CC BY
29
От редакции:
Скандалы со случаями снижения заработной платы медицинским работникам дошли до Президента. Средства, выделявшиеся на дополнительную оплату труда в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и программ модернизации, с 2013 года перестали быть целевыми. Многие субъекты Российской Федерации, учреждения здравоохранения не знали, как реагировать на эту ситуацию, и поэтому прекратили или уменьшили соответствующие дополнительные выплаты.
Возникшая ситуация была вполне предсказуема. Несмотря на то, что изменение порядка финансирования не было неожиданностью. Еще полтора года назад, в сентябре 2011 года, наш журнал впервые написал об этом. Приводим цитату: «В рамках проводимой реформы здравоохранения финансирование целого ряда направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» планируется осуществлять за счет средств обязательного медицинского страхования. Это касается денежных выплат врачам, участковым врачам-педиатрам, врачам общей (семейной) практики, медицинским сестрам, работающим с названными врачами в муниципальных учреждениях, медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, а также врачам, фельдшерам и медсестрам по проведению мероприятий по дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Проще говоря, эти расходы перекладываются с федерального бюджета на систему ОМС. А с введением в систему ОМС скорой медицинской помощи и расходы, связанные с денежными выплатами работникам скорой помощи, очевидно, также будут финансироваться за счет средств ОМС. Вот она разгадка того, почему скорую помощь включают в систему ОМС! Как видим, часть средств от прибавляющихся 2% страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих будет направлена на цели, которые ранее покрывались за счет федерального бюджета. И реальное улучшение финансового обеспечения системы ОМС будет не так уж и велико»1. Мы неоднократно обращались к этой теме и в 2012 году2. В начале этого года наш журнал, рассматривая выплаты участковой службе, писал о том, что «теперь средства на эти цели поступают в рамках общей величины субвенций, выделяемых территориальным фондам обязательного медицинского страхования из федерального фонда. То есть субъекты Российской Федерации вправе самостоятельно определять размер и условия осуществления этих выплат, в том числе принимать решения по снижению размера выплат при невыполнении установленных требований»3. Уважаемые коллеги! Читайте наш журнал и Вы избежите многих проблем!
Шеф-редактор Н.Г.Куракова
1 Кадыров Ф.Н. Перспективы финансового обеспечения системы обязательного медицинского страхо-вания//Менеджер здравоохранения. — 2011. — № 9. — С. 67-75.
2 См., например, Стародубов В.И, Кадыров Ф.Н., Обухова О.В. О некоторых вопросах, связанных с переходом на одноканальное финансирование//Менеджер здравоохранения. — 2012. — № 11. — С. 6-13.
3 См. Стародубов В.И., Кады/ров Ф.Н. Эффективный контракт в здравоохранении: возможности и риски//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 3. — С. 6-15.
№Б
3013
Менеджер
ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ ВЫПЛАТ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ, ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЛОСЬ В 2012 ГОДУ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
КОНСУЛЬТИРУЕТ д.э.н. Ф.Н. КАДЫРОВ
С
,2013 года изменился порядок финансового обеспечения выплат, которые до этого в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» осуществлялись из средств федерального бюджета. Теперь многие из направлений этого проекта финансируются за счет средств обязательного медицинского страхования.
Субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования в 2013 году включают денежные выплаты медицинским работникам, финансовое обеспечение которых осуществлялось в 2012 году за счет средств федерального бюджета, предусмотренные на следующие цели:
— финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации определенных групп населения, диспансерному наблюдению, профилактическим медицинским осмотрам в соответствии с порядками, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации;
— оплата труда медицинского персонала в рамках финансового обеспечения оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми,
врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей);
— денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи.
Это же касается и дополнительных стимулирующих выплат врачам и среднему медицинскому персоналу, участвовавшим в 2011 и 2012 годах в реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации по внедрению стандартов медицинской помощи и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами. Как известно, они осуществлялись за счет средств Федерального фонда ОМС.
В 2013 году многие работники не получили выплаты, которые они имели в 2012 году, или получили их с задержкой. В связи с этим Президент России подписал 30.04.2013 перечень поручений по итогам специальной программы «Прямая линия с Владимиром Путиным», состоявшейся 25 апреля 2013 года.
