CC BY
908
УДК 614.254:618.7:616.89
ПОСЛЕРОДОВАЯ ДЕПРЕССИЯ. НА СТЫКЕ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ, АКУШЕРСТВА И ПСИХИАТРИИ
И. А. Аргунова
ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академии Росздрава, Россия
POSTNATAL DEPRESSION. ON THE JUNCTION
OF THE GENERAL PRACTICE, OBSTETRICS AND PSYCHIATRY
I. A. Argunova
Smolensk State Medical Аcademy, Russia © И. А. Аргунова, 2010 г.
В лекции суммирована современная информация о послеродовой депрессии. Даны рекомендации по тактике для врачей общей практики, изложены особенности фармакотерапии и методы психотерапии, уделено внимание профилактике. Представлена информация о безопасности антидепрессантов при беременности и лактации согласно классификации Федерального агентства США по контролю над продуктами питания и лекарственными препаратами (FDA). Отмечена необходимость взаимодействия врачей общей практики, акушеров-гинекологов и психиатров в диагностике и лечении послеродовой депрессии.
Ключевые слова: послеродовая депрессия, послеродовый психоз, тестирование больных, семейное консультирование, психотерапия, антидепрессанты, безопасность лекарственных средств.
In the lecture modern data on postnatal depression are summarized. Recommendations about tactics for general practitioners are made, features of pharmacotherapy and psychotherapy methods are stated, the attention is paid to preventive maintenance. The information on safety of antidepressants is presented at pregnancy and lactation according to classification U. S. Food and Drug Administration. Necessity of interaction of general practitioners, obstetrician-gynecologists and psychiatrists for diagnostics and treatment of postnatal depression is noted.
Keywords: postnatal depression, postnatal psychosis, testing of patients, family consultation, psychotherapy, antidepressants, safety of drugs.
Введение. Поддержание нормального психоэмоционального статуса женщины в послеродовом периоде — важный компонент состояния ее здоровья, подразумевающий своевременное выявление и лечение депрессии. Депрессия встречается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин [1—4]. Это объясняется наличием чисто женских социально-психологических и семейных проблем (профессиональная и домашняя дискриминация, одиночество, бесплодие, развод, проблемы у детей и родителей и др.), лучшей выявляемо-стью, связью эмоционального состояния с мен-струально-генеративной функцией [5-7]. Известно, что депрессия повышает риск самоубийства и утяжеляет течение других болезней [1, 8-11].
Депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщины, в последние годы выделяют в самостоятельную категорию. Становление, функционирование и обратное развитие детородной функции у женщин создает взаимосвязанную
цепочку критических периодов жизни, в которой развитие депрессии в предыдущем звене предрасполагает к ее рецидиву в последующих. Депрессии, сопряженные с менструальным циклом и репродуктивной функцией, могут манифестировать и обостряться в такие периоды жизни женщины, как пубертатный, предменструальный, беременность, послеродовый, физиологический и искусственный климактерий (хирургическая, лучевая менопауза), инволюционный в постменопаузе [5, 12-14].
Учитывая частоту развития послеродовой депрессии, параллельность и последовательность наблюдения беременной, а затем родильницы акушером-гинекологом и врачом общей практики, необходимо знание ими данной проблемы и широкое взаимодействие с врачами психиатрических специальностей.
Определение. Депрессия — сочетание тоскливого настроения со снижением психической и физической активности [1, 15]. Развитию по-
слеродовой депрессии способствуют физиологические особенности послеродового периода: быстрое снижение уровня женских половых гормонов и гормонов щитовидной железы, падение объема циркулирующей крови, изменения метаболизма. Существуют также объективные причины послеродовой депрессии: акушерско-гинекологическая и эндокринная патология, болевые ощущения в родах, их стрессовое восприятие, кесарево сечение, послеродовые осложнения, проблемы при грудном вскармливании, хроническое недосыпание, изменения внешности и сексуальных отношений, отсутствие поддержки и финансовая зависимость от семьи, нарушение карьеры [6, 7, 13, 16, 17].
