CC BY
84
неишем предотвратить развитие аллергических заболеваний.
Литература
1. Питание детей первого года жизни часть 1. Естественное вскармливание. Учебно-методическое пособие. РГМУ. Кафедра пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребёнка. 2002; 76.
2. Руководство по детскому питанию / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. М.: Медицинское информационное агентство, 2004; 662.
3. Michaelsen K.M., Weaver L., Branca F., Robertson A. Feeding and nutrition of infants and young children. WHO Regional Publications, European Series, № 87.
4. Leathwood p. Nestle Research Center, Lausanne // ГНЕЗДО. 2003; 14.
5. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Фатеева Е.М. и др. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания МЗ РФ № 225. М.: 1999; 47.
6. Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Рославцева Е.А. и др. Современные взгляды на организацию прикорма детей с пищевой аллергией. Вопросы детской диетологии. 2003; 1: 1: 79-82.
7. Школа атопического дерматита. Методические рекомендации. Ярославль, 2001.
8. Food allergy. Review // Lancet. 2002; Aug; 31: 360: 9334: 701-710.
Поражения желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой аллергией
П.В. Шумилов1, М.И. Дубровская1, О.В. Юдина1, Ю.Г. Мухина1, М.Г. Ипатова1, А.Н. Пампура2
1ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава,
2ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий
Пищевая аллергия к белкам пищи характеризуется патологической иммунологической реактивностью у обычно генетически предрасположенных лиц. Этот ответ вызывает целый ряд клинических симптомов, которые могут проявляться поражением различных органов и систем: кожи, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта. Пищевая аллергия чаще отмечается в раннем детстве, преимущественно в первые 2 года жизни. У детей раннего возраста её частота составляет 6-8 %, с возрастом заболеваемость снижается, и в общей популяции пищевая аллергия отмечается у 2,5 % населения. По данным зарубежных авторов [1], у детей раннего возраста пищевую аллергию чаще вызывает молоко (2,5 %), яйцо (1,3 %), арахис (0,8 %), лесной орех (0,2 %), рыба (0,1 %) и морепродукты (0,1 %). Это перекликается с данными отечественных исследователей [2], показывающих, что у детей первого года жизни, страдающих пищевой аллергией, наиболее часто выявляется гиперчувствительность к белкам коровьего молока (85 %), куриного яйца (62 %), глютену (53 %), белкам банана (51 %), риса (50 %). Реже встречается сенсибилизация к белкам гречи (27 %), картофеля (26 %), сои (26 %), ещё реже к белкам кукурузы (12 %), различных видов мяса (0-3 %).
Динамика прогрессирования пищевой аллергии зависит от своевременности диагностики, верификации и элиминации причиннозначимых пищевых аллергенов. В большинстве случаев пищевая аллергия с возрастом разрешается. В первую очередь это касается основных пищевых аллергенов (яйцо, молоко, пшеница, соя), аллергия к которым почти полностью угасает к пятилетнему возрасту [3]. Проспективные исследования показали, что 85 % детей первых двух лет жизни с аллергией к белкам ко-
ровьего молока приобретают к ним толерантность к 3-летнему возрасту, а у 80 % детей с аллергией к яйцу толерантность формируется к 5 годам [4].
Пищевая аллергия характеризуется патологической иммунной реактивностью у генетически предрасположенных лиц. В последние годы стало очевидно, что ЖКТ выполняет не только пищеварительную функцию, но и является главным иммунным органом, который на протяжении всей жизни человека взаимодействует приблизительно с тонной белков, каждый из которых обладает разнообразными биологическими функциями. Иммунная система ЖКТ выполняет двойную селективную функцию: осуществляет отбор основных питательных веществ необходимых для роста и развития организма и предотвращает развитие патологических иммунных реакций к белкам пищи, которые и проявляются пищевой аллергией. В большинстве случаев иммунная реакция к белкам пищи не развивается благодаря уникальной способности иммунной системы ЖКТ формировать пищевую толерантность.
Более 98 % съеденных белков при условии сохранности слизистого барьера ЖКТ и адекватности полостного пищеварения подвергаются деградации и последующему всасыванию. Лишь незначительная часть (не менее 2 %) всасывается в неизмененном виде или как крупные пептиды. После приёма пищи чужеродные неизменённые белки или пептиды проникают через слизистый барьер и взаимодействуют с Т- и В-лимфоцитами непосредственно, либо через посредников - антигенпрезен-тирующие клетки (АПК), которые в ЖКТ представлены макрофагами, дендритными клетками или специализированными микроворсинчатыми эпителиальными клетками (М-клетками).
Клеточный состав этого взаимодействия и определяет дальнейший сценарий развития иммунной реакции - развернутый иммунный ответ или иммунологическая толерантность. Оба пути вовлекают целый набор иммунных механизмов, при котором распознавание антигена Т-клеткой требует комплексного взаимодействия трёх молекул: Т-клеточ-ного рецептора (ТСК), пептида-антигена и молекулы главного комплекса гистосовместимости (МНС) I и II класса. Процесс распознавания антигена Т-клетками возможен только, если белок презенти-руется в комплексе с молекулами МНС на мембране клетки.
