CC BY
43
Физиология и психология взросления
Н.И. Фролова, Т.Е. Белокриницкая
ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России
Для корреспонденции
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна -доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России Адрес: 672090, г. Чита, ул.Горького, д. 39а Е-таИ: [email protected]
#
Потребление фолатов и полиморфизм генов фолатного цикла у здоровых студенток с позиций прогноза репродуктивных нарушений
Цель: оценить потребление фолатов и распространенность полиморфизма основных генов, контролирующих обмен фолиевой кислоты (MTHFR-677C>T, MTHFR-1298A>C, MTRR-66A>G), у здоровых студенток. Дизайн: одномоментное поперечное исследование.
Материал и методы. В опросе об особенностях питания, репродуктивных планах и генетическом исследовании приняли участие 100 здоровых студенток в возрасте 19-25 лет, живущих половой жизнью. Генотипирование полиморфизмов MTHFR-677C>T, MTHFR-1298A>C, MTRR-66A>G проведено на ДНК, полученной из лейкоцитов периферической крови, методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Проведены анализ распределения частот генотипов и аллелей и оценка равновесия Харди-Вайнберга.
Результаты. При анкетном опросе студенток установлено, что все они употребляют пищу, бедную фолатами. Ни одна из девушек не принимает препараты фолиевой кислоты или фолатсодержащие комбинированные оральные контрацептивы. Все студентки не исключают возможность наступления беременности и деторождения в период обучения в вузе. Генетический анализ выявил, что частота мутантного генотипа MTHFR-677TT составила 6%, MTHFR-1298СС - 9%, MTRR-66GG - 31%. Сочетанное наследование мутантных генотипов MTHFR-677TT и MTHFR-1298CC, MTHFR-677TT и MTRR-66GG, кратно повышающее риски невынашивания и развития дефектов нервной трубки плода, обнаружено с частотой 2%.
Заключение. Здоровые студентки характеризуются недостаточным потреблением фолатов с пищей, повышенной распространенностью мутантного генотипа MTRR-66 GG, среднестатистической частотой встречаемости мутантных генотипов MTHFR-677TT и MTHFR-1298CC, которые увеличивают риски аномалий развития плода и осложнений гестации. Выявленные факты в совокупности с высокой частотой незапланированных беременностей диктуют необходимость включения в образовательные репродуктивные программы для студенток сведений о необходимости систематического адекватного потребления фолатов.
Ключевые слова: генетический полиморфизм, фолаты, девушки-студентки, репродукция
N.I. Frolova, IE. Belokrinitskaya
Chita State Medical Academy
Intake of folate and genes polymorphisms of the folate cycle among healthy female students from the viewpoint of prognosis of the reproductive disorders
Aims. To assess the consumption of folate and the frequency of the main gene polymorphisms MTHFR-677C>T, MTHFR-1298A>C, MTRR-66A>G associated with folate cycle disorder in female students. Design. A cross-sectional study.
Materials and methods. The questionnaire survey about the adequacy of nutrition and reproductive plans and genetic examination were conducted among 100 healthy female students aged between 19 and 25 years. Genomic DNA was extracted from blood leukocytes with a simple salting-out method. Gene polymorphisms were detected by the technique of polymerase chain reaction-real time (PCR-RT). We have analyzed the frequencies and Hardy-Weinberg equilibrium.
Results. We found that all female students consuming poor folate foods. Nobody take folic acid supplement or folate-containing COCs. All students do not exclude the possibility of pregnancy and childbirth during the period of study at the academy. The frequency of MTHFR-677TT mutant genotype was 6%, MTHFR-1298CC - 9%, MTRR-66GG - 31%. Combined MTHFR-677TT//MTHFR-1298CC and MTHFR-677TT// MTRR-66GG mutant genotypes which significantly increased risk of pregnancy loss and neural-tube defects were found in 2% of cases.
