CC BY
19Для пациентов с содержанием у-ИНФ менее 5 пкг/мл характерным являлось сравнительно невысокое содержание в кишечнике цитратпозитивных энтеробактерий (6,4+1,4%), стафилококков (5,2+1,3%) и грибов рода Candida (6,4+1,4%). Частота указанных микроорганизмов увеличивалась в группе лиц с содержанием до 10 пкг/мл, особенно значительно увеличивалась частота встречаемости протеев (для лиц со средним количеством t=4,1, для лиц с высоким t=5,4). В группах лиц со средним и высоким содержанием у-ИНФ также отмечается достоверное увеличение частоты обнаружения атипичных (со сниженной ферментативной активностью и гемолитических эшерихий) (t=3,1 и 2,7 соответственно).
Так как возрастание в составе микробиоценоза кишечника частоты обнаружения условно патогенных микроорганизмов и атипичных эшерихий является одним из показателей изменения колонизационной резистентности и снижения локальной защиты, можно полагать, что увеличение содержания у-ИНФ в копрофильтратах может являться признаком снижения локальной защиты, а различия в содержании у-ИНФ в копрофильтратах отражать степень этого снижения [1, 4].
Таким образом, содержание у-ИНФ в копрофильтратах при дисбактериозе кишечника подвержено значительным колебаниям, установлена статистически достоверная зависимость количества у-ИНФ в копрофильтратах от содержания условно патогенных микроорганизмов и атипичных эшерихий в составе микробиоценоза. Установленный нами «цитокиновый хаос» характерен для дисбактериоза кишечника с явлениями транслокации эндотоксина (ЛПС) грамотрицательных микроорганизмов из просвета кишечника в системный кровоток [2, 4]. Различия в содержании у-ИНФ в копрофильтратах свидетельствуют о разной степени нарушения локальной защиты слизистой оболочки при кишечном дисбактериозе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко В.М., Лиходед В.Г. Взаимодействие кишечной микрофлоры с Toll-подобными рецепторами в норме и патологии. Иммунология. 2009, 5: 317-320.
2. Бондаренко В.М., Лиходед В.Г. Диагностика, лечение и профилактика эндотоксинемии. Лечение и профилактика. 2012, 2 (3):70-76.
3. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. М., ГЭОТАР-медиа, 2007.
4. Бондаренко В.М., Рябиченко Е.В. Роль дисфункции кишечного барьера в поддержании хронического воспалительного процесса различной локализации. Журн. микробиол. 2010, 1: 92-100.
5. Железникова Г.Ф. Роль гамма-интерферона в иммунопатогенезе инфекций. Клин. лаб. диагн. 2008, 4: 3-7.
6. Маянский А.Н., Маянская И.В. Реактивность и медиаторные функции интестинальных эпите-лиоцитов в системе мукозального гомеостаза. Иммунология. 2004, 3: 185-192.
7. Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника. ОСТ 91500.11.004-2003. М., 2003.
Поступила 20.07.13
Контактная информация: Гапон Марина Николаевна, к.б.н., 344000, Ростов-на-Дону, пер. Газетный, 118
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
Л.И. Жукова1, Г.К. Рафеенко2, Ж.К. Пустовая2, Л.В. Заика2, Е.А. Панова3
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ ВАКЦИН БЦЖ И БЦЖ-М У ДЕТЕЙ Г. КРАСНОДАР
1Кубанский государственный медицинский университет; 2Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае; 3Краевой противотуберкулезный диспансер, Краснодар
Цель. Анализ частоты и причин осложнений после вакцинации БЦЖ за период 2008 — 2012 гг. в Краснодаре для совершенствования мероприятий по их предупреждению. Материалы и методы. Использованы данные о частоте и структуре поствакцинальных осложнений противотуберкулезной вакцинации Центра гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае и Краевого противотуберкулезного диспансера за 2008 — 2012 гг. Проанализированы причины развившихся осложнений.
