CC BY
220
УДК :616.711-089.168.1-089.22
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА СИСТЕМОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ
К.Э. МАХКАМОВ, Д.У ИСРАЙИЛОВ, Ж.М. КУЗИБАЕВ
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AT SPINE STABILIZATION BY TRANSPEDICULAR FIXING
K.E. MAKHKAMOV, D.U. ISRAYILOV, J.M. KUZIBAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
С целью изучения наиболее частых послеоперационных осложнений, возникающих при стабилизации позвоночника системой транспедикулярной фиксации, авторами проведен анализ данных литературы и архивного материала РНЦЭМП. Полученные результаты показали, что частыми послеоперационными осложнениями при стабилизации позвоночника системой транспедикулярной фиксации являются мальпозиция винтов (проведение мимо анатомических ориентиров, от 2,3 до 40%), переломы стержней и винтов (от 1,7 до 18%). Послеоперационные воспалительные проявления в виде лигатурных свищей, абсцесса, флегмоны мягких тканей, остеомиелита позвонков, менингита и миелита являются редкими осложнениями.
Ключевые слова: позвоночник, транспедикулярная фиксация, осложнения, травма.
The authors analyzed literary data and archive materials with the aim of study the most frequent postoperative complications appearing at spine stabilization by transpedicular fixing. The given results showed that frequent complications at such cases are malposition of screw (passing through anatomic landmarks, from 2,3 to 40%), fractures of rods and screws (from 1,7 to 18%). Post-operative inflammatory manifestations like suture sinuses, abscess, phlegmon of soft tissues, vertebral osteomyelitis, meningitis and myelitis are rare complications.
Keywords: spine, transpedicular fixation, complications, trauma.
Хирургическое лечение травм позвоночника является актуальной социально значимой проблемой в связи с ее распространенностью, длительной нетрудоспособностью пострадавших и их высокой инвалидиза-цией [8, 9].
В результате биомеханических исследований было установлено, что только фиксация за тела позвоночника является надежной и обеспечивает стабильность позвоночника при высоких нагрузках [15, 22]. Система винтовой фиксации через ножки позвонков предложена W. Dick в 1985 г. [17]. Преимущество этого способа фиксации позвоночника заключается в возможности проведения стабилизации с использованием только по одному позвонку выше и ниже места перелома.
Хирургическое лечение больных с нестабильными переломами позвоночника относится к числу наиболее сложных нерешенных проблем современной нейрохирургии. Результаты стабилизирующего хирургического лечения данной категории больных не всегда благоприятны. Применение металлических конструкций позволило стабилизировать и увеличить коррекцию деформации позвоночника, однако при этом возрастает количество осложнений [13].
Применение транспедикулярных систем фиксации все же сопряжено с дополнительным хирургическим риском и возможностью возникновения интраопера-ционных (гематома, кровотечение, повреждение корешков, твердой мозговой оболочки), ранних (тромбоз, тромбоэмболия, усугубление неврологического дефицита, нагноение раны, воспаление легких и т.д.) и поздних послеоперационных (сужение спинального канала, поздняя нестабильность позвоночника, появление и нарастание неврологического дефицита, воз-
никновение хронических болевых синдромов) осложнений [20].
Цель. Анализ наиболее частых послеоперационных осложнений, возникающих при стабилизации позвоночника системой транспедикулярной фиксации по литературным данным и архивному материалу РНЦЭМП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты лечения 130 больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, которым произведена стабилизация позвоночника с применением конструкции транспеди-кулярной фиксации (ТПФ) фирмы СИт (Польша). Мужчин было 98 (75,3%), женщин - 32 (24,7%). Пострадав-щие были в возрасте от 18 до 68 лет, средний возраст 34,6±9,5 года.
Изучены также данные литературы с целью выявления частоты послеоперационных осложнений и определения основных механизмов их возникновения.
