CC BY
71
Патология гемостаза
как причина акушерских кровотечении
Т. П. ЗЕФИРОВА
Гемохориальный тип плацентации у человека предопределяет кровопотерю из маточно-плацентарных артерий в момент отделения последа. Остановка кровотечения происходит за счет двух механизмов — сокращения гладких мышц матки с механическим пережатием сосудов и эффективного тромбообразования в них.
В настоящее время общепризнанным является мнение о возрастающей роли гемостазиологических нарушений как причинного фактора акушерских кровопо-терь. Кровотечения нередко носят коагулопатический характер, либо бывают сочетанными, имея черты и коагулопатии и гипотонии. Это связано с тем, что у женщин с осложнениями беременности или экстрагени-тальной патологией нарушается процесс физиологической адаптации системы гемостаза.
Адаптация системы гемостаза формируется всю беременность, но становится наиболее заметной с конца 2-го триместра. Ее цель — обеспечить быстрое тромбо-образование на плацентарной площадке. Если активации гемостаза по каким-либо причинам не происходит, риск послеродового кровотечения почти неизбежен.
Механизмы адаптации гемостаза
1. Меняется первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз. Абсолютное количество тромбоцитов возрастает. Растет их функциональная активность, повышается адгезивность и агрегация, способность к активации и дегрануляции.
2. Меняются параметры плазменного (вторичного) гемостаза. Увеличивается содержание фибриногена, его количество в организме вырастает более чем в 2-3 раза. В среднем на 100-200% растет концентрация и активность большинства факторов.
3. Противосвертывающая система, представленная комплексом антитромбины-гепарин, характеризуется незначительным снижением синтеза АТИ1, однако активность его возрастает. Противосвертывающая система не допускает избыточного тромбообразования, но при одном условии — неповрежденном эндотелии.
4. Фибрйнолитическое звено, обеспечивающее процессы расщепления и элиминации фибрина, глубоко угнетено. Это состояние реализуется через гормональное влияние плаценты. Оно призвано обеспечить долговечность кровяного сгустка на этапах репарации органа.
Таким образом, к концу беременности формируется новый уровень гемостатического равновесия. Реализуется структурная и хронометрическая гиперкоагуляция. Нужно подчеркнуть, что эта гиперкоагуляция при условии физиологического течения беременности остается всего лишь потенциальной и не сопровождается внутрисосудистым тромбообразовани-ем. При недостаточной адаптации гемостаза к родам и отсутствии тромбофилии женщина имеет очень высокий риск кровотечений. С другой стороны, причиной геморрагических осложнений в родах может быть и чрезмерная гиперкоагуляция, которая развивается при целом ряде осложнений беременности и экстра-генитальной патологии, сопровождается формированием хронического ДВС-синдрома с внутрисосудистым тромбообразованием и дальнейшим потреблением факторов свертывания. Следовательно, можно выделить две группы причин, приводящих к кровотечениям.
А. Первичная недостаточная активации гемостаза (ко-агулопатия)
Коагулопатии — состояния, характеризующиеся снижением коагуляционного потенциала. Физиологи-
ческая адаптация при беременности может частично компенсировать имеющийся дефект (обычно на 60-90%), но полноценная тромбофилия все-таки не формируется, поэтому скорость и качество тромбообразования могут не соответствовать потребностям момента. Выделяют врожденные и приобретенные коагулопатии.
Врожденные коагулопатии.
Наиболее значимые для акушеров следующие.
1. Патология плазменных факторов.
• Болезнь Виллебранда (имеется около 40 вариантов). Недостаточность фактора (фон Виллебранда), обеспечивающего адгезию тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке. Частота в популяции 1:100, легкие формы составляют 80-90%. Беременность в этих случаях протекает благоприятно, но риск кровотечений повышен.
• Гамофилия А (наследуется по рецессивному признаку) — дефицит VIII фактора, участвующего в про-тромбино-тромбинообразовании. Частота 1:10000. Болеют только мужчины, но женщины-носительницы имеют сниженную активность этого фактора и повышенный риск кровотечений в родах.
2. Патология тромбоцитов.
• Тромбоцитопатии. Количество тромбоцитов нормальное или слегка сниженное, но изменены функциональные свойства — способность к адгезии и агрегации. .
• Тромбоцитопении — в этих случаях уменьшено количество тромбоцитов. О™ часто протекают бессимптомно. Концентрация тромбоцитов менее 10010 приводит к удлинению времени кровотечения, менее 5010 — петехиям и пурпуре, менее 10ю — чревато кровоточивостью.
