CC BY
190
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ | 37
УДК 616.211-003.282-07.089
Б.С. Мустафаев, А.С. Мустафаева
АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана, Казахстан
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЛИКВОРЕЯ: ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Посттравматическая ликворея встречается в 1-2% наблюдений среди всех больных перенесших черепно-мозговую травму. Причем, у 85% пострадавших возникшая ранняя ликворея прекращается спонтанно в течение первой недели. При недостаточном для сращения сопоставлении костной и оболочечной ткани наблюдается персистирующее течение. И часто такие пациенты попадают на прием к специалистам первичного звена, в амбулатории и поликлиники, и даже к инфекционистам - с дежурным диагнозом «серозный менингит». Но как известно, эта «нерадикальная» терапия может продолжаться долго.
Ключевые слова: посттравматическая ликворея, последствия черепно-мозговой травмы.
При посттравматической ликворее происходит истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из полости черепа в результате повреждения целостности костей основания черепа и твердой мозговой оболочки, когда происходит нарушение герметичности подпаутинного пространства, при травмировании стенок желудочков или базальных цистерн. Частота встречаемости посттравматической ликво-реи в 1-2% наблюдений среди всех больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и у 5-10% пациентов с переломами основания черепа [1].
Преимущественными механизмами повреждения для формирования ликвореи являются удар головой об относительно статичный предмет либо удар по голове. Место приложения травмирующего агента наиболее часто локализуется в лобной, лобно-лице-вой и височной области. Формирование перелома и его характер зависит от силы кинетической энергии, ее направления, индивидуальных особенностей строения черепа пострадавшего. При этом важно отметить, что каждому виду деформации черепа соответствует характерный перелом его основания. Придаточные пазухи носа чаще страдают при передних краниобазальных и фронтобазальных повреждениях, а пирамиды височных костей и придаточные пазухи уха при боковых краниобазальных и латеробазальных травмах. Как результат смещающихся костных фрагментов могут повреждаться мозговые оболочки. В итоге происходит пролабирование мозговой оболочки в образовавшийся в результате травмы костный дефект, что препятствует его заращению, и в дальнейшем могут привести к образованию в месте дефекта грыжи, состоящей из твердой и паутинной мозговых оболочек, и мозговой ткани [2].
Из за неоднородности строения костей, образующие базальные отделы черепа, а надо отметить что в некоторых местах нет раздельной наружной или внутренней пластинки, в других местах нет ди-плоического слоя между ними, а так же наличие воздухоносных пазух и многочисленных отверстий для прохождения черепных нервов и сосудов, несоответствие эластичности и упругости костей осно-
вания и близлежащих отделов и отсутствие местами плотного прилегания твердой мозговой оболочки (ТМО) приводят к тому, что даже небольшие разрывы арахноидальной оболочки могут привести к образованию ликворной фистулы.
В зависимости от времени возникновения истечения ЦСЖ определяют раннюю ликворею, которая начинается в течение первых 48 часов после травмы, что формируются у 55% пострадавших и в 70% наблюдениях возникают в течение первой недели. У 85% больных возникшая ранняя ринорея прекращается спонтанно в течение первой недели, а отоликворея - практически почти во всех случаях. При смещении краев отломков и недостаточном сопоставлении костной ткани наблюдается персистирующее течение и нарушение регенерации по краям дефекта ТМО в сочетании с колебаниями ликворного давления. Иногда посттравматическая ликворея может проявиться по истечению времени при частичной тампонаде поврежденного участка ТМО или интерпозиции составляющих тканей, а также после лизиса кровяного сгустка или поврежденной мозговой ткани, в результате регресса отека мозга и повышения ликворного давления при напряжении, кашле и чихании.
Не редко причиной возникновения посттравматической ликвореи может быть перенесенный после травмы менингит, вследствие чего образующиеся в области дефекта кости и ТМО соединительнотканные рубцы подвергаются лизису [1, 3].
В настоящее время в рутинной клинической практике применяется следующая классификация:
I. Причина: 1) черепно-мозговая травма; 2) ятрогенная (непреднамеренный результат медицинских манипуляций и операций).
II. Время возникновения после травмы: 1) немедленная; 2) отсроченная: а) ранняя (до одного месяца); б) поздняя (спустя один месяц и больше).
III. Источник ликвореи: 1) субарахноидальный; 2) желудочковый; 3) цистернальный; 4) смешанный.
IV. Локализация ликворной фистулы: 1) решетчатая пластинка; 2) ячейки решетчатой кости; 3) лоб-
Б.С. Мустафаев, e-mail: [email protected]
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№3 (48), 2017
ная пазуха; 4) клиновидная пазуха; 5) крыша орбиты; 6) пирамида височной кости; 7) множественная.
