CC BY
99
УДК: 616.833.1:616.8/89-08
ПОРАЖЕНИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ В СТРУКТУРЕ ЭКСТРЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Ш.Х. АРИФДЖАНОВ, Л.М. ЗУПАРОВА, Д.Н. ХИДОЯТОВА, А.А. АХМЕТЗЯНОВА, О.Р. КАРИМОВА
CRANIAL NERVOUS LESIONS IN THE STRUCTURE OF PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM'S EMERGENCY DISEASES
SH.KH. ARIFDJANOV, L.M. ZUPAROVA, D.N. KHIDOYATOVA, A.A. AKHMETZYANOVA, O.R. KARIMOVA
Республиканский центр экстренной медицинской помощи
Работа посвящена изучению места и значения острых заболеваний периферической нервной системы в общей структуре экстренных неврологических нозологий. Как следует из выводов, острые неврологические заболевания и синдромы с поражением периферической нервной системы достигают 15%, а при исключении группы завершенных инсультов и других редких нозологий - 49%. Особое внимание отводится патологии черепно-мозговых нервов, которые составляют 1/6 часть болезней периферической нервной системы. В свою очередь, в этой группе больных основную часть (более 2/3) составляют невриты и невропатии лицевых (чаще) и глазодвигательных (реже) нервов, а примерно равное количество принадлежит невралгиям тройничного (16%) нерва и герпетическим ганглионитам (15%). Ключевые слова: периферическая нервная система, черепные нервы, невриты, невропатии, невралгии.
The research is devoted to the study of the meaning of acute diseases of peripheral nervous system in the general structure of emergency neurologic nosologies. As it is followed from the conclusions, acute neurologic diseases and syndromes with a lesion of peripheral nervous system achieve 15%, and at the exception of groups of completed strokes and other rare nosologies - 49%. Special attention is paid to the pathology of craniocerebral nerves which make up 1/6 of peripheral nervous system diseases. The main part in this patients group (more 2/3) belongs to neuritis and neuropathy of facial (often) and oculomotorius (seldom) nerves, and approximately equal quantity belongs to trigeminus neuralgia (16%) and herpetic ganglionitis (15%).
Key-words: peripheral nervous system, craniocerebral nerves, neuritis, neuropathy, neuralgia.
Заболевания периферической нервной системы являются одной из важнейших проблем клинической неврологии. Они составляют почти половину неврологической заболеваемости взрослых [9,10]. В последние десятилетия в изучение этиологии и патогенеза заболеваний периферической нервной системы внесен серьезный вклад. Открыты и успешно изучаются системные соединительнотканные заболевания, есть определенные достижения в исследовании генетических болезней, активно ведется анализ общих метаболических нарушений, оказывающих влияние на нервную систему. Установлено вертеброгенное происхождение абсолютного большинства заболеваний периферической нервной системы. Бурно развивается учение о туннельных синдромах. Все это предопределило существенное снижение роли инфекций при поражении периферической нервной системы. Получили распространение термины невропатии, радикулопатии, полиневропатии, под которыми понимаются поражения периферической нервной системы неинфекционной этиологии, подчеркивающие многофакторность этиологических причин [4,7,8].
Черепно-мозговые нервы по своим функциям относятся к периферической нервной системе, но в то время выходят из спинного мозга, черепно-мозговые нервы выходят из ядерных образований ствола головного мозга, рядом с которыми расположены многочисленные проводниковые пути, участвующие в выполнении двигательных, рефлекторных, чувствительных и прочих функций.