Общепризнанными достоинствами ТПФ являются малая травматичность вмешательства, возможность максимально полной интраоперационной коррекции деформации, закрытая декомпрессия позвоночного канала, стабильная фиксация, ранняя активизация пациента, создание благоприятных условий для формирования сращения позвонка или костного блока. Было доказано отсутствие отрицательного влияния ТПФ на развитие стабилизированного позвоночного двигательного сегмента в растущем организме. Это позволяло применять комбинированные конструкции с нижними транспедикуляр-ными и верхними крюковыми опорами даже у детей от 3-х до 5 лет. Важно, что в транспедикулярной конструкции можно применять моно- и полиаксиальные винты, которые могут быть и канюлированными.
Приведенные в перечисленных публикациях данные свидетельствуют о высокой эффективности ТПФ по сравнению с ранее применявшимися устройствами для погружной фиксации позвоночника [21, 26]. При этом остеосинтез позвоночника был возможен в различной последовательности: так, авторы проводили оперативный прием погружной конструкцией как первым этапом, предваряя передний спондилодез, так и вторым этапом, уже после спондилодеза. Эти же авторы доказали, что при значительных посттравматических деформациях позвоночника при использовании первым этапом осте-осинтеза аппаратов внешней фиксации применение вторым этапом моносегментарного транспедикулярного остеосинтеза не менее эффективно, чем полисегментарный транспедикулярный остеосинтез.
Интересным аспектом оперативного приема при проведении ТПФ является возможность фиксации сломанного позвонка винтом. Введение винта в сломанный позвонок осуществляло его вправление при фиксации стержней конструкции, чем достигалось устранение стеноза позвоночного канала и блока субарахноидальных пространств. Это позволяло избежать проведения де-компрессивной ламинэктомии. Совершенствование технологии доступа для установки ТПФ привело к созданию малотравматичных способов установки конструкции, исключающих скелетирование мышц. А.С. Жупанов и со-авт. [4] для снижения травматичности оперативного приема предлагали установку транспедикулярных винтов через небольшие симметричные разрезы над суставными отростками. При этом в период от одного года до двух лет после проведения операции потери достигнутой коррекции не превысили 5°, и не было ни одного случая перехода от малоинвазивного вмешательства к традиционному.
Однако существует ряд серьезных проблем, связанных с техникой оперативного приема, развитием интра-и экстраоперационных осложнений транспедикулярной фиксации. Все осложнения, связанные с транспедику-лярной фиксацией позвоночника погружными конструкциями, следует схематично разделить на несколько групп [12, 14, 16, 18, 23].
Тактические ошибки:
1. Недооценка плотности фиксируемых позвонков.
2. Недоучет индивидуальных особенностей анатомии позвонка (угол наклона ножки позвонка, толщина и ножка позвонка, форма спинномозгового канала).
Технические ошибки:
1. Использование винтов, не соответствующих максимальному поперечному размеру ножек дужек позвонка.
2. Постановка винта в сломанную ножку.
3. Многократное формирование канала для винта.
Таблица 1. Проведение винтов мимо анатомических ориентиров
4. Выхождение винта за пределы позвонка: постановка винтов вне ножки дужек позвонков; перфорация винтом верхней/нижней кортикальной пластинки; перфорация винтом передней грани позвонка; перфорация винтом медиальной стенки ножки позвонка с повреждением дурального мешка и его содержимого.
5. Недостаточная адаптация продольных штанг к пазам головок винтов и задней поверхности дужек позвонков.
6. Дефекты послойного ушивания мягких тканей и дренирования послеоперационной раневой полости.
Ошибки, связанные с недостатками металлоконструкций:
1. Дефекты металла.
2. Недостаточная толщина штанг.
3. Чрезмерно сложная конструкция гаек и запирающего устройства.
Осложнения послеоперационного периода:
1. Послеоперационные неврологические дефициты в связи с повреждением интрадуральных структур.
2. Воспалительные процессы в мягких тканях (лигатурные свищы, абсцесс, флегмона).
