CC BY
6УДК 615.065
ПОСЛЕДСТВИЯ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
КАДЕЕВА ГУЛЬСИМ САДИЛОВНА
Главный внештатный детский аллерголог Городская детская клиническая больница г.Шымкент
МУСТАФАЕВА Н¥РС¥ЛУ Н¥РГАЗЬЩЫЗЫ
Аллерголог отделения аллергологии Городская детская клиническая больница г.Шымкент
ОТУМБАЕВА ЕНЛИК ТОЙЛИБЕКОВНА
Магистр медицины, ассистент кафедры «Врач общей практики-2» АО «Южно-Казахстанская медицинская академия», г.Шымкент, Казахстан
Аннотация. В статье представлены яркие клинические наблюдения системной аллергической реакций, известный как синдром Лайелла. В приведенном клинических случаях описываются последствия нерациональной терапии, осложненный токсический эпидермальным некролизом (ТЭН). Распространенность аллергических заболеваний обусловлено многими факторами, создавая сложную картину могут взаимодействовать друг с другом. Экологические факторы, генетическая предрасположенность, изменения образа жизни, диета, инфекционные заболевания, а также профилактика и лечение. То есть, увеличение осведомленности об аллергиях и доступность медицинской помощи могут приводить к более частой диагностике и, соответственно, к увеличению зарегистрированных случаев.
Ключевые слова: аллергия, синдром Лайелла, токсический эпидермальный некролиз, антибиотик.
Введение. В последнее время возрастает нежелательные аллергические реакции различных лекарственных препаратов. Это явление связано с ростом аллергий и аутоиммунных заболеваний, а также с тем, что пациенты часто используют несколько лекарств одновременно и имеют сопутствующие заболевания. Кроме того, на рынок активно поступают новые препараты, снижают толерантность к ранее применявшим медикаментам, усугубляя развитие аллергии. Лекарственная аллергия — патологическая реакция на медикамент, в основе которой лежат иммунологические механизмы [1]. Лекарственная аллергия (ЛА) представляет собой иммунологическую реакцию, возникающую при повторном применении медикаментов. Она является одной из наиболее серьёзных форм аллергии, проявляясь множеством клинических симптомов и усложняя процесс лечения. С такой проблемой может столкнуться врач любой специальности в своей практике [2, 3].
Токсико-аллергические реакции, такие как токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) и полиморфная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), представляют собой наиболее тяжёлые проявления аллергии на лекарства.
Токсический эпидермальный некролиз - это тяжёлое угрожающее жизни состояние, сопровождающееся поражением кожи и слизистых оболочек с некрозом и отслойкой эпидермиса (эпителия) [4].
Частота встречаемости синдрома Лайелла составляет от 0,4 до 6 случаев на миллион человек [5, 6, 7], и до 0,3% от всех случаев лекарственной аллергии [8].
ТЭН у детей встречается реже, чем у взрослых, и составляет 0,4 случая на миллион детей в год, что в 4 раза меньше, чем у взрослых [9]. У пациентов, ранее перенесших синдром Лайелла, особенно в детском возрасте, риск повторного эпизода заболевания значительно выше [10].
Если у взрослых пациентов причиной ТЭН чаще становятся лекарственные препараты, то у детей болезнь может быть спровоцирована стафилококковой инфекцией и применяемыми
по этому поводу медикаментами [11]. В особую группу риска синдрома Лайелла относят детей, перенесших в раннем возрасте ОРВИ и получавших в комплексе с другими медикаментозными препаратами нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [12].
Как правило, первые симптомы ТЭН развиваются в пределах от 4 до 30 дней после начала приёма лекарственного препарата и включают: общую слабость, недомогание, ринит, конъюнктивит, напоминая при этом симптомы ОРЗ. Через 2-3 дня на фоне повышения температуры тела в патологический процесс вовлекается кожа с возникновением эритематозных, мишеневидных, пятнистопапулёзных или уртикарных высыпаний с последующим образованием пузырей и отслойкой эпидермиса с формированием болезненных эрозий, которые быстро распространяются по всему телу, за исключением, как правило, волосистой части головы.
Цель: изучить последствия терапии при острых респираторных инфекциях.
Материал и методы. Примеры этиологического фактора приведены в следующих клинических наблюдениях.
Результаты исследования.
1. Клинический случай. Ребенок А., мальчик 12 лет, бригадой скорой медицинской помощи (СМП) доставлен в Городскую детскую клиническую больницу (ГДКБ) города Шымкент с жалобами на появление высыпаний на коже по всему телу, на лице, шее, болезненность кожи, повышение температуры тела до 39,50С, рвота кровью один раз, кровотечение из носа, общее беспокойство.
