238/860), HBcorAb — у 82,9% (713/860) и HBsAb — у 33,7% (290/860). Антитела к ВГС — у 96,9% участников исследования (833/860).
Положительный результат RPR зарегистрирован у 5,8% (25/428) обследованных, положительный результат TPPA — у 10,7% (46/428). Положительный результат RPR всегда сочетался с положительным результатом TPPA (RPR+/TPPA+). У 4,9% респондентов (21/428) положительной оказалась только TPPA (RPR-/TPPA+).
Изучение инъекционного поведения. Среди участников исследования было наиболее распространено употребление героина: его использовали 96,1% респондентов (864/899), причем 50,1% из них (433/864) не употребляли никакие другие вещества, вызывающие зависимость (ВВЗ). На втором месте по распространенности стояли психостимуляторы (эфедринсодержащие препараты амфетаминовой группы) — их использовали 37,7% опрошенных (339/899), причем 8,9% (30/339) не принимали другие наркотики. На третьем месте по частоте употребления оказались другие опиаты (кроме героина) — 10,0% (90/899). Склонность к полинаркомании — одновременному употреблению нескольких препаратов с различным фармакологическим действием — отмечена у 10,2% респондентов (92/899). Частота употребления респондентами веществ, вызывающих зависимость, за 3 месяца, предшествовавших включению в исследование, показана в таблице 1.
Таблица 1. Частота употребления наркотиков участниками исследования в течение последних
3 месяцев (п = 899)
Наркотик Частота употребления
Не употреблял Реже 1 раза в неделю 1-2 раза в неделю 3-4 раза в неделю 5-6 раз в неделю 1 раз в день или чаще
Героин 3,9% (35) 7,8% (70) 24,7% (222) 24,4% (219) 15,4% (139) 23,8% (214)
Психостимуляторы на основе эфедрина 62,3% (560) 23,7% (213) 7,8% (70) 3,5% (32) 1,9% (17) 0,8% (7)
Опиаты (кроме героина) 90,0% (809) 6,8% (61) 2,2% (20) 0,4% (4) - 0,6% (5)
Сочетанное употребление героина с другими наркотиками 91,2% (819) 7,2% (65) 1,2% (11) 0,2% (2) 0,1% (1) 0,1% (1)
Другие инъекционные наркотики 94,7% (851) 2,9% (26) 1,8% (16) 0,2% (2) 0,3% (3) 0,1% (1)
Транквилизаторы 92,6% (832) 4,2% (38) 2,1% (19) 0,9% (8) 0,1% (1) 0,1% (1)
Кокаин 97,7% (878) 1,7% (15) 0,6% (6) - - -
Сочетанное употребление героина и кокаина («спидбол») 98,7% (887) 1,2% (11) 0,1% (1) - - -
Большинство участников исследования характеризовались крайне рискованным с точки зрения заражения ВИЧ инъекционным поведением. В частности, 74,9% (673/899) респондентов сообщили о том, что в течение последних 3 месяцев применяли ранее использовавшиеся другими ПИН иглы или шприцы. 5,2% (47/899) участников признались, что использовали инструменты после ВИЧ-инфицированных лиц, а 19,6% (176/899) не знали ВИЧ-статуса людей, с которыми пользовались общими шприцами и иглами. Промывали шприцы и иглы одной и той же водой с другими ПИН 91,2% (820/899) участников, использовали общую посуду для смешивания препаратов — 94,0% (845/899), общие фильтры для процеживания наркотика — 87,6% (787/899). Была распространена также практика переливания наркотика из одного шприца в другой при отмеривании дозы, ее использовали 79,4% (714/899) респондентов. Частота рискованного инъекционного поведения, практиковавшегося участниками исследования, показана в таблице 2.
