CC BY
311
р п шшиим ривелжье
№ 1 (131) январь - февраль, 2015
[ Консилиум]
♦ НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ ♦ ОНКОЛОГИЯ ♦ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ
А.М. ШУТОВ, д. м. н., профессор, кафедра терапии и профессиональных болезней медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Поражение почек при сердечной недостаточности: от патофизиологии к лечению
Высокая сердечно-сосудистая смертность больных с заболеваниями почек давно привлекает внимание врачей, что явилось одной из причин появления концепции «Хроническая болезнь почек (ХБП)», цель которой - не только обратить внимание на возрастающую частоту терминальной почечной недостаточности, требующей дорогостоящей заместительной почечной терапии, но и подчеркнуть высокий сердечно-сосудистый риск у больных с ХБП.
На тесное взаимоотношение между сердцем и почками обратил внимание еще Ричард Брайт, который нередко наблюдал большое сердце у больных с маленькими почками. Основоположник Российской нефрологии Е.М. Тареев, в известной монографии «Нефриты» одну из глав посвятил патологии почек при сердечной недостаточности (застойная почка), уже тогда справедливо полагая, что ситуация более сложная, нежели просто застой в большом круге кровообращения. Сложилось представление о кардиоренальном синдроме - патофизиологическом состоянии, при котором острая или хроническая дисфункция одного органа ведет к острой или хронической дисфункции другого.
ТИПЫ КРС В 2008 году C. Ronco и соавт. обобщили свой опыт, данные литературы и выделили 5 типов кардиоренального синдрома.
Тип 1 КРС - тяжелое нарушение функции сердца (кардиогенный шок
или острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности) ведет к острому повреждению почек.
Тип 2 КРС - хроническая сердечная недостаточность приводит к ухудшению функции почек (хронической болезни почек).
Тип 3 КРС - быстрое ухудшение функции почек (острое повреждение почек) ведет к острой дисфункции сердца (острая сердечная недостаточность).
Тип 4 КРС - хроническая болезнь почек приводит к гипертрофии миокарда и хронической сердечной недостаточности.
Тип 5 КРС - системная патология (сепсис, амилоидоз и др.) приводит к сочетанной сердечной и почечной дисфункции.
С точки зрения патофизиологии выделение типов КРС оправдано. Вряд ли целесообразно объединять в одну группу все возможные клинические ситуации, при которых имеет место почечная и сердечная дисфункция, однако, КРС не заменяет существующие
А.М. Шутов
классификации острой сердечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности, острого повреждения почек, хронической болезни почек. В клиническом диагнозе необходимо охарактеризовать сердечную недостаточность и почечную дисфункцию, пользуясь общепринятыми классификациями, а не ограничиваться только указанием на наличие КРС. У многих больных невозможно определить, что является первичной: патология сердца или почек - поэтому деление КРС на типы в ряде случаев весьма условно. В классификации C. Ronco и соавт. такая возможность не оговаривается, по сути дела выделение 5-го типа КРС - это признание невозможности
[КОНСИЛИУМ. НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ)
№ 1 (131) январь - февраль, 2015
PfMfDUUM
привслжье
четкого разграничения первичной причины КРС: дисфункции почек или сердца.
Возможно, определение «синдром» следовало бы оставить за 1-4 типами КРС, когда дисфункция одного органа ведет к дисфункции другого. Для 5-го типа КРС больше подходит термин «сочетанная дисфункция», так как системное заболевание приводит к нарушению функции как сердца, так и почек.
