CC BY
336КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© М.Я. Тадевосян, 2011
УДК [355.48(479.243):616.895](045)
Для корреспонденции
Тадевосян Маргарит Яковлевна - соискатель ученой степени
кандидата медицинских наук (кафедра стрессологии
НИЗ МЗ РА), сотрудник Центра психического здоровья «Стресс»
Адрес: 0052, Армения, г. Ереван, ул. Царав Ахпюр, д. 55а
Телефон: (091) 28-44-40, (010) 56-26-59
E-mail: hreshtak64@mail.ru
М.Я. Тадевосян
Посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов войны: данные катамнестического наблюдения
#
Posttraumatic stress disorder in war veterans: findings of a follow-up study
M.Ya. Tadevosyan
The paper reports findings from a follow-up study covering a period of 15 to 18 years. Reviewed are PTSD dynamics outcomes among veterans of the armed conflict. A comparison of the results of a clinical and psychometric investigation undertaken during 1994-1996, 1999-2001 and 2009 is adduced. The severity of individual PTSD symptoms, symptomatological profile of clinically relevant syndromes, possible pathogenetic mechanisms of the disorder are surveyed. It is emphasized that long-term PTSD may lead to transformation of certain components of the patients' psychic state (hostility, somatization). At the neurotic level of pathology there is an overlap with symptoms of organic origin. The above changes reflect transformation of PTSD into organic pathology.
Key words: posttraumatic stress disorder (PTSD), hostility, somatization, symptomatological profile, PTSD transformation
Центр психического здоровья «Стресс», Ереван, Армения Национальный институт здравоохранения Министерства здравоохранения РА, Ереван, Армения Centre of Mental Health «Stress», Yerevan, Armenia National Institute of Health, Yerevan, Armenia
В статье рассмотрены некоторые результаты динамики посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) у воинов-добровольцев - участников войны. Катамнестический период охватывал от 15 до 18 лет. Проводится сравнение результатов клинического и психометрического обследований, проведенных в 1994-1996, 1999-2001 и 2009 гг. Изучены степень тяжести отдельных симптомов ПТСР, симптоматологический профиль актуальных для ПТСР симптомов на периоды обследования, возможные патогенетические механизмы расстройства. Подчеркивается, что длительный посттравматический стресс приводит к изменениям некоторых составляющих психического состояния больных (враждебности, соматизации), невротический уровень патологии перекрывается симптомами органического регистра. Отмеченные изменения свидетельствуют о трансформации ПТСР в органическую патологию. Ключевые слова: посттравматическое стрессовое
расстройство (ПТСР), враждебность, соматизация, симптоматологический профиль, трансформация ПТСР
Человек, пришедший с войны, вступает с обществом в явные и скрытые противоречия, в основе которых лежат чувство отчуждения от этого общества и необходимость заново адаптироваться к мирным условиям жизни, ощущение внутренней неудовлетворенности и дискомфорта, необходимость переосмысления и перестройки традиционных норм и моральных ценностей. В результате пережитая психическая травма предстает перед ним - ветераном - как глубоко
52
#
М.Я. Тадевосян
бессмысленная. Старый мир, ставший новым, оказался незнакомым и чужим; он поставил перед ветераном трудную и сложную задачу смыслообра-зования, актуализировал необходимость переосмысления трагического опыта войны и корректировки всей системы мировосприятия. Причем отдаление во времени от травматического события не снимает этих проблем. Более того, в большинстве случаев имеет место усложнение психолого-психи-атрическиих последствий боевой травмы [12].
Помимо тяжести стрессорного фактора [23] важную роль в формировании и развитии посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) исследователи отводят уязвимости индивида к травме, особенностям преморбидной личности, склонности к виктимизации, чертам травмато-филии. Подчеркиваются некоторые психологические аспекты стресса, такие, как значимость жизненных событий, отношение личности к угрожающей ситуации с учетом моральных ценностей, религиозного, идеологического и других мировоззрений. Патогонетическим фактором рассматривается физиологическое состояние организма в момент получения травмы, особенно соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи [1, 6]. Эти и ряд других факторов очень важны в начальный период развития ПТСР или, согласно DSM-IV, на стадии острых стрессовых расстройств, а затем на стадии собственно клинических проявлений ПТСР [14, 15].
