CC BY
35
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.831 - 005: 615.214.3
ПОСТИНСУЛЬТНАЯ СПАСТИЧНОСТЬ: ПРИМЕНЕНИЕ БОТУЛОТОКСИНА
С.Е. Хатькова
ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава», Москва
Ведение больных после инсульта в настоящее время становится важной медико-социальной проблемой. Еще большую сложность она приобретает в гериатрии. Среди расстройств, которые вызывают наибольший дискомфорт у лиц после инсульта, одно из первых мест занимает спастичность, которая нередко осложняет течение и других неврологических заболеваний: детского церебрального паралича, рассеянного склероза, опухоли, последствий черепно-мозговой травмы [25].
Спастичность — это двигательное нарушение вследствие повреждения центрального двигательного нейрона и характеризующееся повышением тонуса мышц вместе с усилением сухожильных рефлексов. Синдром спастичности проявляется на фоне спастического (центрального) паралича и характеризуется феноменом «складного ножа». При спастичности часто встречаются патологические содружественные движения (синкинезии) и периодические приступы болезненного мышечного спазма.
В мире насчитывается около 12 млн. человек, страдающих спастичностью. В среднем спа-стичность развивается у 20—40% пациентов после инсульта, по другим данным, — у 65% больных [24]. Однако в некоторых работах высказываются мнения, несколько отличные от уже установившихся взглядов и в связи с этим вызывающие повышенный интерес и дискуссии. Так, на-
пример, в 2004 г. в журнале «Stroke» появилась статья шведских авторов D.K. Sommerfeld. et al. [28] по проблеме постинсультной спастичности, вызвавшая острую дискуссию на его страницах. Эти авторы исследовали частоту спастичности в первые дни инсульта (в среднем 5,4 дня) и 3 мес спустя. Оказалось, что через 3 мес после перенесенного инсульта только у 18 из 95 пациентов (19%) отмечается спастичность. Доктор С. Крамер дал критический комментарий по этому поводу. Слабость исследования он видит в том, что не представлены детали относительно того, какие мышцы подвержены спастичности. Кроме того, по его мнению, авторы рассматривали повышение тонуса мышц как спастичность. В защиту шведских исследователей выступил известный специалист У.М. Ландау. Его контраргументы не были адресованы к редакционному комментарию, а сводились к тому, что шведские исследователи, отталкиваясь от классических представлений о механизмах спастичности, не ставят знака равенства между гемипарезом и гипертонусом мышц. Кроме того, Ландау приводит ряд исторических сведений по проблеме, которые должны, по его мнению, противодействовать несколько упрощенным представлениям о механизме спастичности, которые устоялись в литературе. Состоявшаяся дискуссия еще раз подчеркивает сложность проблемы спастич-ности и необходимость индивидуализации, ди-
намического подхода и всестороннего учета всех факторов при ее лечении. Кроме того, она способствовала более тщательному анализу связи гемипареза со спастичностью (известно, что у прежних авторов зачастую отмечалась тенденция к гипердиагностике).
Диагностика. Для оценки спастичности используют:
— 5-балльную (модифицированную) шкалу Эшворта;
— шкалу оценки мышечного тонуса по К.Т. КМг, Кутег (1989);
— количественный анализ состояния мышечного тонуса с помощью электромиографии;
— биомеханические методы: например, для определения спастичности нижних конечностей применим «маятниковый» тест по Вартенбергу (свободное колебание голени в положении лежа на спине).
Терапия спастичности представляет собой обширный комплекс мероприятий, в состав которого входят медикаментозное лечение, физиотерапия (миостимуляция, магнитотерапия, массаж, теплолечение, криотерапия, гидропроцедуры), лечебная гимнастика, лечение положением, иг-лорефлексотерапия, применение блокады и анестезии, хирургическое лечение, использование деструктивных методов (медикаментозные блокады или химический невролиз).
Общая схема последовательной терапии постинсультной спастичности выглядит следующим образом. Вначале применяют лечение положением и лечебную гимнастику: 1) метод фиксированного растяжения мышц (конечности фиксируют с помощью шин); 2) метод ручного растяжения; 3) растяжение мышц с помощью пассивной кинезотерапии; 4) активная и пассивная лечебная гимнастика.