Таблица 2. Частота рискованного инъекционного поведения, практиковавшегося участниками исследования в течение последних 3 месяцев (п = 899)
Частота встречаемости
Рискованная инъекционная практика Ни разу Реже 1 раза в неделю 1-2 раза в неделю 3-4 раза в неделю 5-6 раз в неделю 1 раз в день или чаще Затруднились ответить
Использование шприцев, игл после другого человека 23,7% (213) 40,2% (361) 23,2% (209) 7,9% (71) 1,6% (14) 2,0% (18) 1,4% (13)
Использование шпри- 75,2% 4,7% 0,2% 0,2% 0,1% 19,6%
цев, игл после ВИЧ-позитивного человека (676) (42) (2) (2) (1) (176)
Совместное использова- 8,4% 16,4% 30,5% 22,8% 10,7% 10,9% 0,3%
ние воды для промывания шприцев (76) (147) (274) (205) (96) (98) (3)
Совместное использова- 5,5% 16,5% 30,9% 23,8% 11,2% 11,6% 0,5%
ние посуды (49) (148) (278) (214) (101) (104) (5)
Совместное использова- 11,9% 13,9% 29,3% 21,9% 11,0% 11,5% 0,5%
ние фильтра (107) (125) (263) (197) (99) (103) (5)
Употребление наркотика, 19,8% 20,0% 27,5% 16,5% 6,5% 8,9% 0,8%
перелитого в шприц из другого шприца (178) (180) (247) (148) (59) (80) (7)
Для количественной оценки уровня инъекционного риска заражения гемоконтакт-ными инфекциями частоты встречаемости рискованных инъекционных практик, перечисленных в таблице 2, были суммированы. Причем, если тот или иной вид рискованного поведения респондент практиковал ежедневно или чаще, ему добавляли 5 баллов, 5-6 раз в неделю — 4 балла, 3-4 раза в неделю — 3 балла, 1-2 раза в неделю — 2 балла, реже 1 раза в неделю — 1 балл, ни разу — 0 баллов. Если респондент не мог ответить на вопрос о том, как часто он практиковал данный вид рискованного поведения, это расценивали как ситуацию высокого риска и ему добавляли максимальное количество
баллов — 5. В результате получилась шкала оценки инъекционного риска (шкала № 1) с градацией от 0 до 30 баллов.
Баллы, полученные участниками исследования, варьировали от 0 до 30, среднее значение составляло 12,09±6,69 балла, медиана = 12, мода = 12. Лишь 2,7% респондентов (24/899) отрицали возможность инъекционного риска заражения гемоконтактными инфекциями.
Изучение сексуального поведения. Из 640 мужчин 612 (95,6%) были сексуально активны — имели вагинальные или анальные половые контакты в течение 6 месяцев, предшествовавших включению в исследование. При этом 597 (97,5%) вступали в сексуальные контакты только с женщинами, 3 (0,5%) — только с мужчинами и 12 (2,0%) — как с женщинами, так и с мужчинами. Среди 259 женщин в течение последних 6 месяцев сексуально активны были 254 (98,1%).
Количество половых партнеров за 6 месяцев, предшествовавших включению в исследование, у мужчин (п = 607) варьировало от 1 до 990 (медиана = 3, мода = 1). У женщин (п = 254) число половых партнеров колебалось от 1 до 900 (медиана = 2, мода = 1). 65,4% мужчин (400/612) и 55,9% женщин (142/254) сообщили, что в течение последних 6 месяцев у них появились новые партнеры, с которыми они впервые вступили в сексуальные отношения. Количество новых половых партнеров у мужчин колебалось от 1 до 450 (медиана = 3, мода = 1) , у женщин — от 1 до 850 (медиана = 2, мода = 1).
О наличии постоянных сексуальных партнеров сообщили 65,5% (567/866) респондентов — 59,5% мужчин (364/612) и 79,9% женщин (203/254). ВИЧ-статуса своих постоянных партнеров не знали 45,3% мужчин (165/364) и 53,2% женщин (108/203). Среди 294 пар, в которых респондентам был известен ВИЧ-статус их постоянных партнеров, 133 (45,2%) были дискордантными, а 161 (54,8%) — конкордантными. Постоянные партнеры 49,6% (281/567) ПИН также употребляли наркотики внутривенно. С целью оценки интенсивности половой жизни участникам исследования задавали вопрос о средней частоте вагинальных половых контактов с постоянными партнерами за 6 месяцев, предшествовавших включению в исследование. При этом большинство респондентов — 78,1% (443/567) — сообщили о достаточно высокой частоте сексуальных контактов (2-3 раза в неделю и чаще).