Результаты. За период наблюдения отмечено 16 осложнений, связанных с иммунизацией туберкулезной вакциной, с показателем частоты от 5,1 до 40,4 на 100 тысяч привитых новорожденных и тенденцией к снижению от 2008 к 2012 гг. В структуре осложнений с одинаковой частотой встречались холодные абсцессы (37,5%), лимфадениты (31,25%) и оститы (31,25%). Заключение. Преобладание в структуре поствакцинальных осложнений холодных абсцессов указывает на нарушения в технологии вакцинации в родильных домах и детских поликлиниках города Краснодар, а поздние сроки диагностики поствакцинальных оститов — о снижении эпидемиологической настороженности врачей общей лечебной сети в отношении осложнений БЦЖ-вакцинации, что требует усиления контроля над проведением иммунизации и переподготовки осуществляющего ее персонала.
Журн. микробиол., 2014, № 4, С. 68—71
Ключевые слова: БЦЖ-вакцинация, поствакцинальные осложнения L.I.Zhukova1, G.K.Rafeenko2, Zh.K.Pustovaya2, L.V.Zaika2, E.A.Panova3
POST-VACCINATION COMPLICATIONS DURING ADMINISTRATION OF BCG AND BCG-M IN CHILDREN OF KRASNODAR
!Kuban State Medical University; 2Centre of Hygiene and Epidemiology in Krasnodar Region; 3Regional Tuberculosis Hospital, Krasnodar, Russia
Aim. Analysis of frequency and reasons of complications after BCG vaccination in 2008 — 2012 in Krasnodar Region for improvement of prevention measures. Materials and methods. Data on frequency and structure of post-vaccination complications during vaccination against tuberculosis of Centre of Hygiene and Epidemiology in Krasnodar Region and Regional Tuberculosis Hospital in 2008 — 2012 were used. Reasons of the complications were analyzed. Results. During the observation period 16 complications related to immunization with tuberculosis vaccine were noted with frequency index of 5.1 — 40.4 per 100 000 immunized newborns and a tendency of decrease from 2008 to 2012. In the structure of complications cold abscesses (37.5%), lymphadenitis (31.25%) and ostitis (31.25%) occurred at a similar frequency. Conclusion. Predominance of cold abscesses in the structure of post-vaccination complications indicates violations in vaccination technologies in maternity hospitals and children's clinics in Krasnodar city, and late periods of post-vaccination ostitis diagnostics — a decrease of epidemiologic awareness of general medical network physicians regarding BCG-vaccination complications, that requires enhancement of immunization control and requalification of personnel carrying it out.
Zh. Mikrobiol. (Moscow), 2014, No. 4, P. 68—71
Key words: BCG-vaccination, post-vaccination complications
Ежегодно около 1 млрд людей инфицируются бактериями туберкулеза, 8 — 10 млн заболевают и около 3 млн умирают от туберкулеза [2]. Надежную защиту от опасных генерализованных и распространенных клинических форм туберкулеза обеспечивает ранняя вакцинация, включенная в Национальный календарь прививок в Российской Федерации, а также почти в 200 странах мира. В настоящее время в России массовую вакцинацию новорожденных против туберкулеза проводят вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М, которые представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма BCG-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия [2].
В последние годы широко обсуждается проблема отрицательного действия вакцины БЦЖ из-за возможного возникновения поствакцинальных осложнений, к которым относят тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок, подлежащие государственному статистическому учету [1,3,4]. Исследования, проведенные в шести странах Европы, выявили значительные колебания риска осложнений при вакцинации против туберкулеза — от очень низкого (0,001%) в Румынии и Германии, до очень высокого (0,62 — 1,72%) в Венгрии и Югославии [2, 5, 6 — 8]. В соответствии с отечественными требованиями к российскому субштамму БЦЖ частота поствакцинальных осложнений в виде лимфаденитов не должна превышать 0,06% [2]. Фактически этот показатель еще ниже — 0,03 — 0,04%, что свидетельствует не только о качестве вакцинации, но, возможно, о недостаточной системе мониторинга осложнений,
который представляет собой постоянное слежение за безопасностью отечественных и импортируемых медицинских иммунобиологических препаратов [2, 4].