Затем, если не отмечается эффекта, переходят к физиотерапии: электростимуляция (включая программируемую электромиостимуляцию мышц-экстензоров); массаж; тепло, холод.
Далее проводится медикаментозное лечение: миорелаксанты центрального (баклофен, тиза-нидин, толперизон) и периферического (дан-тролен) действия; диазепам (для снятия болезненного мышечного спазма) [18]. В последнее время разработан метод интратекального введения баклофена [20].
И, наконец, когда изолированное или соче-танное использование указанных процедур не
дает положительного результата, можно использовать другие методы лечения:
— хирургические операции (селективная перерезка дорсальных корешков и др.);
— невролиз, хемоденервация (фенол, спирт), местные анестетики (лидокаин);
— нейротоксины (ботулинический токсин):
— ботулинический токсин А (диспорт, бо-токс);
— ботулинический токсин В (туо-Ь1ос/пеигоЫос).
Ботулинический токсин (ботулотоксин) в качестве химического блокатора нервно-мышечной передачи при лечении спастичности начали применять с конца 80-х годов. За истекшие 15 лет проведено большое количество исследований, в том числе рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых, в которых отмечался положительный эффект от его введения. Клиническое применение нашел в основном ботулинический токсин тип А в виде двух наиболее распространенных препаратов: ботокс и диспорт. Реже используется тип В — туоЬ1ос/пеигоЬ1ос [26]. Накопленный опыт по применению ботулотоксина в клинической практике изложен в работах как зарубежных [7,10—13,16,22,33], так и отечественных авторов [1—5].
Показаниями к использованию ботулотокси-на являются стойкий гипертонус отдельных мышц, боль, спазмы, неэффективность ранее примененных методов. Положительный клинический эффект (снижение спастичности) отмечается через несколько дней после инъекции и сохраняется в течение 2—6 мес, после чего могут потребоваться повторные инъекции. Считается, что эффективность повторных введений несколько снижается в связи с образованием антител к ботулотоксину.
А. Вга8Ъеаг е! а1. [11] 126 пациентам с постинсультной спастичностью вводили ботуло-токсин А (ботокс) в сгибатели запястья и пальцев в дозе 200—240 ЕД. Работа проведена в режиме многоцентрового рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого исследования. Отмечено статистически достоверное улучшение — снижение спастичности через 6—12 недель после введения нейротоксина. Через 6 недель после инъекции у 40 из 64 лиц отмечалось улучшение по шкале, оценивающей
степень инвалидности пациентов (Disability Assessment Scale).
В исследовании A.M.O Bakheit et al., 2000 [7] проводился сравнительный анализ эффективности инъекции разных доз диспорта (500, 1000, 1500 ЕД) в 5 мышц поврежденной руки у 83 (82 закончили исследование) пациентов после инсульта. Все дозы дали положительный результат (снижение мышечного тонуса) по сравнению с плацебо, наибольший эффект наблюдался при введении 1000 ЕД. Надо подчеркнуть, что суммарная доза 1000 ЕД для диспорта является оптимальной для верхней конечности, что показали многие исследователи, включая и автора настоящей статьи [6].
В 2004 г. A.M.O. Bakheit et al. [8] опубликовали данные еще одного многоцентрового исследования. Диспорт в общей дозе 1000 ЕД вводили 51 пациенту в 5 мышц по общепринятой схеме: двуглавая мышца плеча, поверхностный и глубокий сгибатель пальцев, локтевой и лучевой сгибатель запястья. По клиническим показаниям повторно вводили диспорт. Всего проводили 3 цикла лечения с интервалом 12—20 недель. Эффективность лечения оценивали по модифицированной шкале Эшворта. Показан положительный эффект лечения, наличие антител к бо-тулотоксину не обнаружено.
В исследовании B.B. Bhakta et al. [10] у 40 больных изучался эффект введения диспорта в общей дозе 1000 ЕД в сгибатели локтя, запястья и пальцев пациентам через 6 мес. после инсульта, у которых отмечалась выраженная спа-стичность (по шкале Эшворта > 2). Уменьшение спастичности отмечено через 2 недели после инъекции, однако эффект ослабевал к 12 неделям в большинстве мышц руки.