Из анамнеза заболевания: ребенок заболел остро, по поводу острой респираторной инфекции участковым врачом были назначены: ибупрофен, иммуностимулирующий препарат с противовирусной активностью (инозин пранобекс), цефалоспорин второго поколения (цефуроксим). На фоне применяемых препаратов начали беспокоить рвота с примесью крови, носовое кровотечение, к ночи появились высыпания на теле. На СМП, госпитализирован в отделение интенсивной терапии городской инфекционной больницы (ГИБ). На 5-день лечения консультирован аллергологом, мультидисциплинарным консилиумом специалистов ребенок переведен в отделение реанимации-интенсивной терапии ГДКБ.
Из анамнеза жизни: ребенок от 1-беременности, 1-родов, роды в срок. Вес при рождении-3200гр, рост-54см. Ребенок до 10 месяцев был на грудном вскармливании. В 3 года верифицирован расстройство аутистического спектра. Состоит на диспансерном наблюдении у невролога.
Аллергологический анамнез: в 2020г. получал стационарное лечение с д/з: крапивница. Отек Квинке. Данное ухудшение состояния мать связывает с употреблением в пищу китайских палочек, и возможно с тем, что в течение 2 недель ребенок получал сироп цитиколина натрия.
Объективно: Т-36,3*С, ЧД-24 в мин, ЧСС-119 в мин, SpO2- 98%. Общее состояние ребенка при поступлении тяжелое за счет выраженности кожных проявлений, геморрагического синдрома. Слабость, вялость, беспокойство. Общая гиперестезия, болезненность кожи и слизистых. Кожные покровы бледные, обильная геморрагическая сыпь по всему телу - местами сливного характера на бледном фоне. Положительный симптом Никольского, отмечается болезненность кожи. Инъекция склер. Кожа губ отечная, гиперемирована, имеются кровоточащие трещины. Слизистая ротовой полости гиперемирована, осмотреть зев не удается, болезненность при открывании рта. На языке афты. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Перкуторно: легочный звук неизменен. Cor: тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезнен. Печень у края реберной дуги, край печени мягкий, податливый. Селезенка не увеличена. Стул, диурез в норме.
Данные лабораторно-инструментальных исследовании при поступлении: ОАК умеренное снижение цветного показателя 0,76, при гемоглобин-129 г/л, эритроциты-4,98х1012/л; лейкоцитоз-12,9х109 /л; ускорение СОЭ до 21 мм/ч.
ОАМ при поступлении лейкоцитурия, протеинурия 0,033г/л, микрогематурия.
Коагулограмма: АЧТВ-30сек, QFA (расчетный)-2,7 г/л, фибриноген-2,7г/л, ПТВ-14,5сек, ПТИ-100%, МНО-1,11.
D-димер-0,90мкг/мл, прокальцитонин-0,21 нг/мл, ^ Е-31,20 МЕ/мл.
Биохимический анализ крови: ферритин-178,00 ng/ml; АЛаТ-19,8 и/Ь; АСаТ-19,2 U/L; креатинин-30,0 мкмоль/л; билирубин прямой-1,2 мкмоль/л; глюкоза-5,8 ммоль/л; мочевина-4,6 ммоль/л; общий белок-53,2 г/л; билирубин общий-2,6 мкмоль/л; альбумин-31,3 г/л; Са-2,12 ммоль/л; Mg-1,02 ммоль/л; Fe-11,9 мкмоль/л; ЛДГ-208,0 Ед/л; ЩФ-121,0 Ед/л; СРБ-2,5 мг/л; КФК-105,00 Ед/л; Na-137 ммоль/л; К-3,9 ммоль/л.
Рентгенография органов грудной клетки: бронхиальное уплотнение.
ЭхоКГ: без патологии. ФВ 71%. Выпота в перикарде нет.
Рисунок 1 (на 5, 6-сутки лечения)
Проведено лечение в условиях реанимации ГКС, антикоагулянтами, антигистаминными препаратами (рисунок 1).
На фоне проведенной терапии на 9-сутки отмечается положительная динамика. Кожные покровы бледные, чистые, свежих элементов сыпи нет, отеков нет, реэпителизация эпидермиса на туловище. Полная эпителизация пораженных участков кожи наступила на 12-сутки от момента поступления в стационар, выписана с улучшением.
2. Клинический случай. Ребенок М., девочка 12 лет, в сопровождении реаниматолога по линии сан авиации доставлена в Областную детскую больницу с подачей увлажненного кислорода.
