CC BY
49
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 55-59
УДК: 616-056.52 DOI: 12737/25240
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ В
БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
В.Н. КОХНО*, А.Н.ШМАКОВ*, В.В. АНИЩЕНКО*, В.Б. ЧЕРНЯВСКИЙ", П.С. ШМЕРКО**
*ГБОУВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, ул. Красный проспект 52, г. Новосибирск, 630091, Россия **НУЗ ДКБ на станции Новосибирск-Главный ОАО «РЖД», ул. Владимировский спуск 2а, г. Новосибирск, 630003, Россия
Аннотация. Ожирение в XXI веке приобретает характер эпидемии. В связи с этим хирургия морбидного ожирения становится актуальной в настоящее время. В статье изучены особенности течения послеоперационного периода у пациентов с морбидным ожирением после бариатрических операций. Учитывая патофизиологические особенности пациентов с ожирением, безпиоидная анестезия и анальгезия является методом выбора у данной категории больных. На основании анализа показателей гемодинамики, оценки болевого синдрома с помощью числовой рейтинговой шкалы сделан вывод, что селективный агонист а-2 адренорецепторов дексмедетомидин в комбинации с не-фопамом более эффективен для купирования послеоперационного болевого синдрома, чем опиоид-ный анальгетик центрального действия в сочетании с нестероидным противовоспалительным препаратом. В статье приведены данные о динамике цитокинов на этапах периоперационного периода. Рекомендации рассчитаны для использования в мультидисциплинарной команде специалистов.
Ключевые слова: морбидное ожирение, боль, бариатрическая хирургия, дексмедетомидин, ин-терлейкины, нефопам.
POSTOPERATIVE ANALGESIA IN PATIENTS WITH MORBID OBESITY AFTER BARIATRIC SURGERY
V.N. KOHNO*, A.N. SHMAKOV*, V.V. ANISHENKO*, V.B. CHERNYVSKI**, P.S. SHMERKO**
*NUZ Railway hospital on station Novosibirsk-Main JSC «RZD», Vladimirovsky spusk str., 2a, Novosibirsk, 630003, Russia
**GBOY VPO «Novosibirsk State Medical University» MZ RF, Red Avenue str., 52, Novosibirsk, 630091, Russia
Abstract. At the XXI century the obesity is becoming an epidemic. In this regard, surgery for morbid obesity becomes relevant at the present time. The article presents the peculiarities of the postoperative period in patients with morbid obesity after bariatric surgery. Considering the patho-physiological characteristics of patients with obesity, a nonopioid anesthesia and analgesia is the method of choice in these patients. Based on the analysis of hemodynamic parameters, assessment of pain syndrome by using a numeric rating scale the authors concluded that the selective agonista-2 adrenergic dexmedetomidine in combination with nefopam is more effective for relief of postoperative pain in comparison with an opioid analgesic central action in combination with non-steroidal anti-inflammatory drug. The article presents data on the dynamics of cytokines on the stages of the perioperative period. The developed recommendations are for use in a multidisciplinary team of specialists.
Key words: morbid obesity, pain, bariatric surgery, dexmedetomidine, interleukine, nefopam.
Введение. По данным ВОЗ, в 2008 году около 500 миллионов взрослого населения планеты имели индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 и более [1]. Общеизвестно, что ожирение способствует развитию метаболического синдрома, сахарного диабета 2-го типа, онкологических, сердечносо-
судистых заболеваний. В связи с этим появился интерес к коррекции массы тела хирургическими методами («бариатрическая хирургия»). Есть основания считать, что бариатрическая коррекция морбидного ожирения снижает активность опухолевого роста, поддерживает состояние
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 55-59
компенсации при хронической сердечной недостаточности, снижает агрессивность гипертонических кризов, способствует благоприятному течению сахарного диабета [2]. Поскольку ожирение сопровождается выраженными функциональными расстройствами и изменениями во всех системах организма, пациенты с высоким ИМТ представляют группу риска периопераци-онных осложнений. Наиболее важным аспектом проблемы предотвращения реализации перио-перационных рисков у пациентов с ожирением является оптимизация обезболивания. Имеются сведения об использование агониста а-2-адренорецепторов дексмедетомидина для послеоперационного обезболивания пациентов с морбидным ожирением. Дексмедетомидин обладает седативным и анальгетическим действиями, при этом не приводит к значимому угнетению дыхания и обеспечивает опиоидсбере-гающий эффект [3-5]. Однако, остается неизученным комбинации этого препарата с другими анальгетиками.
