CC BY
363
15. Undercurrent of hostility toward U. S. in Arab 1 7. Woodberry J. D. Reflections on Islamist ter-world//The Seattle Times, 2002, September 12, rorism//Fuller Focus. 2002, Spring, 10 (1), p. 4-6. p. A10.
16. Voll J. Islam. Continuity and change in the modern world. Boulder, CO: Westview Press, 1982.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА ПОТЕРПЕВШИХ ОТ ПРЕСТУПЛЕНИЙ И ДРУГИХ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ
О. В. Ковачев
Аннотация: в статье приводится классификация стрессовых состояний, их механизм, причины и последствия. Ключевые слова: суицидальное поведение, стрессор, тип травматической реакции (ситуации), компульсивное повторное переживание травматических событий, фрустрирующие обстоятельства.
Annotation: a classification of stress states, their mechanism, causes and consequences are described in the article. Keywords: suicide behaviour, stressor, the type of traumatic reaction (situation), compulsive repeated experience of the traumatic events, frustrating conditions.
Психологические последствия травматического стресса в своем крайнем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве. До 1994 года диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ-9) отсутствовал. В МКБ-10 ПТСР впервые было выделено в качестве самостоятельного расстройства. ПТСР возникает как затяжная или отсроченная
реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Психологические аспекты переживания травматического стресса и его последствия изучаются, как правило, в контексте общих проблем деятельности человека в экстремальных условиях.
Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать развитию стрессового расстройства, отражаться в течении или клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Однако при этом следует подчеркнуть, что ПТСР—это лишь одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса; ПТСР возникает приблизительно у 1/5 части лиц, переживших ситуации травматического стресса.
Больные ПТСР могут попасть в поле зрения врачей различного профиля,
поскольку его проявления, как правило, сопровождаются как другими психическими расстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания), так и психосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений, хотя в психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора (военные действия, насилие) несомненно находят свое отражение. Главным в возникновении ПТСР является то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.
Согласно современным воззрениям, стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события—экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания травматического стресса для некоторых людей
становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства.
Посттравматическое стрессовое расстройство—это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс (такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования), способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.
Изучение ПТСР имеет давнюю историю. После Первой мировой войны осталась обширная документация неврологических и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса были даже опубликованы, в них говорилось о навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также о повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концентрацией внимания.
В своей монографии «Человек в условиях стресса» Гринкер и Шпигель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых авторы обозначили как «военный невроз», от которых страдали так называемые «возвращенцы»—солдаты, побывавшие в плену. К этим симптомам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабление памяти, гиперактивность симпатической нервной системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, подозрительность и фобии.
В середине 70-х годов американское общество вплотную столкнулось с проблемами, порожденными дезадап-тивным поведением ветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25% воевавших во
Вьетнаме солдат опыт участия в боевых действиях послужил причиной развития неблагоприятных изменений личности под воздействием психической травмы. К началу 1990-х годов, по данным статистики, около 100000 вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40000 ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Отмечен также высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов. Процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42%), чем среди физически здоровых ветеранов (от 10 до 20%). Кроме того, было отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказывает более раннюю смерть, независимо от ПТСР: 56% людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умирали или были хронически больны в возрасте до 65 лет. Отсроченные эффекты травмы могут проявиться в пожилом возрасте, когда возрастает риск соматических заболеваний. Отечественные исследования ветеранов войны в Афганистане (физически здоровых) подтверждают результаты американских исследований(процент ПТСР среди них такой же). Выявленные в процессе исследования рост актов насилия, совершаемых этими лицами, процент самоубийств среди них, неблагополучие в сфере семейных и производственных отношений заставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров социальной помощи ветеранам Вьетнама.
Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индус-
триальных катастроф (ядерные катастрофы, пожары, газовые атаки, землетрясения, наводнения, ураганы), можно отнести к 50-60-м годам прошедшего века. Например, Блоч, Силбер и Перри взяли интервью у 88 детей, которые пережили ураган в 1953 году.