Большинство белков пищи, всасывающихся в тощей кишке, презентируются Т- и В-лимфоцитам в комплексе с молекулами МНС II класса без участия дендритных клеток. Таким образом, не развивается полный иммунный ответ на белок пищи, а формируется иммунологическая толерантность, вызванная супрессорными С08-лимфоцитами. Однако, если белок в малоизмененном виде достигает терминальных отделов подвздошной кишки и подвергается процессингу М-клетками и пре-зентируется дендритными клетками в комплексе с молекулой II класса МНС, что приводит к разви-
о о
OJ
о
I—
о
J
го
2 о_
Рис. 1. Схема созревания Т-лимфоцитов и формирования иммунного ответа
О
о оо
о
I—
о
го
£
Гуморальный
С^^ПлазмоциТ^^
тиз ТИО Тип 1 Тип 2
тхзрр
| Противовоспалительное действие |
11.-4, 11.-5,11.-10,11.-13
Продукция антител
Гиперчувствительнооть замедленного типа (клеточно-опосредованный воспалительный ответ)
тию полного иммунного ответа с активациеи всей иммунной системы, проявляющейся развитием клинической картины пищевой аллергии. При этом Т- и В-лимфоциты активируются в Пейеро-вых бляшках и попадают через лимфоидные фолликулы и лимфатическую систему в общий кровоток. Активированные Т- и В-лимфоциты далее мигрируют в органы-мишени, к которым относят желудочно-кишечный тракт, кожу, дыхательную систему, центральную нервную систему.
При развитии Т-клеточной активности происходит целая цепь иммунных событий, включающих
2 субпопуляции Т-клеток: ТЬ1-клетки, регулирующие преимущественно клеточно-опосредованный иммунный ответ и ТЬ2-клетки, регулирующие преимущественно продукцию антител. Наивные ТЬ0-клетки могут идти по любому из двух возможных путей дифференцировки в зависимости от воздействия ряда факторов: генетической предрасположенности, возраста больного, вовлеченных органов-мишеней, природы антигена, воздействия цитокинов, а также продукции трансформирующего фактора роста бета (ТСБ-р) ТЬ3-клет-ками (рис. 1). Наивные ТЬ0-клетки в присутствии ТСБ-р, ШБ-у и 1Ь-2 дифференцируются по ТЬ1-пу-ти, тогда как ТЬ2-путь возможен в присутствии 1Ь-4 и 1Ь-5. У лиц с атопической предрасположенностью отмечается дефицит ТЬ1-ответа и преобладание ТЬ2-пути, что способствуют гиперпродукции иммуноглобулина (1§) Е.
Соотношение ТЬ1/ТЬ2, определяющее преимущественный путь иммунного ответа (клеточный или гуморальный), имеет возрастные особенности. Во внутриутробном периоде и на 1-м году жизни отмечается ТЬ2-сдвиг ТЬ1/ТЬ2-парадигмы, обуславливающий относительную склонность к гуморальному иммунному ответу в этот период. С возрастом усиливается ТЬ1-путь, в связи с более интенсивным воздействием на организм ребёнка
старше года различных бактериальных возбудителей, и баланс ТЬ1/ТЬ2 приближается к таковому у взрослых.
Учитывая феномен ТЬ2-сдвига в ТЬ1/ТЬ2-пара-дигме у детей первого года жизни необходимо избегать раннего введения в рацион ребенка чужеродных белков, и поэтому предпочтительным видом вскармливания является естественное (материнское грудное молоко). У детей, находящихся на грудном вскармливании, 1§Л материнского молока не только обеспечивает антимикробную защиту кишечной стенки, но и предотвращает развитие иммунного (потенциально аллергического) ответа на белок и обеспечивает становление нормальной микрофлоры кишечника в первые месяцы жизни, что способствует нормализации баланса ТЬ1/ТЬ2. Однако, если новорожденные дети, которые имеют естественный ТЬ2-сдвиг, рано начинают получать белки коровьего молока (БКМ), то резко возрастает вероятность развития иммунологической сенсибилизации и ТЬ2-опосредован-ных реакций в виде ^Е-опосредованной аллергии к белкам коровьего молока. Эти ранние иммунологические изменения могут иметь серьёзные последствия на протяжении всей жизни.
В зависимости от особенностей иммунной реактивности больного человека, природы аллергена аллергическая реакция может развиваться с преимущественным вовлечением различных механизмов, или ТЬ2 1§Е-опосредованного, или ТЬ1-опосредо-ванного, не-1§Е-опосредованного. Клиническая картина пищевой аллергии является проявлением им-мунно-воспалительного процесса, вызванного взаимодействием пищевых антигенов со структурами лимфоидных тканей, ассоциированных со слизистыми оболочками того или иного органа-мишени. Они обусловлены относительным дисбалансом ТЬ1/ТЬ2-парадигмы, который и регулирует выраженность пищевой аллергии. В таблице 1 представлены основные проявления 1§Е-, не-1§Е- и смешанных (1§Е/не-1§Е) механизмов пищевой аллергии в зависимости от органа-мишени.