Цель исследования - изучить эффективность послеоперационного обезболивания у пациентов с морбидным ожирением после ба-риатрических операций на основе комбинации препаратов с различной анальгетической активностью.
Материалы и методы исследования. В проспективное рандомизированное исследование включено 48 пациентов с ожирением. Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие пациентов на участие в эксперименте, индекс массы тела более 35 кг/м2, выполнение лапароскопических операций по поводу ожирения. Критерий исключения: отказ пациентов от участия в исследовании. Методом «конвертов» все участники были распределены случайным образом в 2 группы в зависимости от способа купирования послеоперационного болевого синдрома. В первой группе (19 пациентов) с целью обезболивания проводилась инфузия нефопама в течение 1 часа по 20 мг через каждые 6 часов (суммарная доза за сутки 80 мг) и дексмедето-мидина в виде постоянной инфузии в дозе 0,21,4 мкг/кг/мин. Во второй группе (29 пациентов) в послеоперационном периоде с целью обезболивания назначался кеторолак 90 мг/сутки и промедол по требованию. По критерию Шапиро-Уилкса распределение данных в группах резко отличалось от нормально-
го, поэтому для статистического анализа использованы только непараметрические критерии. В табл. 1 представлена характеристика и распределение участников исследования по группам.
Таблица 1
Характеристика и распределение пациентов в группы в зависимости от способа купирования послеоперационного болевого синдрома
Критерии Группа I (n=19) Группа II (n=29)
Возраст, лет (М±а) 40,5±17,5 42,5±15,5
Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 (М±о) 49,03±10,97 52,5±10,5
Половой признак Мужчины 4 8
Женщины 15 21
Объем операции Лапароскопическая «рукавная» резекция желудка 9 23
Лапароскопия, гастрошунтирование 10 6
Сопутствующая патология Гипертоническая болезнь 15 28
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) 13 23
Стеатогепатит 14 14
Варикозная болезнь вен нижних конечностей 10 13
Нарушение толерантности к углеводам 8 11
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 7 6
При сравнении средних величин по критерию Ньюмена - Кейлса, а дискретных величин по критерию «%2», статистически значимых различий в группах не обнаружено (табл. 1).
У всех пациентов использована единая методика анестезиологического обеспечения. Премедикация: фентанил 100 мкг, дексамета-зон 4 мг и ондансетрон 4 мг для профилактики синдрома послеоперационной тошноты и рвоты. Вводный анестезия пропофолом в дозе 2 мг/кг идеальной массы тела. Интубация трахеи после введения сукцинилхолина 2 мг/кг идеальной массы тела. В дальнейшем миорелак-сантом выбора был рокурония бромид. Поддержание анестезии: фентанил, севофлюран по полузакрытому контуру при потоке свежего газа 2 л/мин, МАК-50 севофлюрана считали 1,3 объёмных процента. Для упреждающей анальгезии послеоперационного периода использовали
трамадол 100 мг внутримышечно за 15 мин. до конца операции. Экстубация трахеи осуществлялась на операционном столе после реверсии нейромышечного блока сугаммадексом 200 мг.
Исследование выполняли в первые сутки послеоперационного периода. Показатели, косвенно характеризующие системную гемодинамику (табл. 2), регистрировали через 6, 12 и 24 час после операции. Интенсивность боли на этапах 6 и 24 час послеоперационного периода оценивали по числовой рейтинговой шкале боли.
На этапах: до операции (этап 1), через 46 час после операции (этап 2) и через сутки после оперативного вмешательства (этап 3) регистрировали гликемию. В выборках 6 человек из группы I (подгруппа 1) и 13 человек из группы II (подгруппа 2), полученных с использованием генератора случайных чисел, для оценки интенсивности послеоперационного воспаления исследовали содержание в плазме интерлейкинов 1 и 6 (ИЛ1, ИЛ6), С-реактивного белка («С»-РБ).