За месяц, предшествовавший включению в исследование, вагинальные половые контакты с постоянными партнерами имели 87,5% респондентов (496/567) — 89,3% мужчин (325/364) и 85,2% (173/203) женщин. В течение последнего месяца мужчины практиковали вагинальный секс с постоянными партнерами от 1 до 75 раз (медиана = 15, мода = 20), женщины — от 1 до 150 раз (медиана = 15, мода = 15).
Лишь 15,3% респондентов (76/498) — 17,2% мужчин (56/325) и 11,6% женщин (20/173) — всегда использовали презервативы при вагинальных контактах с постоянными партнерами. Использовали презервативы более чем в половине случаев 3,8% респондентов (19/498) 4,3% мужчин (14/325) и 2,9% женщин (5/173), менее чем в половине случаев — 9,8% респондентов (49/498) — 11,7% мужчин (38/325) и 6,3% женщин (11/173). Большинство опрошенных — 71,1% (354/498) — никогда не пользовались презервативами: 66,8% мужчин (217/325) и 79,2% женщин (137/173).
За месяц, предшествовавший включению в исследование, анальные половые контакты с постоянными партнерами имели 17,1% респондентов (97/567) — 17,0% мужчин (62/364) и 17,2% (35/203) женщин. У мужчин число анальных контактов с постоянными партнерами за последний месяц варьировало от 1 до 180 (медиана = 5, мода = 2), у женщин — от 1 до 90 (медиана = 5, мода = 1).
Только 18,6% респондентов (18/97) — 21,0% мужчин (13/62) и 14,3% женщин (5/35) — всегда использовали презервативы при анальных контактах с постоянными партнерами. Один мужчина (1,6%) пользовался презервативами более чем в половине случаев, двое (3,2%) — менее чем в половине случаев. Большинство опрошенных — 78,4% (76/97) — никогда не использовали презервативы при анальном сексе: 74,2% мужчин (46/62) и 85,7% женщин (30/35).
Случайных сексуальных партнеров в течение 6 месяцев, предшествовавших включению в исследование, имели 73,1% респондентов (633/866) — 77,3% мужчин (473/612) и 63,0% женщин (160/254).
За месяц, предшествовавший включению в исследование, вагинальные половые контакты со случайными партнерами имели 63,3% респондентов (401/633) — 64,1% мужчин (303/473) и 61,3% (98/160) женщин. В течение последнего месяца мужчины имели вагинальный секс со случайными партнерами от 1 до 100 раз (медиана = 3, мода = 1), женщины — от 1 до 150 раз (медиана = 4, мода = 2).
35,9% респондентов (144/401) — 36,0% мужчин (109/303) и 35,7% женщин (35/98) — всегда использовали презервативы при вагинальных контактах со случайными партнерами. Использовали презервативы более чем в половине случаев 7,0% респондентов (28/401) — 5,9% мужчин (18/303) и 10,2% женщин (10/98), менее чем в половине случаев — 18,0% респондентов (72/401): 19,8% мужчин (60/303) и 12,2% женщин (12/98). Никогда не пользовались презервативами при вагинальном сексе со случайными партнерами 39,2% (157/401) респондентов — 38,3% мужчин (116/303) и 41,8% женщин (41/98).
За месяц, предшествовавший включению в исследование, анальные половые контакты со случайными партнерами имели 13,1% респондентов (83/633) — 15,9% мужчин (75/473) и 5,0% (8/160) женщин. У мужчин число анальных контактов со случайными партнерами за последний месяц варьировало от 1 до 300 (медиана = 3, мода = 2), у женщин — от 1 до 8 (медиана = 2, моды = 1 и 2).
34,9% респондентов (29/83) — 36,0% мужчин (27/75) и 25,0% женщин (2/8) — всегда использовали презервативы при анальных контактах со случайными партнерами. 50,6% (42/83) опрошенных никогда не использовали презервативы при анальном сексе: 48,0% мужчин (36/75) и 75,0% женщин (6/8).