Однако ни в DSM-IV, ни в МКБ-10 [5, 14] нет ни слова об отдаленных последствиях ПТСР, о дополнительных факторах, способствующих усложнению и определенному видоизменению клиники ПТСР. Исключение составляет довольно неопределенное понятие «Хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (F62.0).
На этом этапе, на наш взгляд, возрастает роль многих нерешенных социально-психологических проблем: беспросветность ситуации, отсутствие перспективы, страх перед неопределенным, порой приобретающим мрачные оттенки будущим, отчаяние, не всегда желанная оценка и достойное отношение со стороны общества и государства. Это приводит к нарастанию враждебного, по крайней мере, недоверчивого отношения к миру, к дальнейшему нарастанию социальной отгороженности, безнадежности, отчужденности, что в свою очередь приводит к так называемому суицидальному поведению. Это проявляется в нарастающем чувстве «укороченного будущего», признаками «отстраненности и отчуждения» (критерии избегания и оцепенения по CAPS). Важным движущим моментов в негативном и фатальном отношении к своему прошлому и будущему является чувство вины перед погибшими товарищами [22]. На этом этапе возрастает и роль некоторых клинико-динамических, биологических факторов. Все вышеизложенное характеризует также обследован-
ную нами группу пациентов с ПТСР спустя 15-18 лет после боевых действий в Карабахе.
Дизайн настоящего обследования включал изучение клинических особенностей ПТСР в динамике болезни, сравнение полученных данных с результатами исследования, проведенного в центре психического здоровья «Стресс» в середине 1990-х -начале 2000-х гг.
Обследованные нами в середине 1990-х гг. (1994-1996 гг.) пациенты с острыми стрессовыми, посттравматическими стрессовыми расстройствами отмечали, что по возвращении домой они несколько месяцев привыкали к обычной жизни: «продолжали воевать», вздрагивали от внезапного шума, страдали от кошмаров и бессонницы, нередко конфликтовали с окружающими [9]. В дальнейшем подобные нарушения редуцировались, и к моменту катамнестического обследования (1999-2001 гг.) уровень социальной адаптированности этих лиц был достаточно удовлетворительным, но неустойчивым и неполноценным [11]. Причиной нестабильности, с нашей точки зрения, были социально-экономические условия Армении, не способствующие конструктивной динамике [8, 11, 12]. Мы установили, что ПТСР проявляет соматоформную динамику у значительной части наших пациентов, у которых наблюдается заметное повышение уровня агрессии и соматизации [8]. Вероятность формирования соматоформных расстройств выше в тех случаях, когда отсутствуют сильные эмоциональные переживания, имеет место неосознаваемая подавленная тревога, длительные и трудно решаемые экзистенциальные проблемы. Можно предполагать, что мы наблюдаем динамику адаптации к мирной жизни и социальному окружению лиц, переживших тяжелый стресс и имеющих серьезные психологические проблемы. Необходимость адаптироваться в условиях, отличных от военных, необходимость подавлять внутреннюю агрессию и тревогу обусловливают различные варианты динамики - алкоголизация, токсикомания, рентное поведение, анти- и асоциальное поведение, соматизация психических расстройств [7].
Наш опыт работы с пациентами, пережившими «сильное стрессовое жизненное событие», позволяет предположить, что как сама психическая травма, так и клинические проявления ПТСР за долгие годы динамики претерпевают значительные сущностные и формальные изменения, приводящие к негативной динамике ПТСР. Во-первых, боевая травма у бывших участников войны в определенных социально-политических и экономических условиях перерастает в моральную травму, наносящую удар по нравственным ценностям личности, вызывая переживания унижения, стыда, обиды, несправедливости [12]. Во-вторых, ПТСР трансформируется из феномена преимущественно социально-психологического в феномен клинический [10].
53
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
Спустя 15 лет после окончания боевых действий в Карабахе мы вновь провели клинико-психопатологическое и психологическое обследование 59 воинов-добровольцев (исследование продолжается). Катамнез у обследованных пациентов составлял от 18 до 15 лет. В основную группу были включены 32 ветерана. Это были мужчины в возрасте от 35 лет до 61 года, средний возраст у ветеранов войны с признаками ПТСР составлял 49±8 лет. В группу сравнения были включены 27 экс-комбатантов (45±6 лет), также проходившие лечение в Центре психического здоровья «Стресс». Для обеспечения надежного сравнения в обе группы были включены лица со сходными признаками (возраст, место жительства, образование, семейное положение и т.д.).