Conclusion. Healthy female students are characterized by inadequate intake of folate with food, increased prevalence of the mutant genotype of the MTRR-66GG, the average frequency of mutant genotypes of the MTHFR-677TT and MTHFR-1298CC, that increases risks of fetal malformations and pregnancy complications. These facts in addition with a high frequency of unplanned pregnancies, explains the necessity to include in reproductive educational programmes for students information about the need of systematic and adequate intake of folate. Keywords: polymorphic variants of genes, folate, female students, reproduction
В качестве важнейших целей развития тысячелетия, объявленных Организацией объединенных наций (ООН) и активно поддерживаемых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), являются снижение детской смертности (цель 4) и улучшение здоровья матерей (цель 5) [17]. В 2010 г. ООН и ВОЗ приступили к осуществлению глобальной стратегии сохранения здоровья женщин и детей «Каждая женщина, каждый ребенок» (Every Woman Every Child - EWEC), основной задачей которой было ускорить достижение четвертой и пятой целей тысячелетия [12, 13]. Глобальная стратегия и EWEC дали импульс продвижению программ репродуктивного здоровья, поддерживая национальные планы разных стран в области здравоохранения.
В коммюнике ВОЗ 2015 г. обращается особое внимание на то, что молодежь -это часть населения, которая особенно нуждается в информационной поддержке относительно сексуального поведения и репродуктивного здоровья [10].
Молодежь (по определению ВОЗ, лица в возрасте 10-24 лет) является основой демографического потенциала популяции, поскольку является крупнейшей когортой
и оказывает исключительное влияние на будущее социальной сферы, экономики и здравоохранения, а ее риски для здоровья имеют долгосрочные воздействия [6].
Характерной особенностью современной молодежи является отсутствие психологических установок на ответственное отношение к своему здоровью и гендерное поведение риска [2, 5].
Одной из физиологических особенностей молодежи является высокая фертиль-ность, а поведенческими характеристиками - часто неосознанное половое влечение и высокая фертильность, низкая частота использования средств контрацепции: индекс Перля в отсутствие методов контрацепции для данной возрастной группы составляет 80-90 (в группе женщин от 25 до 40 лет -40-50) [4]. Повышенная сексуальная активность, высокая фертильность, низкая приверженность к надежным методам контрацепции у молодежи неизбежно приводят к проблеме нежеланных и незапланированных беременностей [2, 4, 5]. По данным S. КШуоСот (2015), незапланированная беременность у студенток в 3,3 раза выше (95% доверительный интервал 2,45-5,47), чем в других группах женщин, а 63% юных матерей являются студентками [15].
Известно, что фолиевая кислота необходима для нормальных процессов эмбриогенеза и физиологического течения беременности [18]. Многочисленными исследованиями доказано, что полиморфизм генов метилентетрагидрофолатредук-тазы (MTHFR-677C>T и MTHFR-1298A>C) и метионинсинтазаредуктазы (MTRR-66A>G) ассоциирован с различными осложнениями беременности: дефектами развития нервной трубки, сердечно-сосудистой системы плода; невынашиванием беременности, плацентарной недостаточностью; задержкой роста и/или антенатальной гибелью плода; преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и некоторыми другими акушерскими и перинатальными проблемами [8, 9, 16, 19, 20].
Цель исследования: оценить потребление фолатов и распространенность полиморфизма основных генов, контролирующих обмен фолиевой кислоты Ф (MTHFR-677C>T, MTHFR-1298A>C, MTRR-
66A>G), у здоровых студенток.
Материал и методы
Данное исследование было одобрено Этическим комитетом Читинской государственной медицинской академии (протокол № 64 от 23 июня 2014 г.). Все обследуемые дали добровольное информированное согласие на проведение анкетирования, генетического картирования и обработку полученных результатов.
Дизайн: одномоментное поперечное исследование, в котором приняли участие 100 здоровых студенток в возрасте 19-25 лет (средний возраст составил 22,6±2,3 года), живущих половой жизнью. Особенности питания, контрацепции и репродуктивные планы девушек оценивали по результатам анонимного анкетного опроса. Характер питания студенток выявляли с помощью модифицированного опросника, предложенного О.Я. Лещенко (2012) и разработанного на основе анкеты Норвежского университета г. Бергена (HBSC - Health
Behavior among School-Aged Children), которая ранее была протестирована в школах Москвы, Оренбурга [3].
Генотипирование для выявления интересующего нас полиморфизма (MTHFR-677C>T, MTHFR-1298A>C, MTRR-66A>G) проведено на ДНК, полученной из лейкоцитов периферической крови («Проба-РАПИД генетика», ООО «ДНК-Технология», Москва) в лаборатории молекулярной генетики Научно-исследовательского института молекулярной медицины Читинская государственная медицинская академия Минздрава России. Метод исследования - полимеразная цепная реакция с детекцией продукта амплификации в режиме реального времени (Амплификатор «ДТ-96», ООО «ДНК-Технология», Москва) с использованием комплекта реагентов «Генетика метаболизма фолатов» (ООО «ДНК-Технология», Москва).