Сравнительно меньше работ с применением ботулотоксина, в которых эффект лечения оценивается с помощью многочисленных функциональных тестов. К их числу относится работа H. Woldag., H. Hummelsheim [32]. Авторы у 10 больных с постинсультной спастичностью руки для оценки результатов введения 480 ЕД диспорта во флексорную группу мышц использовали, кроме модифицированной шкалы Эш-ворта, метод трехмерного анализа движений, определение силы, объема активных и пассивных движений, Rivermead Motor Assessment. Обнаружено, что функциональная способность всей верхней конечности, включая плечо, уве-
личивается. Это же происходит и с объемом движений пальцев и запястья. Несмотря на снижение мышечного тонуса флексоров, их сила остается неизменной или увеличивается.
В работе H.P. Francis et al.[15], выполненной на 47 пациентах с постинсультной спастич-ностью руки, ставилась задача оценить эффективность использования диспорта по критерию уменьшения спастичности и улучшения функции (применялось несколько методов — модифицированная шкала Эшворта, индекс Бартел, три субъективных двигательных теста). Оказалось, что у 26 больных снижение спастичности предшествует улучшению функции верхней конечности, а у 18 — наоборот. Установлена зависимость между максимумом в снижении спа-стичности и максимумом в улучшении функции руки. При сравнении доз диспорта показана большая эффективность 500 или 1000 ЕД по сравнению с 1500 ЕД или плацебо.
Сравнительно большое исследование посвящено оценке использования диспорта при спастичности нижней конечности [27]. Это проспективное многоцентровое двойное слепое пла-цебо-контролируемое дозозависимое исследование включало 234 больных после инсульта с гемипа-резом и спастической эквиноварусной деформацией стопы. Были сформированы 4 экспериментальные группы, которым вводили 500, 1000, 1500 ЕД диспорта и плацебо. Функциональную оценку проводили ежемесячно в течение 3 мес, используя тест с 2-минутной ходьбой. Отмечено снижение спастичности и уменьшение боли в конечности при введении ботулотоксина, однако по функциональным тестам различий между группами не обнаружено.
Обращает на себя внимание работа F. Man-cini et al., 2005 [23], проведенная у 45 пациентов после инсульта со спастичностью нижней конечности, которым вводили ботокс в низких, средних и высоких дозах. Положительный эффект отмечен во всех группах к 4-й неделе после инъекции, однако он сохранялся на протяжении 4 мес только при введении средней и высокой дозы нейротоксина.
Многие специалисты подчеркивают значение использования ботулотоксина в более ранние сроки после инсульта (до одного года) [2], поскольку при более длительном сроке может развиваться контрактура.
Есть один существенный момент в тактике применения ботулотоксина — наличие аддитивного эффекта при комплексной терапии. Имеются сведения о значительно большем снижении спастичности при сочетании инъекции с физиотерапией [31], электрической миостиму-ляцией [17, 21], программируемой электромио-стимуляцией, лечебной гимнастикой и массажем []. Однако S. Bayram et al. не отметили различия в эффективности лечения между группой больных, получавших ботулотоксин и функциональную электромиостимуляцию, и группой больных, получавших только ботулотоксин [9].
Целесообразно проанализировать подробнее цикл работ по комбинированной терапии боту-лотоксином вместе с электрической стимуляцией мышц. В исследовании C.A. Johnson et al. [21] у 21 больного с постинсультной спастично-стью сравнивали эффект лечения нижней конечности с помощью ботулотоксина и функциональной (программируемой) электромиостиму-ляции или только одной физиотерапии. Наблюдалось уменьшение спастичности и улучшение функции (применялся большой набор оценочных тестов) в группе больных, получавших комбинированную терапию. E. Frasson et al. [17] применяли электростимуляцию и введение ботулотоксина у пациентов с посинсультной спастичностью ноги. Проводили ежедневную 30-минутную электростимуляцию n. peroneus (при этом сокращается m. extensor digitorum brevis) с разной частотой — низкой (4 Гц) и высокой (25 Гц). Положительный эффект отметили при использовании низкочастотной стимуляции.