Результаты их исследований ясно продемонстрировали, что травмати-зированные дети, во многом подобно травматизированным взрослым, переживают вызванные травмой ночные кошмары, избегающее поведение, реакции испуга, раздражительность и повышенную чувствительность к травматическим стимулам. Было проведено исследование ПТСР у жертв преступлений, у жертв сексуального насилия. Описан стресс радиационной угрозы. Так, лица, принимавшие участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, обращаясь за психологической помощью, чаще всего предъявляют жалобы на состояние соматического здоровья: постоянные головные боли, потерю веса, боли в суставах и мышцах и т. д. Их беспокоит также повышенная возбудимость и раздражительность, часто возникающие вспышки гнева, снижение работоспособности и настроения, конфликты в семье и на работе и т. д. Как правило, ухудшение самочувствия они связывают с участием в ликвидационных работах, причем это ухудшение они начинают испытывать спустя 2-3 года после возвращения из Чернобыля.
Суицидальное поведение и ПТСР. Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена, прежде всего, статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию. Так, в исследованиях Килпатрик, Бест
и Веронен показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой. С момента окончания боевых действий и по 1990 год покончили жизнь самоубийством более 50 000 ветеранов войны во Вьетнаме. Среди ветеранов, боевой опыт которых был связан с повышенным риском для жизни, наблюдается выраженная тенденция любым способом (в основном—алкоголь и наркотики) уйти от переживаний, связанных с войной. При этом чувство вины—наиболее значимый фактор суицидального риска. Участие в экстремальных формах насилия во время сражения может выступать в роли предиктора как суицидальных попыток, так и развития тяжелых форм ПТСР. Взаимосвязь ПТСР и суицидального поведения обнаружена не только среди ветеранов войн и узников плена, но и среди гражданского населения.
Миграционные процессы во всем мире имеют тенденцию к резкому увеличению, поэтому изучение психологических последствий вынужденного изменения мест проживания стало одной из актуальных проблем как для психологов, так и для клиницистов. Психической травматизации особенно сильно подвержены беженцы из «горячих точек», многие из них побывали в заложниках, находились в зоне военных действий, потеряли своих близких, т. е. переживали травматический стресс. В разных исследованиях показано, сколь значительна распространенность суицидального поведения и суицидальных попыток среди беженцев, подвергшихся травматиза-ции. У части беженцев возникает чувство «вины выжившего». Почти у всех нарушаются социальные связи, которые
зачастую приводят к полной социальной изоляции, у многих усиливается соматическая патология—все это относится к факторам суицидального риска. Другие ведущие симптомы в группе ПТСР включают ряд клинических параметров, связанных со склонностью к суицидальному поведению: болезненное содержание кошмаров, сокращение или пренебрежение социальными контактами, пессимизм по отношению к будущему и возросшая агрессивность. Перечисленные симптомы, сопряженные с показателями суицидов, определены как «факторы содействия».
Данные симптомы включают: возвращающуюся депрессию, чувство потери, сильное чувство безнадежности или чувство злости. Данные суицидо-логии указывают на высокую корреляционную связь между «чувством безнадежности», «невозможностью заглянуть в будущее» и будущим суицидом. «Утрата жизненной перспективы» относится к числу диагностических симптомов ПТСР.
Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом, непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами, достаточно часто приводит к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании
ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей.
Диагностические критерии ПТСР
Критерии ПТСР в МКБ-10 определены следующим образом:
A. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события
или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
B. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.
Г. Любое из двух:
1. Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.
2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:
а) затруднения засыпания или сохранения сна;
б) раздражительность или вспышки гнева;
в) затруднения концентрации внимания;
г) повышение уровня бодрствования;
д) усиленный рефлекс четверохолмия.
Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса.
Критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV (система классификации Американской психиатрической ассоциации):
A. Индивид находится под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:
1. Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной).
2. Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.
Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением.
B. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:
1. Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания.
Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.
2. Повторяющиеся тяжелые сны о событии. Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется.
3. Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие проис-
ходило вновь (включает ощущение «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды — «флэш-бэк»-эффекты, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).
Примечание: у детей может появляться специфическое для травмы повторяющееся поведение.
4. Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.
5. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.
С. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и питЫд—блоки-ровка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей:
1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.
2.Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.
3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).
4. Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности.
5. Чувство отстраненности или отделенное от остальных людей.
6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность любить).
7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).
Д. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов:
1. Трудности засыпания или плохой сон (ранние пробуждения).