В течение 6 месяцев, предшествовавших включению в исследование, 21,3% (135/633) респондентов — 26,8% (127/473) мужчин и 5,0% (8/160) женщин — предоставляли своим случайным партнерам деньги, наркотики, вещи, иные материальные ценности или жилье в обмен на секс. Количество коммерческих партнеров у мужчин варьировало от 1 до 250 (медиана = 2, мода = 1), у женщин — от 1 до 3 (медиана = 1, мода = 1).
Сами предоставляли сексуальные услуги в обмен на деньги, наркотики, вещи или жилье в течение 6 месяцев, предшествовавших включению в исследование, 15,8% (100/633) респондентов — 5,7% (27/473) мужчин и 45,6% (73/160) женщин. Количество партнеров, которые пользовались сексуальными услугами респондентов-мужчин, колебалось от 1 до 30 (медиана = 2, мода = 1), женщин — от 1 до 900 (медиана = 3, мода = 1).
Для количественной оценки уровня индивидуального риска полового заражения ИППП/ВИЧ было произведено суммирование отдельных рискованных сексуальных практик, в которых принимал участие респондент, причем при наличии каждого из следующих факторов риска участнику добавляли 1 балл:
1. За последние 6 месяцев имел(а) половые контакты более чем с 3 партнерами.
2. Не имел(а) постоянного полового партнера.
3. Не знал(а) ВИЧ-статус постоянного партнера.
4. Со своим постоянным партнером составлял(а) дискордантную пару.
5. В дискордантной паре никогда/не всегда пользовался(ась) презервативом при вагинальном сексе в течение последних 30 дней.
6. В дискордантной паре никогда/не всегда пользовался(ась) презервативом при анальном сексе в течение последних 30 дней.
7. Имел(а) половые контакты со случайными партнерами в течение последних 6 месяцев.
8. За последние полгода имел(а) половые контакты со случайными партнерами чаще 1 раза в месяц.
9. В течение последнего месяца практиковал(а) незащищенный вагинальный секс со случайными партнерами.
10. В течение последнего месяца практиковал(а) незащищенный анальный секс со случайными партнерами.
11. Пользовался(ась) услугами коммерческих партнеров в течение последних 6 месяцев.
12. Предоставлял(а) сексуальные услуги в обмен на деньги или другие материальные ценности в течение последних 6 месяцев.
В результате была сформирована шкала оценки сексуального риска (шкала № 2) с градацией от 0 до 12 баллов.
Баллы, полученные участниками исследования, варьировали от 0 до 9, среднее значение составляло 3,37±1,95 балла, медиана = 4, мода = 4. Лишь 6,9% респондентов (60/866) отрицали возможность сексуального заражения ИППП/ВИЧ.
Обсуждение
Наиболее эффективные стратегии рекрутирования
Самой продуктивной стратегией рекрутирования ПИН для участия в превентивных поведенческих программах, с помощью которой были рекрутированы 82% респондентов, является набор участников через социальные сети наркозависимых. Социальная сеть объединяет лиц, которые тесно общаются и участвуют в различных видах деятельности, в том числе связанных с наркопотреблением. С целью увеличения и организации потока участников, направляемых через социальное окружение, тем ПИН, которые приводили в исследовательский центр своих друзей, предоставлялись небольшие подарки. Приток участников постоянно возрастал с начала периода рекрутирования до его окончания, в особенности за счет привлечения сетевых контактов. В результате в течение последних трех месяцев были зарегистрированы более 300 участников, за последнюю неделю — 40 человек.
Несмотря на то, что две другие стратегии рекрутирования (на базе служб помощи наркозависимым и путем уличного набора) не привлекли в исследование столь же значительное число участников, мы полагаем, что их необходимо использовать в будущих исследованиях в качестве вспомогательных и информирующих сообщество в целом об исследовательском проекте. Требуется значительное количество информации об исследовании, полученное из разных источников, для того, чтобы у потенциальных участников возникла мотивация к участию в исследовании.
Социально-демографические характеристики исследуемой популяции
Абсолютное большинство участников проведенного нами исследования составляли молодые люди в возрасте до 30 лет — 94,7% (851/899). Средний возраст мужчин был значимо больше среднего возраста женщин — 24,09±3,47 года и 22,96±3,50 года соответственно (р < 0,001). Средний возраст ВИЧ-инфицированных респондентов был ниже, чем возраст ВИЧ-негативных (23,21±3,25 года против 24,00±3,60 года; р = 0,002).