Приобретенные коагулопатии.
Наиболее частыми причинами приобретенных коа-гулопатий являются заболевания печени (хр. гепатиты, гепатозы, циррозы), анемии (железодефицитная, сиде-роахристическая, фолиеводефицитная, мегалобласти-ческая, апластическая) и патология тромбоцитов.
Патология печени и анемии сопровождаются преимущественным нарушением синтеза прокоагулянтов печенью, поэтому в большей степени страдает плазменный гемостаз, а тромбоцитарный не нарушен. Кровотечения в этих случаях могут носить отсроченный характер и возникать через несколько часов или дней после родов.
Приобретенная патология тромбоцитов — самая частая причина геморрагических диатезов, на ее долю приходится 35-65% случаев.
• Тромбоцитопатия — дисфункция тромбоцитов, вызванная разными причинами:
— основным заболеванием (лейкозы, авитаминозы),
— интоксикациями,
— приемом лекарственных средств (антиагреганты, нестероиды, антибиотики, салуретики, спазмолитики, декстраны).
• Идеопатическая тромбопеническая пурпура — аутоиммунный процесс с разрушением тромбоцитов. Болеют чаще женщины молодого возраста. Частота 7,5:100000. Сочетание с беременностью — не редкость. Основное заболевание обостряется. Много осложнений беременности. Очень высок риск кровотечений.
Таким образом, коагулопатии — не редкость, но часто они остаются не диагностированными. Практический акушер должен иметь настороженность в этом плане, наблюдая за каждой женщиной. На что следует обращать внимание?
Анамнез:
Кровоточивость слизистых и десен Мелкоточечные кровоизлияния кожи и слизистых
Гематурия Желудочно-кишечные кровотечения
Кровотечения после удаления зубов Плохое заживление ран
Кровотечение после родов и абортов Ювенильные кровотечения
Длительные менструации Семейный анамнез
Геморрагические проявления после приема лекарств Соматический анамнез
Лабораторные данные:
• Уменьшение количества тромбоцитов или изменение свойств (снижение агрегации),
• Удлинение АЧТВ и коалинового времени,
• Снижение протромбинового индекса,
• Удлинение времени кровотечения и времени свертывания,
Обнаружение отклонений от нормы одного показателя или же в комбинации нескольких при динамическом наблюдении во время беременности является показанием для уточненной диагностики с привлечением дополнительных методов исследования и смежных специалистов — терапевта, гематолога, генетика и др.
Лечение проводится в соответствии с имеющейся патологией и степенью нарушения гемостаза. Практическому врачу следует помнить, что с учетом коагулопатии, важно обеспечить хотя бы временную компенсацию гемостаза на этапах родоразрешения, чтобы избежать кровотечения. Следует руководствоваться следующими правилами:
При дефиците плазменных факторов
• Быть готовым к заместительной терапии (по общим правилам) в родах, во время кесарева сечения и в послеродовом периоде; помнить о возможности отсроченных кровотечений, поэтому проводить лечение в течение 5-7 дней.
• В первом периоде родов и во время кесарева сечения с профилактической целью вводить свежезамороженную плазму в дозе от 5 до 25 мл/кг массы (в зависимости от степени нарушений в системе гемостаза) и криопреципитат от 1 до 3-6 доз.
• При приобретенных дефектах плазменных факторов использовать препараты витамина К и протромбинового комплекса (по контролем протромбинового теста и АЧТВ).
При нарушениях в тромбоцитарном звене
• Исключить препараты, усиливающие дисфункцию тромбоцитов (особенно антиагреганты и декст-раны).
• Профилактику кровотечений осуществлять переливанием тромбоцитарной массы и криопреципитата. Эти средства дают кратковременный эффект.
• Гемотрансфузии ограничить, так как они усугубляют патологию тромбоцитов. Использовать эритроциты только при массивной кровопотере.
• Восполнять плазменный факторы свежезамороженной плазмой.
• Исключение в плане тактики составляют иммунные и аутоиммунные тромбоцитопении ( идиопати-ческая тромбоцитопеническая пурпура), при которых лечение проводится глюкокортико идами, применяют плазмоферез, спленэкгомию. Трансфузии тромбоцитов противопоказаны. Гемотрансфузии строго ограничены, используются только индивидуально подобранные отмытые эритроциты.
Б. Чрезмерная активация гемостаза
Чрезмерная активация гемостаза — тромбофилия
— универсальная общепатологическая реакция, которая встречается намного чаще, чем коагулопатия, и сопровождает многие заболевания и состояния организма.