2. Раздражительность или вспышки гнева.
3. Затруднения с сосредоточением внимания.
4. Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы.
5. Гипертрофированная реакция испуга.
Е. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и Д) более чем 1 месяц.
Ф. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.
Травматическая ситуация—это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.
Типы травматических ситуаций:
Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие.
Примеры: сексуальное насилие, естественные природные катастрофы, ДТП,снайперская стрельба.
1. Единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих воз-
можности индивида механизмов совла-дания.
2. Изолированное, довольно редкое травматическое переживание.
3. Неожиданное, внезапное событие.
4. Событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2.
5. С большой степенью вероятности приводят к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности.
6. С большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта.
7. Быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.
Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора—серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие.
Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.
1. Вариативность, множественность, пролонгированность повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость.
2. Наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу.
3. Сначала переживается как травма типа 1, но по мере того, как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы.
4. Чувство беспомощности в предотвращении травмы.
5. Для воспоминаний о такого рода событии характерна их неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией.
6. Результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение «Я-кон-цепции» и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки.
7. Высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта.
8. Диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами может иметь место в качестве попытки защиты от непереносимых переживаний.
9. Приводит к тому, что иногда обозначают как комплексный ПТСР или расстройство, обусловленное воздействием экстремального стрессора.
Психологические последствия ПТСР
У людей с ПТСР драматически нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни, их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсор-ных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвер-
жен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени,—что составляет природу психической травмы—жертвы остаются «застывшими» в травме как в актуальном переживании, вместо того, чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому.
Триггеры, запускающие навязчивые травматические переживания, со временем могут становиться все более и более тонкими: например, у ветерана войны резко ухудшается настроение при шуме дождя, потому что это напоминает ему сезоны муссонов во Вьетнаме.
Телесные реакции индивидов с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы происходят в такой форме, будто бы они все еще находятся в условиях серьезной угрозы; они страдают от гипербдительности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной системы. Постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение круга внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы.
Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Мир становится небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. Как известно, с точки зрения
адаптации возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция утрачивается в значительной степени: легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, делает для них невозможным положиться на свои телесные реакции — систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний и, как следствие, уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.
Теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.
Несмотря на свою болезненность, симптомы могут вносить позитивные изменения в область социальных ролей индивида. Известен случай, когда человек, страдавший от навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек—Джон Кеннеди. Некоторые люди имеют положительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник мотивации. Для других работа становится методом разрушения и средством ухода от прошлого.
Хотя их карьеры могут быть очень успешными, этот успех часто достигается за счет разрушения семьи или межличностных связей. Так эти люди становятся калеками из-за навязчивости прошлого и своей неспособности концентрироваться на настоящем.
Например, выжившие жертвы концентрационных лагерей—они имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами работы, места жительства и рода занятий. Они переходили в менее квалифицированные и менее оплачиваемые слои в 25% случаев, в противоположность 4% случаев в контрольной группе.
Насилие потрясает сами базисные убеждения индивида относительно его самости как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительно мира как безопасного и справедливого. После акта насилия взгляды жертвы на себя и на окружающий мир драматически меняются и уже никогда не будут прежними: воззрения должны быть изменены для того, чтобы появилась возможность интегрировать травматический опыт.
Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности.
Компульсивное повторное переживание травматических событий—пове-денческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму. Проявляется он в том, что неосознанно индивид стремится к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием в целом или каким-то его аспектом. Например, ветераны становятся наемниками или служат в милиции. Женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчиной, который с ними плохо обращается. Индивиды, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и интерперсональной сферах. Субъект, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и в роли агрессора.
Повторное отыгрывание травмы является одной из основных причин распространения насилия в обществе. Многочисленные исследования, проведенные в США, показали, что большинство преступников, совершивших серьезные преступления, в детстве пережили ситуацию физического или сексуального насилия. В литературе описывается феномен «ревиктимизации»: травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами.
Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом,
чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание может принимать разные формы, например, дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление алкоголем или наркотиками для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению, и, как следствие,—к снижению адаптивных возможностей.
Физическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее, может интерферировать на межличностные взаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы. Однако семья, семейная стабильность выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь.