В связи с этим симптомы патологии черепных нервов могут возникать при поражении как периферической, так и центральной нервной системы, а учет особенностей выпадения их функций в сочетании с дополнительными методами исследования позволяет проводить дифференциальную диагностику многих острых заболеваний нервной системы [2,3,5].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу исследования положены собственные наблюдения и данные годовых лечебных отчетов отделения экстренной неврологии № 2 РНЦЭМП за 20112015 гг. Наряду с общеклиническим и неврологическим, больным проводили лабораторные (клинические и биохимические анализы крови, мочи, в необходимых случаях ликвора) и аппаратные (МСКТ, МРТ головного мозга, МСКТ- и традиционная контрастная ангиография, ЭхоЭГ, ЭЭГ, ЦДС магистральных сосудов мозга) исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Согласно результатам ранее (80-90-е годы ХХ столетия) проведенных эпидемиологических исследований, в структуре заболеваний нервной системы стационарного (без выделения экстренных нозологий) профиля патология периферической нервной системы составляла 5560% [6,8]. До разделения экстренной неврологической службы РНЦЭМП доля этих больных с учетом большого числа сосудистых больных в разные годы составляла 1015%. Выделение в структуре РНЦЭМП нейрососудисто-
го отделения позволило оказывать помощь большему числу таких больных в условиях отделения экстренной неврологии №2 на 20 коек, которое функционирует с 1 января 2011 г. При разделении неврологических подразделений РНЦЭМП подразумевалось, что основным контингентом госпитализируемых сюда больных в рамках утвержденного МЗ РУз Перечня нозологий будут преимущественно лица с острыми формами доинсультных ЦВЗ и болезнями периферической нервной системы.
Анализ лечебной работы указанного отделения за всё время его существования (5 лет) подтвердил это (рис. 1).
Причем с каждым годом как общее число, так и число больных с заболеваниями периферической нервной системы неуклонно возрастало (рис. 2).
При анализе терапевтической работы по нозологическим формам видно, что основную часть составляют пациенты с болезнями периферической нервной системы (2439; 49,4%) и доинсультными острыми обратимыми формами цереброваскулярных заболеваний (соответственно 2180; 44,1%). Как видно из рис. 1, за анализируемый период при общем увеличении числа пролеченных больных удельное соотношение этих основных нозологий несколько сдвинулось в пользу болезней периферической нервной системы.
Среди больных с заболеваниями периферической нервной системы подавляющее число - 2041 (83,7%) -
составляли лица с острыми вертеброгенными рефлекторными и радикулярными синдромами, в то время как заболевания с поражением черепномозговых нервов отмечались у 398 (16,3%), т.е. больше, чем у 1/6 пациентов. Среди них преобладали невриты (невропатии) лицевых (в подавляющем числе случаев) или глазодвигательных (значительно реже) нервов (271; 68,1%). Ещё у 65 (16,3%) больных отмечалась невралгия тройничного нерва в стадии обострения, а у 62 (15,6%) поражение черепных нервов имело герпевирусную природу (рис. 3).
Особенно опасной с точки зрения внутричерепных осложнений и исхода заболевания являлась группа больных с локализацией герпетического поражения в области лица. Они в обязательном порядке подлежат стационарному лечению (рис. 4).
В качестве этиологических факторов у этих пациентов выступали воспалительные (вирусы, синусо- и одон-тогенные инфекции), инфекционно-аллергические, ком-прессионно-ишемические и их сочетание (например, при сахарном диабете, гипертонических кризах).
В качестве примера приводим интересный случай поражения глазодвигательного нерва на фоне аневризмы сосуда основания головного мозга.
Больная К., 1960 г.р., и/б № 23997/469. Поступила 24.05.2016 г. Выписана 31.05.2016 г. Жалобы при поступлении на сильные головные боли, двоение перед глазами, опущение левого века, головокружение, тошноту,
Прочие 7
Б-ни
ПНС 49
ЦВБ 44
Г£рП££ 15
Негфзл ^ гни 16
Ненрп-патии 68
Рис. 1. Распределение пациентов, получавших лечение в отделении экстренной неврологии №2 в 2011-2015 гг., в зависимости от нозологической формы заболевания, %.
Рис. 2. Число больных с цереброваскулярными и болезнями периферической нервной системы, находившихся на лечении в 2011-2015 гг.
Рис. 3. Основные формы острых заболеваний с поражением черепномозговых нервов, %.
Рис. 4. Различные варианты герпетического ганглионита гассерова узла.
Ш.Х. Арифджанов, Л.М. Зупарова, Д.Н. Хидоятова, А.А. Ахметзянова, О.Р. Каримова
рвоту, шаткость при ходьбе, повышение артериального давления, общую слабость. Из анамнеза: со слов больной в течение нескольких лет страдает гипертонической болезнью, остеохондрозом позвоночника. Принимает гипотензивные препараты нерегулярно. 19.05.16 г. у больной на фоне повышения АД отмечались головные боли, тошнота, амбулаторно сделана МРТ (заключение: признаки сосудистой энцефалопатии). Последнее ухудшение состояния с 24.05.16 г., когда на фоне повышения АД до 190/100 мм рт. ст. стали беспокоить вышеуказанные жалобы, в связи с чем больная самотеком доставлена в РНЦЭМП.