V. Латерализация фистулы: 1) односторонняя: а) слева; б) справа; 2) двусторонняя; 3) по средней линии.
VI. Количество фистул: 1) одна; 2) две; 3) три и больше.
VII. Место наружного истечения ликвора: 1) назальная; 2) ушная; 3) глазничная; 4) носоглоточная; 5) парадоксальная ринорея (истечение ЦСЖ через слуховую трубу в носовую часть глотки при целостности барабанной перепонки при переломах каменистой части пирамиды височной кости и области ячеек сосцевидного отростка); 6) смешанная.
VIII. Характер истечения ликвора: 1) скудный (до 1 мл в сутки); 2) умеренный (до 30 мл в сутки); 3) профузный (больше 30 мл в сутки).
IX. Тип ликвореи: 1) явная (истечение ЦСЖ во внешнюю среду); 2) скрытая (отсутствуют внешние признаки истечения ЦСЖ).
X. Варианты истечения ЦСЖ: 1) постоянное; 2) периодическое.
XI. Состояние ликворного давления: 1) гипо-тензия; 2) нормотензия; 3) гипертензия.
XII. Звенья преимущественного нарушения системы ликворообращения: 1) ликворопродукция; 2) ликвороциркуляция; 3) ликворорезорбция.
XIII. Клинические формы ликвореи: 1) не-осложненная; 2) осложненная. Осложнения: гнойно-воспалительные (мозга и его оболочек, бронхо-легочной системы, желудочно-кишечного тракта); пневмоцефалия и т.д.
XIV. Прогностические варианты течения лик-вореи: 1) благоприятный (спонтанное прекращение ликвореи); 2) неблагоприятный (непрекращающаяся ликворея).
Очевидно, что приведенная классификация ликвореи дает возможность наиболее полно сформулировать диагноз, определяющий тактику лечения больного и обосновывающий выбор хирургического вмешательства при решении вопроса о проведении операции.
Клиническая картина ликвореи в основном состоит из симптомов, обусловленных непосредственно ликвореей, и при осложненном течении связанных с ней менингитов. К нередким соматическим клиническим симптомам относится ночной кашель - что происходит вследствие раздражения ликвором слизистой оболочки верхних дыхательных путей в горизонтальном положении. Картину острого простого гастрита вызывает затекание лик-вора в желудок, с нарушением секреторной и кис-лотообразовательной функции, а также моторными расстройствами.
Наиболее частым и постоянным симптомом у пациентов с ликвореей является головная боль. Основная ее причина - гипотензионный синдром. Пациентов беспокоит несильная, но постоянная, сжимающего характера головная боль, сопровождаемая чувством заложенности в ушах, головокружением, сердцебиением, неприятными ощуще-
ниями в груди и животе, парестезией, слабостью и другими вегетативно-сосудистыми и вегетативно-висцеральными признаками. Характерно, что цефалгия наиболее отчетливо выражена в вертикальном положении больных и существенно уменьшается при переходе в горизонтальное положение.
Астенический синдром отмечается почти у половины пациентов с ликвореей, характеризующийся ощущениями слабости, усталости, быстрой физической и психической истощаемостью, нарушениями концентрации внимания, снижением умственной деятельности, порой в сочетании с вегетативными проявлениями. Типичны для этих пациентов постоянное чувство дискомфорта, снижение работоспособности, подавленное настроение, замкнутость, страх, а у перенесших менингит - боязнь его повторения.
Неврологическая очаговая симптоматика. Двигательные и чувствительные нарушения у пациентов с ликвореей встречаются сравнительно редко, и как правило, служат указанием на перенесенную ЧМТ. В клинике посттравматических ликворей центральное место принадлежит таким краниоба-зальным симптомам, как гипосмия или аносмия. При прямом ударном механизме происходит повреждение обонятельных трактов за счет переломов решетчатой кости или повреждения базаль-ных отделов лобных долей, а при противоударном - разрыв обонятельных нитей.
Глазодвигательные нарушения (поражение III, IV, VI нервов), часто можно наблюдать при переломах костных структур в области верхней глазничной щели. Снижения остроты зрения и нарушения полей зрения вплоть до слепоты при повреждении зрительного нерва наблюдаются у трети больных.
Так же часто у пациентов с ликвореей выявляются одно- и двусторонние нарушения слуха, спонтанный нистагм, и реже - нарушения вкуса вследствие повреждение лицевого нерва, наблюдается в большинстве случаев при поперечном переломе пирамиды.