Особенности ПТСР у детей
Дети, являясь, бесспорно, самой незащищенной и уязвимой частью населения, полностью зависят от взрослых, и при этом они, так же как и взрослые, достаточно часто оказываются в зоне техногенных и природных катастроф, свидетелями военных действий, они становятся заложниками, а также жертвами физического, сексуального и эмоционального насилия. Также к травматическим ситуациям для детей можно отнести длительные или повторяющиеся госпитализации.
Основными травмирующими факторами являются: непосредственная уг-
роза здоровью и жизни ребенка и его близких, смерть близких, физические травмы ребенка. У подростков как один из симптомов ПТСР может появляться «вина выжившего».
Для детей дошкольного возраста наиболее типичными последствиями травматических ситуаций являются: регрессивное поведение (энурез, страх разлуки с родителями, страх перед незнакомыми людьми, утрата имевшихся навыков), раздражительность.
Сразу после травмы у детей обычно появляются следующие симптомы: нарушения сна, ночные кошмары, навязчивые мысли о травматической ситуации, уверенность в том, что травматическая ситуация может повториться, повышенная тревожность, сильная реакция на любой стимул или ситуацию, символизирующую травму, психофизиологические нарушения.
У детей старшего возраста появляются проблемы в учебе и общении. Им свойственны поведенческие нарушения от депрессии до агрессии. У подростков также отмечаются различные соматические жалобы, по результатам медицинских осмотров не имеющие органической природы. При длительной разлуке с родителями у детей отмечаются такие нарушения, как депрессия, неспособность испытывать удовольствие, нарушение социальных контактов.
Дети могут не говорить о своих переживаниях, поэтому необходимо обращать внимание на невербальные признаки нарушений, такие как:
1. Нарушения сна, которые продолжаются дольше, чем несколько дней после травмы. При этом сны, напрямую связанные с травматической ситуацией, могут отсутствовать.
2. Страх разлуки с родителями, «цепляющееся» поведение.
3. Страх при появлении стимула (места, человека, телевизионной передачи), связанного с травматическим переживанием.
4. Соматические жалобы, неуверенность в собственном здоровье.
5. Повышенная тревожность, проявляющаяся дома или в школе, связанная со страхами или фрустрирующими обстоятельствами.
Навязчивое воспроизведение травматического случая у детей может иметь форму повторяющихся игр, в которых прослеживается тема или аспекты травмы. Это особый вид игры, когда дети однообразно, монотонно повторяют один и тот же сюжет игры, не внося туда никаких изменений, никакого развития. В таких играх отсутствуют катартичес-кие элементы, т. е. дети, проиграв определенные сюжеты, испытывают облегчение.
Когда ребенок сталкивается со смертью, она предстает перед ним с двух сторон: во-первых, человек становится свидетелем смерти близкого человека, а, во-вторых, осознает, что сам он смертен.
Впервые страх смерти появляется у ребенка в возрасте приблизительно 3 лет, он начинает бояться засыпать, по многу раз спрашивает у родителей, не умрут ли они. Затем формируются три базовые иллюзии, позволяющие избегать этого страха. Первая иллюзия—иллюзия собственного бессмертия («все смертны, но не я»). Разрушение этой иллюзии может полностью поменять восприятие окружающего мира не как уютного и безопасного, а как полного опасностей и неожиданностей. Вторая
иллюзия—иллюзия справедливости («все получают по заслугам. Если я буду хорошим, со мной ничего не случится»). Разрушение этой иллюзии приводит либо к представлению о том, что мир несправедлив и ужасен, либо к построению новых иллюзий (часто их роль выполняет религия). Третья иллюзия—иллюзия простоты устройства окружающего мира, все делится только на черное и белое.
Наиболее травматичны для детей ситуации, когда ребенок является свидетелем причинения вреда родственнику или близкому ребенку человеку (насилие, убийство, самоубийство). Помимо таких факторов, как угроза здоровью или жизни близкого и самого ребенка, важным травмирующим обстоятельством является ощущение ребенком своей беспомощности. Детям, перенесшим такую травму, в большинстве случаев свойственно наличие всех симптомов ПТСР (навязчивое воспроизведение травматической ситуации, избегание мест, связанных с событием, повышенная физиологическая возбудимость и нарушение функционирования).