Из так называемого стандартного диагностического пакета ПТСР мы выбрали психометрические и психодиагностические методики, позволяющие определить степень тяжести симптоматики и симп-томатологический профиль пациента, проанализировать патогенетические механизмы расстройств. Были использованы шкала для клинической диагностики ПТСР (clinical-administered PTSD scale -CAPS), Миссисипская шкала - военный вариант (МШ), русскоязычная версия опросника диагностики склонности к агрессии A. Buss и M. Perry (Басс-Перри) (BPAQ), опросник выраженности психопатологической симптоматики L. Derogatis или SCL-90. Применялась разработанная нами «Карта обследования пациента - участника боевых действий». Вместе с тем все пациенты подвергались тщательному клинико-психопатологическому обследованию и анализу, а также комплексному соматоневроло-гическому обследованию. Если общесоматическое состояние их определялось в редких случаях такими диагнозами, как «нейроциркуляторная дистония», «гипертоническая болезнь», «ишемическая болезнь сердца», «гастрит» или «гастродуоденит», то неврологический статус у всех обследованных характеризовался наличием множества симптомов органического поражения головного мозга - диффузных, очаговых, корковых, подкорковых, стволовых симптомов преимущественно травматического, реже - сосудистого, в единичных случаях - смешанного генеза.
Психические расстройства у всех обследованных были определены в соответствии с критериями МКБ-10 (F43.1; F07.02; F07.9; F62.0). Проявления психоорганического синдрома было обнаружено у всех 59 обследуемых больных. В основной группе на фоне ведущих психоорганических проявлений были выявлены депрессивные расстройства (11 наблюдений, 34,4%), субдепрессивные расстройства (10 наблюдений, 31,2%), сенестопатические проявления (3 наблюдения, 9,4%), навязчивые явления (3 наблюдения 9,4%), астеническое расстройство (3 наблюдения 9,4%), а также по 1 случаю - галлюцинаторное, параноидное расстройство (по 3,1%).
В группе сравнения на фоне психоорганических проявлений также наиболее частыми расстройствами были депрессивные (7 наблюдений, 25,9%) и субдепрессивные (4 наблюдения, 14,8%) состояния; кроме того, в этой группе выявились пароксизмаль-ные расстройства (5 наблюдений, 18,5%), астенические расстройства (7 наблюдений, 25,9%), навязчивые явления (1 наблюдение, 3,7%) и по 1 случаю -ипохондрическое, галлюцинаторное и параноидное расстройства (по 3,7%). У всех больных имелись соматоневрологические симптомы, среди них по частоте на первом месте были головные боли. Почти во всех случаях больные отмечали «сильные, сжимающего и давящего характера пульсирующие боли». Многие пациенты жаловались на повышенную утомляемость (хотя внешне они старались поддерживать разговор, но в середине беседы уже чувствовалась внутреняя напряженность), на «чувство тяжести», «разбитость» после пробуждения, отмечали непереносимость акустических проявлений (в частности, бытовых). Больные были повышенно сенситивны, не могли управлять своими эмоциями, несмотря на четкое понимание необходимости такого управления. Многие из них могли не сдержать слезы при изложении своих переживаний и болезненных жалоб. Практически у всех пациентов наблюдались нарушения памяти (особенно на текущие события), забывчивость, из-за чего они раздражались, не веря окружающим, «доказывали свою правоту», конфликтовали со всеми (что в свою очередь обостряло чувство вины и еще больше усугубляло чувство безысходности, никчемности). Если в первые годы после боевой травмы некоторые из обследованных склонялись к употреблению алкоголя, что вызывало некоторое облегчение соматовегета-тивных симптомов и релаксацию, то в период последнего обследования практически все отмечали плохую переносимость алкогольных напитков (усиливались головные боли, тяжесть в голове, ломота во всем теле, ощущение притупленности, усиление раздражительности и др.) и практически полный отказ от употребления последних. Все пациенты избегали закрытых, душных помещений, чутко реагировали на изменения метеоусловий повышением раздражительности, несдержанности, других церебрастенических жалоб. Они были фиксированы на соматовегетативных проявлениях своего состояния, полностью игнорируя или придавая второстепенное значение психологическим и психопатологическим проявлениям. В большинстве своем они считали «естественным» и «понятным» нарушения памяти, изменения характера, эмоциональную несдержанность, даже нарушения сна.