Результаты и их обсуждение. После выполнения однофакторного дисперсионного анализа показатели, характеризующие системную гемодинамику и интенсивность боли, сравнивали по критерию Ньюмена-Кейлса (табл. 2). Как видно, уже после первого введения нефопама систолическое АД в группе II было существенно выше, чем в группе I. В динамике этот показатель в группе I не изменился, а в группе II статистически достоверно снижался, и к исходу пер-
вых суток послеоперационного периода значения стали сопоставимыми. Аналогичные изменения характеризовали значения и динамику среднего АД. Диастолическое АД и частота сердечных сокращений, как в группах, так и на этапах, статистически значимых отличий не имели. Можно предполагать, что сочетание центрального а-2 адреномиметика (дексмеде-томидина) с центральным анальгетиком нефопамом нивелировало симпатомиметиче-скую активность последнего и являлось синергическим по анальгетическому эффекту. Более высокое качество обезболивания по значениям числовой рейтинговой шкалы боли при использовании данной комбинации отмечено к шестому часу послеоперационного периода. Качество анальгезии при использовании кеторолака и промедола было статистически значимо ниже, вероятно за счёт длительного скрытого периода, свойственного НПВС. К исходу суток различия значений числовой рейтинговой шкалы боли полностью нивелированы.
Уровни гликемии представлены в табл. 3. Межгрупповых отличий не зафиксировано. Гликемия постепенно повышалась от этапа к этапу, уже через 4-6 часов после операции значимо превышая предоперационный уровень, но не выходя за пределы «стресс-нормы», обычно принимаемой как 5,0-9,0 ммоль/л.
Таблица 3
Гликемия у пациентов в выделенных группах на этапах исследования (М±&)
Этапы исследования Гликемия (ммоль/л)
Группа I (N=19) Группа II (N=29)
1 5,3±0,7 5,35±1,25
2 7,85±1,25* 7,75±2,85*
3 8,25±1,55* 6,8±2,9
Примечание: * - статистически значимое отличие от предыдущего этапа. Критерий Ньюмена - Кейлса, р<0,05
Уровни цитокинов ИЛ1, ИЛ6 и «С»-РБ, а также возможные корреляционные связи меж-
Таблица 2
Показатели системной гемодинамики и субъективной оценки боли на этапах послеоперационного периода в выделенных группах (М±а)
Показатели Время после окончания операции (часы)
6 12 24
I группа II группа I группа II группа I группа II группа
АД систолическое (мм.рт.ст.) 138±12* 159±24 132,5±7,5* 147±12! 131,5±10,5 138,5±11,5!
АД диастоли-ческое (мм.рт.ст.) 88,5±11,5 94±16 84±14 91,5±13,5 83±10 85±15
АД среднее (мм.рт.ст.) 104,5±9,5* 114±13 99,5±11,5* 109,5±11,5 97,5±8,5 104,5±11,5!
ЧСС, мин-1 85±5 88,5±19,5 79,5±6,5 86±15 78±9 78,5±14,5
Числовая рейтинговая шкала боли (баллы) 3±2* 4,5±1,5 Не оценивали 2±1 2,5±1,5!
Примечание: * - статистически значимое межгрупповое отличие от показателя в группе II на данном этапе; ! - статистически значимое отличие от первого этапа. Критерий Ньюмена - Кейлса, р<0,05
ду этими показателями, характеризующими начало воспалительного ответа, предприняли для проверки гипотезы, сформулированной следующим образом: «использование для послеоперационной анальгезии нестероидных противовоспалительных средств не изменяет соотношения цитокинов и белков острой фазы воспаления в раннем послеоперационном периоде».
В табл. 4 представлены значения исследуемых факторов.
Таблица 4
Значения цитокинов (ИЛ1, ИЛ6) и белка острой фазы воспаления («С»-РБ) у пациентов в выделенных группах на этапах исследования (М±а)
Примечание: * - статистически значимое отличие от предыдущих этапов. Критерий Ньюмена-Кейлса; р<0,05. ! - статистически значимое отличие от аналогичного этапа в подгруппе 1 . Критерий Манна-Уитни
Несмотря на визуальное различие средних значений, большой вариационный размах не позволял считать разницу статистически значимой. Из таблицы видно, что существенных различий по уровню ИЛ1 в подгруппах не было, а уровень ИЛ6 был значимо выше в подгруппе 1 только на этапе 2 (Т=96,0; р=0,002). «С»-РБ в подгруппе 1 на этапах 1 и 2 был несколько выше нормы, причём на этапе 2 значимо выше, чем в подгруппе 2 (Т=84,0; р=0,031); в обеих подгруппах «С»-РБ статистически значимо повысился к этапу 3, причём в подгруппе 1 существенно выше, чем в подгруппе 2 (Т=83,0; р=0,047).
Корреляционный анализ с применением рангового критерия Спирмена показал отсутствие корреляционных связей в парах: ИЛ1 / «С»-РБ и ИЛ6 / «С»-РБ в обеих подгруппах. Корреляционные соотношения между интерлейки-нами были более существенны (табл. 5).