Качественные данные представлены в виде числа n и % (число студенток с данным признаком, процент от их количества в группе) или десятичной доли единицы (Р). Для оценки соответствия распределений генотипов ожидаемым значениям при равновесии Харди-Вайнберга и для сравнения распределений частот генотипов и аллелей в выборках использовали критерий х2 Пирсона. Значения считали статистически значимыми при р<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программных пакетов Statistica 10.0 StatSoft и MS Excel 2015.
Результаты и обсуждение
При анкетном опросе установлено, что все студентки употребляют пищу, бедную фолатами. Ни одна из девушек не принимает препараты фолиевой кислоты или фолатсодержащие комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и не знает о роли фолатов в снижении рисков аномалий плода. Предохраняются от наступления беременности постоянно 58% девушек, используют методы конт-
рацепции нерегулярно 33%, не применяют вообще - 9%. При этом все опрошенные допускают возможность наступления беременности и деторождения в период обучения в вузе.
При генетическом исследовании обнаружены все искомые мутации в гомо-и гетерозиготном состоянии, с частотным подчинением закону Харди-Вайнберга.
При изучении полиморфизма МТНРЯ-677С>Т выявлено, что дикий аллель (С) найден у 94% студенток, мутантный аллель (Т) обнаружен у 96%. По данным литературы, у носителей дикого аллеля Т во время беременности развивается и очень быстро прогрессирует дефицит фолиевой кислоты, являясь триггером развития перинатальных и гестационных осложнений [1, 7].
В исследуемой когорте преобладали носительницы гомозиготного генотипа МТНРЯ-677СС 52%; носительниц гетерозиготного генотипа МТНРЯ-677СТ было 42% (%2=2,01; р=0,1566). Мутантный генотип МТНРЯ-677ТТ встречался с наименьшей частотой - 6% (все р=0,000) (см. таблицу).
Большинство студенток (52%) имели нормальный генотип МТНРЯ-1298АА, частота выявления гетерозиготного генотипа МТНРЯ-1298АС составила 39% (х2=3,41;
р=0,0649). Гомозиготных носительниц по мутантному аллелю МТНРЯ-1298СС в исследуемой популяции было кратно меньше - 9% (все р=0,000). Заметим, что мутантный генотип МТНРЯ-1298СС регистрировался в 1,5 раза чаще, чем генотип МТНРЯ-677ТТ (9% против 6%).
При исследовании распространенности генотипов полиморфизма МТЯЯ-66А^ у здоровых студенток выявлено, что частота носительства гетерозиготного (МТЯЯ-66AG) генотипа превышала таковую для мутантного генотипа (MTЯЯ-66GG) и нормального гомозиготного генотипа (МТЯЯ-66АА) в 1,5 и 1,3 раза, соответственно. Так, распространенность нормального гомозиготного генотипа МТЯЯ-66АА составила 28%, гетерозиготного генотипа МТЯЯ-66AG - 41% (х2=3,74; р=0,0532), мутантного генотипа MTЯЯ-66GG - 31% (все р>0,05) Обращает внимание высокий удельный вес носительниц мутантного генотипа MTЯЯ-66GG (31%) по сравнению с численностью мутантных гомозигот по исследуемым полиморфизмам МТНРЯ-677С>Т (6%, х2=20,73; р=0,0000) и МТНРЯ-1298А>С (9%, х2=15,13; р=0,0001).
Сопоставляя полученные нами результаты с данными современной популяци-
Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизмов генов фолатного обмена у здоровых студенток
Полимофизм Генотип Частота аллелей, Р
MTHFR-677C>T СС СТ П С Т
52 (52%) 42 (42%) 6 (6%) 0,73 0,27
/2=2,01; р1-2=0,1566 х2=51,38; р1-3=0,000
х2=35,53; р2-3=0,000
MTHFR-1298A>C АА АС СС А С
52 (52%) 39 (39%) 9 (9%) 0,72 0,28
/2=3,41; р1-2=0,0649 х2=43,61; р1-3=0,000
х2=24,67; р2-3=0,000
MTRR-66A>G AA AG GG A G
28 (28%) 41 (41%) 31 (31%) 0,49 0,51
х2=3,74; р1-2=0,0532 х2=0,22; р1-3=0,6418
х2=2,17; р2-3=0,1407
Примечание. р1-2 - статистическая значимость отличий показателей между группами с нормальным гомозиготным и гетерозиготным генотипами; р1.3 - статистическая значимость отличий показателей между группами с нормальным гомозиготным и мутантным генотипами; р2-3 - статистическая значимость отличий показателей между группами с гетерозиготным и мутантным генотипами.