У преобладающего большинства (98%) в анамнезе отмечалось наличие черепно-мозговой травмы с потерей сознания; у 2% обследованных череп-
54
#
М.Я. Тадевосян
но-мозговая травма не сопровождалась потерей сознания. Из субъективно значимых боевых стрессоров ветераны обеих групп указывали «гибель или ранение товарищей», «переживание угрозы для собственной жизни».
Отягощенность психическими заболеваниями в основной группе составляла 6,5%, в отличие от группы сравнения, где отягощенности не выявлялось; соматическими заболеваниями - соответственно 9,7 и 3,6%; наличие стресса до боевых действий (несчастный случай, смерть значимых близких) в группе с признаками ПТСР составляло 22,6 против 0% в группе без признаков ПТСР; катастрофы -соответственно 9,7 и 6,9%. Еще до войны 3,2% ветеранов основной группы участвовали в других боевых действиях, чего не наблюдалось в группе сравнения. Показатель «чувства вины» (отражающий заниженную самооценку и угрызениями совести) у ветеранов основной группы был выше (1,7±1,3), чем у ветеранов без признаков ПТСР (0,9±1,1). Среди травмирующих факторов мирной жизни ветераны называли: отсутствие понимания, равнодушие близких и знакомых, материальное неблагополучие, необходимость адаптироваться в ставшей непривычной для них действительности, неприменимость в мирной жизни приобретенных на войне качеств, стереотипа мышления и поведения.
Анализ психического состояния и поведения показал, что заторможенность отмечалась у 58,1% ветеранов основной группы, в отличие от группы сравнения (32,1%); аллергические реакции соответственно 16,1 против 0% в группе сравнения (р=0,54); трудности при засыпании - 96,8 против 81,2%; раннее пробуждение в основной группе было выявлено у 64,5% пациентов основной группы против 32,1% (р=0,19); сноговорение отмечали 38,7% ветеранов основной группы против 17,9% в группе сравнения. Несмотря на то что преобладающее большинство пациентов находилось в трудоспособном возрасте, 67,9% ветеранов группы сравнения отмечали неспособность адаптации к трудовой деятельности, а 32,1% неоднократно меняли место службы или имели непостоянную работу с периодами безработицы. Все респондеры основной группы были безработными (различия между группами были статистически достоверны, р=0,001) из-за «тяжелого характера» и «непонимания нужд и переживаний».
Клинико-диагностическая оценка каждого признака в структуре хронического ПТСР проводилась с учетом кластеров ПТСР, согласно шкале клинической диагностики ПТСР (CAPS). CAPS позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. В соответствии с критерием (А) - характер травматического события - в обследование включались
□ Группа сравнения ■ Основная группа
Рис. 1. Сравнение показателей Миссисипской шкалы (в.в.) у ветеранов в основной группе и группе сравнения
пациенты, пережившие боевой травматический стресс. Все пациенты соответствовали практически всем критериям CAPS.
У обследованных пациентов основной группы средний показатель по данным Миссисипской шкалы составлял 120,6±15,8, в отличие от контрольной группы, где средний показатель был 100,6±29,7 (р=0,0034). Это соответствует наличию ПТСР в основной группе и наличию других психических заболеваний в группе контроля (рис. 1).
В контексте исследования боевого травматического стресса актуальным представляется исследование агрессивности, которое было проведено с помощью метода SCL-90 и опросника BPAQ. Клиническая шкала самоотчета (SCL-90), разработанная L. Derogatis и соавт. [17, 18], широко используется для изучения психического состояния и терапевтической динамики больных как в амбулаторной, так и в стационарной практике.
Будучи инструментом определения актуального психологического симптоматического статуса, методика SCL-90 использовалась нами для изучения враждебности и соматизации [8]. Шкала «враждебность» в SCL-90 включает мысли, чувства или действия, которые являются проявлениями негативного аффективного состояния злости. В состав пунктов входят все 3 признака, отражающие такие качества, как агрессия, раздражительность, гнев или негодование.