Жалобы при поступлении со слов мамы: повышение температуры тела до 39,00 С, эритематозные высыпания на лице, туловище, верхних и нижних конечностях в виде пузырчатых, местами серозным содержимым. Пузыри разрывались с отслоением кожи, отечность и белый налет в полости рта, отечность гиперемия и гнойное отделяемое с обеих глаз, гиперестезия кожи при пальпации, слабость, вялость, снижение аппетита, кашель.
Анамнез заболевания: со слов матери, ребенок болеет в течении 7-дней, началось с повышения температуры тела до 390 С, снижения аппетита, слабости. Дома принимала парацетамол 250мг внутрь, после чего на вторые сутки обратились к участковому врачу, амбулаторно был назначены противомикробный препарат (из сульфаметоксазола и триметоприма) 480мг 2 раза внутрь, нестероидный противовоспалительный препарат 200мг внутрь при повышении температуры тела 2 дня. В связи с неэффективностью терапии, самостоятельно дома решили начать в/м инъекцию ампициллина 1 раз в день. После проведенного лечения на 4-сутки болезни у девочки температура тела повысилась до 400 С, появились отечность лица, губ, пузырьковые высыпания на верхних конечностях и туловище. С целью снижения температуры тела, мама повторно дала таблетку парацетамола 250мг внутрь. Вызвана бригада скорой медицинской помощи, девочка была доставлена в Центральную районную больницу Туркестанской области. Ребенок был осмотрен врачом педиатром и инфекционистом, госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом: Ветряная оспа тяжелая буллезная форма. В инфекционном отделении на 7-сутки у девочки высыпания в динамике усиливаются на складках, на слизистой оболочке появились везикулы, буллезные высыпания, серозные жидкости, высыпание сливаются, сухость кожи, гиперемия, гиперестезия, налеты на слизистой полости рта, гнойное отделяемое, отечность и гиперемия обеих глаз.
На 10-сутки по санавиации консультирована аллергологом и реаниматологом областной детской больницы, выставлен диагноз: L51.2 Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) Сопутствующий диагноз: внебольничная пневмония, очагово-сливная форма, острое течение. ДН II степени. Для дальнейшего лечения и обследования девочка была переведена в
Анамнез жизни: девочка родилась от 3-беременности, 2-родов, родилась на 39 неделе беременности, весом-3400 грамм, рост-55см. Профилактические прививки по возрасту. На диспансерном учете не состоит. Беременность протекала без особенностей. Наследственность не отягощена. Эпидемический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Выезд в ближнее и дальнее зарубежье за последние 2 недели-отрицает. Туберкулез, вирусные гепатиты В, С - отрицает.
Аллергоанамнез: аллергический ринит на острые запахи, на пыльцу.
Объективно: общее состояние ребенка тяжелое, обусловленное общей интоксикацией, дыхательной недостаточностью и кожным синдромом. Сознание ясное, на осмотр реагирует. При прикосновении к телу беспокойство усиливается. На момент осмотра судорог, рвоты не было. Центрального цианоза нет. Менингеальные знаки отрицательные. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Кожные покровы: прогрессирующе-эритематозное поражение кожи с образованием везикул и булл по всему телу, на лице яркая гиперемия, веки отечные, обильные гнойные корки, мокнущие на веках, вокруг рта, на подбородке, в области шеи и ушных раковин. Вскрывшиеся буллы размерами от 7 до 10 см, имеются очаги мокнутия. На коже спины, конечностей положителен симптом Никольского. Пузыри сравнительно легко разрушаются, образуя обширные ярко-красные эрозивные мокнущие поверхности. Отмечается зуд, шелушение, жжение, болезненность кожи пораженных участков, гиперемия, гиперестезия, эритема, узелки, везикулы, пузыри на конечностях, складках. Эритематозные поражения кожи с образованием везикул с гнойным содержимым и булл, гиперемии слизистой
ОДБ.
оболочки полости рта. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос затруднено. В легких по всем полям выслушивается жесткое дыхание, сухие, влажные мелкопузырчатые хрипы по всем полям обеих легких. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, печень выступает из-под реберной дуги на 1,5-2,0 см. Селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.
Данные лабораторно-инструментального исследования при поступлении: в ОАК ускорение СОЭ до 35 мм/ч. Ig E - 249,72 кЕ/л.
Биохимический анализ крови повышение СРБ-56,70 мг/л.