В рамках исполнения этого поручения Минздрав России разослал 8 мая 2013 г. высшим должностным лицам (руководителям высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации Информационное письмо № 11-12/10/1-2141.
Почему же при, казалось бы, предельно ясной ситуации возникла проблема с выплатами?
Нужно отметить, что начало года традиционно является сложным для системы обязательного медицинского страхования: поступления взносов от работодателей, как правило, в январе минимальные, что не в последнюю очередь связано и с длинными праздниками. Кроме того, на предстоящий год требуются длительные расчеты уровня тарифов, подушевых нормативов, объемов медицинской помощи, выделяемых конкретным медицинским организациям и т.д. В этом году добавились еще и сложности с их дифференциацией, учитывающей включение выплат, которые в прошлые годы шли отдельной целевой строкой.
Любое изменение порядка финансирования само по себе вызывает сложности, проблемы, недопонимание, задержки с реализаций и т.д. (не праздный в связи с этим вопрос: настолько ли данное изменение было обоснованным?).
В ряде субъектов Российской Федерации порядок выплат в 2013 году был четко определен нормативными документами, в других это право предоставили самим учреждениям, порой не обеспечив четкими разъяснениями по этому поводу.
Отчасти причиной такого положения стала и позиция ныне ликвидированного Минздравсоцразвития России, проводившего в свое время политику на жесткую регламентацию перечня специалистов, которым полагались выплаты (в результате чего ряд работников был их лишен), а также не допускавшего снижение выплат в рамках приоритетного национального проекта даже
при невыполнении возложенных на специалистов обязанностей.
Понятно, что получив свободу в использовании средств, многие учреждения попытались выправить ситуацию, действуя вполне логично и устанавливая выплаты в том числе и тем категориям работников, которые эти выплаты в рамках программ модернизации не получали (например, врачам-лаборантам с немедицинским образованием), тем более, что этим категориям тоже предполагалось повышение заработной платы в связи с указами Президента в рамках внедрения эффективного контракта.
Безусловно, нужно устранять нарушения, там, где они действительно имеются, принять необходимые нормативные документы, довести информацию до учреждений и т.д. Но есть большие опасения, что лихорадочная работа субъектов Российской Федерации по исправлению ситуации опять может обернуться «кампанейщиной», тем, что требование выплатить доплаты будет превалировать над обоснованностью выплат.
Мы рискуем повторить все те же ошибки, которые были при реализации выплат и в рамках приоритетного национального проекта, и при реализации программ модернизации:
— отсутствие связи выплат с результатами работы;
— отсутствие возможности снижать размер выплат или не выплачивать их при невыполнении установленных показателей;
— ограничения на перечень лиц, которым осуществляются выплаты (в ряде субъектов уже потребовали от учреждений снятия выплат с тех работников, которые не получали их в 2012 году, и направлять только тем, кто их имел ранее).
Нужно четко понимать, что политика в отношении таких выплат не должна противоречить логике внедрения эффективного контракта, основные положения которого в этом отношении можно сформулировать следующим образом:
— рассматриваемые выплаты относятся к выплатам стимулирующего характера и должны быть заработаны;
— данные выплаты не являются гарантированными: они могут быть начислены в полном объеме при наличии оснований для этого (выполнение определенного объема соответствующих работ и т.д.), начислены лишь частично (при неполном выполнении установленных требований) или вообще не начислены.
Не должно быть ситуаций, когда вышестоящие органы заставляют подведомственные учреждения осуществить выплаты просто для того, чтобы отчитаться перед Москвой. Ведь главным является улучшение работы, повышение качества и доступности медицинской помощи.
Поэтому необходимо организовать выплаты таким образом, чтобы они были нацелены на решения поставленных задач с учетом логики внедрения эффективного контракта. Это предполагает в том числе установление возможности их уменьшения или полной отмены. Однако сделано это должно быть юридически грамотно.
Анализ судебной практики в вопросах оплаты труда показывает, что в случае уменьшения выплат стимулирующего характера тщательно изучаются следующие моменты:
— имеется ли в положениях об оплате труда, трудовых договорах с работниками (дополнительных соглашениях к трудовым договорам) четкое указание на то, за какие нарушения, за невыполнения каких конкретных требований предполагается уменьшение оплаты;
— указаны ли точные размеры (алгоритмы) уменьшения оплаты при невыполнении тех или иных условий.