В зависимости от происхождения послеродовую депрессию классифицируют по МКБ-10 в V классе как: F32 — текущий депрессивный эпизод; F33 — рекуррентное депрессивное расстройство (при депрессии в анамнезе); F53 — психотические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках [18].
Риск послеродовой депрессии в первые 4— 16 недель после родов составляет 10%. Депрессия в анамнезе повышает риск до 25%, послеродовая депрессия в прошлом — до 50, депрессия во время настоящей беременности — до 75% [2, 7, 19].
Клиника послеродовой депрессии. Наиболее типично для послеродовой депрессии спонтанное развитие депрессивного эпизода со 2-го по 6-й месяцы послеродового периода [6, 20]. Как известно, критерии депрессивного эпизода по МКБ-10 делятся на основные и дополнительные [18]. Классическая депрессивная триада включает 3 основных симптомокомплекса. К первому относится снижение настроения, очевидное по сравнению с прежде присущей пациентке «нормой», преобладающее почти ежедневно, большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации. Характерны тоска, подавленность, печаль, медленная односложная речь. Вторая группа признаков включает отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями, потерю интереса к жизни, чувства радости, подавление влечений. Третья группа критериев: снижение энергии и повышенная утомляемость, медлительность, нежелание двигаться вплоть до ступора [1, 8, 10, 15, 21].
Дополнительные симптомы включают снижение способности сосредоточиться и затруднение в осмыслении происходящего; падение самооценки и чувство неуверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при легкой де-
прессии); мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства; нарушения сна, аппетита. Депрессия тяжелее проявляется по утрам. Для установления диагноза достаточно наличия не менее двух основных и четырех дополнительных симптомов [1, 10, 15, 21]. Клиническая картина послеродовой депрессии, как правило, соответствует структуре «большой депрессии» различной степени тяжести [3, 4, 22]. Нередко при депрессии преобладают соматические жалобы. Возможны бессонница, потеря или повышение массы тела, запоры, немотивированные боли различной локализации, снижение полового влечения, тахикардия, повышение артериального давления, выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи и другие симптомы [1, 11, 15, 23, 24].
Особенности проявления послеродовой депрессии — снижение интереса женщины к детям, мужу, родителям, друзьям. Она плохо выполняет домашние обязанности, не следит за собой. Клинической картине свойственны явления негативной аффективности в виде апатии, психической анестезии, направленные прежде всего на близкое окружение. Женщина испытывает мучительное для нее чувство отчуждения от мужа и родственников, неспособность любить желанного ранее ребенка, избегает общения. В силу снижения либидо исчезает сексуальная гармония между супругами. Все это отрицательно сказывается на семейных взаимоотношениях. Новорожденный наиболее страдает от нарушения взаимодействия с матерью. Она начинает относиться к ребенку безучастно, безэмоционально или, наоборот, испытывает раздражение от необходимости ухода за новорожденным, что обусловлено классической депрессивной триадой. Дети матерей, страдающих послеродовой депрессией, хуже прибавляют в весе в связи с нарушением вскармливания, чаще и тяжелее болеют. Иногда присоединяются суицидные мысли и/или страх нанести повреждения младенцу. В отдельных случаях, особенно при отсутствии психологической поддержки и материальной помощи, возможны суицидные попытки или расширенное самоубийство (вместе с младенцем и даже другими детьми) [5, 12, 16].
Послеродовая депрессия может иметь различное происхождение. Манифестация или повторный приступ эндогенной депрессии при шизофрении, эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе начинаются, как правило, без внешней причины на 10-12-й дни после неосложненных родов. Возможны следующие клинические варианты эндогенной депрессии: классическая (триада), тревожная (немотивированное беспо-
койство о здоровье новорожденного и прекращении лактации, страх не справиться с уходом за ребенком, опасение его подмены), атипичная (плаксивость, ангедония) [6, 12, 25].