ИФА: Ig G к капсидному антигену вируса Эпштейн-Барра-положительно; Ig G к раннему антигену вируса Эпштейн-Барра-отрицательно; Ig G к ЦМВ-положительно; Ig М к ЦМВ-отрицательно; Ig G к ядерному антигену вируса Эпштейн-Барра-положительно; Ig G к Toxoplasma gondii-положительно; Ig G к ВПГ-^П -положительно; Ig M к Toxoplasma gondii-отрицательно; Ig М к Bnr-I,II - отрицательно; Ig М к капсидному антигену вируса Эпштейн-Барра-отрицательно; Ig М к раннему антигену вируса Эпштейн-Барра-отрицательно; HSV-2 IgG-3.12- полож, CMV IgG-135- резко полож, TOx IgG-11.5- полож, CP IgG-72- резко полож, EB VCA IgG-505-резко полож, EB Na IgG177-положительно.
Волчаночный антикоагулянт (LA1) - 67,5 сек.
Антинуклеарные антитела - 48 AU/ml.
РФ на анализаторе - 24.00 ЕД/л.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки: R-признаки инфильтративных изменении в прикорневых отделах обеих легких. Признаки просветления по периферии правого легкого, в динамике с увеличением просветлении (признаки пневмоторакса). Признаки негомогенного затенения верхней доли правого легкого (частичный ателектаз).
ЭКГ: ЧСС 120 ударов в минуту. Ритм синусовый, ЭОС - нормальное. Гипертрофия - ЛП и ПЖ. Коронарная патология -Блокады.
Проведено лечение: интенсивная терапия в условиях реанимации, ГКС, антигистаминными, антибактериальными препаратами.
На фоне проведенной терапии на 7-сутки наметилась положительная динамика: уменьшилось количество и размеры буллезных элементов, начали отторгаться участки эпидермального отслоения и реэпителизация эпидермиса на туловище и руках. Полная эпителизация пораженных участков кожи наступила на 20-25 сутки от момента поступления в стационар. В анализах крови в динамике наблюдалось кратковременное повышение уровня лейкоцитов до 11х109/л.
Заключение. Таким образом, приведённый клинический пример доказывает развитие нежелательных тяжелых побочных эффектов при нерациональной терапии, что ведет к сложности дифференциальной диагностики синдрома Лайелла на ранних стадиях. На примере клинических случаев продемонстрированы серьезность и важность этой патологии, в связи с чем необходимо привить настороженность врачам разных специальностей при назначении любых лекарственных препаратов, следует тщательно изучить аллергологический анамнез, назначать лекарственные средства по строгим показаниям. В развитии ТЭН необходимо учитывать роль предшествующих острых и хронических заболеваний и иммунодефицитное состояние. Основным моментом в развитии ТЭН является то, что многие лекарственные препараты, которые применяются в настоящее время, могут вызывать не только анафилактический шок, но и токсический эпидермальный некролиз.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ковальчук Л. В., Ганковская Л. В., Мешкова Р. Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии. - 2012.
2. Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Аллергология и иммунология: учебник //М.: Гэотар-медиа. -2009. - С. 193-196.
3. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология/Дранник Г. Н //Здоровье. - 2006.
4. French LE., Prins C. Erythema multiforme, Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis./In: Bolognia JL, Jorrizo JL, Schaffer JV editors. Dermatology 3rd edition, New York: Elsevier; 2013; 319-33.
5. Хаитов Р.М. Аллергология и иммунология. М.: ГЭОТАР — Медиа. 2009; 656 с..
6. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных синдромом Стивенса-Джонсона/токсическим эпидермальным некролизом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М. 2015; 11 с.
7. Тезяева С.А., Млинник Р.А., Дегтярева С.Ф. и др. Синдром Лайелла как редкое осложнение медикаментозной терапии (клинические случаи). Медиаль. 2015; 2 (16): 42-45.
8. Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей. Под редакцией академика РАН и РАМН Р.М. Хаитова. Фармарус принт медиа. М. 2012; 75 с. M. 2012; 75 р. [in Russian].
9. Hsu D.Y., Brieva J., Silverberg N.B. et al. Pediatric Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in the United States. J. Am. Acad. Dermatol., 2017, vol. 76, no 5, pp. 811-817.e4.
10. Ильина Н.И., Латышева Т.В., Мясникова Т.Н., Лусс Л.В., Курбачева О.М., Ерохина С.М. Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей (Часть 1) // Российский аллергологический журнал. 2013. № 5. С. 27-40.
11. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Синдром Стивенса - Джонсона - токсический эпидермальный некролиз у детей. Часть 1. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, системное лечение // Педиатрическая фармакология. 2011. № 1. С. 30-38.
12. Lerch M., Mainetti C., Terziroli Beretta-Piccoli B., Harr T. Current Perspectives on StevensJohnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. Clin. Rev. Allergy Immunol., 2018, vol. 54, no 1, pp. 147-176.