Объективно при поступлении: в момент осмотра состояние больной средней тяжести, сознание сохранено. В речевой контакт вступает, на вопросы отвечает по существу. Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18 в мин. Температура тела 36,6°С, в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 76 уд/ мин, ритмичный. Над сонными артериями систолический шум не выслушивается, пульсация сохранена. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Перистальтика кишечника определяется. Диурез адекватный. Синдром поколачивания отрицательный с двух сторон.
Невростатус при поступлении: сознание по шкале Глазго: ясное - 15 баллов. Черепно-мозговые нервы: I пара - обоняние не нарушено, запахи различает; II пара -острота зрения не нарушена, поля зрения не ограничены; III, IV, VI пары - полуптоз, легкое расходящееся косоглазие слева, движения глазных яблок слегка ограничены кнутри-вверх, при этом отмечает двоение предметов, нистагм установочный в обе стороны, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не нарушены; V пара - чувствительность кожи лица и слизистых оболочек сохранены, конъюнктивальный и роговичный рефлексы сохранены; VII пара - сглаженность правой носогубной складки; VIII пара - острота слуха не нарушена; IX и X пары - мягкое небо подвижное, голос звонкий, глоточный рефлекс сохранен; XI пара - функции грудино-клю-чично-сосцевидных и трапециевидных мышцы сохранены; XII пара - язык по средней линии. Чувствительных расстройств нет. Парезов нет. Сухожильные рефлексы Р = Б. Координаторная сфера: пальценосовую и коленно-пя-точную пробу выполняет с легкой интенцией и атаксией с 2-х сторон, больше слева. В позе Ромберга неустойчива. Менингеальные симптомы отрицательные.
Результаты исследований: ОАК: Нв - 113, эр. - 3,7, цв. пок. - 0,91, л. - 5,6, с. - 79, лимф. - 16, СОЭ - 25 мм/ч. И - 36%, ВСК - 4,00-4,30. Биохимия крови: глюкоза крови - 5,1 ммоль/л, мочевина - 5,4, креатинин - 0,08, билирубин - общ. 9,0, прямой - аЬэ, АСТ - 28,0. Коагу-лограмма: фибриноген - 3,74 тромботест - V ст. ОАМ: отн. пл. - 1018, белок - 0,33, эпит. - 2-3-4/1, лейкоциты - 8-10-12/1, эритроциты - 1-2/1, изм - abs.
ЭКГ: синусовая ритм с ЧСС 75 в мин. ЭОС горизонтальная. ПС горизонтальная. ГЛЖ. Нарушение коронарного кровообращения по передней стенке левого желудочка.
Окулист: глазное дно: ангиопатия гипертоническая.
МРТ головного мозга от 25.05.16 г.: признаков ОНМК на момент исследования не выявлено. Дисциркулятор-ная энцефалопатия.
ЦДС МАГ: УЗ-признаки атеросклеротического поражения МАГ, стеноз бифуркации ОСА справа до 26% по диаметру за счет плотной АСБ по задней стенке сосуда, слева на бифуркации утолщение КИМ до 1,2 мм. ПА справа 2,3 мм, слева 3,8 мм. Кровоток ламинарный.
В связи с сочетанием у пациентки выраженных общемозговых и очаговых неврологических симптомов в виде глазодвигательных и дискоординаторных расстройств для уточнения их происхождения больной 30.05.16 г. выполнена МСКТ-ангиография. Заключение: признаки мешотчатой аневризмы левой внутренней сонной артерии на уровне задней соединительной артерии.
Консультация ангиографиста: признаки мешотчатой аневризмы левой внутренней сонной артерии на уровне задней соединительной артерии, необходимо проведение церебральной ангиографии для уточнения диагноза.
Консультация нейрохирурга: мешотчатая аневризма левой внутренней сонной артерии. Рекомендовано: оперативное вмешательство при согласии родственников.
После завершения обследования и консервативной терапии больная была госпитализирована и успешно прооперирована (выключена выявленная аневризма путем наложения клипсы на шейку аневризмы).