Гастроэнтерологические проявления пищевой аллергии достаточно разнообразны и зависят от вида и дозы аллергена, возраста пациента, от уровня и глубины поражения ЖКТ. Морфологической основой клинической картины в большинстве случаев являются иммунное воспаление с преимущественно эозинофильной инфильтрацией тканей при отсутствии других причин для тканевой эозинофилии, таких как паразитарные заболевания, новообразования, коллагенозы, системные васкулиты, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона). К эозино-филъным поражениям ЖКТ относятся эозинофилъный эзофагит, эозинофилъный гастроэнтерит, эозинофилъный энтерит, эозинофилъный колит, эозинофилъный проктит и ряд других состояний. Эозинофилы в норме присутствуют в
Таблица 1. Клинические проявления пищевой аллергии в органах-мишенях в зависимости от иммунологического механизма
Иммунологический механизм Орган-мишень Клинические проявления
ЖКТ Кожа Дыхательная система Гиперчувствительность немедленного типа ЖКТ, оральный аллергический синдром Острая крапивница, отек Квинке Бронхоспазм; астма; анафилаксия
не-^ ЖКТ Кожа Дыхательная система ЦНС Целиакия, БКМ-энтеропатия, аллергический энтероколит, колит при естественном вскармливании, проктоколит, проктит Герпетиформный дерматит Синдром Гейнера Нарушения поведения
Смешанный (IgE/не-IgE) ЖКТ Кожа Дыхательная система Эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит Атопический дерматит Бронхиальная астма с пищевой сенсибилизацией
Рис. 2. Нормальный уровень эозинофильной инфильтрации тканей различных отделов ЖКТ [5, 6]
Дно желудка Антрум желудка 12-перстная кишка
Тощая кишка Терминальный отдел подвздошной кишки Слепая кишка Восходящая ободочная Поперечная ободочная Нисходящая ободочная Сигмавидная кишка Прямая кишка
Эозинофилы
10 20 30
Клеток в поле зрения
40
ЖКТ, селезёнке, лимфатических узлах, тимусе, и играют важную роль по защите организма от паразитарных инвазий. В пищеварительной системе эозинофилы обычно находят в собственной пластинке слизистой оболочки практически всех отделов ЖКТ (желудка, тонкой и толстой кишки), за исключением пищевода. В зависимости от отдела ЖКТ нормальное содержание эозинофилов варьирует в больших пределах (рис. 2), при превышении этого уровня следует заподозрить эозинофильное поражение данного органа.
Каждая из клинических форм поражения ЖКТ при пищевой аллергии имеет свои особенности по преимущественному механизму развития, возрасту манифестации, характеру течения и тактике ведения. Как уже было сказано, клиническая симптоматика зависит не только от локализации поражения, но и глубины эозинофильной инфильтрации. При эозинофильных поражениях ЖКТ у детей выделяют слизистую, мышечную и серозную формы. Это деление на формы условно, так как в повседневной практике мы чаще имеем дело со смешанными формами, с различной степенью выраженности отдельных компонентов.
Слизистая форма является наиболее распространенной и обычно проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой и диареей. Симптоматика при этой форме эозинофильной патологии во многом зависит от уровня поражения ЖКТ. Дисфагия и боли за грудиной являются наиболее характерными жалобами при эозинофильном эзофагите; болями в эпигастрии и рвотой обычно проявляется эозинофильная гастропатия. Эозинофильное поражение тонкой кишки характеризуется диареей, иногда с клинической картиной выраженного синдрома мальабсорбции, а в наиболее тяжёлых формах могут отмечаться существенные потери белка кишечником с развитием гипоальбумине-мии и отечного синдрома. Поражение толстой кишки характеризуется наличием дизентериепо-добного синдрома с большим количеством слизи и примесью крови в стуле.
Эозинофильное воспаление при мышечной форме эозинофильной гастроэнтеропатии может иметь локальный или генерализованный характер. Наиболее часто патологический процесс локализуется в антральном отделе желудка, вызывая выраженное утолщение желудочной стенки, проявляющегося клинической картиной обструктивно-го синдрома. У детей раннего возраста эта форма часто напоминает симптоматику гипертрофического пилоростеноза. При поражении кишечника отмечается диффузное или сегментарное утолщение стенки кишки, что требует дифференциальной диагностики со стенотической формой болезни Крона. Эозинофильная инфильтрация аппендикса клинически напоминает течение обострения хронического или острого аппендицита.
Серозная форма эозинофильной гастроэнтеро-патии является достаточно тяжёлой, но встречается крайне редко. Клинически она проявляется эозинофильным асцитом с признаками разлитого перитонита и выраженным метеоризмом.
Не всегда поражения ЖКТ при пищевой аллергии проявляются выраженной клинической картиной. В ряде случаев употребление определённых пищевых аллергенов, независимо от времени возникновения аллергического процесса, может вызывать скудную, стёртую клиническую картину Кроме того, своевременную диагностику затрудняет рецидивирующий характер течения, при котором обострения могут сменяться достаточно продолжительными светлыми промежутками.
БКМ-индуцированный гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Эозинофильный эзофагит. В детском возрасте часто ГЭР этиологически связан или вторичен по отношению к аллергии к БКМ. У детей первого года жизни более 30 % ГЭР связаны с пищевой аллергией. БКМ-индуцированный ГЭР по своей клинической картине практически не отличается от «классического» ГЭР. Типичными симптомами являются повторяющиеся рвоты, проявления со стороны дыхательной системы в виде бронхобструктивного синдрома и повторных пневмоний, в осложнённых случаях отмечается выраженная задержка физического развития.