Локальная симптоматика. Основной клинический признак риноликвореи - это истечение прозрачной жидкости из наружных носовых ходов. Объективно явная ликворея обнаруживается в 80-90% наблюдений, в большинстве из них наблюдается постоянное или интермиттирующее истечение ЦСЖ. При этом, типично для кранионазальной формы ликвореи постоянное истечение жидкости из носовых ходов, а для краниосинусоназальной характерно периодическое, связанное с переменой положения тела.
В зависимости от интенсивности выделения ЦСЖ разделяются следующие варианты ликвореи: «увлажнение» носовых ходов, «редкие капли» - почти в половине наблюдений, «частые капли», и про-фузная, или «порционная» (т.н. симптом «чайника»).
Оторея это истечение прозрачной жидкости из наружного слухового прохода. При отоскопии часто можно обнаружить рубцовую деформацию барабанной перепонки либо травматическую ее перфорацию.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ | 39
—
Диагностика. Трудности в распознавании ранней ликвореи возникают в случаях сочетания ее с кровотечением. Для дифференциальной диагностики кровотечения и ликвореи с кровотечением предложена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке (положительная при ликворее). В поздние сроки необходимо разграничивать истекающую ЦСЖ и серозное отделяемое из носа по содержанию глюкозы. ЦСЖ содержит намного больше глюкозы (2,3-4,0 ммоль/л) и значительно меньше белка (от 0,10 до 0,22 г/л) и мукополисахаридов, чем серозное отделяемое из уха или носа и его придаточных пазух при воспалительных и аллергических заболеваниях. Риноскопия имеет важное, а нередко решающее значение в диагностике носовой ликвореи. При явной ликворее у больного каплями выделяется водянистая жидкость из носового хода. Слизистая оболочка гиперемиро-вана и гипертрофирована. При скрытой форме ликвореи можно отметить повышенную влажность слизистой оболочки за счет переувлажнения ликвором. При отоскопии у пациентов с ПБЛ в остром периоде ЧМТ, сопровождающейся переломом пирамиды височной кости, возможно выявить травматическую перфорацию барабанной перепонки и истечение кровянистой жидкости, а в промежуточном или отдаленном - ее рубцовую деформацию.
КТ-цистернография в силу своей высокой информативности и адекватности при определении анатомо-топографической локализации ликворных фистул относится к золотому стандарту в диагностике базальных ликворей [4]. Для непосредственной визуализации ликворных фистул используют эндо-люмбальное введение рентгеноконтрастных препаратов (из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела). В течение следующих 15-20 минут больной находится в положении Тренделенбурга, лежа на животе, с согнутым (подбородок прижат к грудине) положением головы. Послойная фронтальная реконструкция КТ срезов с шагом в 5 мм, как правило, доказательно выявляет проникновение контрастированного ликвора за пределы субарахноидального пространства. При этом обнаруживаемая «ликворная дорожка» из места формирования фистулы позволяет четко локализовать мишень оперативного вмешательства. Следует помнить, что у больных с рецидивирующей ликвореей и скудным характером истечения ЦСЖ данные КТ-ци-стернографии могут быть отрицательными.
Приводим собственное клиническое наблюдение. В отделении общей нейрохирургии Национального центра нейрохирургии г. Астана, под наблюдением находился молодой мужчина, 35 лет, с явлениями назальной ликвореи. При поступлении пациент предъявлял жалобы на периодически возникающее истечение жидкости из левой половины носа, затрудненное носовое дыхание с той же стороны. Из анамнеза стало известно, что в 2007 г. получил удар в проекции лобной пазухи слева. Далее в течении ряда лет отмечал периодическое истечение бесцветной, прозрачной жидкости из левого носового хода. С 2014 г. несколько раз находился
на стационарном лечении с диагнозом: «Серозный менингит». Персистирующее течение последнего было поводом для направления пациента курирующим доктором в Национальный центр нейрохирургии. Предоперационное обследование включало физикальный осмотр, проведение лабораторных исследований и проведение КТ-цистернографии.