Собственно послеродовая депрессия может также протекать различно. Невротическая депрессия начинается уже до родов (стресс, страх перед родами) или после родов (психогении — потери и утраты, связанные с семьей и ребенком). В ее клинике преобладают астенодепрес-сивный и тревожно-депрессивный синдромы [12, 20].
Послеродовый психоз. При тяжелом атипичном течении послеродовой депрессии возможна ее трансформация в послеродовый психоз: одновременно с депрессивным появляется и маниакальный синдром. По механизму возникновения различают 3 варианта послеродового психоза. Токсикоинфекционный послеродовый психоз имеет экзогенное происхождение. Он развивается через 2-12 дней после родов на фоне септического состояния (высокая температура тела, интоксикация, эндометрит) и, собственно, не является психическим заболеванием. Проведение адекватной антибактериальной и дезинтоксика-ционной терапии ведет к обратному развитию симптоматики [26]. Вторым вариантом является эндогенный послеродовый психоз, представляющий манифестацию психического заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз). Развитию послеродового психоза может предшествовать эндогенная депрессия у беременной с отягощенным по психопатологии семейным анамнезом. Третий вариант послеродового психоза — проявление обострения ранее уже диагностированного психического заболевания [12, 15].
В клинике послеродового психоза наиболее типичны спутанное сознание, нарастающее возбуждение, агрессивность, стремление убежать. При этом присутствуют психотические симптомы — бред или галлюцинации (наиболее часто депрессивный бред, бред вины, ипохондрического или нигилистического содержания). Возможны навязчивые идеи, развитие депрессивного ступора, известны случаи нанесения вреда новорожденному. Послеродовые психозы могут протекать в форме остро развившихся маниакальных или депрессивных состояний [12, 15, 26]. Иногда при внешне правильном поведении женщина высказывает недоверие к врачу, персоналу, соседкам по палате, родственникам, отказывается от приема пищи, требует немедленной выписки из роддома [12].
Диагностика послеродовой депрессии. Появление депрессии в связи с родами ведет к тому, что женщина и ее семья трактуют ухудшение
самочувствия как должное, не осознавая психическую природу заболевания [5, 24, 25]. Врачи общей практики и терапевты плохо выявляют депрессию, особенно атипичную или с соматическими проявлениями. Акушеры-гинекологи диагностируют, как правило, только ажитиро-ванную послеродовую депрессию или послеродовый психоз. В анамнезе родильницы выявляются данные, указывающие на предрасположенность к развитию послеродовой депрессии: отягощенная наследственность по депрессии и психическим заболеваниям, тяжелый «предменструальный» синдром, депрессия или психическое заболевание, преморбидный склад личности (повышенная тревожность, инфантилизм и др.), гипофункция щитовидной железы, отрицательный опыт при предыдущих беременностях, злоупотребление алкоголем, наркомания, одиночество, социальная незащищенность [6, 12, 15, 24, 27].
С целью объективизации клинических данных можно использовать ряд психометрических шкал, среди которых следует выбирать максимально удобные для врачей непсихиатрических специальностей. Тестирование больных с помощью «Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии» (ЕРDS) применяется в европейской клинической практике. По ЕРDS суммарный балл более 12 интерпретируется, согласно приводимым критериям оценки, как клинически значимая депрессия, которую необходимо купировать [19, 22]. Однако шкала ЕРDS позволяет оценить только наличие нарушений в аффективной сфере, но не предоставляет возможности проанализировать соотношение тревоги/депрессии. «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» [28] — один из наиболее простых методов диагностики, лишенный этого недостатка. Шкала включает 2 подшкалы по 7 пунктов — тревоги и депрессии. Оценка результатов проводится по сумме баллов, набранных пациенткой по каждой из подшкал, а также по общему баллу. Сумма по любой подшкале в 6-9 баллов указывает на субклиническую тревогу/депрессию, требующую профилактических мероприятий, 10 и более — на клинически значимые проявления, подлежащие активной терапии. Общий балл 19 и более соответствует тревожно-депрессивному расстройству.