Среди участников исследования преобладали одинокие респонденты (76,4%), не имевшие высшего образования (89,5%), постоянной работы (55,4%), жилищно не самостоятельные (77,4%). Женщины значимо чаще по сравнению с мужчинами декларировали стабильное семейное положение (официальный или гражданский брак): 33,6% (87/259) против 19,5% (125/640) (р < 0,001; ОШ 2,08 [ДИ 1,51-2,88]). Также чаще, чем мужчины, они не имели постоянной работы: 74,1% (192/259) и 58,8% (376/640) соответственно (р < 0,001; ОШ 1,34 [ДИ 1,20-1,49]).
Распространенность основных гемоконтактных инфекций и сифилиса в исследуемой популяции
Показатель распространенности, или преваленс-показатель (prevalence), является одной из ключевых величин, характеризующих масштабы эпидемии инфекционных заболеваний в той или иной популяции (группе людей). Уровень распространенности инфекции определяется долей лиц, которые являются носителями данной инфекции в исследуемой популяции (зараженность популяции). Преваленс выражается в долях от единицы, в процентах и — в отношении редких событий — в числе случаев на тысячу или сто тысяч человек [2].
Преваленс ВИЧ-инфекции в обследованной нами популяции ПИН составил 30,0% (270/899). Эти данные согласуются с результатами серийных кросс-секционных исследований образцов крови ПИН, которые были проведены в 1998-2001 гг. Северо-Западным региональным центром по профилактике и борьбе со СПИДом в составе Санкт-Петербургского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера [1]. По данным, полученным в этих исследованиях, уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН в 1998-2001 гг. стремительно нарастал: в 1999 г. преваленс составлял 12%, в 2000 г. — 19,3%, а в 2001 г. — 35,7%.
По нашим данным, распространенность вирусных гепатитов в популяции ПИН оказалась очень высокой: серологические маркеры гепатита В были выявлены у 85,2% обследованных, в том числе антитела к сердцевинному антигену ВГВ (anti-HBcor) — у 82,9%, а маркеры гепатита С у 96,9%. Эти показатели выше тех, которые были зарегистрированы в исследовании Северо-Западного регионального центра СПИДа в 2001 г., где антитела против ВГС были выявлены у 92% ПИН, а anti-HBcor — только у 33% [1].
Уровень распространенности сифилиса в популяции ПИН оказался низким — 3,7% (16/428), меньше, чем в исследовании Северо-Западного регионального центра СПИДа 2001 г., где антитрепонемные антитела были выявлены у 6% обследованных [1].
Положительные серологические реакции на сифилис значимо чаще регистрировались нами у женщин-ПИН: для RPR р = 0,003; ОШ 3,67 [ДИ 1,60-8,40], для TPPA — р = 0,001; ОШ 3,06 [ДИ 1,64-5,70]. Взаимосвязи между наличием серологических маркеров сифилиса и вовлеченностью в сексуальные отношения на коммерческой основе обнаружено не было.
Особенности инъекционного поведения исследуемой популяции
В исследуемой популяции было наиболее распространено употребление героина — его использовали 96,1% (864/899) респондентов, причем частота употребления была высокой — несколько раз в неделю у 91,9% (794/864) опрошенных. 23,8% ПИН вводили героин ежедневно и несколько раз в день. Потребители психостимуляторов на основе эфедрина использовали их не столь часто, преимущественно реже 1 раза в неделю, 62,8% (213/339) респондентов. Аналогичная картина наблюдалась и с употреблением других опиатов (кроме героина): в большинстве случаев их также использовали реже 1 раза в неделю 67,8% (61/90) респондентов.