В исследовании автора статьи [6] диспорт вводили 28 пациентам, перенесшим инсульт 3 мес назад, в мышцы верхней конечности (в дозе 1000 ЕД). Применение диспорта в комплексной терапии постинсультной спастичности мышц руки показало высокую эффективность. Лечебный эффект сохранялся на протяжении 3 мес. Комбинированная терапия наиболее эффективна в следующем сочетании: диспорт + лечебная гимнастика + массаж + программируемая электро-миостимуляция мышц-экстензоров.
Мета-анализы использования ботулиниче-ского токсина для лечения постинсультной спа-стичности [14,15,19,29,30] показали, что спа-стичность у постинсультных больных значительно снижается под действием ботулотоксина.
Однако функциональное улучшение при этом удается получить не всегда.
У пожилых лиц пластичность нервной системы менее выражена, в связи с чем снижаются возможности для восстановления после инсульта. Спастичность лучше поддается лечению у больных, перенесших инсульт в 45—55 лет, чем у больных старше 70 лет. Вне зависимости от возраста важнейшим принципом реабилитации является раннее ее начало. Наиболее эффективны лечебные мероприятия при спастичности в пределах одного года после инсульта. Причем в отношении руки это можно делать гораздо раньше, чем ноги, поскольку на ранней стадии восстановления после инсульта гипертонус разгибателей нижней конечности может играть позитивную роль и способствовать компенсации дефектов при ходьбе. Все мероприятия у пожилых после инсульта надлежит выполнять командой врачей (невролог, кардиолог, врач-физиотерапевт) в союзе с семьей с общей целью — повышения уровня медико-социальной адаптации, улучшения качества жизни больного после инсульта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Парфенов В.А. Спастичность. В кн.: Применение бо-токса (токсина ботулизма типа A) в клинической практике: руководство для врачей. Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. - М.: Каталог; 2001. 108-123.
2. Парфенов В.А. Применение ботулинического токсина при постинсультной спастичности. Клин. герон-тол. 2001; 7(3-4).
3. Парфенов В.А. Постинсультная спастичность и ее лечение. Русский мед. журн. 2006; 14(9): 689-693.
4. Скоромец А.А., Тимербаева С.Л., Коренко Л.А. и др. Использование ботулинического токсина типа А (Дис-порта) в лечении спастичности нижней конечности после перенесенного инсульта: двойное слепое проспективное плацебо-контролируемое испытание. Нев-рол. журн. 2001; 5: 34-37.
5. Тимербаева С.Л. Ботулинический токсин типа А (Диспорт) - новое слово в клинической нейрофарма-кологии. Фарматека 2005; 17(112): 40-46.
6. Хатькова С.Е. Лечение спастичности у больных инсультом: состояние и перспективы. Атмосфера. Нервные болезни 2005; 2: 47-49.
7. Bakheit A.M.O., Thilman A.F., Ward A.B. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, doseranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke. Stroke 2000; 31(10): 2402-2406.
8. Bakheit A.M.O., Fedorova N.V., Skoromets A.A. et al. The beneficial antispasticity effect of botulinum toxin type A is maintained after repeated treatment cycles. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004; 75(11): 1558-1561.
9. Bayram S., Sivrioglu K., Karli N., Ozcan O. Low-dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in
poststroke spastic drop foot: a preliminary study. Amer. J. Phys. Med. Rehabil. 2006; 85(1): 75-81.
10. Bhakta B.B., Cozens J.A., Chamberlain M.A. et al. Impact of botulinum toxin type A on disability and care burden due to arm spasticity after stroke: a randomized double blind placebo controlled trial. J. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry. 2000; 69(2): 217-221.
11. Brashear A., Gordon M.F., Elovic E. et al. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke. New Engl. J. Med. 2002; 347(6): 395-400.
12. Brin M.F. Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxity, and immunology // Muscle & Nerve. 1997; 20 (Suppl. 6): 146-168.
13. Childers M.K., Brashear A., Jozefczyk P. et al. Dose-dependent response to intramuscular botulinum toxin type A for upper-limb spasticity in patients after a stroke. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004; 85(7): 10631069.