3. Остеомиелит позвонков.
4. Менингиты, миелиты.
Ошибки, совершаемые пациентом:
1. Несоблюдение ортопедического режима.
Отдельной проблемой становятся переломы металлоконструкций, потеря интраоперационной коррекции деформации. Эти осложнения можно разделить на ранние и поздние [3]. Инфекционные осложнения могут сопутствовать проведению любого оперативного приема. Не является исключением в этом и ТПФ. Так, И.Е. Вале-ев [3] наблюдал нагноения в 13% случаев. По данным А.А. Каримова и соавт. [6], ведущим, предрасполагающим к возникновению поздних воспалительных осложнений фактором являлась неадекватная стабилизация позвоночника, обусловленная проведением винтов мимо анатомических ориентиров (мальпозиций). Сравнительные данные мальпозиций винтов приводятся в таблице 1.
Специалистами активно создавались и использовались системы компьютерной навигации для предотвращения мальпозиции резьбовых винтов [10]. Некоторыми авторами [12] предлагались манипуляции, направленные на профилактику проведения винтов мимо анатомических ориентиров, - формирование канала для винта тупым инструментом и до проведения ламинэктомии. Проблема удаления фрагментов винтов казалась настолько актуальной, что для ее решения постоянно изобретались новые и модифицировались уже известные инструменты [27], так как переломы металлоконструкций - одна из наиболее частых проблем (табл. 2).
Авторы Число пациентов Количество мальпозиций %
Зуев И.В. и соавт. [5] 90 3 3,3
Валеев И.Е. [3] 69 18 26
Sim E., [25] 45 18 40
Jerosch J. et al. [19] 30 3 10
Davne S.H., Myers D.L. [16] 486 - 13,7
Wu S.S. et al. [28] 32 1 3
РНЦЭМП 130 3 2,3
К.Э. Махкамов, Д.У Исрайилов, Ж.М. Кузибаев
Таблица 2. Переломы стержней и винтов погружных транспедикулярных конструкций
_Авторы_Число пациентов_Количество осложнений_%
Афаунов А.А. и соавт. [1] Баймагамбетов Ш.А. [2] Маклаков В.А., Устюжанцева Н.Е. [11] Костив Е.П., Костив Р.Е. [7]
Валеев И.Е. [3]_
РНЦЭМП_
Следует отметить и целый ряд обстоятельств, в значительной степени ограничивавших использование транспедикулярных систем. Во-первых, в связи с высоким риском осложнений этот метод должен использоваться только хирургами, прошедшими специальную подготовку и получившими сертификат на право применения подобных систем. Во-вторых, для успешного проведения хирургических вмешательств необходимо иметь хотя бы электронно-оптический преобразователь для интра-операционной визуализации структур позвоночника. В-третьих, применение систем ТПФ весьма осложняется у пострадавших с локализацией повреждений выше позвонка ТИ8 из-за особенностей анатомического строения дуг позвонков. Кроме того, для достижения положительного результата необходимо учитывать стабильность травмированного позвоночника в условиях ТПФ по отношению к компрессирующим и сгибательным нагрузкам [1]. И.В. Зуев и соавт. [5] при сравнении динамических и транспедикулярных фиксаторов отмечали значительную (до 22,6%) частоту развития при применении ТПФ артроза межпозвонковых суставов и нестабильности в смежных с фиксированными позвоночных двигательных сегментах, а также наличие у 5,7% пациентов спондило-листеза в смежных сегментах.