Анализ данных, собранных при помощи опросника, свидетельствует о высоком риске распространения гемоконтактных инфекций в среде ПИН г. Санкт-Петербурга, связанном с инъекционными практиками. Так, 74,9% участников исследования практиковали применение грязных игл и шприцев, ранее использовавшихся другими ПИН, в том числе ВИЧ-инфицированными или с неизвестным ВИЧ-статусом. Подобная практика в 46,4% (312/673) случаев повторялась несколько раз в неделю. Использование общей воды для промывания шприцев, посуды и фильтров, по-видимому, вообще не рассматривалось ПИН как потенциально опасное поведение, его практиковали соответственно 91,2%, 94,0% и 87,6% респондентов, причем более чем в 82% случаев несколько раз в неделю. Часто встречалась также практика переливания наркотика из шприца в шприц, так поступали 79,4% респондентов, причем в большинстве случаев (74,8%, 534/714) с частотой несколько раз в неделю.
Оценка уровня инъекционного риска с помощью шкалы № 1 показала, что имеется взаимосвязь между уровнем риска и полом. Для женщин-ПИН было характерно более рискованное инъекционное поведение (средний балл по шкале 13,24±7,11 против
11,62±6,47 у мужчин; р = 0,001).
Более высокий инъекционный риск продемонстрировали респонденты, имевшие стабильное семейное положение (состоявшие в официальном или гражданском браке), по сравнению с одинокими (средний балл по шкале 13,46±7,37 и 11,66±6,42 соответственно; р = 0,001). По-видимому, это связано с тем, что в условиях стабильного партнерства при совместных инъекционных практиках респонденты утрачивают настороженность в отношении возможного заражения ВИЧ.
Имелась слабая отрицательная корреляция между уровнем инъекционного риска и степенью профессиональной занятости (г = -0,108; р = 0,001).
Положительная корреляция наблюдалась между уровнем инъекционного риска и частотой употребления героина (г = 0,448; р < 0,001), психостимуляторов (г = 0,143; р < 0,001) и опиатов (г = 0,082; р = 0,014). Иными словами, чем чаще респондент употреблял наркотик, тем более рискованными были обстоятельства употребления.
Особенности сексуального поведения исследуемой популяции
Мужчины-ПИН чаще, чем женщины, имели более одного полового партнера в течение предшествующих 6 месяцев (р < 0,001). Однако женщины значимо чаще, чем мужчины, имели более 10 партнеров: доля подобных респонденток составила 13,0% от всей женской популяции (33/254) против 5,9% от мужской (36/607; р = 0,001). Наблюдалась слабая отрицательная корреляция между количеством половых партнеров и уровнем образования (г = -0,071; р = 0,036).
О появлении в последние 6 месяцев новых сексуальных партнеров чаще сообщали мужчины, чем женщины, — 65,4% и 55,9% соответственно (р = 0,001). Была обнаружена слабая отрицательная корреляция между количеством новых партнеров и уровнем образования (г = -0,089; р = 0,009) и слабая положительная корреляция между количеством новых партнеров и уровнем инъекционного риска (г = 0,072; р=0,034).
Женщины значимо чаще, чем мужчины, декларировали наличие постоянного полового партнера: 79,9% против 59,5% мужчин (р < 0,001; ОШ 2,71 [ДИ 1,92-3,84]). Была также обнаружена значимая взаимосвязь между наличием постоянного партнера и уровнем профессиональной занятости — ПИН, имевшие постоянную работу, чаще имели стабильное семейное положение (г = 0,107, р = 0,002).
Анализ полового поведения респондентов на основании их самоотчетов показал, что 48,1% ПИН не знали ВИЧ-статуса своих постоянных партнеров. Тем не менее, эти респонденты вели со своими постоянными партнерами достаточно интенсивную половую жизнь, 78,4% из них (214/273) имели вагинальный секс 2-3 раза в неделю и чаще. Интенсивность половой жизни и частота использования презервативов у тех, кто не знал ВИЧ-статуса своих постоянных партнеров, не отличались от таковых у тех, кому он был известен.
Невзирая на то, что постоянные партнеры были инфицированы ВИЧ или их ВИЧ-статус был неизвестен, респонденты демонстрировали рискованное сексуальное поведение — не пользовались презервативами при вагинальных и анальных половых контактах. Так, 71,1% опрошенных никогда не пользовались презервативами при вагинальном сексе, 78,4% — при анальном сексе с постоянными партнерами. Женщины значимо реже пользовались презервативами при вагинальных контактах с постоянными партнерами, чем мужчины (р = 0,034). ВИЧ-инфицированные респонденты чаще пользовались презервативами при вагинальных контактах с постоянными партнерами по сравнению с ВИЧ-негативными (р = 0,034), однако при анальном сексе такой закономерности не наблюдалось.
