CC BY
218
УДК: 616.89;615.832.9;615.851
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Д.М. САБИРОВ, О.Ш. ЭШОНОВ, У.Б. БАТИРОВ, С.Э. ХАЙДАРОВА
POSTOPERATIVE COGNITIVE DYSFUNCTION
D.M. SABIROV, O.SH. ESHONOV, U.B. BATIROV, S.E. KHAYDAROVA
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Бухарский государственный медицинский институт
В обзоре литературы рассмотрена относительно новая проблема послеоперационных когнитивных расстройств, возникающих у хирургических пациентов. В работе показаны современные взгляды на этиологию, способствующие и отягчающие факторы, а также этиопатогенетические механизмы развития послеоперационных когнитивных расстройств. Показана актуальность ранней диагностики, профилактики и лечения послеоперационных когнитивных дисфункций. Ключевые слова: когнитивные нарушения, послеоперационная когнитивная дисфункция.
Rather new issue of postoperative cognitive disorders occurring in surgical patients is presented in the review. Modern views on etiology, promoting and aggravating factors, etiopathogenetic mechanisms of postoperative cognitive disorders development are shown in the article. Relevance of early diagnostics, prevention and treatment of postoperative cognitive dysfunctions are described. Key-words: cognitive disorders, postoperative cognitive dysfunction.
Влияние общей анестезии на состояние высших психических функций до конца не изучено. Сам факт анестезии как медикаментозной утраты сознания позволяет анестезиологам вплотную прикасаться к данной проблеме. Одним из возможных последствий анестезии являются послеоперационные когнитивные дисфункции (ПОКД), причине возникновения которых в современной научной литературе уделяется пристальное внимание [5, 6, 12, 30].
Послеоперационная когнитивная дисфункция (англ. post operative cognitive dysfunction), по определению L.S. Rasmussen,- это когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и сохраняющееся в поздний послеоперационный периоды, клинически проявляющееся нарушениями памяти, трудностью сосредоточения (концентрации) внимания и нарушениями других высших корковых функций (мышления, речи и т.п.), подтвержденными данными нейропсихологического тестирования.
Первые свидетельства негативного влияния анестезии на когнитивный статус были получены еще в 1955 г., когда P. Bedford в журнале Lancet опубликовал данные ретроспективного анализа 1193 пожилых пациентов, оперированных в условиях общей анестезии. Примерно у 10% пациентов в послеоперационном периоде отмечались когнитивные нарушения различной степени выраженности [23]. Хотя качество периоперационного ведения пациентов за последние десятилетия существенно улучшилось, ПОКД остается частой патологией, которая может приводить к стойким когнитивным расстройствам, ухудшая качество жизни, увеличению сроков госпитализации, повышению риска других послеоперационных осложнений и даже смерти в отдаленном послеоперационном периоде [2].
Эпидемиологические данные о частоте ПОКД разноречивы. Частота ранней ПОКД в общехирургической
практике достигает 30%, а стойкая ПОКД, сохраняющаяся более 3-х месяцев, наблюдается в среднем у 10% пациентов [1]. По данным некоторых источников, частота ПОКД в среднем составляет 36,8%, в том числе после кардиохирургических операций - от 3 до 47%, причем у 42% сохраняется даже спустя 3-5 лет после операции; после некардиохирургических операций - от 7 до 26%, при этом у 9,9% через 3 месяца и более, у 1% - более 2-х лет [1,24,33]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в кардиохирургии, при операциях на открытом сердце сохраняется высокий риск церебральных осложнений в виде когнитивной дисфункции, которая, по мнению разных авторов, встречается у 48-79% больных, перенесших АКШ [9,15,16].
В патогенезе ПОКД принимают участие многие факторы общей анестезии (ОА), в том числе метаболические, гемореологические, гипоксические, токсические, приводящие к повреждению стенок церебральных сосудов на уровне микроциркулярного русла, нарушению обмена внутриклеточного кальция, разобщению ассоциативных и межнейрональных связей на уровне различных структур головного мозга. Считается, что механизм действия ОА реализуется в центральных структурах, преимущественно в ретикулярной формации, торможение которой приводит к снижению восходящего активирующего влияния на кору большого мозга, последнее усугубляется при глубокой наркотической депрессии ЦНС во время длительного наркоза.