В этой связи, целью нашего исследования явился анализ частоты и причин осложнений после вакцинации БЦЖ за период 2008 — 2012 гг. в г. Краснодар для совершенствования мероприятий по их предупреждению.
Использованы данные о частоте и структуре поствакцинальных осложнений противотуберкулезной вакцинации Центра гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае и Краевого противотуберкулезного диспансера за 2008 — 2012 гг. Проанализированы причины развившихся осложнений.
Как известно, связанные с иммунизацией вакциной БЦЖ осложнения подразделяются на локальные (холодные абсцессы, язвы, подкожные инфильтраты), регионарный БЦЖ-лимфаденит; персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (оститы, волчанка); диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, выявляемое при врожденном иммунодефиците; пост-БЦЖ-синдром (келоидные рубцы, узловатая эритема, аллергическая сыпь) [4].
Результаты анализа продемонстрировали, что в 2008 — 2012 гг. у новорожденных детей в Краснодаре было зарегистрировано 16 осложнений, связанных с иммунизацией туберкулезной вакциной. Показатель частоты поствакцинальных осложнений в разные годы колебался от 5,1 до 40,4 на 100 тысяч привитых новорожденных, при этом осложнений после ревакцинации за этот же период наблюдения не отмечалось. Большинство осложнений возникло у девочек (56,25%).
Максимальный показатель частоты осложнений зафиксирован в 2008 г., а минимальный — в 2012 году, то есть наблюдается тенденция к снижению частоты осложнений после прививки БЦЖ. В целом, показатель частоты поствакцинальных осложнений в Краснодаре соответствовал аналогичному показателю в Российской Федерации. Так, по данным республиканского мониторинга осложнений противотуберкулезной вакцинации их частота после первичной вакцинации по суммарным данным из 56 регионов России в 2011 г. составила 28,1:100 000 привитых, а в Краснодаре — 23,9:100 000 привитых [2]. Что касается ревакцинаций, то после них осложнения у привитых детей в Краснодаре отсутствовали, в отличие от общероссийских показателей, составляющих соответственно 6,1:100 000 и 4,4:100 000 после первой и второй ревакцинации [2].
В структуре осложнений после вакцинации против туберкулеза в Краснодаре за последние пять лет почти с одинаковой частотой встречались холодные абсцессы (37,5%), лимфадениты (31,25%) и оститы (31,25%). В Российской Федерации в структуре осложнений заметно лидировали лимфадениты [2]. Так, например, в 2011 г. их частота составляла 16,7:100 000, а в Краснодаре — 6,0:100 000. В то же время, частота поствакцинальных холодных абсцессов в этом же году у детей Краснодара значительно опережала аналогичные показатели в целом по России (17,9:100 000 против 7,3:100 000).
При расследовании всех случаев осложнений было установлено, что отбор детей на вакцинацию проводился в соответствии с требованиями нормативной документации. Большинство детей (13 из 16) были привиты в родильных домах в первые 3 — 6 суток после рождения. Остальные три ребенка привиты в детских поликлиниках. Все дети вакцинировались отечественными вакцинами: 7 — вакциной БЦЖ-М (филиал «Медгамал» НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи, Москва), 7 — вакциной БЦЖ-М (НПО «Микроген», Ставрополь), 2 — вакциной БЦЖ (НПО «Микроген», Ставрополь).
Какой-либо четкой закономерности между частотой поствакцинальных осложнений и введением вакцины определенного производства не наблюдалось. Так, например, все дети с осложнениями в виде оститов были привиты вакцинами разных серий. Вместе с тем, холодные абсцессы у трех новорожденных в 2011 году возникли после введения БЦЖ-М одной серии № 954.