Рисунок 1 - КТ-цистернография: на приведенных
изображениях в сагиттальной и аксиальных плоскостях в режиме «костного окна» выявляется дефект внутренней пластины лобной пазухи слева и контрастирование ликворной дорожки, последняя заполняет лобную пазуху слева и по решеткам проистекает в носовую полость
На основании клинико-лабораторных данных и КТ-цистернографии выставлен диагноз и была определена тактика хирургического лечения. Учитывая локализацию фистулы, выявленную на КТ-цистер-нографии, решено было операционный доступ к ли-кворной фистуле обеспечить через лобную пазуху слева. Кожный разрез по надбровной линии обеспечивал отсутствие косметического изъяна. После разведения кожных краев была визуализирована консолидированная линия застарелого перелома, переходящий на край орбиты. Высокооборотистым электротрепаном Stryker на передней пластине лобной пазухи было выпилено костное окно размерами 4,0 х 2,0 см. Полость лобной пазухи зачищена и санирована экспозицией раствором хлоргексидина. В нижнелатеральном углу лобной пазухи выявлен дефект костной ткани, переходящий на крышу орбиты и участок прилегающей воспалительно-изменённой рубцовой ткани. При ревизии основания выявлен дефект, проникающий в решетчатые ячейки, размерами 1,0 х 0,5 см., из последней пульсирующе поступал ликвор. Края костного дефекта «освежены» высокооборотистым бором. Фистула герметизирована жировой тканью, поверх которой произведена укладка гемостатического материала Surgicel и закреплена капроновыми швами. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 7-е сутки. Со дня операции и вплоть до выписки применялся люмбальный дренаж.
Таким образом, очевиден значительный прогресс в диагностике и хирургическом лечении ликвореи. Применение комплексного лечения, включая своевременное оперативное вмешательство на ликворной фистуле, приводит в подавляющем большинстве случаев к выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности.
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№3 (48), 2017
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лихтерман Л.Б. и др. Классификация и современные концепции хирургии последствий черепно-мозговой травмы // Журнал Нейрохирургия. - 2004. - №1. - C.34-39.
2. Vaezi A., et al. Pseudomeningoceles of the sphenoid sinus masquerading as sinus pathology // Laryngoscope. - 2011. - Vol. 121(12). - P. 25072513.
3. Сирко А.Г. и др. КТ-цистернография в диагностике и лечении нетравматической
назальной ликвореи. Обзор литературы и анализ собственных наблюдений // УкраТнський нейрохiрургiчний журнал. - 2013. - №1. - С. 26-31.
4. Охлопков В.А., и др. Реконструктивная хирургия повреждений основания черепа, сопровождающихся ликвореей // В кн.: Реконструктивная и минимально инвазивная хирургия последствий черепно-мозговой травмы. Москва, 2012. - С. 158-198.
ТУЙ1НДЕМЕ
Б.С. Мустафаев, A.C. Мустафаева
«¥лттык, нейрохирургия орталыш» AK, Астана к,., Казахстан
ЖАРАК.АТТАН КЕЙ1НГ1 ЛИКВОРЕЯ: ДИАГНОСТИКА ЖЭНЕ
ХИРУРГИЯЛЫК, ЕМДЕУ
Посттравматикалык ликворея ба^йек-ми жаракатынан зардап шегетт барлык наукастардыц 1-2% жаFдайында кездеседК OfaH коса, зардап шеккендердщ 85%-ында ерте пайда болFaн ликворея бiрiншi аптаныц iшiнде ездИнен токтaйтындыFын атап еткен жен. СYЙек пен кабык ттдертщ арасында жеткшкт корреляция болма-са, онда теракты aFым байкалады. Кебiнесе мундай
наукастар бастапкы децгейдеп мaмaндaрFa, ам-булаториялар мен емхaнaлaрFa, тiптi жукпалы ау-рулар мамандарына «серозды менингит» кезекшi диагнозымен келiп тYседi. Бiрaк бул «радикалды емес» терапия узак уакытка созылуы мYмкiн екен-дiгi белплК
HerÍ3ri сездер: посттравматикалык суйыктык, ми жаракатыныц салдары.
SUMMARY
B.S. Mustafayev, A.S. Mustafayeva
"National Centre for Neurosurgery" JSC, Astana, Republic of Kazakhstan
POSTTRAUMATIC LIQUORRHEA: DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT
Post-traumatic liquorrhea occurs in 1-2% of cases among all patients who have suffered a traumatic brain injury. Moreover, in 85% of the affected people, the early liquorrhea ceases spontaneously during the first week. If there is insufficient correlation between bone and shell tissue, persistent flow is observed. And often such patients
get to see specialists of the primary level, in outpatient clinics and polyclinics, and even to infectious diseases -with the on-duty diagnosis of "serous meningitis". But it is known, this "non-radical" therapy can last a long time.
Keywords: posttraumatic liquorrhea, consequences of craniocerebral trauma.