Необходимо дифференцировать послеродовую депрессию с так называемым «синдромом грусти рожениц», хотя более корректным был бы термин синдром грусти родильниц, и непатологической реакцией горя при тяжелом стрессе. До 50% матерей испытывают ощущение грусти после родов — это трактуется как нормальная реакция. В зарубежной литературе выделяется
«послеродовый блюз», симптомы которого наблюдаются примерно у 80% женщин в первые дни после родов, достигая наибольшей выраженности к 5-му дню. Он проявляется эмоциональной лабильностью, колебаниями настроения, повышенной утомляемостью, бессонницей, не считается отклонением от нормы и подвержен самопроизвольной инволюции [20]. Как видно, понятия «послеродовый блюз» и «синдром грусти рожениц» являются тождественными. При «синдроме грусти рожениц» состояние улучшается по мере стабилизации гормонального фона и при наличии моральной поддержки семьи и друзей [7, 26, 29]. Тяжелая психическая травма в анамнезе может привести к развитию непатологической реакции горя. Снижение настроения, тревожность при стрессе чаще всего купируются без лечения при отдыхе, заботливом уходе и участии родных [12, 27].
Лечение. Если симптоматика послеродовой депрессии не исчезает через 2-3 недели, необходима врачебная помощь. Важную роль в немедикаментозном лечении играют эмоциональная и физическая поддержка близких людей, семейное консультирование и психотерапия. Основной фигурой в семейном консультировании на современном этапе является врач общей практики, тогда как психотерапия — прерогатива специалиста. Общепрактикующий или семейный врач должны работать в контакте с акушером-гинекологом женской консультации и психиатром.
Рождение ребенка является важным этапом развития семьи, вызывающим ее адаптацию к новым условиям. Развитие у матери послеродовой депрессии создает острую кризисную ситуацию, требующую помощи семейного врача [30]. При выявлении в анамнезе женщины факторов, предрасполагающих к развитию послеродовой депрессии, или эмоциональных перепадов, страхов, тревоги, заострения имеющихся черт характера необходима психообразовательная работа в семье уже на ранних сроках беременности, которая продолжается в послеродовом периоде при депрессии. Уточняют социальные и материально-бытовые условия жизни женщины, близким разъясняют особенности и причины заболевания, дают рекомендации по созданию для женщины обстановки максимального эмоционального и физического комфорта [13]. Врачу необходимо найти контакт с больной и ее родственниками, проявлять к ним симпатию, быть гибким. Врач общей практики может использовать элементы поддерживающей психотерапии, помогая пациентке справиться с тревогой, напряжением, одиночеством и давая ей советы по текущим проблемам [31]. В процессе семейного
консультирования патерналистскую модель общения с больной необходимо дополнять интерпретационной и совещательной моделями общения с ней и ее родственниками [30]. Частые посещения участковыми медработниками на дому позволяют женщине почувствовать себя в безопасности, создают ощущение защищенности.
Психотерапия должна быть основой лечения при нетяжелой послеродовой депрессии, особенно при предубеждении пациенток против лекарств. Психотерапевт может использовать различные методы: индивидуальную, брачную и семейную психотерапию, кратковременную межличностную психотерапию, при выраженной тревоге — систематическую десенситизацию, аутогенную тренировку для обучения релаксации. После завершения основного курса применяется поддерживающая психотерапия [31]. Если через 6-8 недель на фоне психотерапии состояние не улучшилось или через 12 недель эффект остается неполным, показаны антидепрессанты. При выраженной симптоматике депрессии медикаментозное лечение назначают сразу [1, 12, 15, 25].