Результаты адаптации русскоязычного варианта опросника BPAQ, проведенной С.Н. Ениколоповым и соавт. [3], подтверждают пригодность его использования для диагностики склонности к физической агрессии, враждебности и гневу. Выделенная 3-факторная структура соответствует теоретическим положениям о 3 компонентах агрессии в концепции Басс-Перри: инструментальный компонент агрессии - «физическая агрессия»; аффективный компонент, включающий в себя физиологическое возбуждение и подготовку к агрессии -«гнев»; когнитивный компонент, включающий в себя утверждения 2 подшкал, «подозрительность»
55
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 1. Актуальные показатели SCL-90 в разных группах обследованных
Группа обследованных Параметры SCL-90
соматизация депрессия тревожность враждебность
Ветераны с ПТСР 2,2±0,5 2,0±0,6 1,9±0,6 2,5±0,8
Группа сравнения 2,0±0,8 1,5±0,6 1,7±0,7 2,1 ±0,7
Таблица 2. Показатели агрессии по опроснику Басс-Перри (BPAQ)
Группа обследованных Параметры BPAQ
физическая агрессия гнев враждебность суммарный показатель
Ветераны с ПТСР 36,6±7,4 28,2±5,1 27,7±6,5 92,4±15,8
Группа сравнения 33,4±7,5 28,5±3,9 28,8±6,8 89,6±14,3
Мужчины* 26,49±6,22 20.29±5,67 22,08±5,21 68,85±13,15
* - «средние, стандартные отклонения и значимые различия по шкалам русскоязычной версии опросника BPAQ у мужчин», по Ениколопову С.Н. и соавт. [3].
Таблица 3. Динамика актуальных параметров по SCL-90 у больных с ПТСР
#
Параметр SCL-90 Уровень выраженности параметра по годам
1994-1996 гг. 1999-2001 гг.* 2009 г. Группа сравнения (2009 г.)
Соматизация 1,97±0,10 1,76±0,23 2,2±0,5 2,0±0,08
Депрессия 1,95±0,13 2,01 ±0,12 2,0±0,6 1,5±0,06
Тревожность 1,84±0,13 1,82±0,12 1,9±0,8 1,7±0,7
Враждебность 2,24±0,16 1,71 ±0,14 2,5±0,8 2,1 ±0,7
- данные пациентов с ПТСР, проявляющих соматоформную динамику.
и «обидчивость» - «враждебность», основанный на переживании чувства несправедливости и ущем-ленности, неудовлетворенности желаний [16]. Важным результатом исследования опросника BPAQ является связь между самоотчетом о склонности к агрессии и реальным агрессивно-насильственным поведением.
Как следует из табл. 1, по всем актуальным параметрам соматизации, депрессии, тревоги и враж-
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
92,4
33,4 36,6
28,5 28,2 27,8 27,7
Г! ГШ Г!
Физическая Гнев Враждебность Суммарный агрессия показатель
□ Группа сравнения ■Основная группа
Рис. 2. Сравнение показателей поведенческого, эмоционального, когнитивного компонентов и суммарного показателя Басс-Перри (BPAQ) в основной группе и группе сравнения
дебности более высокие показатели выявились у пациентов с ПТСР по Миссисипской шкале.
Явное преобладание инструментального компонента (физическая агрессия) по опроснику Басс-Перри (табл. 2, рис. 2), а также суммарного показателя было обнаружено у ветеранов с ПТСР, в то время как обе группы демонстрировали примерно равную склонность к гневу и враждебности.
Полученные данные отражают степень тяжести агрессии («физическая агрессия», «гнев», «враждебность»), а также соматизации, депрессии и тревоги на период обследования. Однако в контексте настоящего исследования нас интересует развитие этих параметров в динамике ПТСР, возможные патогенетические механизмы расстройства. Результаты сравнения представлены в табл. 3.