К настоящему времени сформулированы механизмы влияния отдельных анестетиков и сопутствующих средств на процесс жизнедеятельности нервных клеток и когнитивную функцию. Так, пропофол, барбитураты, бензодиазепины, изофлюран, галотан подавляют ней-рональную активность через §-аминомасляную кислоту, прямым образом влияя на СДБД-рецепторы коры головного мозга, ретикулярную активирующую систему ство-
ла мозга, общие анестетики опосредованно блокируют глутаматные и ацетилхолиновые рецепторы лимбиче-ской зоны и таламуса [20].
Концентрация данных рецепторов особенно высока в структурах, ответственных за поведение и эмоции, - гиппокампе, миндалевидных телах и зрительном бугре. Кроме того, барбитураты вызывают дисфункцию митохондрий, потенцируя токсичность глутамата. Кетамин, закись азота, ксенон также воздействуют на GABA-рецепторы коры, но опосредованно, через NMDA-рецепторы [20]. В раннем послеоперационном периоде выявлено более выраженное снижение нейропсихоло-гических показателей после общей анестезии (19,7%) по сравнению с регионарной анестезией (12,5%). Авторы считают, что это может быть связано с непосредственным негативным влиянием анестетиков и глубиной анестезии.
Среди факторов риска развития ПОКД, помимо типа анестезии, выделяют возраст пациентов, низкий образовательный (интеллектуальный) уровень и депрессивные нарушения у них в дооперационном периоде, а также отягощенный неврологический и соматический анамнез. Значение возраста как фактора риска ПОКД связано с существенными различиями как в возрастной физиологии, так и в фармакокинетике [4, 30]. По современным представлениям, анестетики в основном накапливаются в головном мозге, а скорость их выведения и метаболизма в организме находится в обратной зависимости от длительности ОА [6].
R.P. Kline и соавт., которые использовали количественный ядерно-магнитный резонанс, показали, что после операции в течение примерно полугода у пациентов пожилого возраста имеет место увеличение скорости атрофии серого вещества коры головного мозга, атрофии гиппокампа, увеличения объема боковых желудочков [28]. Авторы решили изучить структуру головного мозга в сопоставлении с когнитивными функциями у пациентов пожилого возраста в периоперационном периоде для лучшего понимания риска развития когнитивных дисфункций после операции. Они пришли к выводу, что у пациентов пожилого возраста (55-90 лет) оперативное вмешательство ведет к ускорению атрофии головного мозга на протяжении 5-9 мес. после операции, что совпадает с интервалом времени формирования послеоперационных дисфункций головного мозга [4,28].
Чтобы исключить влияние на когнитивные функции других факторов, D.J.Culley и соавт. (2003) исследовали долгосрочные эффекты двухчасовой ОА (1,2% изофлю-рана/70% закиси азота/30% кислорода) без операции (хирургического вмешательства) и выявили негативное влияние ОА на пространственное обучение и память у молодых и пожилых крыс. После ОА крысы отдыхали в течение 24 часов, а затем ежедневно исследовались их когнитивные функции в лабиринте в течение 4-8 недель. Исследование показало довольно серьезные повреждения мозговых клеток у всех крыс. При тестах интеллекта и памяти (с помощью лабиринта) крысы, подвергавшиеся ОА, показали заметно худшие результаты. Во всех других отношениях «леченые» крысы ничем не отлича-
лись от обыкновенных. Поскольку наркотические агенты в течение такого времени изучения когнитивных функций уже элиминировались из мозга испытуемых, авторы пришли к выводу, что ОА непосредственно повреждает ЦНС, изменяет нейрохимические каскады медиаторов памяти и что этот негативный фармакологический след продолжается значительно дольше, чем предполагалось ранее. Таким образом, авторы пришли к выводу, что ОА является одним из ведущих этиологических факторов развития ПОКД [25, 27].
Многие исследователи одной из главных причин нарушения когнитивных функций после операции считают нейротоксическое действие общих анестетиков и в этиологии ПОКД выделяют 3 группы факторов:
- остаточное действие компонентов общей анестезии и продуктов их деградации, активных в отношении ЦНС, действие пролонгированных седативных средств, неадекватная послеоперационная аналгезия;
- уровень достигаемой во время операции антино-цицептивной защиты мозговых структур, несостоятельность которой приводит к перевозбуждению и истощению энергетического баланса нейронов коры больших полушарий и подкорковых образований, обеспечивающих достаточный уровень сознания;
- повреждающее действие гипоксии, как общей (ги-поксемия, острая анемия, гипоциркуляция), так и локальной (изменение перфузии мозга, ВЧД) [7,8,17,31,32].