Таким образом, своевременное проведение необходимой в данном случае контрастной МСКТ-ангиографии у пациентки с особенностями клинических проявлений поражения глазодвигательного нерва позволило подтвердить наличие аномалии (аневризмы) внутримозго-вого сосуда до его разрыва и вовремя направить её на оперативное выключение, являющееся в этой ситуации единственным способом предупреждения геморрагиче-сого инсульта.
При ведении пациентов, наряду с медикаментозным лечением, включавшим нестероидные противовоспалительные, противоотечные и десенсибилизирующие (вплоть до гормонов коры надпочечников), противовирусную терапию, стимулирующие регенерацию ми-елиновой оболочки, широко применялись физиотерапевтические методы лечения. В особо тяжелых случаях приходилось прибегать к антиконвульсантам (карбама-зепин) и даже наркотическим анальгетикам.
ВЫВОДЫ
1. В общей структуре экстренных неврологических нозологий острые заболевания периферической нервной системы составляют до 15%, а при исключении группы завершенных инсультов и других редких нозологий - 49%, причем 1/6 из них приходится на поражение черепно-мозговых нервов.
2. Подавляющее большинство в структуре заболеваний черепно-мозговых нервов (68%) составляют невриты (невропатии) лицевых, реже - глазодвигательных нервов. Примерно равное количество (16-15%) приходится на невралгии тройничного нерва и герпетические ганглиониты.
3. Наряду с общепринятыми клинико-неврологи-ческими исследованиями, у этой категории больных с целью дифференциальной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения зачастую приходится использовать специальные, в том числе современные высокотехнологичные методы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Д.А. Герпетические поражения черепно-мозговых нервов в оториноларингологии: современные методы диагностики и лечения. Дис. ... канд. мед. наук. СПб 2010: 15-16.
2. Биндер Д.К. Черепные нервы: анатомия, патология, визуализация. М МЕДпресс-информ 2014: 296.
3. Гринштейн А.Б. Неврит лицевого нерва. Новосибирск 1980.
4. Заболевания периферической нервной системы. Под ред. А.К. Эсбери, Р.У. Джиллиата. М 1987.
5. Карлов В.А. Неврология лица. М 1991.
6. Манелис З.С. Первичный инфекционный полира-дикулоневрит и энцефаломиелополирадикуло-неврит. Сборник научных трудов. Ярославль 1990.
7. Неврологические симптомы, синдромы и болезни: Энциклопедический справочник. М 2006: 476.
8. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М 1989.
9. Раимкулов Б.Н., Жакенова Г.Ж., Бхат Н.А. Анализ деятельности Неврологического отделения городской клинической больницы. Вестн КазНМУ ГОД; 115.
10. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. М Медицина 2003; 1: 564.
ПЕРИФЕРИК АСАБ ТИЗИМИНИНГ ШОШИЛИНЧ КАСАЛЛИКЛАРИ ТАРКИБИДА БОШ
чано; НЕРВЛАРИНИНГ ШИКАСТЛАНИШИ Ш.Х. Арифджанов, Л.М. Зупарова, Д.Н. Хидоятова, А.А. Ахметзянова, О.Р. Каримова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Шошилинч неврологик касалликларининг умумий таркибида периферик асаб тизимининг уткир хасталикларининг урни ва а^амияти урганилган. Периферик асаб тизимининг уткир неврологик касалликлари ва синдромлари 15%ни ташкил °илади, аммо тугалланган инсультларни ва бош°а кам учрайдиган ^асталикларни истисно °илсак бу курсаткич 49%га етиши курсатилган. Бош мия нервларининг касалликлари ало^ида уринни эгаллайди ва улар периферик асаб тизими хасталикларининг 1/6 °исмини ташкил °илади. Ушбу касалликлар гуру^и ичида беморларнинг асосий °исмини (2/3 дан купини) юз нерви (купро°) *амда кузни ^аракатлантирувчи нервларнинг (камро°) невритлари ва невропатия-лари ташкил °илади. Уч шохли нервнинг невралгияси (16%) ва герпетик ганглионитлар (15%) тахминан тенг микдорда учрайди.
Контакт: Арифджанов Шухрат Хамиджанович, СНС отделения неврологии. Телефон: +998-91-191-05-30.