Интересно заметить, что в первые 2 года у пациентов на уровне патологии была лишь враждебность (2,24±0,16). Но уже спустя 5 лет она заметно снижалась (1,71±0,14), уступая по выраженности всем другим актуальным параметрам, в то время как уровень депрессии проявлял тенденцию к росту -2,01±0,12 балла. С нашей точки зрения, снижение уровня враждебности не является случайностью, а свидетельствует в пользу более глубоких корреляций между структурой (типом) характера и клиническими проявлениями. Со временем (и на соот-
56
М.Я. Тадевосян
ветствующей «почве») враждебность трансформируется в «немотивированную скуку». Об этом свидетельствует повышенные по сравнению с агрессией уровни депрессии (2,01±0,12) и тревоги (1,82±0,12). Снижение враждебности сопровождается увеличением частоты и интенсивности клинических симптомов в рамках постстрессовых расстройств, что может наблюдаться, на наш взгляд, в следующих случаях: а) в результате боевой психической травмы экс-комбатант изолируется от среды, прекращает всякие отношения с ней, отгораживается от всех и «вступает» в отношения только с самим собой; б) вступая в определенные симбиотические взаимоотношения со средой, акцентирует свое «Я» и старается подчинить всех себе [7].
Спустя еще 10 лет (катамнестическое наблюдение в течение 15 лет и более) все актуальные параметры SCL-90 превышают патологический уровень. Механизм подобной динамики нам представляется следующим образом. Высокий уровень соматиза-ции (2,2±0,5), как было показано в наших предыдущих работах [8], обусловлен отсутствием сильных эмоциональных переживаний, наличием неосознаваемой подавленной тревоги, длительных, трудно решаемых экзистенциальных, социальных и трудовых проблем. Это так называемый эмоциональный аспект шкалы «соматизации», соматический эквивалент тревожности, отражающие дистресс. Но высокий уровень соматизации в значительной мере обусловлен тем, что ухудшается соматоневро-логическое здоровье, пациенты больше фиксируются на сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, респираторных, алгических сенсациях, проявлениях общего дискомфорта.
Обращает на себя внимание заметный рост «враждебности» (2,5±0,8) у респондеров по SCL-90. Такой заметный рост параметра «враждебность» обусловлен, с нашей точки зрения, комплексным влиянием как биологических, так и социально-психологических факторов. Во-первых, ПТСР, сохраняя свои социально-психологические корни, постепенно трансформируется в феномен клинический. Во-вторых, как свидетельствуют наши данные, в ходе развития ПТСР практически у всех обследованных формируются органические изменения головного мозга, синдромы так называемого пси-хоорического круга, которые проявляются чаще психопатоподобными (псевдопсихопатическими) расстройствами личности, посттравматическим мозговым синдромом, начальными проявлениями органического психосиндрома ^07.0, F07.2, F07.9). Об этом свидетельствуют и данные литературы, подтверждающие комплексное влияние биологических и социальных факторов на формирование агрессии, выступающие одновременно в качестве предикторов агрессивного поведения. В качестве таких факторов рассматриваются наследственность и врожденные факторы, особенности ней-
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0 1994-1996
1999-2001
2009
Рис. 3. Изменения актуальных параметров по вСЬ90 у больных с ПТСР за 1994-1996, 1999-2001 и 2009 гг. 1 - враждебность; 2 - соматизация; 3 - депрессия; 4 - тревожность.
ротрансмиттерного обмена, микроанатомические нарушения мозга, ряд социально-психологических факторов, принимающих участие в развитии расстройств личности [2, 4, 13, 19, 21, 22].
После возвращения к мирной жизни человек, «потерявший» свое прошлое, не имея будущего, изнуренный попытками найти себя, сталкивается с настоящим, где ему, физически и психологически травмированному, нет места в обществе. Наличие множественных физических и психологических травм, потеря смысла жизни (ухудшение качества жизни, конфликты в семье, нарушенная трудоспособность), отсутствие реальной поддержки и понимания со стороны окружающих его людей, невозможность разрядить накопившееся в социально приемлемой форме, подчас приводящее к еще большему погружению и избеганию, приводит к нарушению адаптационного барьера, утяжелению психопатологических проявлений, формированию уязвимой личности.
Таким образом, как следует из рис. 3, демонстрирующего динамику актуальных для данного исследования составляющих SCL-90, можно предположить, что постепенное нарастание соматизации (наблюдающееся за последние 10 лет) приводит к снижению эмоциональной составляющей расстройства. Рост уровня «враждебности» за тот же период и данные клинико-психопатологического обследования, свидетельствующие об изменении невротического, психогенного уровня психопатологических расстройств после боевой травмы в органический, доказывают трансформацию изначально функционального психогенного психического процесса в органический. Учет этих особенностей ПТСР важен не только в диагностическом и терапевтическом аспекте, но и для решения вопросов реабилитации и ресоциализации участников боевых действий. Данное исследование ставит также задачу определения нозологических аспектов проблемы ПТСР.