Наибольшее распространение в мире при определении безопасности лекарственных средств, применяемых для беременных и кормящих, получила классификация Федерального агентства США по контролю над продуктами питания и лекарственными препаратами (FDA), которой руководствуются и в Российской Федерации [32, 33]. Используемые в настоящее время при послеродовой депрессии антидепрессанты относятся, согласно FDA, к категории С (табл. 1). По мнению FDA, антидепрессантов более безопасных категорий А и В не существует. Однако потенциальная польза при лечении депрессии у беременных и кормящих препаратами этой группы может оправдать возможный риск их назначения. Изучение антидепрессантов в последние десятилетия расширило представления об их влиянии на плод и новорожденного [13, 25, 33, 34]. Для получения большей информации по применению психотропных средств в период лактации следует также применять документ ВОЗ «Кормление грудью и лекарственные средства, используемые у матери», WHO/CDR/95 11 [26].
При легком депрессивном расстройстве препаратом выбора является антидепрессант растительного происхождения на основе стандартизированного экстракта зверобоя продырявленного, содержащий в качестве действующего вещества гиперицин и другие психоактивные компоненты (деприм форте, негрустин, гелариум) по 425 мг (1 капсула) 2 раза/сут. Он не зарегистрирован Фармакопеей США и не классифицирован по FDA, но его применение возможно при беременности и лактации, если ожидаемый эффект те-
Таблица 1
Безопасность антидепрессантов, применяемых для лечения депрессии у беременных и кормящих согласно классификации FDA [5, 26, 32, 33]
Название, синонимы, дозы Группа, кат. FDA Общие свойства: в опытах на беременных крысах и кроликах неблагоприятного влияния на фертильность и плод не установлено. Проникают через плаценту и в грудное молоко. Не выявлено противопоказаний к применению в терапевтических дозах при беременности и после родов
Флуоксетин (прозак, профлу-зак, продеп), от 10-20 мг утром до 60 мг/сут, обычная доза: 20 мг/сут или 90 мг/нед СИОЗС, С Отсутствие тератогенности наиболее подтверждено. 11% суточной дозы матери проникает в грудное молоко. Серьезных последствий для ребенка не выявлено: возможны нарушение стула, рвота, беспокойство. Из-за медленного выведения эффективен у недисциплинированных больных. Противопоказан при суицидальной настроенности
Сертралин (золофт, стимуло-тон, торин, депрефолт), от 2550 до 200 мг/сут, обычно 100 мг/сут утром или вечером СИОЗС, С Можно назначать кормящим женщинам, так как в грудном молоке обнаруживается в ничтожных концентрациях. Реже других СИОЗС вступает в лекарственные взаимодействия
Цитапролам (опра, ципрамил), от 10-20 мг на ночь до 60 мг/сут, обычная доза 20 мг/сут СИОЗС, С На крысах и кроликах — отсутствие эмбриотоксического и тератогенного эффекта в дозах, в 4-5 раз превышающих максимальную разовую дозу для человека. Проникает в грудное молоко. Применение при беременности и кормлении грудью возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода и ребенка
Пароксетин (паксил, рексетин), от 10 до 60 мг/сут, обычная доза 20-30 мг утром СИОЗС, С На крысах и кроликах — отсутствие тератогенного эффекта в дозах, в 2-9 раз превышающих максимальные терапевтические для человека. Применяется при беременности, если потенциальная польза превосходит возможный риск. При кормлении не рекомендуется: концентрация в грудном молоке равна плазменной
Амитриптилин, начальная доза 25-50 мг на ночь, 50-150 мг/сут амбулаторно, до 300 мг/сут стационарно ТЦА, С Проходит через плаценту. Установлен тератогенный эффект у беременных самок в концентрациях, во много раз превышающих терапевтические дозы для человека. Противопоказан в I триместре беременности. Проникает в грудное молоко. Кормление возможно при отсутствии побочных эффектов у младенца
Кломипрамин (анафранил, клофранил), 25-150 мг на ночь, обычно 75 мг/сут ТЦА, С Проникает в грудное молоко. При кормлении не применять. Чаще других ТЦА вызывает у младенцев вялость, сонливость, судороги и другие побочные эффекты
рапии для беременной и матери превышает риск для плода или ребенка [5, 25]. Положительный эффект достигается через 10-14 суток, стабильное терапевтическое действие развивается при регулярном приеме препарата в течение нескольких недель или месяцев. Рекомендуется в период беременности сочетать препарат экстракта зверобоя с Магне В6 — 6 таблеток в сутки в 3 приема, так как увеличение расхода магния вызывает повышенную нервную возбудимость, нарушения сна, астению [34].