В последние десятилетия большинство крупных исследовательских центров Северной Америки, Европы и Азии отмечают существенный рост заболеваемости эозинофильного эзофагита, как среди детского, так и взрослого населения. Эозинофильный эзофагит может диагностироваться в любом возрасте. По данным исследования R. Noel и соавт. [7], проведенного в 2003 г. среди детского населения штата Огайо, частота эозинофильного эзофагита составила 1 случай на 10 тыс. в год, а его распространённость в этой популяции приближается к 4 на 10 тыс. человек. Подобное исследование среди взрослого населения Швейцарии показало частоту эозинофильного эзофагита около 0,15 случаев на 10 тыс. в год при распространённости этой патологии до 2,9 на 10 тыс. населения [8]. Эти исследования указывают, что частота эозинофильного эзофагита сопоставима с другими иммуннопатологическими состояниями, такими как воспалительные заболевания кишечника. В клинической картине у детей старшего возраста и взрослых пациентов преобладают жалобы на «комок в горле», поперхивание и другие признаки дисфагии, изжогу, боли в груди, в то время как у детей раннего возраста преобладают другие симптомы: срыгивание, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе, раздражительность и беспокойство. Клиническая и эндоскопическая картины эозино-фильного эзофагита неспецифичны и практически не отличаются от «классического» эзофагита. При диагностике эозинофильного поражения пищевода мало помогают исследование общего IgE, уровень которого часто в пределах нормы или слегка повышен; эозинофилия в периферической крови не обязательна, а результаты кожных проб часто отрицательны. На мысль об эозинофильной патологии наводит отсутствие положительной динамики на фоне традиционной медикаментозной терапии, а порой и безрезультативность хирургической коррекции. Эти пациенты часто имеют осложненный аллергологический анамнез и отягощенную наследственность по атопии.
Верифицировать диагноз можно только при эндоскопическом исследований с последующим морфологическим подтверждением. В отличие от «классического» рефлюкс-эзофагита эозинофиль-ный эзофагит не всегда связан с ГЭР. Для него ха-
о о
OJ
о
I—
о
го
2 OL
О О OJ
о
I—
о
J
го
рактерно поражение пищевода на всем протяжении, а не только дистального отдела.
При гистологическом исследовании биоптатов слизистой пищевода выявляются эозинофильная инфильтрация с участками Т-клеточной активации в слизистом и подслизистом слоях, гипертрофия папилярной и базальной зоны. Морфологические изменения ограничиваются только пищеводом и не выявляются в желудке и двенадцатиперстной кишке. Эозинофильная инфильтрация иногда может отмечаться и при гастро-эзофаге-альной рефлюксной болезни, но её уровень не превышает 5 эозинофилов в поле зрения, в то время как при эозинофильном эзофагите она достигает 15-25 в поле зрения. Правомочность диагноза эозинофильного поражения пищевода может быть подтверждена хорошим лечебным эффектом элиминационной (с удалением из рациона причинных и облигатных аллергенов) или элементной диет (диеты на основе смеси синтетических аминокислот), а также эффективностью системных или топических стероидных препаратов.
Эозинофильный гастроэнтерит - хроническое заболевание, характеризующееся эозинофиль-ной инфильтрацией стенки желудка, кишечника. При эозинофильном гастродуодените чаще поражается антральный отдел желудка. Антральный гастрит диагностируется при эндоскопическом исследовании с последующим морфологическим исследованием биоптата слизистой, при котором выявляется более 20 эозинофилов в поле зрения. Эози-нофильный гастродуоденит часто может сочетаться с инфицированностью Helicobacter pylori, и один диагноз совершенно не исключает другого. В более чем 50 % случаев эозинофильный гастроэнтерит сочетается с периферической гиперэозино-филией (т. е. более 1000 эозинофилов). Клиническая картина представлена болевым синдромом, диареей, рвотой, раздражительностью, нарушением сна, признаками ГЭР, нарушением аппетита и задержкой физического развития. Традиционная эрадика-ционная и антисекреторная терапия часто бывает неэффективной, а элементная диета позволяет достигнуть и поддерживать состояние ремиссии. При рефрактерных формах показано применение им-муносупрессивной терапии.
БКМ-индуцированная энтеропатия, аллергическая энтеропатия, аллергический энтероколит являются болезнями детей первого года жизни. Эти не-1§Е-опосредованные нарушения главным образом обусловлены Т-клеточными иммунными механизмами, хотя В-клетки также вовлечены в патологический процесс, что доказывает инфильтрация плазматическими клетками, особенно собственной пластинки кишечных ворсин.
БКМ-индуцированная энтеропатия манифестирует чаще в возрасте старше 4 месяцев с клиникой типичного синдрома мальабсорбции. Для этого заболевания характерны хроническая проф-узная диарея, рвота, существенный дефицит массы тела, мышечная дистрофия, большой живот, вторичная задержка физического и нервно-психического развития. Из-за частого сочетания с ги-попротеинемией, могут отмечаться отеки. Учитывая возраст начала заболевания и схожесть клинической картины часто необходима дифференциальная диагностика с целиакией, но, как правило, все серологические маркеры целиакии (аутоантитела к тканевой трансглутаминазе, антиретикулиновые и антиэндомизиальные антитела) отрицательные. Морфологическая картина также схожа с целиакией, отмечается атрофиче-ский энтерит с атрофией ворсин, гиперплазией крипт, но в слизистом и подслизистом слоях повышенное число эозинофилов.