Российский психиатрический журнал № 3, 2011
57
3
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Литература
#
1. Андрющенко А.В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости // Психиатрия и психофармакотер. -2000. - Т. 2, № 4 (интернет-журнал).
2. Дмитриева Т.Б. Патобиологические аспекты динамики психопатий. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 1998. - 160 с.
3. Ениколопов С.Н, Цибульский Н.П. Психометрический анализ русскоязычной версии Опросника диагностики агрессии А. Басса и М. Перри // Психол. журн. - 2007. - № 1. -С. 115-124.
4. Иващенко О.И., Шостакович Б.В., Огарок Е.М. Спектральные свойства ЭЭГ психопатических личностей с возбудимыми и тормозимыми чертами // Соц. и клин. психиатрия. -1998. - Т. 8, № 1. - С. 15-26.
5. Психические расстройства и расстройства поведения (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). - М., 1998.
6. Снедков Е.В., Литвинцев С.В., Нечипоренко В.В. и др. Медико-психологические последствия боевой психической травмы: клинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты // Совр. психиатрия. - 1998. -Т. 1, № 1 (интернет-журнал).
7. Сукиасян С.Г. О некоторых аспектах динамики посттравматических стрессовых расстройств у участников боевых действий // Соц. и клин. психиатрия. - 2009. - Т. 19, № 1. - С. 12-18.
8. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Чшмаритян С.С. и др. Соматоформная динамика посттравматических стрессовых расстройств у участников боевых действий // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 3. - С. 78-85.
9. Сукиасян С.Г., Тадевосян А.С., Чшмаритян С.С. и др. Клинические формы постстрессовых расстройств // Вестн. биол. психиатрии. - 2004. - № 8. - С. 11-30.
10. Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я. Об этиопатогенетических соотношениях при боевом ПТСР: состояние проблемы // Психология и психотехника. - 2010. - № 7. - С. 86-95.
11. Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я. Посттравматические стрессовые расстройства: медицинская и социально-психо-
логическая проблема в Армении // Рос. психиатр. журн. -2010. - № 5. - С. 59-69
12. Сукиасян С.Г, Тадевосян М.Я. Боевой травматический стресс: психическая или моральная травма? // Обозр. психиатрии и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. - 2010. - № 3. - С. 4-7.
13. Цыганков Б.Д., Былим А.И. Психические нарушения у беженцев и их медико-психологическая коррекция: руководство для врачей. - Ставрополь, 1998. - 138 с.
14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. - Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
15. Bryant R.A., Harvey A.G. Acute stress disorder - a critical review of diagnostic issues // Clin. Psychol. Rev. - 1997. -Vol. 17. - P. 757-773.
16. Buss A.H., Perry M. The Aggression Questionnaire // J. Pers. Soc. Psychol. - 1992. - Vol. 63. - P. 452-459.
17. Derogatis L.R., Cleary P.A. Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90: a study in construct validation // J. Clin. Psychol. - 1977. - Vol. 33. - P. 981-989.
18. Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L. et al. Neurotic symptom dimensions as perceived by psychiatrists and patients of various social classes // Arch. Gen. Psychiatry. - 1971. - Vol. 24. -P. 454-464.
19. DiLalla L.F., Gottesman I.I. Biological and genetic contributors to violence - Widom's untold tale// Psychol. Bull. - 1991. -Vol. 109, N 1. - P. 125-129.
20. Hendin H., Haas A.P. Suicide and guilt as manifestations of PTSD in Vietnam combat veterans // Am. J. Psychiatry. -1991. - Vol. 148. - P. 586-591.
21. Jenaway A., Swinton M. Triplets where monozygotic siblings are concordant for arson // Med. Sci. Law. - 1993. - Vol. 33, N 4. - P. 351-353.
22. Luntz B.K., Widom C.S. Antisocial personality disorder in abused children grown up // Am. J. Psychiatry. - 1994. -Vol. 151, N 5. - P. 670-674.
23. Marmar C.R., Weiss D.S., Schlenger W.E. et al. Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans // Am. J. Psychiatry. - 1994. - Vol. 151. - P. 902-907.
58
