CC BY
113
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
NEVROLOGiCHESKiY ZHURNAL, № 5, 2017 DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-267-274
A CASE REPORT
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.211-002.191-06:616.16+616.831/.833
Исайкин А.И.12, Черненко О.А.2, ПожидаевК.А.12, СмирноваД.С.12, ИльинаК.А.2
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИчЕСКОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СИНДРОМЕ ЧЕРДЖА-СТРОСС (ЭОЗИНОФИЛЬНОМ ГРАНУЛЕМАТОЗЕ С ПОЛИАНГИИТОМ)
1 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии;
2 Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия
Синдром Черджа-Стросс (син. эозинофильный гранулематоз с полиангиитом) - эозинофильное гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий преимущественно мелкие и средние сосуды, часто сочетающийся с тяжёлой бронхиальной астмой, поражением нервной системы. Представлено описание пациентки, 73 года, у которой на фоне бронхиальной астмы длительного, тяжёлого течения с гиперэозинофилией в крови, колита развилось поражение центральной нервной системы в виде ишемического инсульта с геморрагическим пропитыванием, в сочетании с признаками дистальной асимметричной моторно-сенсорной полиневропатии, множественной мононевропатии аутоиммунного генеза. Пациентке проведено лечение глюкокортикостероидами, на фоне которого отмечено значительное уменьшение неврологического дефицита.
Представлены данные об этиологии, патогенезе, гистологических изменениях, дифференциальный диагноз с наиболее распространёнными формами системных васкулитов, методах обследования и лечения данного заболевания.
Ключевые слова: синдром Черджа-Стросс; эозинофильный гранулематоз с полиангиитом; васкулит; бронхиальная астма; эозинофилия; ишемический инсульт; полиневропатия; множественная мононевропатия
Для цитирования: Исайкин А.И., Черненко О.А., Пожидаев К.А., Смирнова Д.С., Ильина К.А. Поражение периферической и центральной нервной системы при синдроме Черджа-Стросс (эозинофиль-ном гранулематозе с полиангиитом). Неврологический журнал 2017; 22 (5): 267-274 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-267-274.
Для корреспонденции: Исайкин Алексей Иванович - канд.мед.наук, доц. кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, e-mail: [email protected]
Isaykin A.I.12, Chernenko O.A.2, Pozhidaev K.A.12, Smirnova D.S.12, Ilina K.A.2
DISORDERS OF THE PERIPHERAL AND CENTRAL NERVOUS SYSTEM SYNDROME CHURG-STRAUSS
Neurological and neurosurgical department of I.M. Sechenov First Moscow State medical university, Moscow;
2A.Ya. Kozhevnikov clinic of nervous diseases of University clinic № 3, I.M. Sechenov First Moscow State medical university, Moscow, Russian Federation
Churg-Strauss Syndrome (ESS), eosinophilic granulomatosis withpolyangiitis, eosinophilic granulomatous inflammation of the respiratory tract, and necrotizing vasculitis primarily affecting the small and medium vessels, often combined with severe bronchial asthma (BA) and eosinophilia. Submitted description of patient 73 years old, has bronchial asthma, severe with hypereosinophilia and colitis developed a lesion of the central nervous system in the form of ischemic stroke with hemorrhagic impregnation, combined with evidence of distal symmetrical motor-sensory polyneuropathy, multiple autoimmune mononeu-ropathy. The patient was treated with glucocorticosteroids, against which there was a decrease in the neurological deficit. This article contains information aboutetiology, pathogenesis, histological changes, differential diagnosis with the most common forms of systemic vasculitis, methods of examination and treatment of this disease.
Keywords: Churg-Strauss syndrome, vasculitis, asthma, eosinophilia, ischemic stroke, neuropathy, multiple mononeuropathy.
For citation: Isaykin A.I., Chernenko O.A., Pozhidaev K.A., Smirnova D.S., Ilina K.A. Disorders of the peripheral and central nervous system syndrome Churg-Strauss. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2017; 22 (5): 267-274 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-267-274.