Тем не менее, несмотря на определенные недостатки, выделение типов КРС оправдано, так как позволяет: а) расширить наши представления о патофизилогии кардиоренальных взаимоотношени; б) обратить внимание на проблемы диагностики и оценки сердечно-сосудистой и почечной патологии в рамках КРС; в) определить профилактические и лечебные мероприятия, а также прогноз с учетом типа КРС. ДИАГНОСТИКА
Для оценки функционального состояния почек у взрослых сегодня используются в основном 2 формулы:
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) и CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), которые позволяют определить скорость клубочковой фильтрации, а также формула Cockcroft-Gault для расчета клиренса креатинина. В недавно проведенном исследовании сравнили вышеперечисленные формулы у больных ХСН с изотопным методом определения СКФ. Наилучшие результаты по сопоставимости с данными референтного метода показала формула CKD-EPI. Таким образом, для диагностики ХБП и ее стадий целесообразно использовать формулу CKD-EPI, в то же время невозможно отказаться от формулы Cockcroft-Gault, так как при клинических исследованиях лекарств функцию почек, как правило, оценивали по клиренсу креатинина, рассчитанному по формуле Cockcroft-Gault. В этой связи, доза препарата должна корректироваться согласно официальной инструкции, и если в ней говорится о клиренсе креатинина, то надо использовать формулу Cockcroft-Gault. Этими,
казалось бы, «мелочами» не стоит пренебрегать, ведь разница между СКФ, рассчитанной по формулам MDRD или СКБ-ЕР1, и клиренсом креатинина по формуле СосксгоА^аик может достигать 20%.
Примерно у трети больных ХСН наблюдается почечная дисфункция. При этом, следует осторожно трактовать снижение СКФ у больных с обострением ХСН как проявление хронической болезни почек, так как у трети больных с острой декомпенсацией ХСН развивается острое повреждение почек. Разграничить ОПП и ХБП во время госпитализации больного с острой декомпенсацией ХСН непросто.
Диагностика ОПП основана на оценке динамики креатинина сыворотки крови и диурезе и не позволяет диагностировать ОПП в момент госпитализации. Использование биомаркеров ОПП, среди которых наиболее изучены липокалин, ассоциированный с жела-тиназой нейтрофилов (NGAL), интер-лейкин 18 (И-18), молекула острого повреждения почек - 1 (К1М-1),
Sorbisterit
Calcium Polystyrene Sulfonate
Балан
рискаритми
* Sorbisterit* «л Calcium poíyslfíft(w¡ sulfonate __№
FRESENIUS MEDICAL CARE
Эффективное связывание калия без участия натрия
Поддержание уровня калия на оптимальном уровне в периоды между процедурами диализа
Снижение риска аритмии
Главный офис: Fresenius Medical Care Deutschland GmbH ■ 61346 Bad Homburg v. d. H. ■ Германия Тел. +49 (0) 6172-609-0 ■ Факс +49 (0) 6172-609-2191
Россия: ЗАО «Фрезениус СП» ■ 115054, Россия, Москва, ул. Валовая, д. 35 ■ Тел./факс (495) 789 6455
e-mail: [email protected], [email protected], [email protected] ■ Web: www.fresenius.ru ■ http://russia.
fmc-ag.com
Филиал в Санкт-Петербурге. Тел.: (812) 449 0484 / 449 0485 Филиал в Новосибирске. Тел.: (383) 355 5871 / 355 4369 Филиал в Казани. Тел.: (843) 297 6621 /297 6623
пшшиим
р и в с л
№ 1 (131) январь - февраль, 2015
[КОНСИЛИУМ. НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ)
в практической работе пока трудно применимо из-за отсутствия общепринятых количественных критериев нормы. Конечно, хотелось бы иметь надежный биомаркер ОПП (подобно тропонину при остром коронарном синдроме), который бы позволял рано диагностировать ОПП.
Наш опыт использования биомаркеров свидетельствует, что они больше подходят для диагностики ОПП, связанной с выраженными структурными изменениями в почках, например, при экзогенных отравлениях, лекарственных воздействиях. Если же ОПП обусловлена преимущественно гемодина-мическими нарушениями (острый кар-диоренальный синдром), то роль биомаркеров менее очевидна. В этой связи обсуждается возможность использования лабораторной панели из нескольких биомаркеров, характеризующих разные уровни поражения почек. Теоретически такой подход оправдан, но дает ли это дополнительные клинические преимущества, не говоря уже об экономической составляющей?
Современная кардиология этот этап уже прошла (совместное использование миоглобина и тропонина), сегодня как биомаркер некроза миокарда используется тропонин.