Следует отметить, что первые клинические признаки холодных абсцессов манифестировали через 3,5 — 5,5 месяцев после проведенной вакцинации, лимфаденитов — через 3 — 8 месяцев. Первые симптомы оститов появились у двух детей через 7 месяцев, у двух детей — от 1 года до 2 лет и у 1 ребенка — через 3 года.
Необходимые диагностические исследования и консультации специалистов при об-
ращении за медицинской помощью у детей с холодными абсцессами и подмышечными лимфаденитами в целом проведены своевременно. Только один ребенок с подмышечным лимфаденитом был направлен участковым педиатром на консультацию к фтизиатру через месяц после обращения. Наряду с этим все дети с развившимися оститами направлялись участковыми педиатрами либо поликлиническими хирургами для консультирования к фтизиатру поздно, а именно через 1,5 — 2 месяца после появления клинических симптомов заболевания.
При анализе вероятных причин возникновения осложнений оказалось, что холодные абсцессы были следствием нарушения техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ медработниками родильных домов (у 3 детей) либо детских поликлиник (у 3 детей). В то же время, медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, прошли первичную и ежегодную переподготовку по теории иммунизации и технике проведения прививки против туберкулеза. Комиссия, дававшая оценку практическим навыкам среднего медицинского персонала при введении вакцины БЦЖ, принципиальных нарушений техники введения вакцины на момент проверки не зафиксировала.
Лимфадениты чаще возникали у детей с сопутствующими заболеваниями в период формирования поствакцинального иммунитета. Оститы явились проявлением персисти-рующей и диссеминированной БЦЖ-инфекции на фоне индивидуальных особенностей иммунологической реактивности организма, а также сопутствующих заболеваний в поствакцинальном периоде.
Таким образом, проведенный анализ продемонстрировал, с одной стороны, тенденцию к снижению частоты поствакцинальных осложнений при введении вакцин БЦЖ/ БЦЖ-М у детей г. Краснодар в течение пятилетнего периода наблюдения. С другой стороны, преобладание в структуре поствакцинальных осложнений БЦЖ/БЦЖ-М холодных абсцессов по сравнению с общероссийскими показателями косвенно указывает на нарушения технологии вакцинации в родильных домах и детских поликлиниках города Краснодар. Кроме того, поздние сроки диагностики поствакцинальных оститов свидетельствуют о снижении эпидемиологической настороженности врачей общей лечебной сети в отношении осложнений БЦЖ-вакцинации, особенно в отдаленном поствакцинальном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова В.А., Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н. и др. БЦЖ-оститы у детей: эпидемиологическин показатели в некоторых регионах Российской Федерации. Проблемы туберкулеза. 2007, 1:9-13.
2. Вакцины и вакцинация: национальное руководство. В.В. Зверев, Б.Ф. Семенов, Р.М. Хаитов (ред.). М., ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Лакоткина Е.А., Харит С.М., Черняева ТВ. и др. Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика). Пособие для практического врача. М., 2004.
4. Методические указания МУ 3.3.1S79-04 «Расследование поствакцинальных осложнений».
5. Archibald L.K., Kazembe P.N., Nwanyanwu O. et al. Epidemiology of bloodstream infections in a bacille Calmette-Guerin-vaccinated pediatric population in Malawi. J. Infect. Dis. 2003, 1SS (2): 202-20S.
6. Ibanga H.B., Brookes R.H., Hill P.C. et al. Early clinical trials with a new tuberculosis vaccine, MVAS5A, in tuberculosis-endemic countries: Issues in study design. Lancet Dis. 2006, 6: 522-52S.
7. Milstein J.B., Gibson J.J. Quality control of BCG vaccine by WHO: a review of factors that may affect vaccine effectiveness and safety. Bull. World Health Org. 1990, SS: 93-106.
S. Young D., Dye C. The development and impact of tuberculosis vaccines. Cell. 2006, 124: 6S3-6S7.
Поступила 17.10.13
Контактная информация: Жукова Лариса Ивановна, д.м.н., проф., 350015, Краснодар, ул. Седина, 4, р. т. (S61) 255-26-40