For correspondence: Isaykin A.I. - PhD, MD, the associate professor of the department of nervous diseases and neurosurgery, Senior researcher of scientific and research neurological department of scientific and research center of I.M. Sechenov First Moscow Medical State University of Ministry of health of Russia, Ros-solimo 11, bui 1, Moscow
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 01.03.17 Accepted 27.06.17
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2017
ЭО!: И«р://с±< .с^о1 .огд/10.18821/1560-9545-2017-22-5-267-274
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Синдром Черджа-Строс (СЧС) - эозинофильное гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий преимущественно мелкие и средние сосуды, часто сочетающийся с тяжёлой бронхиальной астмой (БА) и эозинофилией (> 10%) [1]. В 2012 г. это заболевание получило название: «эозинофильный гранулематоз с полиангиитом» (ЭГПА) [2]. Первым клиническим проявлением ЭГПА обычно является неспецифический аллергический риносинусит, часто с полипо-зом, позже присоединяются симптомы БА, которые опережают развитие клинических признаков васку-лита на несколько месяцев, а иногда и лет (в среднем до 9 лет). ЭГПА достаточно редкое заболевание -встречаемость составляет 0,42 случая на 100 тыс. населения, приблизительно 20% всех васкулитов группы узелкового полиартериита (УП). Средний возраст развития составляет 40-60 лет, какой-либо гендер-ной или этнической предрасположенности не отмечено [3]. Основным клиническим синдромом, отличающим ЭГПА от других системных васкулитов, служит БА [4]. Классификационные критерии ЭГПА разработаны Американской коллегией ревматологов в 1990 г. и включают 6 основных проявлений: БА; эо-зинофилия более 10% (в абсолютных значениях превышает 1,5^109/л, границы процентного содержания эозинофилов колеблются в среднем от 11 до 77%); мононевропатию или множественные мононевропатии, полиневропатию; летучие лёгочные инфильтраты (мигрирующие или транзиторные, выявляемые рентгенологически); синуситы; экстраваскулярную тканевую эозинофилию.
Диагностическая чувствительность данных критериев превышает 85%, специфичность составляет 99,7% [5].
Неврологические осложнения васкулита в виде поражения периферической нервной системы встречаются в 60-85% случаев ЭГПА. Основные проявления: остро или подостро развивающиеся, прогрессирующие мононевропатии, множественные мононевропатии и полиневропатия (как правило, асимметричная). Поражения ЦНС достаточно редки (< 27% случаев) и проявляются преимущественно в виде инфарктов головного и спинного мозга [4].
Приводим клиническое наблюдение.
Больная Т., 72 года. Госпитализирована с жалобами на ощущение слабости, онемение, интенсивные, жгучие боли в стопах и нижней трети голеней, невозможность самостоятельно передвигаться из-за выраженной мышечной слабости и атаксии, осиплость голоса.