Для острой сердечной недостаточности или острой декомпенсации ХСН уже на этапе госпитализации важно разграничить, что имеет место: ХБП или ОПП, что непросто сделать, так как у большинства ОПП развивается на фоне предшествующей ХБП. С одной стороны, ХБП предрасполагает к развитию ОПП, с другой, ОПП усугубляет и ускоряет прогрессирование ХБП. ТЕРАПИЯ
Гемодинамические изменения при ХСН ведут к активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС), что на начальном этапе носит компенсаторный характер, но в последующем в процессе ремоделирования сердца развивается фиброз не только в миокарде, но и в почках. Блокада РААС лежит в основе современной кардио- и нефропротек-ции. Не вдаваясь в дискуссию о преимуществах ингибиторов АПФ или БРА, - следует отметить,
Кетоаналоги незаменимых аминокислот
ерша ©ощоии®
О Больше
времени до начала диализа
Меньше
затрат на лечение ХБП
О Больше
эффеюа и безопасности малобелковой диеты
Меньше
уремических симптомов
О Больше
кардионефропротекции
Меньше
метаболических
нарушений
www.d1et-ln-dironk-kldney-dlsease.CDm
что в основе лечения ХСН лежат ИАПФ, и только при их непереносимости назначаются БРА. В тоже время, убедительных данных о преимуществах БРА при ХБП нет. Исходя из этого, выбирая препарат для лечения хронического карди-оренального синдрома и стремясь решить двуединую задачу кардио- и нефропротекции, имеет смысл остановиться на ИАПФ, во всяком случае, это будет оправдано с точки зрения лечения ХСН.
Чрезвычайно важна в лечении ХСН блокада минералокортикоидных рецепторов. Появление селективного блокатора рецепторов альдостерона (Эплеренон) позволило использовать его уже начиная со II функционального класса ХСН. Проблема применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов при лечении кардиоре-нального синдрома заключается в высокой частоте развития гиперкалие-мии и возможном снижении функции почек. Риск развития гиперкалиемии возрастает при сочетанном использовании ИАПФ (БРА) с антагонистами рецепторов альдостерона. В этой связи у больных со СКФ<30 мл/мин/1,73м2 применение спиронолактона не рекомендуется (Эплеренон не рекомендуется у больных со СКФ<50мл/мин/1,73м2), а при СКФ<60 мл/мин/1,73м2 требуется повышенное внимание к возможности развития гиперкалиемии и снижения функции почек.
В последнее время все шире вместо фуросемида используется торасемид, который в меньшей степени выводит калий, что является положительным эффектом при сохранной, но не при сниженной функций почек. Долгое время в качестве препятствия для лечения тиазидными диуретиками указывалось значительное снижение функции почек. В последнее время расплывчатая рекомендация «значительное снижение функции почек» как в Европейских, так и в Российских Рекомендациях по ХСН заменена на четкое определение: тиазидные диуретики при СКФ<30мл/мин/1,73м2 должны быть заменены на петлевые.
Известно, что для достижения целевого АД большинству больных артериальной гипертонией требуется применение комбинированной антигипер-тензивной терапии. В последнее время наиболее популярна комбинация ингибитора АПФ или БРА с антагонистом кальция. При этом, в основном ссылаются на исследование ACCOMPLISH (The Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), в котором комбинация ИАПФ с антагонистом
ООО «фрезениус Каби» 111
125167, Москва, Ленинградский пр-т, д. 37, к. 9 VJL FRESENIUS
тел.: (495) 988-45-78, факс: (495) 988-45-79 ||| |(Д[)|
E-mail: [email protected]
www.fre5enlu5-kabl.ru caring for life
[КОНСИЛИУМ. НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ)
№ 1 (131) январь - февраль, 2015
PfMfDUUM
привслжье
кальция выглядела предпочтительней комбинации ИАПФ с тиазидным диуретиком в плане уменьшения сердечнососудистых событий у больных артериальной гипертензией с высоким сердечно-сосудистым риском. Однако диуретик является обязательным компонентом лечения, начиная со II ФК ХСН, в этой связи при КРС комбинация ИАПФ (или БРА) с диуретиком является более предпочтительной, чем ИАПФ (или БРА) и антагонист кальция. При этом, выбирая диуретик, учитывается тяжесть ХСН, степень снижения функции почек, а также степень артериальной гипертензии.