Нарушения, возникающие после насилия, затрагивают все уровни человеческого функционирования. Они приводят к стойким личностным изменениям, которые препятствуют способности ребенка реализовать себя в будущем.
Насилие может вызывать различные нарушения, такие как нарушения в познавательной сфере, а также расстройства аппетита, сна; злоупотребление наркотиками, алкоголизм; непроизвольное воспроизведение травматических действий в поведении; попытки самонаказания; множество соматических жалоб.
Помимо непосредственного влияния насилие, пережитое в детстве, также мо-
жет приводить к долгосрочным последствиям, зачастую влияющим на всю дальнейшую жизнь. Оно может способствовать формированию специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев. В исследованиях психологических историй жизни людей, совершающих действия, травмирующие детей, иногда обнаруживается собственный неразрешенный опыт насилия в детстве.
Существует несколько параметров, по которым классифицируется насилие. Так, насилие может быть явным и скрытым (косвенным), по времени насилие делится на происходящее в настоящем и случившееся в прошлом, по длительности насилие может быть единичным или множественным, длящимся долгие годы. По месту происшествия насилие бывает: дома — со стороны родственников, в школе—со стороны педагогов или детей, на улице—со стороны детей или со стороны незнакомых взрослых. Выделяется четыре основных типа насилия:
1. Физическое насилие—любое неслучайное нанесение повреждения ребенку в возрасте до 18 лет.
2. Сексуальное насилие—использование ребенка или подростка другим лицом для получения сексуального удовлетворения.
3. Пренебрежение—хроническая неспособность родителя или лица, осуществляющего уход, обеспечить основные потребности ребенка, не достигшего 18-летнего возраста, в пище, одежде, жилье, медицинском уходе, образовании, защите и присмотре.
4. Психологическое насилие—хронические паттерны поведения, такие как унижение, оскорбление, издевательства и высмеивание ребенка.
Как правило, ребенок-жертва страдает одновременно от нескольких форм насилия. В основе любой формы насилия, в том числе и сексуального, лежит насилие эмоциональное, депривация, отвержение, которое является особенно коварным и причиняющим значительный ущерб развитию личности.
Наиболее часто жертвами различного рода насилия как со стороны взрослых, так и сверстников, становятся:
• дети, воспитывающиеся в условиях жестких отношений в семье, которые враждебно воспринимают мир и готовы быть жертвами насилия со стороны сильных и сами проявлять насилие к слабым;
• дети, воспитывающиеся в условиях безнадзорности, заброшенности, эмоционального отвержения, не получающие достаточного ухода и эмоционального тепла и часто имеющие отставание психофизического развития, легко внушаемые, не способные оценить степень опасности и сопротивляться насилию;
• дети, предоставленные улице;
• дети, которые воспитываются в обстановке беспрекословного подчинения, не умеющие сказать «нет», с нечеткими внутренними границами, делающими их не способными сопротивляться насилию, боязливые и тревожные;
• дети с психическими аномалиями (психопатии, олигофрении, последствия органических заболеваний ЦНС и ЧМТ), не способные адекватно оценить опасность ситуации;
• маленькие дети в силу их беспомощности;
• недоношенные или с малым весом при рождении (так как такие дети обычно более раздражительны, больше плачут, менее привлекательны).
Физическое насилие—явление достаточно распространенное в нашем обществе. Так, например, только в Волгограде за последние 5 лет родителями убито более 2000 детей. Ежегодно около 100 000 детей убегают из дома. Каждый год около 2000 детей пытаются покончить с собой из-за надругательства над ними в семье.
Основными последствиями физического насилия для детей являются отсутствие контроля над своей импульсивностью, снижение способности к самовыражению, отсутствие доверия к людям, депрессии. Непосредственно после травмы могут возникать острые состояния страха. Кроме того, отсроченными последствиями физического насилия могут быть садистские наклонности.
Большинство родителей, жестоко обращающихся с детьми, сами переживали физическое насилие, отвержение, депривацию в детстве. Для большинства из них свойственна низкая самооценка, недостаточный самоконтроль.