Вместе с тем показано, что все известные анестетики и наркотические анальгетики, в том числе морфин, фен-танил, амфетамин, галотан, оксибутират, гексенал, ке-тамин, пропофол, оказывают неблагоприятное влияние на когнитивные и психомоторные функции ЦНС даже в среднетерапевтических дозах [25, 34, 35].
Важно отметить, что нарушения когнитивных функций после общехирургических вмешательств, выполненных в условиях общей анестезии, наблюдались во всех возрастных группах больных [6, 13, 18, 22].
Имеются публикации, свидетельствующие о том, что на частоту и тяжесть побочного влияния наркоза на ЦНС влияют доза анестетиков и длительность общей анестезии [10, 11, 26]. Отмечено, что риск развития ПОКД в большей мере зависит от степени выраженности ацидоза, чем от алкалоза (умеренно выраженный ацидоз может приводить к серьезным нарушениям в ЦНС). Изменения осмолярности крови, гипонатриемия или ги-пернатриемия, гипокальциемия или гиперкальциемия также повышают риск развития ПОКД [22, 29].
Пациенты с послеоперационной когнитивной дисфункцией предъявляют жалобы на нарушения цикла сон - бодрствование, быструю утомляемость при умственной нагрузке, снижение качества и темпов обычного ритма умственной и физической деятельности. Имеются сообщения о более грубых расстройствах высших корковых функций, в том числе у пациентов молодого возраста: нарушения сознания, амнестическая афазия, аграфия, акалькулия, прозопагнозия и др. [6, 22].
По выраженности клинических проявлений когнитивные нарушения делятся на легкие, умеренные и тяжелые. Под легкими когнитивными нарушениями подразумевают невыраженные затруднения в повсед-
невной деятельности, связанные в основном с нарушением запоминания нового материала. Умеренные когнитивные нарушения характеризуются значительными затруднениями в повседневной деятельности с сохранением памяти лишь на хорошо заученную или личную информацию. Тяжелые когнитивные нарушения проявляются неспособностью запоминать новую информацию, а также воспроизводить уже имеющуюся [19].
Крайне важны своевременная диагностика и более раннее начало лечения когнитивных расстройств, до формирования тяжелого когнитивного дефицита. Запоздалая диагностика когнитивных расстройств нередко приводит к тяжелой деменции, при которой терапевтическая помощь минимальна.
Для раннего выявления и оценки степени риска ПОКД рекомендованы краткая шкала исследования психического статуса ММББ (Mini-MentalStateExamination), тесты на запоминание и воспроизведение смысловых фрагментов, тесты на зрительную память, тест запоминания «5 слов», батареи нейропсихологических тестов, включающих исследование внимания, краткосрочной и долговременной памяти (слухоречевой и зрительной), зрительно-пространственной ориентации, языка (понимание синтаксиса, значения слов, скорость устной и письменной речи и др.) [21].
Необходимость профилактики послеоперационных когнитивных нарушений в последнее время продиктовано высокой частотой их встречаемости, удлинением сроков госпитализации, увеличением осложнений, ухудшением качества жизни пациента, увеличением стоимости лечения, а также отсутствием подходов к их медикаментозной коррекции. Особый интерес представляют возможности использования ноотропов у больных, подвергающихся оперативному вмешательству, особенно под общей анестезией, которая может вызывать различные повреждения центральной нервной системы [14, 30].
Интерес к вопросу нейропротекции не случаен. В ряде работ была доказана необходимость применения нейрометаболических препаратов с целью профилактики развития церебральных осложнений в интра- и постоперационном периодах [19,30,35]. Некоторые авторы рекомендуют проведение своевременной ранней коррекции когнитивных нарушений в послеоперационном периоде [14, 19].
К числу препаратов, имеющих перспективы широкого клинического применения при послеоперационной когнитивной дисфункции, относятся антиоксиданты, агонисты рецепторов дофамина, нестероидные противовоспалительные средства, различные цитокины и т.д.
Кроме того, пациентам с послеоперационной когнитивной дисфункцией рекомендуется воздерживаться от умственных нагрузок, вождения автомобиля, сдачи экзаменов и тестов в течение, как минимум, первых 1-3-х месяцев после операции. При стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции (более 3-х мес.), подтвержденной данными медико-психологического тестирования, рассматривается вопрос о повторных курсах нейропротективной терапии [2, 3].