Таблица 5
Корреляционные связи между ИЛ1 и ИЛ6 в выделенных подгруппах
Этапы Подгруппа 1 Подгруппа 2
R Р R Р
1 0,657 >0,05 0,232 0,437
2 -0,771 >0,05 0,424 0,146
3 0,614 >0,05 0,659 0,016
Как видим, в подгруппе 1 коэффициенты ранговой корреляции отражали умеренную связь между интерлейкинами, причём на этапе 2 связь была отрицательной. Поскольку повышение уровня ИЛ1, как провоспалительного агента, повышающего активность Т- и В-лимфоцитов и фагоцитоза, опережает прирост других цитокинов, а повышение активности ИЛ6 связывается с регуляцией созревания антител, такая корреляция выглядит естественно. О статистической значимости корреляции судить нельзя ввиду малочисленности подгруппы. В подгруппе 2 на этапах 1 и 2 корреляционные связи практически отсутствовали, но к этапу 3 умеренная связь достоверно восстановлена. Таким образом, применение нестероидного противовоспалительного средства (кето-ролак) в раннем послеоперационном периоде приводило к снижению прироста «С»-РБ и нарушению количественных соотношений между цитокинами ИЛ1 и ИЛ6. Рассматриваемая гипотеза была отвергнута.
Заключение. Комбинация дексмедетоми-дина с нефопамом обеспечивала достаточный анальгетический эффект после бариатрических операций, причём отмечено более быстрое наступление анальгезии, чем при использовании комбинация кеторолака с промедолом.
Комбинация дексмедетомидина с нефопа-мом, в отличие от кеторолака в сочетании с промедолом, не нарушала соотношения интер-лейкинов 1 и 6 и не явилась фактором супрессии острой фазы послеоперационного воспалительного ответа. Можно предположить, что отказ от нестероидных противовоспалительных средств в пользу нефопама в сочетании с дек-смедетомидином в послеоперационном периоде будет способствовать снижению риска послеоперационных осложнений воспалительного характера.
Группы Этапы ИЛ1 (пг/мл) ИЛ6 (пг/мл) «С»-РБ (мг/мл)
подгруппа 1 (N=6) 1 1,97±1,14 4,48±3,19 11,33±11,33
2 2,39±0,83 23,28±10,63 10,5± 11,55
3 1,78±0,847 24,45±30,97 56,33±43,03*
подгруппа 2 (N=13) 1 1,92±1,07 2,37±1,36 5±6,49
2 2,15±1,22 7,65±4,86*! 4,39±6,02!
3 2,79±3,26 15,25±9,03* 18,77±14,74*!
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 55-59
Литература
1. Malik V.S., Willett W.C., Hu F.B. Global obesity: trends, risk, factors and policy implications // Nat Rev Endocrinol. 2013. Vol. 9. P. 13-27.
2. Long-term mortality after gastric bypass surgery / Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C. [et al.] // N. Engl. J. Med. 2007. V. 357(8). P. 753-761.
3. Effects of dexmedetomidine in morbidly obese patients undergoing laparoscopic gastric bypass / Bakhamees H.S., El-halafawy Y.M., Elkerdawy H.M. [et al.] // MiddleEast J Anesthesiol. 2007. Vol. 19, №3. Р. 537-551.
4. Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery: the effect on recovery outcome variables / Tufanogullari B., White P.F., Peixoto M.P. [et al.] // AnesthAnalg. 2008. Vol. 106, №6. Р. 17411748.
5. Venn R.M., Hell J., Grounds R.M. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care // Crit Care. 2000. Vol. 4, №5. Р. 302-308.
References
Malik VS, Willett WC, Hu FB. Global obesity: trends, risk, factors and policy implications. Nat Rev Endocrinol. 2013;9:13-27.
Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2007;357(8):753-61.
Bakhamees HS, El-halafawy YM, Elkerdawy HM, et al. Effects of dexmedetomidine in morbidly obese patients undergoing laparoscopic gastric bypass. MiddleEast J Anesthesiol. 2007;19(3):537-51.
Tufanogullari B, White PF, Peixoto MP, et al. Dexme-detomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery: the effect on recovery outcome variables. AnesthAnalg. 2008;106(6):1741-8.
Venn RM, Hell J, Grounds RM. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care. Crit Care. 2000;4(5):302-8.