БКМ-индуцированный аллергический энтероколит чаще отмечается у детей в возрасте от 1 недели до 3 месяцев. В клинической картине преобладают упорные срыгивания, рвота, выраженный жидкий стул с большим количеством слизи, с приместью крови, хотя классический синдром мальабсорбции развивается крайне редко. При отсутствии адекватной терапии и коррекции отмечается задержка физического развития. Как и при БКМ-индуцирован-ной энтеропатии, при БКМ-индуцированном энтероколите исследование общего и специфических 1§Е не информативно, кожные пробы также часто отрицательные. Морфологическая картина характеризуется активным иммунным эозинофильным воспалением слизистой оболочки и подслизистого слоя тонкой кишки. Дифференциальную диагностику в этом случае проводят с аномалиями развития кишечника и кишечной инфекцией.
Аллергический колит, колит при естественном вскармливании, проктоколит являются патологией детей первых месяцев жизни и проявляются прожилками крови в стуле у детей без других явных признаков заболевания. Большинство из этих детей получают материнское грудное молоко, лишь в 40 % случаев эта клиническая картина отмечается у детей находящихся на искусственном вскармливании. Считается, что чужеродные белки, например БКМ, употребляемые матерью в последующем поступают в молоко и вызывают у ребенка не-1§Е-опо-средованный аллергический процесс. Клеточно-опосредованные иммунные реакции с преимущественным ТЬ1-ответом и продукцией 1Ь-2 и ШБ-у и вызывают поражение сегментов толстой кишки. Изменение материнской диеты в виде ограничения употребления коровьего молока позволяет часто решить эту проблему и сохранить грудное вскармливание. В рефрактерных формах показано полное исключение коровьего белка, его замена аминокислотными смесями или немолочными источниками диетического белка.
Эозинофильный проктит также является болезнью детей первых месяцев жизни. В клинической картине отмечается беспокойство и раздражительность ребёнка, нарушение аппетита, а коп-рологический синдром представлен разжиженным стулом с примесью крови от небольших прожилок в слизи до тяжёлых кровотечений. Кро-вопотери иногда могут приводить к анемии лёгкой степени тяжести. При эндоскопическом исследовании обнаруживаются линейные эрозии, отёк слизистой оболочки дистальных отделов кишечника, а при гистологическом исследовании определяются признаки иммуновоспалительного процесса с преимущественной эозинофильной инфильтрацией. Однозначного мнения по поводу этиопатогенеза эозинофильного проктита нет, считается, что это - преимущественно клеточно-опосредованная патология. Заболевание манифестирует в первые недели жизни без видимой причины, большинство заболевших детей находится на естественном вскармливании [10]. В отличие от другой аллергической патологии элиминационная и элементные диеты часто бывают неэффективными, обострения могут отмечаться даже на фоне смесей с глубоким гидролизом белка и на основе синтетических аминокислот. Только применение стероидной и иммуносупрессивной терапии даёт относительный положительный эффект.
В отличие от выше описанной патологии БКМ-индуцированными запорами чаще страдают дети старше 2 лет. Обычно нарушенной дефекации сопутствуют другие аллергические проявления и отягощенный семейный анамнез по ато-пии. При достаточной длительности процесса БКМ-индуцированные запоры могут сочетаться с
Таблица 2. Химический состав и энергетическая ценность детских специализированных смесей на основе изолята соевого белка (на 100 мл смеси) [9]
Название Страна Фирма-производитель Химический состав, г Калорийность, ккал
белки жиры углеводы
Нутрилак-соя Россия Нутритек 1,8 3,6 6,7 67
Нутрилон Соя Голландия Нутриция 1,8 3,6 6,7 67
Галлия-Соя Франция Данон 1,9 3,5 8,3 72
Фрисо-сой Голландия Фрисленд 1,7 3,5 7,1 67
Хумана-СЛ Германия Хумана 2,0 3,6 7,9 72
Энфамил-Соя США Мид Джонсон 1,76 3,7 6,8 68
анальными трещинами, отеком и гиперемией прямой кишки. По патогенетическому механизму БКМ-индуцированные запоры относятся к функциональным, связаны с нарушением слизеобразо-вания в толстой кишке, что приводит к замедленному пассажу каловых масс в дистальном направлении. Морфологической основой этой патологии является лимфоцитарная инфильтрация, лимфо-идные узлы, интерстициальный отёк, эозинофиль-ная инфильтрация собственной пластинки с ин-траэпителиальными «эозинофильными абсцессами». Данная патология рефрактерна к традиционной терапии, но на фоне элиминационной диеты отмечается положительная динамика (особенно по перианальным поражениям).
Диагностика. Ключевым в диагностике пищевой аллергии является изучение подробного анамнеза заболевания, особенно диетического и ал-лергологического анамнеза. Основные пункты в анамнезе, на которых стоит внимательно остановиться: подозрительный пищевой агент, подвергался ли продукт термической обработки или был сырым, промежуток между употреблением предположительного аллергена и проявлением реакции, количество продукта, вызывающие появление реакции, частота и повторяемость реакции, динамика клинических симптомов и локализация процесса. Также важным является уточнение семейного анамнеза, который часто бывает осложнен по атопическим заболеваниям.