Поэтому не допустимы фразы, например, такого содержания: «Работнику полагается дополнительная оплата (выплата стимулирующего характера) в размере 10 тысяч рублей, которая при невыполнении установленных требований (видов выполняемых
работ) может быть частично или полностью снята».
Действительно, в этом случае закономерно возникает вопрос о том, при невыполнении каких конкретных требований или работ (из нескольких имеющихся), на какую конкретно сумму может быть уменьшена соответствующая планировавшаяся выплата? Если конфликты в подобных случаях дойдут до суда, то он, скорее всего, будет рассматривать эту ситуацию как отсутствие четких оснований для уменьшения выплат на конкретную сумму (например, почему сняли 1000, а не 500 рублей?) и потребует отменить решение об уменьшении выплат.
Поэтому наиболее целесообразным является подход, использованный в «Примерной форме трудового договора с работником государственного (муниципального) учреждения» — Приложение № 3 к Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы, утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 № 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы».
В нем нет понятия «уменьшение выплат стимулирующего характера» — в нем указаны «условия получения выплат» и «показатели и критерии оценки эффективности деятельности». Поэтому если условия получения выплат не выполнены, установленные показатели не достигнуты, то учреждение имеет полное право не начислять соответствующие выплаты. Это с юридической (с учетом действующего трудового законодательства) и психологической точек зрения является более оправданным.
Ниже публикуется Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 марта 2013 г. № 2361/26-и «По вопросу оплаты труда медицинских работников в 2013 году в субъектах Российской Федерации».
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
письмо
от 15 марта 2013 г.
№ 2361/26-и
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее также — ФОМС) информирует, что в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полномочий Российской Федерации по организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, в бюджете ФОМС Федеральным законом от 3 декабря 2012 г. № 217-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» предусмотрены субвенции в сумме: на 2013 год — 985,4 млрд. рублей, на 2014 год — 1154,6 млрд. рублей, на 2015 год — 1406,4 млрд. рублей.
Расчет размера предоставляемых из бюджета ФОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субвенций производится в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования» и в 2013 году включает денежные выплаты медицинским работникам, финансовое обеспечение которых осуществлялось в 2012 году за счет средств федерального бюджета и
средств бюджета ФОМС, предусмотренные на следующие цели:
— финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации определенных групп населения, диспансерному наблюдению, профилактическим медицинским осмотрам в соответствии с порядками, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации;
— оплата труда медицинского персонала в рамках финансового обеспечения оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей);
— денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи;
— дополнительные стимулирующие выплаты врачам и среднему медицинскому персоналу, участвующим в 2011 и 2012 годах в реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации (далее также — программы модернизации) по внедрению стандартов медицинской помощи и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.
Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 №1074 «О Программе государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования (за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования) составляют: в 2013 году — 5942,5 рубля, в 2014 году — 6962,5 рубля, в 2015 году — 8481,5 рубля, и в том числе включают:
— финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации определенных групп населения, диспансерному наблюдению, профилактическим медицинским осмотрам в соответствии с порядками, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации;
— расходы на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей);
— расходы на денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи;
— расходы на финансовое обеспечение повышения доступности амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой врачами-специалистами.
Расходы на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участко-
выми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), врачами-специалистами (в части обеспечения повышения доступности амбулаторной медицинской помощи), а также медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, врачами, фельдшерами и медицинскими сестрами скорой медицинской помощи, осуществляются в соответствии с порядком, установленным нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, относятся к выплатам стимулирующего характера и осуществляются по результатам их деятельности.
С учетом вышеизложенного органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования следует принять исчерпывающие меры по недопущению снижения в 2013 году заработной платы медицинского персонала в сравнении с 2012 годом. Оценка эффективности принятых в субъектах Российской Федерации мер будет осуществляться Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в рамках мониторинга заработной платы медицинского персонала в разрезе учреждений, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.
Председатель H.H. СТАДЧЕНКО