При послеродовой депрессии назначение антидепрессантов облегчается возможностью перевода ребенка на искусственное вскармливание. У нелактирующих женщин более приемлемы антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИ-
ОЗС), так как они дают меньше побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты (ТЦА). При легкой и умеренной депрессии у кормящей женщины, решая вопрос о медикаментозной терапии, необходимо хорошо взвесить все «за» и «против», приняв во внимание данные FDA (см. табл. 1). По современным сведениям препаратом выбора у лактирующих женщин является сертралин, альтернативными вариантами могут быть флуоксетин, циталопрам, амитрипти-лин при их хорошей переносимости [17, 26, 32, 34].
Безуспешность медикаментозной терапии депрессии чаще всего обусловлена низкой приверженностью к лечению, на втором месте — недостаточная доза или продолжительность приема [1, 15, 24]. Начинать нужно с минимальной дозы, затем ее быстро (один раз в 1-2 недели) повы-
шают, следя за переносимостью. Лечебный эффект антидепрессантов развивается в среднем в течение 2-3 недель, максимальный результат — через 1-1,5 месяца. Так как побочные эффекты возникают чаще в начале лечения, необходим врачебный контроль не реже 1 раза в 7 дней. Если через 4 недели состояние не улучшилось или через 8 недель эффект лечения остается неполным, следует сменить антидепрессант или направить больную к психиатру. Спектр терапевтической активности антидепрессантов включает психостимулирующий, тимоаналептический, анксиолитический, гипнотический, седативный, антифобический эффекты. У больных с соматическими симптомами депрессии важно холино-литическое и вегетостабилизирующее действие. При внезапном прекращении приема после длительного лечения возможно развитие синдрома отмены. Во избежание рецидива антидепрессанты следует принимать 6-12 месяцев. Три приступа депрессии либо 2 приступа в сочетании с факторами риска рецидива служат показанием к постоянному приему поддерживающей дозы антидепрессанта [1, 15, 21, 24].
Если у женщины с послеродовой депрессией выражены тревожность, психомоторное возбуждение или заторможенность, психоз, анорексия, мания, намерения причинить вред себе или ребенку, это показания к неотложной госпитализации в психиатрический стационар [2, 11, 15]. В качестве экстренной помощи при неконтролируемой ажитированной депрессии или психомоторном возбуждении в сочетании с безысходным отчаянием, невыносимой тоской требуется введение 25-75 мг левомепромазина (тизерцин) в/м и 20-40 мг амитриптилина в/м или в/в медленно под контролем артериального давления. При суицидальных мыслях и намерениях осуществляются строгий надзор за пациенткой, удаление возможных средств самоубийства, открытое обсуждение ее суицидальных планов с привлечением родных, близких и авторитетных людей [2, 8].
Длительность нелеченой послеродовой депрессии составляет от нескольких месяцев до года. Последствия нелеченой послеродовой депрессии: плохие уход и вскармливание, повышение частоты случаев синдрома внезапной смерти у младенцев, самолечение вплоть до зависимости от психоактивных веществ, расширенные суициды (вместе с ребенком), развитие в дальнейшем психосоциальных отклонений у детей [5, 12, 16].