Однако неврологами не учитывается неблагоприятное влияние анестетиков на ЦНС пациентов после
длительных оперативных вмешательств в общехирургической практике. Вследствие этого пациенты после выписки из стационара, как правило, наблюдаются у хирургов и выпадают из сферы динамического диспансерного неврологического наблюдения, тогда как у больных могут сохраняться послеоперационные когнитивные нарушения, нарушаются процессы трудовой и социально-бытовой адаптации, возрастает риск развития деменции [21]. Поэтому если операционное вмешательство необходимо и запланировано, то одним из важнейших условий предоперационной подготовки пациентов с высоким риском ПОКД является консультация опытного невролога, а также проведение дополнительных методов диагностики, включая нейрофизиологические и нейропсихологические исследования. Учет рекомендаций невролога позволит анестезиологу по возможности минимизировать риск развития стойкой ПОКД и прогрессирования когнитивных нарушений в отдаленном послеоперационном периоде [14].
Современная медицина достигла такого уровня развития, когда снижение повреждающего действия общего обезболивания на ЦНС должно стать непременным условием его высокого качества, что имеет особую значимость для пациентов трудоспособного возраста. Единственный путь профилактики патологии ЦНС после оперативных вмешательств в условиях длительной общей анестезии - своевременная диагностика и патогенетически обоснованная терапия, направленная на укрепление нервно-психического здоровья населения для сохранения трудовых ресурсов [3, 14, 19].
Таким образом, сохранение и восстановление высших психических функций становится одной из наиболее глобальных проблем современной медицины и анестезиологии, в частности. ПОКД является одним из нежелательных феноменов, связанных с применением общей анестезии. Все это побуждает к дальнейшему изучению патогенеза этого состояния и разработке когнитивсбере-гающих анестезиологических технологий, методов профилактики и коррекции нарушений высших психических функций в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1.Большедворов Р.В., Кичин В.В., Федоров С.А., Лих-ванцев В.В. Эпидемиология послеоперационных когнитивных расстройств. Анест и реаниматол 2009; 3: 20-23.
2. Елькин И.О. Нарушения высших психических функций у детей, обусловленные общей анестезией и операционным стрессом. Пути их профилактики и коррекции: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. Екатеринбург 2010: 36.
3. Исаев С.В., Лихванцев В.В., Кичин В.В. Влияние пе-риоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационном периоде. Тpуды 9-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Иркутск 2004: 113-114.
4. Ибрагимов Н.Ю., Лебединский К.М., Микирту-мов Б.Е. и др. Факторы риска нарушения когнитивных функций в послеоперационном периоде у
пожилых пациентов. Общ реаниматол 2008; IV (4): 21-25.
5. Меликян З.А., Микадзе Ю.В., Потапов А.А. и др. Оценка нарушений когнитивных функций в разные периоды после черепно-мозговой травмы. Журн неврол и психиатр 2011; 7: 88-94.
6.Неймарк М.И., Давыдов В.В. Состояние высших психических функций у больных, перенесших анестезию с применением дипривана и кетамина. Общ реаниматол 2005; 1 (2): 48-52.
7.Овезов А.М., Пантелеева М.В., Князев А.В. и др. Когнитивная дисфункция и общая анестезия: от патогенеза к профилактике и коррекции. Неврол ней-ропсихиатр и психосоматика 2016;8(3):101-105.
8.Овезов А.М., Лобов М.А., Надькина Е.Д. и др. Цере-бропротекция в профилактике ранней послеоперационной когнитивной дисфункции при тотальной внутривенной анестезии. Леч врач 2013; 3: 66-72.
9. Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В. и др. Отдаленные результаты когнитивных нарушений после коронарного шунтирования. Фундамент исследования 2015; 1-4: 814-820.
10. Сидельников С.Г Воспалительный ответ и маркеры цереброваскулярных нарушений при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Материалы 5-го съезда РосЭКТ. М 2006.
11.Сидельников С.Г., Агеева М.В., Постнов В.Г. Опыт применения краткой шкалы оценки психического статуса при обследовании пациентов, оперированных в условиях экстракорпорального кровообращения. Материалы 5-го съезда РосЭКТ. М 2006.
12.Соловьева Л.А. Послеоперационные нарушения сознания у гериатрических больных. Анест и реаниматол 2008; 3: 71-74.
13. Усенко Л.В. и др. Профилактика и коррекция послеоперационных когнитивных дисфункций у больных пожилого возраста. Метод. рекомендации. М 2008: 60.
14.Усенко Л.В., Полинчук И.С. Когнитивные нарушения после общей анестезии при экстракардиаль-ных вмешательствах и эффект раннего введения Тиоцетама в послеоперационном периоде. Между-нар неврол журн 2011; 6 (44).