Таким образом, частыми послеоперационными осложнениями при стабилизации позвоночника системой транспедикулярной фиксации являются мальпозиция винтов (проведение мимо анатомических ориентиров -от 2,3 до 40%), переломы стержней и винтов (от 1,7 до 18%). Основой профилактики возможных ошибок и осложнений транспедикулярной фиксации позвоночника становится оптимизация интраоперационной навигации с применением новых технологий. Одно из последних достижений современной нейрохирургии - нейронави-гатор, который позволяет минимизировать ошибки установления системы транспедикулярной фиксации. Послеоперационные воспалительные осложнения в виде лигатурных свищей, абсцесса, флегмоны мягких тканей, остеомиелита позвонков, менингита и миелита являются редкими осложнениями при соблюдении всех правил асептики и антисептики, а также малотравматичности хирургии позвоночника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афаунов А.А., Афаунов А.И., Кузьменко А.В. и др. Хирургическое лечение посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника. Травматол и ортопед России 2008; 3 (49): 73-74.
2. Баймагамбетов Ш.А. Отдаленные результаты хирургического лечения переломов позвоночника. Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов. Мате-
59 1 1,7
32 3 9
18 2 11
16 3 18
69_8_11
130 4 3
риалы Всерос. Науч.-практ. конф. с междунар. участием. Курган 2008; 20-21.
3. Валеев И.Е. Классификация осложнений транспедикулярных операций позвоночника. Травматол и ортопед России 2006; 2: 58.
4. Жупанов А.С., Сергеев К.С., Паськов Р.В. и
др. Применение малоинвазивных методик хирургического лечения неосложненных переломов позвонков нижнегрудной и поясничной локализации. Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Материалы 3-го Зап. сиб. симп., посв. 5-летию образования Центра травматологии и ортопедии при ОКБ № 2 г. Тюмени. Тюмень Печатник 2009; 31-32.
5. Зуев И.В., Давыдов Е.А., Мушкин А.Ю., Лобода
В.А. Стабильная и динамическая фиксация при повреждениях и дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника и спинного мозга. Тезисы докладов 9-го съезда травматологов и ортопедов. В 3-х т. Т. 2. Саратов Научная книга 2010; 614-615.
6. Каримов А.А., Басков А.В., Древаль О.Н. и др. Поздние воспалительные осложнения после инструментальной стабилизации при травматических повреждениях позвоночника. 5-й съезд нейрохирургов России. Материалы. Здравоохранение Башкортостана 2009; 120.
7. Костив Е.П., Костив Р.Е. Вертебропластика при транспедикулярной фиксации нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника. Травматология и ортопедия XXI века. Тез. докл. 8-го съезда травматологов-ортопедов России. В 2-х т. Т. 2. Самара Офорт 2006; 708-709.
8. Лавруков А.М. Чрескостный остеосинтез аппа-
ратом внешней фиксации в лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника. Автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь 1998.
9. Лобода В.А. Транспедикулярный остеосинтез в
системе хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы грудного и поясничного отделов. Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб 2000.
10. Мазуренко А.Н., Макаревич С.В., Юрченко С.М. Применение компьютерной навигации при транспедикулярной фиксации позвоночника. Тезисы докладов 9-го съезда травматологов и ортопедов. В 3-х т. Т. 2. Саратов. Научная книга 2010; 643.
11. Маклаков В.А., Устюжанцева Н.Е. Транспе-дикулярный остеосинтез в спинальной травме. Травматол и ортопед России. 2006; 2: 191.
12. Николаев Н.Н. К проблеме установки транс-педикулярных винтов. Человек и его здоровье.
Материалы 7-го Рос. нац. конгресса. М 2002; 175.
13. Поздникин Ю. И., Кобызев А.Е. Мобилизующие вмешательства на передних отделах позвоночника при хирургическом лечении тяжелых форм грудного сколиоза у детей. СПб 2007, 21.
14. Усиков В.Д., Усиков В.В., Усикова А.Д. Ошибки транспедикулярного остеосинтеза позвоночника при лечении больных с позвоночно-спинномозго-вой травмой. Человек и его здоровье. Материалы 7-го Рос. Нац. конгресса. М 2002; 190.
15. Хвисюк Н.И., Корж Н.А., Маковоз Е.М. Нестабильность позвоночника. Ортопед травматол 1984; 3: 1-7.