Постоянные половые партнеры 49,6% ПИН также использовали наркотики внутривенно. Среди постоянных половых партнеров мужчин-ПИН преобладали женщины, не употреблявшие наркотики внутривенно, такая ситуация наблюдалась в 64,3% случаев (234/364). Постоянными половыми партнерами женщин-ПИН, напротив, в большинстве 75,9% случаев были наркозависимые (154/203; р < 0,001).
Из 294 пар, в которых респондентам был известен ВИЧ-статус их постоянных партнеров, 133 (45,2%) были дискордантными. Среди дискордантных пар было всего 28 пар типа «риск для партнера» (РП), в которых респондент был ВИЧ-инфицирован, а его партнер нет. Среди дискордантных пар преобладали пары типа «риск для респондента» (РР), где респондент не был инфицирован ВИЧ, а его партнер являлся носителем вируса, выявлены 105 таких пар.
В дискордантных парах чаще находились мужчины (51,3%, 102/199), чем женщины (32,6%; 31/95, р = 0,003; ОШ 2,16 [ДИ 1,30-3,62]). При этом мужчины в абсолютном большинстве случаев — 98,0% (100/102) — находились в парах типа РР, то есть сами подвергались риску инфицирования ВИЧ, а женщины — в парах типа РП, то есть подвергали риску заражения своего партнера — 83,9% (26/31).
У респондентов, находившихся в парах типа РР, уровень инъекционного риска оказался ниже, чем у находившихся в конкордантных парах и парах типа РП (баллы по шкале № 1 — 10,00±6,88 и 12,76±6,78 соответственно; р < 0,001). При этом уровень сексуального риска у респондентов, находившихся в парах типа РР, оказался выше, чем
у живших в конкордантных парах и парах типа РП (баллы по шкале № 2 — 3,78±1,96 и 2,81±1,90 соответственно; р < 0,001). Эти данные, по-видимому, свидетельствуют о том, что ВИЧ-негативные респонденты, находящиеся в дискордантной паре, снижают частоту рискованных инъекционных практик, но не задумываются об изменении сексуального поведения. Эту особенность необходимо учитывать при разработке поведенческих интервенций.
У респондентов, находившихся в парах типа РП, уровень инъекционного и сексуального риска не отличался от такового в конкордантных парах.
Мужчины значимо чаще женщин сообщали о половых контактах со случайными партнерами в течение 6 месяцев, предшествовавших включению в исследование: 77,3% против 63,0% (р < 0,001; ОШ 2,00 [ДИ 1,46-2,75]). Случайные половые связи значимо чаще практиковали ПИН, не имевшие стабильного семейного положения (р < 0,001). 25% мужчин (118/473) и 30,6% женщин (49/160), имевших половые контакты со случайными партнерами, вступали в такие контакты 2-3 раза в неделю и чаще.
38,3% мужчин и 41,8% женщин ни разу за месяц, предшествовавший включению в исследование, не пользовались презервативами при вагинальном сексе со случайными партнерами. При анальном сексе доля респондентов, не пользовавшихся презервативами, была еще выше — 48,0% среди мужчин и 75,0% среди женщин.
В коммерческие сексуальные отношения были вовлечены 33,8% (214/633) респондентов. Среди тех, кто в той или иной форме оплачивал сексуальные услуги случайных партнеров, 99,1% (113/114) составляли мужчины (р < 0,001). Среди тех, кто предоставлял сексуальные услуги за вознаграждение, преобладали женщины — 83,6% (66/79; р < 0,001). 9,8% респондентов (21/214; 14 мужчин и 7 женщин) как сами предоставляли коммерческие услуги, так и пользовались таковыми. 26,6% (57/214) ПИН, вовлеченных в коммерческий секс, были ВИЧ-инфицированными.