15.Федоров С.А., Большедворов Р.В., Лихванцев В.В. Причины ранних расстройств психики больного после операций, выполненных в условиях общей анестезии. Вестн интенсив терапии 2007; 4: 17-25.
16.Шнайдер Н.А. Когнитивные нарушения у пациентов молодого возраста после операций в условиях общей анестезии (распространенность, диагностика, лечение и профилактика): Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. Иркутск 2005: 211.
17.Шнайдер Н.А., Салмина А.Б. Когнитивные нарушения у пациентов молодого возраста после опе-
раций в условиях общей анестезии. Междунар неврол журн 2006; 2(6).
18.Bedford P.D. Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people. Lancet1955; 269(6884):259-63.
19.Burkhart C.S. et al. Can Postoperative Cognitive Dysfunction Be Avoided? HospPract (Minneap). 2012; 40 (1): 214-23.
20.Culley D.J.,Baxter M., Yukhananov R., Crosby G. The memory effects of general anesthesia persist for weeks in young and aged rats. Anesth Analg 2003; 96: 1004-9.
21.Evered L., Scott D.A., Silbert B., Maruff P. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic. AnesthAnalg 2011; 112 (5): 1179-85.
22.Fodale V., Santaria L.B., Schifilliti D., Mandel P.K. Anestetics and postoperative cognitive dysfunction: a pathological mechanism mimicking Alzheimer's disease. Anesthesia 2010; 65 (4): 388-95.
23.Kline R.P., Pirraglia E., Cheng H. et al. Surgery and brain atrophy in cognitively normal elderly subjects and subjects diagnosed with mild cognitive impairment. Anesthesiology 2012; 116: 603-12.
24.Lewis Т.М., Schofield P.R. Exp Physiol 2004; 89 (2); 145-53.
25.Lobov M., Knyazev A., Ovezov A. et al. Perioperative prevention of early cognitive dysfunction in children. Intens Care Med 2010; 36 (Suppl. 2): 276.
26.Loepke A.K., Soriano S.G. An assessment of the effects of general anesthetics on developing brain structure and neurocognitive function. Anesth Analg2008; 106 (6): 1681-707.
27.Monk T. G., Weldon B. C., Garvan C. W. et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology 2008; 108 (1): 18-30.
28.Neuman S., Stygall J., Hurani C. et al. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic review. Anesthesiology 2007; 106 (3): 572-90.
29.Paule M.G., Li M., Allen R.R. et al. Ketamine anesthesia during the first week of life can cause long-lasting cognitive deficits in rhesus monkeys. NeurotoxicolTeratol 2011; 33: 220-30.
30. Pearn M.L., Hu Y.B.S., Niesman I.R. et al. Propofol neurotoxicity is mediated by p75 neurotrophin receptor activation. Anesthesiology 2012; 116: 1-10.
31.Rundshagen I. Postoperative cognitive dysfunction. DtschArztebl Int 2014; 111(8): 119-25.
32.Secades J.J. Citicoline: pharmacological and clinical review, 2010 update. Rev Neurol 2011; 52 (2): S1-S62.
33.Slikker W., Zou X., Hotchkiss C.E.et al. Ketamine induced neuronal cell death in the perinatal rhesus monkey. Toxicol Sci 2007; 98: 145-158.
34.Stratmann G. Neurotoxicity of anesthetic drugs in the developing brain. AnesthAnalg 2011; 113 (5): 1170-9.
35.Thomas J., Crosby G., Drummond J.C., Todd M. Anesthetic neurotoxicity: A difficult dragon to slay. AnesthAnalg 2011; 113 (5): 969-71.
ОПЕРАЦИЯДАН СУНГ КОГНИТИВ ДИСФУНКЦИЯ Д.М. Сабиров, О.Ш. Эшонов, У.Б. Батиров, С.Э. Хайдарова Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Бухоро давлат тиббиёт институти
Адабиёт тахлилида нисбатан янги муаммо - хирургик беморларда учрайдиган операциядан сунг когнитив бузилиш-лар ёритилган. Операциядан кейинги когнитив дисфункция ривожланишининг этиологиясига, мойиллик турдирувчи ва орирлаштирувчи омилларига *амда этиопатогенетик механизмларига замонавий °арашлар келтирилган. Ушбу пато-логик *олатни эрта ани°лаш, олдини олиш ва даволаш долзарб эканлиги курсатилган.
Контакт: Эшонов Олим Шоимкулович, к.м.н., доцент кафедры фак. и госп. хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Бухарского государственного медицинского института. Тел. +99891: 408- 24- 59.