Физиологическая тромбофилия беременных может трансформироваться в реальное тромбообразование с развитием хронического ДВС-синдрома, что обычно происходит на фоне серьезных осложнений бере-
менности и при некоторых соматических заболеваниях. Клинические проявления ДВС синдрома могут быть явными или отсутствовать, но определяются они всего двумя факторами:
1. Степенью нарушения кровотока в микроцирку-ляторном русле различных органов, обусловливающих их дисфункцию.
2. Интенсивностью и распространенностью геморрагического синдрома. Он формируется у 55-75% больных и может носить как распространенный, так и ограниченный характер. Последний вариант характерен для 1 фазы ДВС (т.е. для хронического ДВС) и проявляется послеродовыми кровотечениями, а также кровоточивостью в местах разрезов. Именно этот вариант кровопотерь трактуется чаще всего как гипотонический, хотя по сути он коагулопатический и требует соответствующей терапии.
Наиболее часто причинами развития хронического ДВС-синдрома в акушерстве являются:
• Гестозы,
• Хронические инфекционно-воспалительные процессы (инфекция мочевыводящих путей, хроническая специфическая инфекция — вирусная, микоплазмен-ная, хламидийная),
• АФЛ-синдром,
• Экстрагенитальная патология (сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, печени, гипертоническая болезнь, артериосклероз, новообразования, эндокринные заболевания, патология крови),
• Наследственные дефекты гемостаза тромбофи-лического характера.
При всем разнообразии причин, патогенетические механизмы формирования хр. ДВС-синдрома однотипны при всех патологиях (за исключением наследственных тромбофилий). Это:
— повреждение эндотелия (инфекционным агентом, эндотоксинами, антителами, иммунными комплексами и т.д.),
— активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза,
— внутрисосудистое тромбообразование с последующим потреблением факторов свертывания.
Наследственные тромбофилии выделяются из этого ряда. Они имеют в своей основе врожденную патологию факторов свертывания и часто бывают нераспознанными. Сочетание их с физиологической активацией гемостаза во время беременности опасно с точки зрения тромботических осложнений (венозных тромбозов, тромбоэмболии). Но параллельно с этим повышается и риск послеродовых кровотечений даже при отсутствии признаков потребления факторов свертывания. Наиболее часто встречаются:
• Аномалия V фактора («Лейденовская мутация V фактора»), V фактор ускоряет превращение протромбина в тромбин. Генная мутация препятствует нормальной инактивации этого фактора, в результате увеличивается скорость образования тромбина. Встречается в 4-6 раз чаще других генетических дефектов, распространенность среди европейцев — 5% в популяции. Больные наклонны к тромбообразова-нию, не менее 40% из них пережили эпизоды тромбозов в возрасте до 50 лет.
• Дефицит антитромбина III — основного физиологического антикоагулянта. Частота оценивается по-разному: 1/350-1/2000. Может протекать скрыто, но у 40% пациентов реализуется венозными тромбозами в молодом возрасте. Во время беременности комбинируется с физиологическим снижением уровня АТШ, угнетает антикоагуляционную защиту и провоцирует развитие хронического ДВС-синдрома с последующими геморрагическими осложнениями. Высок риск тромбозов.
Окончание на 32-й стр.
...71
Патология гемостаза как причина акушерских кровотечений
Окончание. Начало на 30-й стр.
В связи с высоким риском развития хр. ДВС-синд-рома тщательной оценки состояния системы гемостаза требуют женщины следующих категорий:
1. С наличием тяжелых осложнений беременности,
2. С экстрагенитальной патологией, способствующей тромбофилии,
3. С клиническими маркерами наследственной тромбофилии: семейным анамнезом, венозными тромбозами до 40 лет, венной недостаточностью, иди-опатическими артериальными тромбозами, ранними инфарктами и инсультами, тромботическими осложнениями при приеме гормональных препаратов.
Несомненным достижением последних лет явился кардинальный пересмотр диагностических критериев, основанных на использовании ранних маркеров ДВС и тромбофилических состояний, появляющихся задолго до развития клинических признаков тромбогеморрагического синдрома. Хотя и на сегодняшний день диагностика ДВС все еще остается сложной и неоднозначной. К сожалению, нет изолированного теста, выступающего в роли «золотого стандарта» для ДВС-синдрома. Считается, что:
• Обнаружение промежуточных и конечных этапов активации тромбогенеза имеют лишь вероятност-ное значение и ошибочно считать их признаками первой фазы ДВС-сивдрома. Это такие параметры, как повышение агрегации тромбоцитов, увеличение протромбинового индекса и уровня фибриногена, укорочение хронометрических показателей (АВР, АЧТВ, времени свертывания). Даже выраженная тромбофилия не равноценна тромбообразованию, хотя и требует терапии.