Большое значение придается подробному аллер-гологическому обследованию с изучением всех возможных иммунологических механизмов (кожный тест, радиоаллергосорбционный тест, кожная аллергическая проба, определение специфических ^С, ^А, ^Е, реакция бласттрансформации лимфоцитов, реакция торможения миграции лимфоцитов и т. д.). При поражении ЖКТ особое место занимают лабораторные методы, оценивающие повреждение слизистой оболочки кишечника путём: оценки кишечной проницаемости (тест с ксилозой, маннитолом, рамнозой); определения экскреции с калом биологически активных веществ, указывающих на активность процесса (эозинофильно-го катионного протеина, фактора некроза опухоли и иммуноглобулинов). Основным морфологическим критерием диагностики эозинофильных заболеваний ЖКТ является уровень тканевой эози-нофилии. Морфологический диагноз правомочен, если в биоптате эозинофильные лейкоциты составляют не менее 25-50 % клеточного инфильтрата или 20-25 эозинофилов в поле зрения.
Лечение. Главным видом лечения больных с эозинофильными заболеваниями ЖКТ, как и пищевой аллергии, в целом, является лечебное питание, основными принципами которого являются: определение и элиминация причинно-значимых аллергенов с обязательной их адекватной заменой; индивидуальный подход к составлению элиминационного рациона. Так как у детей раннего возраста главным аллергеном является БКМ, то основным принципом диетотерапии является полное исключения коровьего молока и продуктов на его основе из рациона больного ребёнка или диеты матери, если ребёнок
находится на естественном вскармливании. Если у ребёнка на грудном вскармливании отмечаются тяжёлые проявления аллергии или имеет место поливалентная сенсибилизация, то помимо молочных продуктов из рациона матери следует исключить и другие потенциально аллергенные продукты - яйцо, глютен, рыбу, морепродукты.
Отчасти положительная клиническая динамика на фоне элиминации аллергенов может быть обусловлена восстановлением барьерной функции слизистой оболочки кишки, что предотвращает чрезмерное поступление в организм других случайных антигенов.
На вопрос «Что является лучшим заменителем молочных смесей?» невозможно получить однозначный ответ. За прошедшее столетие были открыты и применялись разные источники белка, способные заменить БКМ, однако наиболее исследованными и широко используемыми являются изолят соевого белка, гидролизаты казеина, гидро-лизаты сывороточных белков и смеси синтетических аминокислот.
Идеальный заменитель молока должен отвечать следующим требованиям: иметь сбалансированный состав (обеспечивать потребности детского организма в питательных веществах); иметь приятный вкус (чтобы обеспечит комплаентность терапии со стороны ребёнка и родителей); ана-ллергенность (не вызывать развитие аллергических реакций).
В клинической практике наиболее широкое использование нашли соевые смеси и смеси на основе гидролизатов молочных белков. Оба типа заменителей грудного молока обеспечивают хорошие темпы физического и нервно-психического развития ребёнка.
Соевые смеси имеют достаточно приятный вкус, в широком ассортименте представлены на современном рынке заменителей грудного молока (табл. 2), и благодаря своей низкой стоимости они являются достаточно популярным видом заменителей молочных смесей, особенно в странах Северной Америки. Однако хорошо известно, что дети с аллергией к БКМ достаточно быстро развивают вторичную аллергию к соевым белкам (таким же аллергенным как и БКМ). Поэтому смеси на основе изолята соевого белка не могут широко рекомендоваться для питания детей с предположительной и доказанной аллергией к БКМ.
Смеси на основе гидролизатов молочных белков представлены в таблице 3. Их белковый компонент (казеин или сывороточные белки) подвергнут большей или меньшей степени гидролиза. Гидролиз осуществляется с целью снижения аллер-генности БКМ. По степени гидролиза все смеси на основе гидролизатов белка делят на две группы: смеси с глубоким гидролизом белка и смеси с частичным гидролизом белка.
Смеси с глубоким гидролизом белка производятся на основе гидролизата белка, частицы которого на столько малы, что обеспечивают выполнение критерия 90 %-клинической толерантности у детей с доказанной ^Е-опосредованной аллергией к БКМ (95 %-доверительный интервал) определен-
о о оо
о
I—
о
го
£
2 OL
Таблица 3. Смеси на основе гидролизатов белка, зарегистрированные в Российской Федерации
Белковый компонент Глубокий гидролиз белка Частичный гидролиз белка
название смеси производитель, страна название смеси производитель, страна
Казеиновые Нутрамиген Мид Джонсон, США
Прегестимил Мид Джонсон, США
Фрисопеп АС Фризленд Нутришн, Голландия
Сывороточные Альфаре Нестле, Швейцария НАН ГА 1 и 2 Нестле, Швейцария
Нутрилон Пепти ТСЦ Нутриция, Голландия Нутрилак ГА Нутритек, Россия
Нутрилак пептиди СЦТ Нутритек, Россия Нутрилон ГА 1 и 2 Нутриция, Голландия
Фрисопеп Фризленд Нутришн, Голландия ХиПП ГА 1 и 2 ХиПП, Австрия
Хумана ГА 1 и 2 Хумана, Германия
О
о
OJ
о
I—
о
J
го
S
ного Европейским обществом педиатров-аллергологов и клинических иммунологов (ESPACI) и митетом по питанию Американской педиатрической академии.
Bопрос об аналлергенности смесей на основе гидролиза белков беспокоит исследователей достаточно давно. Более 4O различных белков коровьего молока потенциально могут вызывать развитие аллергий, наиболее мощными аллергенами являются казеин и сывороточные белки - а-лак-тальбумин и ß-лактоглобулин. Путём термической обработки и ферментативного гидролиза основные производители заменителей грудного молока стараются максимально снизить аллергенный потенциал белкового компонента смесей.