онной генетики, следует заключить, что в целом частота встречаемости мутантных генотипов MTHFR-677ТТ и MTHFR-1298CС у здоровых девушек-студенток (6 и 9% соответственно) не имеет значимых отличий от мировых общепопуляционных показателей (от 3 до 13%). При этом распространенность мутантного генотипа MTRR-66GG в исследуемой когорте составила 31%, что в 1,2-2,1 раза превышает общепопуляци-онные показатели 15-25% [1, 14].
Важным аспектом прогнозирования вероятности развития перинатальных и акушерских осложнений, ассоциированных с нарушением метилирования ДНК вследствие дефицита ферментов фолатного цикла, признано сочетание мутантных аллелей разных генов [1]. По данным Н. Zetterberg и соавт. (2002) [20] и J. Вае и соавт. (2007) [7], наличие сочетанного наследования гомозиготных генотипов MTHFR-677TТ и MTHFR-1298СС у матери и у эмбриона повышает риск невынашивания почти в 14 раз. Мы обнаружили данное сочетание у одной из 100 обследованных женщин, планирующих беременность, что составило 1%. Еще у одной пациентки (1%) выявлено мультигенное наследование MTHFR-677TТ//MTRR-66GG, ассоциированное с 3-4-кратным риском развития дефектов нервной трубки плода [8].
Заключение
У здоровых девушек-студенток имеются достаточно высокая распространенность мутантного варианта генотипа MTRR-A66GG (31%) и соответствующая общепо-пуляционным данным частота встречаемости мутантных генотипов MTHFR-677TT (6%) и MTHFR-1298СС (9%), ассоциированных с нарушением фолатного обмена, перинатальными и акушерскими осложнениями.
Из материалов проведенного исследования следует, что рацион питания студенток характеризуется малым употреблением продуктов, содержащих фолаты. Отсутствие дополнительного приема фолатов в виде препаратов позволяет заключить, что с точки зрения готовности к зачатию рацион девушек-студенток является неудовлетворительным.
Выявленные факты в совокупности с высокой частотой незапланированных беременностей диктуют необходимость включения в образовательные репродуктивные программы для студенток сведений о необходимости систематического адекватного потребления фола-тов как нутриентов, снижающих риски аномалий развития плода и осложнений гестации.
Сведения об авторах
Фролова Наталия Ивановна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: taasyaа@mail.ru
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России
E-mail: [email protected]
Литература
1. Генетический паспорт - основа индивидуальной и предика- 2. Лебедева М.Г., Хамошина М.Б., Вострикова Т.В., Личак Н.В. тивной медицины / под ред. В.С. Баранова. СПб. : Н-Л, 2009. и др. Медико-географические особенности формирова-528 с. ния репродуктивного здоровья девушек-подростков //
Доктор. Ру. Гинекология. Эндокринология. 2012. №7 (75). С. 35-41.
3. Лещенко О.Я. Особенности питания современных старшеклассниц и студенток по материалам анкетирования // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2012. № 2-2 (84). С. 83-86.
4. Уварова Е.В. Современные возможности медицинской профилактики незапланированной беременности у молодежи // Репродуктивные планы: сохранить и приумножить потенциал. Итоги встречи российских врачей с руководством Европейского общества гинекологов и Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью (Москва, 12-13 марта 2013 г.) / Т.С. Рябинкина, Х.Ю. Симоновская, С.А. Маклецова. М. : Редакция журнала Status Praesens, 2013. С. 8-12.
5. Фролова Н.И., Белокриницкая Т.Е., Трубицына А.Ю., Гитель-ман Н.И. и др. Репродуктивное здоровье и гендерное поведение студенток // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2010. № 6. С. 80-83.
6. Шестьдесят четвертая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, WHA64.28. Пункт 13.16 повестки дня 24 мая 2011 г. Молодежь и риски для здоровья. URL: http://apps. who .i nt/gb/eb wha/p df_f il es/WHA64/A64_R28-r u .pdf (дата обращения 22.12.2014).