• Тестами, доказывающими свершившийся факт тромбообразования, то есть подтверждающими ДВС-синдром, считаются методы обнаружения тромбинооб-разования и фибринообразования:
— фрагменты протромбина (Р1+2), появляющиеся при превращении протромбина в тромбин — наиболее ранний тест образования тромбина,
— неактивный комплекс тромбин-антитромбин III (ТАТ) — также маркер появления тромбина с дальнейшей его инактивацией,
— определение АТШ — ключевой тест диагностики, снижение этого показателя указывает на расход антитромбина в результате связывания его с тромбином, т.е. на тромбинообразование,
— растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) указывают на процесс фибринообразования (качественные тесты протамин-сульфатный и этано-ловый не очень стандартизованы, количественное определение РФМК предпочтительнее),
— ПДФ отражают биодеградацию фибрина и фибриногена, этот тест в большей степени отражает активность плазмина, то есть факт фибринолиза,
— Б-димер, наиболее новый и информативный тест, отражающий специфическую деградацию именно фибрина.
Касаясь терапии, следует напомнить, что ДВС в акушерстве всегда вторичен по отношению к патологии, его спровоцировавшей. Следовательно, тактика лечения и особенности ведения беременности зависят от основного заболевания и гестационных осложнений. Однако в отношении применения специфических средств необходимо знать следующий алгоритм:
1. При тромбофилии без тромбогенеза показаны антитромбоцитарные препараты (антиагреганты), среди которых предпочтение следует отдать Курантилу как мягкому и надежному средству без серьезных побочных действий.
2. При доказанном внутрисосудистом тромбообра-зовании (хр. ДВС) назначаются ингибиторы тромбина (антикоагулянты прямого действия). Наиболее приемлемы фракционированные низкомолекулярные ге-парины.
3. При хроническом ДВС с признаками потребления факторов (снижение количества тромбоцитов, их дисфункция, падение уровня фибриногена, удлинение хронометрических параметров — АЧТВ, времени свертывания) ингибиторы тромбина (гепарины) противопоказаны, требуется замещение факторов свертывания (свежезамороженная плазма, криопри-цепитат) и ингибиторы протеаз.
Своевременная диагностика чрезмерной тромбофилии и 1-й фазы ДВС, дифференцированная патогенетическая терапия этих состояний является мерой профилактики акушерских кровотечений в подобных случаях более важной, чем использование утеротони-ческих средств, хотя ими, конечно, тоже нельзя пренебрегать.
Подострая и острая форма ДВС характеризуются быстрым развитием. Формируются декомпенсирован-ная активация гемостаза, коагулопатия потребления и активация фибринолиза. В отличие от хронического ДВС, где преобладает изначальная активация сосуди-сто-тромбоцитарного звена, в этих ситуациях прежде всего инициируется прокоагулянтное звено в связи с поступлением в кровоток большого количества тромбопластических веществ. В клинике это — тяжелый ге-стоз, эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, мертвый плод, катастрофическая форма АФЛ-синдрома, септическое состояние.
Наряду с дисфункцией органов (особенно легких, почек, печени, надпочечников) проявляется распространенный геморрагический синдром. Что называется, «течет отовсюду». Лабораторно это маркируется рядом показателей:
• Снижение уровня тромбоцитов (менее 40% от исходного),
• Снижение концентрации фибриногена (менее 50% от исходного),
• Падение протромбинового индекса,
• Уменьшение уровня АТШ (менее 50% от исходного),
• Удлинение хронометрических показателей (АВР, АЧТВ, времени свертывания),
• Уровень Р1+2, ТАТ, РФМК, ПДФ, Э-димера увеличен.
Лечебная тактика строится на немедленном устранении причины, вызвавшей патологический процесс в системе гемостаза (чаще всего речь идет о срочном родоразрешении) и выполнения стандартного протокола лечения коагулопатии с акцентом на обеспечение адекватной заместительной терапии ингибировании фибринолиза.
Важным моментом является вопрос о расширении объема оперативного вмешательства для предотвращения поступления тромбопластинов из шокового органа. Не следует забывать о необходимости исключения из алгоритма терапии до полной остановки кровотечения реологических средств, ан-титромбоцитарных препаратов и ингибиторов тромбина.
Таким образом, своевременная и адекватная диагностика нарушений в системе гемостаза с последующей патогенетической опережающей терапией является мерой профилактики акушерских кровотечений.