Оценка уровня сексуального риска с помощью шкалы № 2 показала, что 93,9% (570/607) ВИЧ-негативных ПИН подвержены риску полового заражения ВИЧ и другими ИППП. 91,2% (237/260) ВИЧ-позитивных ПИН демонстрировали рискованное сексуальное поведение при половых контактах с постоянными и случайными партнерами. Наблюдалась взаимосвязь между уровнем риска и полом. Для мужчин-ПИН было характерно более рискованное сексуальное поведение (средний балл по шкале 3,54±1,89 против 2,96±2,02 у женщин; р < 0,001). Более высокий сексуальный риск продемонстрировали одинокие респонденты по сравнению с имевшими стабильное семейное положение (средний балл по шкале 3,71±1,84 и 2,32±1,92 соответственно; р < 0,001).
Изучение взаимосвязи между уровнем сексуального риска и инъекционными практиками показало, что имеет место слабая отрицательная корреляция между сексуальным риском и частотой употребления героина (г = — 0,122; р < 0,001) и, напротив, слабая положительная корреляция с частотой употребления психостимуляторов (г = 0,164; р < 0,001), транквилизаторов (г = 0,114; р = 0,001), кокаина (г = 0,061; р = 0,039), героина в сочетании с другими наркотиками (г = 0,139; р < 0,001). Данная взаимосвязь может быть объяснена известными фармакологическими эффектами ВВЗ, в частности, значительным снижением сексуального влечения на фоне систематического употребления героина и, напротив, выраженным усилением полового влечения на фоне приема психостимуляторов и кокаина. Слабая положительная корреляция наблюдалась также между уровнем сексуального риска и частотой совместного использования игл и шприцев с другими ПИН (г = 0,088; р = 0,009).
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высоком риске распространения гемоконтактных инфекций в среде ПИН Санкт-Петербурга, связанном как с инъекционными практиками, так и с сексуальным поведением. Анализ поведенческих данных не выявил значимых различий в поведенческих характеристиках между ВИЧ-негативными и ВИЧ-позитивными респондентами.
Выводы
1. Наиболее эффективной стратегией рекрутирования ПИН для участия в превентивных поведенческих программах является набор участников через социальные сети.
2. Уровень распространенности ВИЧ-инфекции в популяции ПИН составил 30,0%, гепатита В — 85,2%, гепатита С — 96,9%, сифилиса — 3,7%.
3. Преваленс рискованного использования игл и шприцев в исследуемой популяции составляет около 75%, инъекционного оборудования — около 90%.
4. Для женщин-ПИН характерен более высокий уровень инъекционного риска по сравнению с мужчинами, а мужчины-ПИН, в свою очередь, характеризуются более рискованным сексуальным поведением по сравнению с женщинами.
5. 93,9% ВИЧ-негативных ПИН подвержены риску полового заражения ВИЧ и другими ИППП. 91,2% ВИЧ-позитивных ПИН демонстрировали рискованное сексуальное поведение при половых контактах с постоянными и случайными партнерами.
6. 33,8% ПИН вовлечены в коммерческие сексуальные отношения.
7. 49,7% постоянных половых партнеров ПИН не употребляют наркотики внутривенно.
8. ВИЧ-негативные ПИН, находящиеся в дискордантной паре, переходят к менее рискованным инъекционным практикам, но не изменяют сексуального поведения, что создает риск их инфицирования ВИЧ половым путем.
9. Имеется связь уровня сексуального риска с частотой употребления ряда ВВЗ (героина, психостимуляторов, кокаина, транквилизаторов), а также с частотой использования игл и шприцев после других ПИН.
Литература
1. Smolskaia T., Tretiakova V., Ostrovsky D., Suvorova S., Ogurtsova S. Three years of experience on HIV control in St. Petersburg (1998-2001) among IDUs // Abstract Book of the 14th International AIDS Conference in Barcelona, Spain, July 7-12. 2002. Vol. II. P. 112.
2. Власов В. В. Эпидемиология. М., 2006. 462 с.
3. Официальный сайт Ресурсного Центра по изучению политики в сфере ВИЧ/СПИДа. URL: http://www.hivpolicy.ru/statistic/national (дата обращения: 09.09.10).
4. Официальный сайт Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (Центрального НИИ эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека). URL: http://www.hivrussia.ru/stat/index.shtml (дата обращения: 02.09.10).
Статья поступила в редакцию 20 сентября 2010 г.