16. Davne S.H., Myers D.L. Complications of lumbar spinal fusion with transpedicular instrumentation. Spine 1999; 17 (6): 184-189.
17. Dick W., Kluger P., Magerl F. et al. A new device for internal fixation of thoracolumbar and lumbar spine fractures. Paraplegia 1998; 23: 225-232.
18. Esses S.I., Sachs B.L., Dreyzin V. Complication associated with the Technique of pedicle screw fixation. Spine 1993; 18 (15): 2231-2239.
19. Jerosch J., Malms J., Castro W.H. et al. Lagekontrolle von Pedikelschrauben nach instrumentierter dorsaler Fusion der Lendenwirbelsaule. Z Orthop Grenzgeb 1992; 130 (6): 479-483.
20. Knop C., Bastian L., Lange U. et al. Complication in surgical treatment of toracolumbar injuries. Europ Spine J 2002; 11: 214-226.
21. Korovessis P. Minimal invasive short posterior instrumentation plus balloon kyphoplasty with calcium phosphate for burst and severe compression lumbar fractures. Spine 2008; 33 (3): 255-258.
22. Luque E.R., Cfssis N., Ramires-Wiella G. Segmental spinal instrumentation for fractures of the thoracolum-bar spine. Spine 1982; 7 (3): 312-317.
23. Schwab F.J., Nazarian D.G., Mahnmud F. et al. Effects of spinal instrumentation on fusion of lumbosacral spine. Spine 1995; 20 (18): 2023-2028.
24. Shoho Y., McAfee P.C., Cunnigham B.W. Experimental study of thoralumbar burst fractures. Spine 1994; 19 (15): 1711-1722.
25. Sim E. Location of transpedicular screws for fixation of the lower thoracic and lumbar spine. Computer tomography in 45 cases. Acta Orthop Scand 1993; 63 (1): 28-32.
26. Tan J.S., Kwon B.K., Dvorak M.F. et al. Pedicle screw motion in the osteoporotic spine after augmentation with laminar hooks, sublaminar wires, or calcium phosphate cement: a comparative analysis. Spine 2004; 29 (16): 1723-1730.
27. Weng X., Qiu G., Li J. et. al. An innovative broken pedicle screw retrieval instrument. J Spinal Dis Tech 2007; 20 (1): 82-84.
28. Wu S.S., Liang P.L., Pai W.M. et al. Spinal pedicle finder for transpedicular screw fi xationdesign and early clinical result. Proc Natl Sci Counc Repub China 1990;14 (4): 209-216.
ТРАНСПЕДИКУЛЯР ФИКСАЦИЯ ЁРДАМИДА УМУРТ£А ПОРОНАСИНИ МУСТАХКАМЛАШ ОПЕРАЦИЯСИДАН КЕЙИНГИ АСОРАТЛАР
Н.Э. Махкамов, Д.У. Исроилов, Ж.М. £узибоев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Муаллифлар томонидан умурт;а погонасини транспедикуляр фиксация системаси билан стабилизацияси операция-сидан кейинги асоратларни адабиёт манбалари ва РШТЁИМ архив материалини анализ утказиш билан урганилган. Олинган натижалар шуни курсатдики, умурт;а погонасининг стабилизацияси операциясидан кейинги куп учрайдиган асоратларга винтлар мальпозицияси (анатомик ориентирлар ёнидан утиб кириши, 2,3% дан 40% гача), стержен ва винт-ларнинг синиши (1,7% дан 18% гача) каби касалликлар киради. Чок окмаси, абсцесс, юмшо; тукималар флегмонияси, умурт;а погонасининг остеомиелити, менингит ва миелит куринишидаги операциядан кейинги йирингли куринишлар куп учрайдиган асоратлар ^исобланади.
Контакт: Махкамов К.Э.
Отделение сочетанных травм с нейрохирургией. E-mail: [email protected] Тел.: +998903498808