Анамнез заболевания. С 1986 г. отмечает частые ОРВИ, кашель, аллергические реакции (в виде частых риносинуситов) - сенсибилизация к бытовым аллергенам. В 2002 г. появились приступы удушья, был установлен диагноз: «бронхиальная астма, атопическая форма, тяжёлое течение». В 2016 г. рекомендована базисная терапия: беклазон 15001000 мг/сут, ситуационно беродуал. В августе 2016 г. у пациентки развились боли в животе, без четкой локализации, и диарея до 8-10 раз/сут. Самостоятельно
принимала антибиотики и ферменты (панкреатин). В конце августа 2016 г. была госпитализирована в терапевтическое отделение одной из московских больниц с диагнозом: «псевдомембранозный колит средней тяжести. Интоксикация». При колоноскопии на осмотренных участках слизистой обнаружены очаги яркой гиперемии с отёком, множественными подслизистыми геморрагиями и эрозиями. Гистологическое исследование биоптата слизистой сигмовидной и прямой кишки выявило умеренно выраженный отёк, рассеянную лимфоплазматическую инфильтрацию. Ретроспективно предполагается, что поражение пищеварительного тракта было обусловлено основным заболеванием пациентки и являлось следствием эозинофильной инфильтрации ткани кишечника. В общем анализе крови от 04.09.16 наблюдалось снижение НЬ до 113 г/л, лейкоцитоз 17,7^103 мм3, эозинофилия - 71,9, нейтропения - 14,2, моноциты - 4,6, увеличение СОЭ 57 мм/ч. Во время нахождения в терапевтическом стационаре впервые возникли жалобы на боль, онемение и слабость в ногах. Заболевание развивалось постепенно - сначала возникло онемение в стопах, в течение недели присоединились жгучие боли в стопах и нижней трети голеней. Симптомы нарастали в течение месяца, больная перестала самостоятельно передвигаться, была необходима дополнительная опора сначала в виде трости, а затем ходунков. Иммунологический анализ крови: тесты на антинуклеарный фактор ^в, антитела к нативной ДНК, АТ к кардиолипину, сАКСА^О (протеиназе-3), АТ к МПО ВДрАКСА), АТ к БМК ^в, криоглобулину - отрицательные. Иммуноглобулин М - 180 мг/дл. Для исключения лим-фопролиферативного заболевания была выполнена трепанобиопсия подвздошной кости, выявленные в трепанате изменения соответствуют картине вторичной эозинофилии, данных за гемобластоз нет.
Из анамнеза жизни известно, что пациентке в 1992 г. был проведён курс лучевой терапии по поводу рака шейки матки; в 2013 г. выполнена операция по поводу удаления кисты яичника. Контактов с опасными химическими веществами не отмечала.
Хронические соматические заболевания: БА (дебют в 42 года), смешанная форма, частично-контро-лируемое течение. Дыхательная недостаточность I степени, ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, вне обострения. Гипертоническая болезнь II стадии, 3-й степени, риск IV. Недостаточность кровообращения 1-й степени. Цереброваскулярная болезнь. ИБС. Варикозная болезнь нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность I степени. Хроническая железодефицитная анемия. Хронический синусит. Эозинофильный колит, вне обострения.
Непереносимость лекарственных препаратов отрицает. Вредные привычки отрицает. Известно, что мать пациентки страдала БА.
В соматическом статусе: астенического телосложения, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Температура тела 36,5°С. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, тургор кожи сохранён, на поверхности кожных покровов в области левого
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 5, 2017 DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-267-274
запястья и левого плеча отмечается наличие геморрагических высыпаний (рис. 1, см. 2-ю полосу обложки). Периферические лимфоузлы не увеличены. АД 125/80 мм рт. ст. ЧСС = 82 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание жёсткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧД - 18 уд./мин. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Живот округлой формы, симметричный, мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастер-нацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Признаки деформирующего полиостеоартроза: деформация проксимальных и дистальных межфа-ланговых суставов кисти (узелки Бушара и Гебер-дена), болезненности при пальпации и ограничения объёма движений в них нет, деформация плюсне-фа-ланговых суставов стопы (см. рис. 1, на 2-й полосе обложки).
В неврологическом статусе: менингеальных знаков нет. Сознание ясное, контактна, ориентирована в месте и времени, эмоционально лабильна. Сглажена правая носогубная складка. Отмечаются нарушения фонации. Глоточные рефлексы вызываются, снижены с обеих сторон. Мягкое нёбо асимметрично, язычок отклонён влево. Язык по средней линии, атро-фий, фасцикуляций не выявляется. Положительные рефлексы орального автоматизма - ладонно-под-бородочный рефлекс Маринеску-Родовича, хоботковый, сосательный рефлексы. Лёгкое повышение мышечного тонуса в руках по спастическому типу. Мышечная сила в проксимальных отделах рук достаточная. Выявляется слабость в дистальных отделах рук, межкостных мышцах, гипотрофии мышц, возвышение мизинца и большого пальца, межкостных мышц кисти. Слабость мышц сгибателей пальцев до 3 баллов. Сухожильные рефлексы с рук высокие, симметричные. Мышечный тонус в ногах снижен, отмечается гипотрофия мышц бедер с двух сторон. Асимметричный нижний парапарез со снижением в проксимальных отделах слева до 3 баллов, справа до 4 баллов, в левой стопе до плегии, в правой стопе до 1 балла. Глубокие рефлексы в руках высокие, симметричные. Патологические кистевые рефлексы отсутствуют. Коленные рефлексы живые D = S, ахилловы рефлексы не вызываются. Патологические рефлексы в ногах отсутствуют. Поверхностная чувствительность в руках и ногах снижена по полиневропатическому типу. Суставно-мышечная чувствительность на руках не нарушена, снижение суставно-мышеч-ной чувствительности в дистальных отделах ног с двух сторон. Снижение вибрационной чувствительности до 3 баллов с уровня верхней трети голеней, до 0 баллов в области стоп.