Mto^â исследования показывают лучшую эффективность при лечении пищевой аллергии смесей на основе глубокого гидролиза казеина, однако значительная разнородность проведенных исследований, небольшое число пациентов в исследованиях, отсутствие единого подхода в оценке эффективности диктует необходимость проведения крупномасштабных двойных слепых рандомизированных исследований для подтверждения эффективности тех или иных типов смесей на основе глубокого гидролиза молочного белка при лечении пищевой аллергии.
Смеси с частичным гидролизом белка содержат пептиды достаточно крупного размера, способные вызвать аллергическую реакцию у больных детей, поэтому они не могут быть рекомендованы в качестве лечебной смеси у больных с аллергией к БKM. Их применение с профилактической целью в настоящее время активно исследуется, но до сих пор нет однозначного мнения об их эффективности. Не вызывает сомнение профилактическая роль при аллергии к БKM смесей с высокой степенью гидролиза белка [1O].
Стратегической целью профилактики аллергии к БKM является предотвращение влияния факторов риска у генетически предрасположенных лиц. Профилактические мероприятия состоят из двух этапов: 1) выявление лиц с риском развития пищевой аллергии; 2) уменьшение воздействия пищевых аллергенов у детей с атопической предрасположенностью.
С целью исследования профилактической роли различных смесей на основе гидролизатов молочного белка в Германии в период 199S-1998 гг. проводилось проспективное двойное слепое рандомизированное исследование (GINI Study) [11], в котором приняло участие 22S2 ребёнка с генетической предрасположенностью по развитию атопическх заболеваний. Согласно линиям рандомизации, все дети, участвующие в исследовании, с момента включения в исследование до возраста 12 месяцев получали 4 вида смесей: стандартную молочную смесь (Nutrilon Premium, Nutricia), смесь с частичным гидролизом сывороточного белка (Beba HA; Nesttó), смесь с глубоким гидролизом сывороточного белка (Hipp HA, Hipp), смесь с глубоким гидролизом казеина (Nutramigen, Mead Johnson). B ка-
честве критериев эффективности профилактического действия смесей оценивалась частота случаев клинических проявлений пищевой аллергии и отдельно атопического дерматита. Результаты GINI Study показали, что наилучшим эффектом по предотвращению развития пищевой аллергии и атопического дерматита у детей на первом году жизни обладают смеси на основе глубокого гидролиза казеина, и они значительно превосходят по этим показателям смеси с частичным и глубоким гидролизом сывороточного белка.
Несмотря на высокую степень гидролиза, у смесей с глубоким гидролизом белка сохраняется остаточная аллергенность, клинически проявляющаяся у 5-10 % детей с аллергией к БКМ, которые не переносят данный вид лечебных смесей. В этом случае показано применение элементных диет (диеты на основе смеси синтетических аминокислот).
Смеси на основе синтетических аминокислот применяются у пациентов с непереносимостью смесей на основе глубоких гидролизатов казеина или сывороточных белков. Эти пациенты часто имеют тяжёлые формы аллергических заболеваний (тяжёлую экзему или клеточно-опосредован-ное аллергическое поражение ЖКТ) или поливалентную аллергию, и как следствие, они нуждаются в выраженных диетических ограничениях. Эти смеси полностью аналлергенны, совершенно не содержат пептидов, их белковый компонент представлен смесью свободных аминокислот. Главным ограничением для их широкого применения является высокая стоимость и обычно крайне неприятные органолептические свойства, хотя в последнее время их вкус несколько улучшился.
При недостаточной эффективности лечебного питания в виде монотерапии и невозможности или безрезультатности применения элементных диет в комплексном лечении пищевой аллергии необходимо назначение медикаментозных препаратов. Препаратами первого выбора являются перораль-ные формы кромогликата натрия, которые достаточно эффективны как при IgE-, так и не-^Е-опо-средованных формах пищевой аллергии, резистентных к диетическим мероприятиям [12]. Отечественными учёными накоплен достаточный опыт применения кромогликата натрия, и в частности его пероральной формы (Налкром) в лечении больных пищевой аллергией у детей [13], но, к сожалению, в настоящее время ни один препарат из этой группы не зарегистрирован в России. Следующей группой препаратов, эффективных при пищевой аллергии, являются Н1-антагонисты, обладающие способностью стабилизировать мембраны тучных клеток, - Кетотифен. При длительности курса от 3 недель до 4-6 месяцев часто отмечается существенная положительная динамика на фоне приёма кетотифена в возрастной дозировке как при кожных формах аллергии, так и при ряде эозинофиль-ных поражений ЖКТ (эозинофильный гастроэнтерит, эозинофильный колит, некоторые формы эозинофильного проктита) [12]. При лечении эози-нофильного эзофагита как кромогликат натрия,
так и кетотифен недостаточно эффективны. При неэффективности диетотерапии отмечена существенная положительная динамика эозинофильного эзофагита на фоне прёма топического кортикосте-роида - флутикозона пропионата, который обычно используется при лечении бронхиальной астмы. На фоне его приёма в возрастной дозе (по 44 мкг у детей в возрасте 2-4 лет, по 110 мкг - 5-10 лет и по 220 мкг - в возрасте старше 11 лет 2 раза в сутки) в течение 8 недель отмечается достижение как клинической (к концу первой недели приёма), так и морфологической ремиссии (существенно уменьшается степень эозинофильной инфильтрации) [14]. Топические кортикостероиды с успехом применяются и при других эозинофильных поражениях ЖКТ у детей с первых месяцев жизни. В частности, отмечена положительная динамика на фоне приёма будесонида при некоторых формах аллергического энтероколита и проктоколита [15].