Статистические данные по поводу сексуального насилия:
• приблизительно 1 из 4 женщин и 1 из 6 мужчин испытали сексуальное насилие до 18-летнего возраста;
• несмотря на существующий стереотип, среди всех случаев насилия над детьми 75-90% насильников знакомы детям, и только 10-25% случаев насилия совершаются незнакомыми людьми. В 35-45% случаев насильником является родственник, а в 30-45%—более дальний знакомый;
• только 2% жертв внутрисемейного и 6% жертв внесемейного насилия сообщают о случаях насилия властям;
• сексуальным посягательствам в России подвергаются ежегодно более 60 000 детей.
При этом следует учитывать, что ребенок может не осознавать, что над ним совершается насилие, в силу своего возраста, страха потерять расположение насильника, доверия и любви к нему. Даже в том случае, когда дети осознают значение производимых с ними действий, они все равно не обладают достаточным опытом, чтобы предвидеть все последствия таких действий для своего психического или физического здоровья.
На начальном этапе развития инцес-тных отношений они не кажутся ребенку насильственными, поскольку начинается все обычно с физического контакта, такого как прикосновения, поглаживания, и лишь позднее эти действия приобретают все более и более сексуали-зированный характер. Маленькие дети могут считать, что такие отношения являются нормальными и приемлемыми между любящим взрослым и ребенком. Некоторые жертвы рассказывают о том, что они понимали неправильность всего того, что с ними происходило, но они не хотели терять то эмоциональное тепло, которое получали от насильника в обмен на согласие и молчание. Сохранение ребенком тайны также может поддерживаться за счет угроз и дезинформации.
Дети, подвергнутые насилию, могут на довольно продолжительное время забывать о своем травматическом опыте, вспоминая о нем уже будучи взрослыми, часто—в ходе психотерапевтического процесса.
Дети и подростки, пережившие насилие, чувствуют бессилие и замешательство, смущение и стыд. Они часто обвиняют себя в том, что случилось, чувству-
ют себя соучастниками и виновниками происшедшего. В глубине души некоторые дети сознают, что это не их вина, но большинство все-таки считают, что насильственное обращение с ними обусловлено их поведением, характером или положением в семье.
Последствия сексуального насилия также затрагивают когнитивную сферу. Это может выражаться в нарушении концентрации внимания, поскольку все мысли ребенка заняты травматическим опытом. Ребенок пристально следит за всем, что происходит вокруг него, словно ему угрожает постоянная опасность, причем опасность не только внешняя, но и внутренняя, которая состоит в том, что нежелательные травматические впечатления прорвутся в сознание.
Дети, пережившие сексуальное насилие, перестают доверять людям, из-за этого круг общения сужается, они становятся замкнутыми и недоверчивыми. Одним из важных психологических пос-
ледствий у детей, переживших насилие, является неадекватное снижение самооценки.
Последствия сексуального насилия оказывают влияние в целом на психику ребенка, и эти последствия проявляются во взрослой жизни в форме психосоматических заболеваний, различных злоупотреблений (наркотиками, алкоголем, лекарственными препаратами), различных нарушений, связанных с неприятием своего тела. Отмечаются нарушения в сексуальных отношениях с партнером. Часто ребенок не может представить себе, что у него будет долгая жизнь, семья, карьера, дети.
В дисгармоничных и неполных семьях дети психологически менее защищены от травматических ситуаций, чем в нормальных семьях. В дисгармоничных семьях родители чаще пытаются преуменьшить или скрыть травматический опыт своего ребенка.
Феномен эмоционального выгорания: механизм формирования, симптомы и способы преодоления с точки зрения различных психологических подходов
Л. И. Ларенцова, Н. В. Терехина
Аннотация. В статье рассматриваются основные подходы к изучению синдрома эмоционального выгорания. Анализируются механизмы формирования, симптомы и способы преодоления СЭВ с точки зрения различных психологических подходов. Также обобщаются сведения о профилактике данного явления в рамках различных психологических направлений.
Ключевые слова: синдром эмоционального выгорания (СЭВ), эмоциональное истощение, деперсонализация, редукция личностных достижений, эволюция взглядов на природу СЭВ, профилактика СЭВ.
The summary. In article the basic approaches to studying of a syndrome of emotional burning out are considered. Formation mechanisms, symptoms and ways