Тактика акушера-гинеколога при послеродовом психозе зависит от клинической ситуации. При токсикоинфекционном варианте требуется госпитализация для оказания гинекологической и психиатрической помощи. На фоне терапии
послеродового сепсиса психотические симптомы достаточно быстро купируются парентеральным введением нейролептиков и бензодиазепи-нов. При острых вариантах послеродового психоза необходим экстренный осмотр психиатра и госпитализация в психиатрический стационар. Появление странностей у женщины с внешне правильным поведением требует тщательного надзора за ней и консультации психиатра в роддоме, при отсутствии такой возможности — передачи родильницы под наблюдение врача общей практики с участием родственников. Если в дальнейшем диагноз послеродового психоза подтверждается, больная также должна быть госпитализирована [8, 12, 26].
Для экстренного купирования психического и двигательного возбуждения назначают ряд психотропных средств. Из группы нейролептиков наиболее часто применяются в/м галопери-дол 5-10 мг, зуклопентиксола ацетат (клопиксол-акуфаз) 50-100 мг, хлорпротиксен 25-100 мг, хлорпромазин (аминазин) 50-150 мг. Параллельно проводится коррекция возможных экстрапирамидных расстройств тригексифенидилом (циклодол, паркопан) в дозе 2 мг. Может быть использована специальная быстрорастворимая форма нейролептика рисперидона — риспо-лепт-квиклет 4 мг (таблетка для рассасывания), терапевтическое действие которого наступает в течение часа, или раствор рисполепта для приема внутрь. При неконтролируемом состоянии дополнительно можно ввести в/м диазепам (ре-ланиум, седуксен) 10-30 мг или лоразепам 520 мг. Антидепрессанты и другие препараты со стимулирующим эффектом при психомоторном возбуждении противопоказаны. При необходимости следует применить методы физического удержания [8, 12].
Профилактика послеродовой депрессии делится на первичную и вторичную. Первичная профилактика включает определение возможных факторов риска у беременной и родильницы. Акушеру-гинекологу необходимо изучить анамнез жизни женщины, выяснить наследственность и социальную ситуацию, провести психопрофилактическую подготовку к родам, рекомендовать рациональный режим питания, дня и ночи, физические упражнения [13]. Вторичная профилактика осуществляется врачом общей практики при наличии депрессии в анамнезе: нужно следить за самооценкой женщины, провести консультирование семьи по перераспределению домашних обязанностей, рекомендовать близким уделять женщине больше внимания и оказывать поддержку, обращаться за помощью к психиатру или семейному врачу при появлении настораживающих симптомов [12, 15, 25, 30].
Литература
1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. — М.: Медицина, 2000. — 637 с.
2. Диагностика и лечение депрессии у женщин. Рекомендации Бостонской больницы «Brigem and Wimens», 2001 // Стандарты мировой медицины. — 2004. — № 1. — С. 24-30.
3. Das A. K, Olfson M., Gameroff M. J. et al. Screening for bipolar disorder in a primary care practice // Am. J. Manag. Care. — 2007. — Vоl. 13 (7 Suppl.). — P. 164-169.
4. Olfson M., Das A. K., Gameroff M. J. et al. Bipolar depression in a low-income primary care clinic // Am. J. Psychiatry. — 2005. — Vоl. 162, № 11. — P. 2146-2151.
5. Дубницкая Э. Б. Проблемы клиники и терапии депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин / Психические расстройства в общей медицине. — 2008. —№№ 1. — С. 52-55.
6. Мазо Г. Э., Татарова Н. А., Шаманина М. В. Влияние акушерско-гинекологической и эндокринной патологии на развитие тревожно-депрессивных нарушений у женщин в послеродовом периоде // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2009. — № 2. — С. 34-37.
7. Погосова Н. В. Депрессивные расстройства у женщин // КОМПАС в мире депрессии. — 2005. — Июнь. — С. 1-2.
8. Александровский Ю. А. Неотложные состояния в психиатрии и наркологии. В кн.: Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С. Ф. Баграненко, А. Л. Вёрткина, А. Г. Мирошниченко, М. Ш. Хубутии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 488-531.