14. Davis Th.L., Brodsky M.A., Carter V.A. et al. Consensus statement on the use of botulinum neurotoxin to treat spasticity in adults. Pharmacy and Therapeutics. November 2006; 31(11): 666-682.
15. Francis H.P., Wade D.T., Turner-Stokes L. et al. Does reducing spasticity translate into functional benefit? An exploratory meta-analysis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004; 75(11): 1547-1551.
16. Francisco G.E. Botulinum toxin for post-stroke spastic hypertonia: a review of its efficacy and application in clinical practice. Ann. Acad. Med. Singapure 2007; 36: 22-30.
17. Frasson E., Priori A., Ruzzante B. et al. Nerve stimulation boosts botulinum toxin action in spasticity. Wiley InterScience; 2005.
18. Gallichio J.E. Pharmacologic management of spasticity following stroke. Phys. Ther. 2004 Oct.; 84(10): 973981.
19. Garces K., McCormick A., McGahan L., Skidmore B. Botulinum toxin A in the treatment of upper and lower limb spasticity: a systematic review of randomized controlled trials [Technology overview no 18]. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment; 2006.
20. Ibrahim M., Wurpel J., Gladson B. Intrathecal ba-clofen: a new treatment approach for severe spasticity in patients with stroke. J. Neurol. Phys. Therapy. Dec. 2003.
21. Johnson C.A., Burridge J.H., Strike P.W. et al. The effect of combined use of botulinum toxin type A and functional electric stimulation in the treatment of spastic
drop foot after stroke: a preliminary investigation. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004; 85 (6): 902-909.
22. Kumar R.T.S., Pandyan A.D., Sharma A.K. Biome-chanical measurement of post-stroke spasticity. Age Ageing. 2006; 35(4): 371-375.
23. Mancini F., Sandrini G., Moglia A. et al. A randomised, double-blind, dose-ranging study to evaluate efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Botox) for the treatment of spastic foot. Neurol. Sci. 2005; 26: 26-31.
24.McGuire J.R., Harvey R.L. The prevention and management of complications after stroke. Phys. Med. Rehabil. Clin. North Amer. 1999; 10: 857-874.
25. Nunez R.G. Toxina botulinica y espasticidad; 2002. www.efisioterapia.net — portal de fisioterapia y rehabilitacion.
26. Penna P., Kesslick J.M. Botulinum neurotoxin therapy: overview of serotypes A and B. A Supplement to Pharmacy and Therapeutics. 2002. 17.
27. Pittock S.J., Moore A.P., Hardiman O. et al. A doubleblind randomised placebo-controlled evaluation of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) in the treatment of spastic equinovarus deformity after stroke. Cer-ebrovasc. Dis. 2003; 15 (4): 289-300.
28. Sommerfeld D.K., Eek E.U.-K., Svensson A.-K. et al. Spasticity after stroke. Its occurrence and association with motor impairments and activity limitations. Stroke 2004; 35(1): 134-139.
29. Teasel R., Foley N., Salter K., Bhogal S. Evidence-based review of stroke rehabilitation. Appendix: Botuli-num toxin in the treatment of limb spasticity. Canadian Stroke Network; 2007. 19.
30. van Kuijk A.A., Geurts A.C., Bevaart B.J., van Lim-beek J. Treatment of upper extremity spasticity in stroke patients by focal neuronal or neuromuscular blockade: a systematic review of the literature. J. Rehabil. Med. 2002; 34(2): 51-61.
31. Wallesch C.-W., Maes E., Lecomte P., Bartels C. Cost effectiveness of botulinum toxin type A injection in patients with spasticity following stroke: a German perspective. Europ. J. Neurol. 1997; 4 (Suppl. 2): 53-57.
32. Woldag H., Hummelsheim H. Is the reduction of spas-ticity by botulinum toxin A beneficial for the recovery of motor function of arm and hand in stroke. Europ. Neurology. 2003; 50(3): 165-171.
33. Yelnik A., Colle F., Bonan I., Bradal N. Efficacy at six months of the botulinum toxin A in the post-stroke lower limb's muscular overactivity. Ann. Readapt. Med. Phys. 2002; 45: 159-165.
Поступила 03.07.2007