Рефрактерная к лечению сердечная недостаточность нередко наблюдается у больных с КРС. При сниженной функции почек далеко не всегда даже при применении комбинации диуретиков удается добиться эффекта. В течение многих лет обсуждается использование ультрафильтрации (УФ) при рефрактерной к диуретикам ХСН.
В исследовании RAPID-CHF (The Relief for Acutely Fluid Overloaded Patients with Decompensated Congestive Heart Failure) показано более выраженное снижение массы тела при использовании УФ, чем при терапии диуретиками, в первые 48 часов лечения, при отсутствии серьезных негативных эффектов. Исследование UNLOAD (Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure) также продемонстрировало более выраженное снижение массы тела в группе УФ в течение первых 48 часов, однако разницы в динамике одышки и качества жизни не было.
Опубликованное в 2012 году исследование CARRESS-HF (Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure) включало 188 больных с карди-оренальным синдромом, которые были рандомизированы в 2 группы, одна из которых получала УФ с постоянным объемом 200 мл/час, вторая - диуретики в меняющейся в зависимости от клинической ситуации дозировке. Не установлено разницы в динамике веса тела в течение первых 96 часов лечения
и числе гипотензивных эпизодов, но в группе УФ наблюдалось более значительное повышение уровня креатинина, было больше осложнений, в числе которых пневмония, бактериемия. Авторы делают вывод, что диуретическая терапия имеет преимущества по сравнению с УФ, в том числе в плане сохранения функции почек в первые 96 часов при меньшем числе побочных эффектов.
Вместе с тем, анализируя результаты исследования CARRESS-HF, возникает закономерный вопрос, почему дозу диуретиков меняли в зависимости от клинической ситуации, а объем ультрафильтрации нет? Наш личный опыт использования УФ при ХСН свидетельствует, что вряд ли имеет смысл в проведении УФ в течение нескольких дней подряд, однократный сеанс с выведением 1,5-2 литров жидкости улучшает реакцию на мочегонные и меняет клиническую ситуацию. На наш взгляд, ультрафильтрацию нельзя противопоставлять диуретикам даже в первые несколько дней лечения: не ультрафильтрация вместо диуретиков, а ультрафильтрация в комплексном лечении декомпенсации ХСН.
Теоретические предпосылки для использования ультрафильтрации хорошие: не только не нарушает, но и корреги-рует электролитный баланс, особенно это касается гипонатриемии и гиперкалиемии. Но данные клинических исследований пока не дают оснований для ее широкого использования. В значительной степени под влиянием исследования CARRESS-HF в Рекомендациях
американских кардиологов (2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure) ультрафильтрация рассматривается как возможный вариант лечения рефрактерной ХСН, но клиническое значение метода определено как IIb (преимущества не очевидны, необходимы дальнейшие исследования, применение может быть рассмотрено) при выраженном застое и избытке жидкости (IIbB), а также при застое, рефрактерном к терапии (IIbC).
История использования перитоне-ального диализа при КРС с целью лечения рефрактерной ХСН насчитывает несколько десятилетий. Опубликовано большое число работ, большинство из которых носит описательный характер и основано на наблюдении за небольшими группами больных с кардиоре-нальным синдромом. В ряде работ продемонстрировано клиническое улучшение при тяжелой рефрактерной к лечению ХСН, улучшение качества жизни, в том числе у больных, которые крайне ограничены в самообслуживании. Число осложнений невелико, и
И пшшиим
_привслжье
№ 1 (131) январь - февраль, 2015
КОНСИЛИУМ. НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ
они хорошо известны нефрологам, которые занимаются перитонеальным диализом. Тем не менее, пока широко рекомендовать этот метод лечения для больных с рефрактерной ХСН нельзя.
Сложность оценки эффективности перитонеального диализа, как и ультрафильтрации, заключается в том, что за последние годы достигнуты значительные успехи в медикаментозном лечении ХСН. Ранние исследования, в кото-
рых сравнивали лечение перитонеаль-ным диализом с фармакотерапией, не учитывали современные возможности лечения с использованием эплеренона, ивабрадина, ресинхронизирующей терапии, которые существенно изменили прогноз ХСН.