9. Глушков Р. Г., Андреева Н. И., Алеева Г. Н. Депрессии в общемедицинской практике // Рус. мед. журн — 2005. — № 12. — С. 858-860.
10. Оганов Р. Г., Погосова Г. В., Шальнова С. А., Деев А. Д. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога // Кардиология. — 2005. — № 8. — С. 38-44.
11. Ушкалова А. В. Депрессии в общесоматической практике: эпидемиология, скрининг, диагностика и фармакотерапия // Фарматека. — 2006. — № 7. — С. 28-36.
12. Айламазян Э. К. Психика и роды. — М.: Медицина, 1996. — 120 с.
13. Тютюник В. Л., Михайлова О. И., Чухарева Н. А. Психоэмоциональные расстройства при беременности. Необходимость их коррекции // Рус. мед. журн. — 2009. — № 20. — С. 1386-1388.
14. Baker F. C., Driver H. S. Circadian rhythms, sleep, and menstrual cycle // Sleep. Med. — 2007. — Vоl. 8, № 6. — P. 613-622.
15. Смулевич А. Б. Депрессии в общемедицинской практике. — М.: Медицина, 2000. — 276 с.
16. Тювина Н. А. Депрессия у женщин. Клинические случаи. — М., 2004. — 17 с.
17. Чернуха Е. А., Соловьева А. Д., Кочиева С. К., Короткова Н. А. Влияние родоразрешения на эмоционально-аффективные расстройства // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2004. — № 4. — С. 4-5.
18. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. 2 т. — Женева: ВОЗ, 1995.
19. Pop V. J., Komproe I. H., van Son M. J. Characteristics of the Edinburgh Post Natal Depression Scale in the Netherlands // J. Affect. Disord. — 1992. — Vоl. 26, № 2. — P. 105-110.
20. Ваrвiеr D. Post-partum blues and post-natal depression // Soins. Psychiat. — 2004. — Vоl. 230. — P. 36-40.
21. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники: методические рекомендации. — М.: Медиа Сфера, 2004. — 24 с.
22. Сох J. L., Holden J. M., Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale // Br. J. Psychiat. — 1987. — Vоl. 150. — P. 782-786.
23. Гависова А. А., Твердикова М. А., Балушкина А. А. Климактерический синдром: особенности терапии психоэмоциональных нарушений // Рус. мед. журн. — 2009. — № 20. — С. 1408-1411.
24. Дороженок И. Ю. Клинико-терапевтические аспекты депрессивных расстройств в общеврачебной практике. — М., 2007. — 24 с.
25. Никишова М. Б. Послеродовая депрессия // Психофармакология депрессии. — 2007. — № 9. — С. 19-21.
26. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 1056 с.
27. Топчий Н. В. Депрессии в практике семейного врача // Вестник семейной медицины. — 2006. — № 2. — С. 30-36.
28. Выявление депрессии в общей практике // КОМПАС в мире депрессии. — 2006. — № 15 (февраль). — С. 4.
29. Кощавцев А. Г., Мультановская В. Н., Лорер В. В. Синдром «грусти рожениц» как адаптационное расстройство на ранних этапах развития системы «мать—дитя» // Журн. неврол. и психиатр. — 2007. — № 2. — С. 56-58.
30. Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М. Семейный диагноз и семейная психотерапия: Учебное пособие для врачей и психологов. — СПб.: Речь, 2003. — 336 с.
31. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия / Пер. с англ. В 2 т. — М.: Мед., 1998. — Т. 2. — 528 с.
32. Лекарственные средства / Под ред. Р. У. Хабриева, А. Г. Чучалина. — M.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 800 с.
33. Briggs G. O, Freeman R. K., Vaffle S. J. Drugs in pregnancy and lactation. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. — 512 р.
34. Энциклопедия лекарств. 14-й вып. — М.: ООО «РЛС», 2007. — 1440 с.
Автор:
И. А. Аргунова — к. м. н., доцент кафедры общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО СГМА Росздрава
Адрес для контакта: [email protected]