В ряде случаев, при тяжёлых и рефрактерных формах пищевой аллергии возникает необходимость назначения системных кортикостероидов и даже иммуносупресантов (азатиоприн) по жизненным показаниям.
В настоящее время активно изучается применение антицитокиновых и антилейкотриеновых препаратов при некоторых формах эозинофильного поражения ЖКТ. В частности в западных странах активно изучается эффективность ингибитора экспрессии рецептора лейкотриена (су5-ЬТ1), препарата монтелукаст (Мо^е1ика5^. Он блокирует действие лейкотриена 04, который является специфическим эозинофильным хемоаттрактантом. В настоящее время показана эффективность монтелукаста как при эозинофильном эзофагите [16], так и при эози-нофильном энтероколите [17, 18]. Другим активно изучаемым агентом является анти-интерлекин-5, препарат меполизумаб (Меро^ишаЬ) [19]. При проведении открытого клинического испытания ан-ти-интерлекин-5 у пациентов с эозинофильным эзо-фагитом показана существенная положительная динамика. На фоне приёма препарата меполизумаб отмечается уменьшение периферической и тканевой эозинофилии, исчезают клиническая симптоматика и морфологические изменения в пищеводе. Подобные исследования проводятся и при эозино-фильном гастроэнтерите.
Последние несколько лет знаменуются активным изучением эозинофильных заболеваний пищеварительной системы у взрослых и детей. Стало ясно, что это достаточно частая патология, имеющая свои особенности в диагностике и тактике ведения пациентов. В настоящее время активно пополняются данные о патогенезе этих заболеваний, о тонких молекулярных механизмах, позволяющих разрабатывать новые методы терапии с примене-
нием современных генноинженерных технологии. Это требует от врачеИ различных специальностей постоянного активного самообразования с помощью современных печатных и электронных источников информации, а на постдипломном этапе медицинского образования - внедрения новых технологии обучения врачеИ.
Литература
1. Baral V.R., O'B Hourihane J. Food allergy In children // Postgrad Med J. 2005;81:693-701.
2. Боровик ТЭ., Ревякина В.А., Макарова С.Г. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста // Российский аллергологический журнал. 2004; 4: Приложение.
3. Sampson H.A., Scanlon S.M. Natural history of food hypersensitivity In children with atopic dermatitis // J Paediatr. 1989; 115: 23-27.
4. Dannaeus A., InganaesM.A. Follow-up study of children with food allergy. Clinical course in relation to serum IgE and IgG antibody levels to milk, egg and fish // Clin Allergy. 1981; 11: 533-539.
5. LowichikA.,WeinbergA.G. A quantitative evaluation of mucosal eosinophils in the pediatric gastrointestinal tract // Mod Pathol. 1996; 9: 2: 110-114.
6. Gonsalves N. Food allergies and eosinophilic gastrointestinal illness // Gastroenterol Clin N Am. 2007; 36: 75-91.
7. Noel R., Putnam P., Rothenberg M. Eosinophilic esophagitis // N Engl J Med. 2004; 351: 9: 940-941.
8. Straumann A., Simon H. Eosinophilic esophagitis: escalating epidemiology? // J Allergy Clin Immunol. 2005; 115: 2: 418-419.
9. Методическое письмо «Новые технологии питания детей, больных целиакией и лактазной недостаточности», Москва 2005.
10. Cavataio F., Guandalini S. Cow's milk allergy. In: Essential pediatric gastroenterology, hepatology, & nutrition. / S. Guandalini, ed. New York: McGraw-Hill; 2005; 175-192.
11. Von Berg A., Koletzko S., Grubl A. et al. The effect of hydrolyzed cow's milk formula for allergy prevention in the first year of life: The German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial // J Allergy Clin. Immunol. 2003; 111: 3: 533-540.
12. Suzuki J., Kawasaki Y., Nozawa R. et al. Oral disodium cromoglycate and ketotifen for a patient with eosinophilic gastroenteritis, food allergy and protein-losing enteropathy // Asian Pac J Allergy Immunol. 2003; 21: 193-197.
13. Ревякина В.А. Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии // Русс Мед Журнал. 2000; 8: 18: 739-745.
14. Teitelbaum J., Fox V., Twarong F. et al. Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and response to fluticasone propionate // Gastroenterology. 2002; 122: 1216-1225.
15. Tan A.C., Kruimel J.W., Naber T.H. Eosinophilic gastroenteritis treated with non-enteric coated budesonide tablets // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001;13:425-427.
16. Attwood S., Lewis C., Bronder C., et al. Eosinophilic esophagitis: a novel treatment using Montelukast // Gut. 2003; 52: 181-185.
17. Neustrom M.R., Friesen C. Treatment of eosinophilic gastroenteritis with montelukast // J Allergy Clin Immunol. 1999; 104: 506.
18. Schwartz D.A., Pardi D.S., Murray A.J. Use of montelukast as steroid sparing agent for recurrent eosinophilic gastroenteritis // Dig Dis Sci. 2001; 46: 1787-1790.
19. Garrett J., Jameson S., Thomson B., et al. Anti-interleukin-5 (mepolizumab) therapy for hypereosinophilic syndromes // J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: 115-119.
О
о
OJ
о
I—
о
J
го