7. Bae J., Shin S.J., Cha S.H., Choi D.H. et al. Prevalent genotypes of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR C677T and A1298C) in spontaneously aborted embryos // Fertil. Steril. 2007. Vol. 87. N 2. P. 351-355.
8. Balderrabano-Saucedo N.A., Sanchez-Urbina R., Sierra-Ramirez J.A., Garcia-Hernandez N. et al. Polymorphism 677C ^ T MTHFR gene in Mexican mothers of children with complex congenital heart disease // Pediatr. Cardiol. 2013. 34 (1). Р. 46-51.
9. Belokrinitskaya T.Ye., Frolova N.I., Strambovskaya N.N., Petrov A.A. Thrombophilic Mutations and Folate Gene Polymorphisms and Plasminogen Activator Inhibitor-1 in Russian Women with Unexplained Recurrent Early Spontaneous Abortion // Br. J. Med. Medical Research. 2014. Vol. 5, N 5. Р. 626-632.
10. Brief sexuality-related communication: recommendations for a public health approach. Geneva : World Health Organization, 2015. 72 p.
11. Brouns R., Ursem N., Lindemans J., Hop W. et al. Polymorphisms in genes related to folate and cobalamin metabolism and the associations with complex birth defects // Prenat. Diagn. 2008. Vol. 28, N 6. Р. 485-493.
12. Commission on Information and Accountability for Women's and Children's Health. Keeping promises, measuring results. Geneva : World Health Organization; 2011. URL: http:// www.everywomaneverychild.org/images/content/files/ accountability_commission/final_report/Final_EN_Web.pdf, accessed 4 September 2014 (дата обращения 15.10.2015).
13. URL: http://www.everywomaneverychild.org/images/content/ files/global_strategy/full/20100914_gswch_en.pdf, accessed 8 September 2014 (дата обращения 15.10.2015).
14. URL: http://www.pynny.ru/ (дата обращения 15.10.2015).
15. Kitiyodom S. Decisions of Pregnant Adolescents Towards Antenatal Care Attendance and Their Immediate Postpartum Adaptation: Comparison between Students and other Occupations // J. Med. Assoc. Thai. 2015 May. Vol. 98, suppl 4. P. S43S50. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26201133 (дата обращения 15.10.2015).
16. Paren L., Palmqvist L., Barkhordar G.S., Hellgren M. et al. Pregnancy and a rare MTHFR haplotype // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2012. Vol. 91, N 5. Р. 635-636.
17. United Nations Secretary-General Ban Ki-moon. Global Strategy for Women's and Children's Health. N.Y. : United Nations, 2010. URL: http://www.who.int/pmnch/topics/maternal/20100914_ gswch_en.pdf (дата обращения 15.10.2015).
18. WHO. Guideline: Optimal serum and red blood cell folate concentrations in women of reproductive age for prevention of neural tube defects. Geneva : World Health Organization, 2015. 48 р.
19. Zhang T., Lou J., Zhong R., Wu J. et al. Genetic variants in the folate pathway and the risk of neural tube defects: a meta-analysis of the published literature // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 4. Article ID e59570. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3617174/ (дата обращения 15.10.2015).
20. Zetterberg H., Regland B., Palmer M., Ricksten A. et al. Increased frequency of combined methylenetetrahydrofolate reductase C677T and A1298C mutated alleles in spontaneously aborted embryos // Eur. J. Hum. Genet. 2002. Vol. 10, N 2. Р. 113-118.
References
1. Genetic passport - the basis of individual and predictive 2. Lebedeva M.G., Khamoshina M.B., Vostrikova T.V., Lychak N.V., medicine / ed. by Acad. V.S. Baranov St. Petersburg: Publishing Arkhipova M.P. Medical-geographical peculiarities of forming house N-L, 2009: 528 p. (in Russian) of reproductive health of adolescents. Doktor. Ru. Ginekologiya.
Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №5 91
Endokrinologiya [Doctor. Ru. Gynecology. Endocrinology]. 2012. Vol. 7 (75): 35-41. (in Russian)
3. Leshchenko O. Y. Peculiarities of nutrition of modern high school girls and female students on survey of materials. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo centra Sibirskogo otdeleniya Rossijskoj akademii medicinskih nauk. [Bulletin of the East Siberian Scientific Center of the Siberian Branch of the RAMS]. 2012. Vol. 2-2 (84): 83-6. (in Russian)
4. Uvarova E.V. Modern possibilities of medical prevention of unplanned pregnancy among young people. In the book. Reproductive plans: to preserve and increase the capacity. The results of the meeting of Russian doctors with the leadership of the European society of gynecologists and the European society of contraception and reproductive health (Moscow, 12-13 March 2013). Ed. by T.S. Ryabinkina, Kh.Yu. Simonovskaya, S.A. Makletsova. Moscow. Editorial Board StatusPraesens, 2013: 8-12. (in Russian)
5. Frolova N.I., Belokrinitskaya T.E., Trubitsyna A.Yu., Gitelman N.I. [and others]. Reproductive health and gender behavior of students. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo centra Sibirskogo otdeleniya Rossijskoj akademii medicinskih nauk. [Bulletin of the East Siberian Scientific Center of the Siberian Branch of the RAMS]. 2010. Vol. 6: 80-3. (in Russian)
6. Sixty-fourth World Health Assembly WHA64.28. Item 13.16 of the Agenda 24 May 2011 Youth and health risks. Access mode http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA64/A64_R28-ru.pdf (date of application 22.12.2014). (in Russian)
7. Bae J., Shin S.J., Cha S.H., Choi D.H, et al. Prevalent genotypes of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR C677T and A1298C) in spontaneously aborted embryos. Fertil Steril. 2007. Vol. 87 (2): 351-5.
8. Balderrabano-Saucedo N.A., Sanchez-Urbina R., Sierra-Ramirez J.A., Garcia-Hernandez N. et al. Polymorphism 677C ^ T MTHFR gene in Mexican mothers of children with complex congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 2013; Vol. 34 (1): 46-51.
9. Belokrinitskaya T.Ye., Frolova N.I., Strambovskaya N.N., Petrov A.A. Thrombophilic Mutations and Folate Gene Polymorphisms and Plasminogen Activator Inhibitor-1 in Russian Women with Unexplained Recurrent Early Spontaneous Abortion. Br J Medicine Med Res. 2014; Vol. 5 (5): 626-32.
10. Brief sexuality-related communication: recommendations for a public health approach. World Health Organization. Geneva. 2015.72 p.
11. Brouns R., Ursem N., Lindemans J., Hop W. et al. Polymorphisms in genes related to folate and cobalamin metabolism and the associations with complex birth defects. Prenat Diagn. 2008. Vol. 28 (6): 485-93.
12. Commission on Information and Accountability for Women's and Children's Health. Keeping promises, measuring results. Geneva: World Health Organization; 2011. Access mode: .http://www.everywomaneverychild.org/images/ content/files/accountability_commission/final_report/Final_ EN_Web.pdf, accessed 4 September 2014) (date of access 15.10.2015).
13. http://www.everywomaneverychild.org/images/content/files/ global_strategy/full/20100914_gswch_en.pdf, accessed 8 September 2014 (date of access 15.10.2015)
14. http://www.pynny.ru/ (date of access 15.10.2015)
15. Kitiyodom S. Decisions of Pregnant Adolescents Towards Antenatal Care Attendance and Their Immediate Postpartum Adaptation: Comparison between Students and Other Occupations. J Med Assoc Thai. 2015; Vol. 98, Suppl 4: S43-50. Access mode: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26201133) (date of access 15.10.2015).
16. Paren L., Palmqvist L., Barkhordar G.S., Hellgren M., Zetterberg H. Pregnancy and a rare MTHFR haplotype. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; Vol. 91 (5): 635-6.
17. United Nations Secretary-General Ban Ki-moon. Global Strategy for Women's and Children's Health. New York (NY): United Nations; 2010. Access mode: http://www.who.int/pmnch/ topics/maternal/20100914_gswch_en.pdf 15.10.2015 (date of access 15.10.2015).
18. WHO. Guideline: Optimal serum and red blood cell folate concentrations in women of reproductive age for prevention of neural tube defects. Geneva: World Health Organization, 2015. 48 p.
19. Zhang T., Lou J., Zhong R., Wu J., et al. Genetic variants in the folate pathway and the risk of neural tube defects: a meta-analysis of the published literature. PLoS One. 2013; Vol. 8 (4): e59570. Access mode: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3617174/ (date of access 15.10.2015).
20. Zetterberg H., Regland B., Palmer M., Ricksten A., et al. Increased frequency of combined methylenetetrahydrofolate reductase C677T and A1298C mutated alleles in spontaneously aborted embryos. Eur J Hum Genet. 2002; Vol. 10 (2): 113-8.