Таким образом, у каждого третьего больного с ХСН имеется хроническая болезнь почек, которая ухудшает клиническое течение ХСН и затрудняет лече-
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ НЕФРОЛОГОВ «РОССИЙСКОЕ ДИАЛИЗНОЕ ОБЩЕСТВО»
VIII МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПРИВОЛЖСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ НЕФРОЛОГИИ»
24-25 АПРЕЛЯ 2015 года, г. САРАТОВ
В программе конференции:
1. Современные аспекты патофизиологии, клиники и лечения гломерулярных болезней и нефропатий в рамках плазмоклеточных дискразий и системных заболеваний.
2. Эпидемиология и факторы риска ХБП.
3. Проблемы сердечно-сосудистой патологии, анемии и МКН-ХБП.
4. Современные вопросы диализа и интервенционной нефрологии.
5. Новые стратегии иммуносупрессии у реципиентов почечного трансплантата.
Оргкомитет:
Тел.: (8452) 491-459 - Петрова Наталья Юрьевна, к. м. н., заведующая нефрологическим отделением ГУЗ ОКБ г. Саратов, главный внештатный нефролог МЗ Саратовской области E-mail: [email protected]
ние. При острой декомпенсации ХСН у каждого третьего больного наблюдается резкое снижение функции почек (острое повреждение почек), причем у многих - на фоне ХБП. Предотвращение острого повреждения почек является важной задачей, так как ОПП влияет не только на ближайший, но и на отдаленный прогноз. Лечение больных с карди-оренальным синдромом представляет непростую задачу, при ХБП 4 стадии необходима консультация нефролога (оценка и коррекция нутритивного статуса, минерально-костных нарушений, анемии, обсуждение перспектив заместительной почечной терапии и др.). Совместные усилия кардиологов, нефрологов и врачей других специальностей позволили сформулировать основные клинические положения кардионефрологии в современных (2014 год) Российских Рекомендациях «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции», полный текст которых можно найти на сайте Российского Кардиологического Общества.
О.Н. МИЛЛЕР, А.В. ТАРАСОВ, И.С. ДИК, В.Л. ДОЩИЦИН, О.А. КРАМЫНИНА, С.А. ЛУЧИНСКИЙ, Ю.М. ПОЗДНЯКОВ, А.С. ЧУВАШОВ, И.Е. БЕЛЯЕВА, НГМУ, ГБУЗ НО ГКБ СМП № 2, г. Новосибирск
Влияние антиаритмической терапии на течение ХСН у пациентов с фибрилляцией предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) часто ассоциируется с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые создают субстрат для сохранения аритмии. Множество состояний, известных как «факторы риска ФП», являются этиологическими агентами, действие которых реализуется за счет различных механизмов. К таким факторам риска, являющимся независимыми предикторами возникновения и рецидивирования ФП, относятся: сердечная недостаточность (СН), возраст, предшествующая тран-зиторная ишемическая атака или инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертония (АГ) и т. д.
При назначении любого антиаритмического препарата (ААП) необходи-
мо знать не только механизм его действия при конкретном нарушении ритма, но и помнить о побочных и нежелательных явлениях такового. Другая проблема - это органо-токсич-ность, типичная для некоторых ААП.
В связи с этим было проведено комплексное обследование 304 пациентов с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ, осложненной пароксиз-мальной и/или персистирующей ФП, которое явилось фрагментом многоцентрового проспективного сравнительного открытого рандомизированного исследования ПРОСТОР с использованием параллельных групп (пропа-фенон и амиодарон).
Всего рандомизировано 342 пациента, которые соответствовали критериям включения/исключения и начали
принимать исследуемые препараты. Успешно завершили участие в исследовании 304 пациента, из них 128 мужчин и 176 женщин в возрасте от 34 до 68 лет. Длительность наблюдения составила 12 месяцев.
Общая частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий (пароксизмы ФП, декомпенсация АГ, ИБС и ХСН) в группе Пропанорма® и Кордарона® статистически значимо не различалась. В группе Кордарона® по сравнению с группой Пропанорма® выявлено увеличение частоты НЯ, которые стали причиной прекращения приема исследуемых препаратов. Выбыли из исследования 38 пациентов, из них «Информированное согласие» отозвано одним больным из группы Пропанорма®, у шести причиной явил-