Таким образом, были выявлены следующие неврологические синдромы: синдром двигательных нарушений: периферический асимметричный парез в ногах, смешанный парапарез в руках, преимущественно в дистальных отделах; синдром чувствительных нарушений по полиневропатическому типу в ногах; синдром сенситивной атаксии (за счёт выраженного снижения глубокой чувствительности в дистальных отделах ног, значительное снижение
A CASE REPORT
устойчивости при отсутствии зрительного контроля); бульбарный и псевдобульбарный синдромы.
Дополнительные исследования: общий анализ крови от 21.10.16: лейкоцитоз 25,1^103 мм3, эритроциты 3,94^10 мм3, уровень гемоглобина 11,2 г/дл, ге-матокрит 34,6%, уровень тромбоцитов 337^103 мм3, СОЭ - 45 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы - 1, сегментоядерные нейтрофилы - 20, базофилы - 0, эозинофилы - 69, лимфоциты - 8, моноциты - 2, плазматические клетки - 0.
При электронейромиографическом исследовании (ЭНМГ) выявлены следующие изменения: правый срединный нерв: двигательные волокна - амплитуда М-ответа 1,6-1,4 мВ - ниже нормы (N > 3,5 мВ). Ре-зидуальная латенция 2,8 мс - выше нормы (N < 2,5 м/с). Скорость на отрезке запястье-локоть - 47 м/с -ниже нормы (N > 50 м/с); чувствительные волокна -амплитуда сенсорного ответа 3,9 мкВ - ниже нормы (N > 7,5 мкВ). Скорость распространения возбуждения 48 м/с - ниже нормы (N > 50 м/с); правый малоберцовый нерв: двигательные волокна - при максимальной стимуляции в дистальном отделе М-ответ не получен; правый поверхностный малоберцовый нерв: чувствительные волокна - S-ответ не получен; левый большеберцовый нерв: двигательные волокна - при максимальной стимуляции в дистальном отделе М-ответ не получен; левый икроножный нерв: чувствительные волокна - S-ответ не получен.
Заключение: по данным исследования выявляется поражение двигательных и чувствительных волокон правого срединного нерва по смешанному аксонально-демиелинизирующему типу. При исследовании нервов нижних конечностей определяется грубое аксональное поражение двигательных и чувствительных волокон исследованных нервов (М- и S-ответы не получены).
КТ органов грудной клетки: количественная лим-фаденопатия средостения. Дисковидный ателектаз, участок фиброза в нижней доле левого лёгкого. Признаки лёгочной гипертензии.
МРТ головы: исследование проведено в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях в Т1 и Т2 взвешенных изображениях, flair, DWI. На полученных изображениях на фоне множественных очагов в белом веществе слева в проекции скорлупы определяется зона гиперинтенсивного МР-сигнала в Т2ВИ, DWI, и Flair режимах, гипоинтенсивные в Т1ВИ с геморрагическим компонентом. Срединные структуры мозга смещены. Гипофиз в размерах не увеличен, структура его однородная, хиазма не сдавлена. Супраселлярная цистерна не расширена, ножка не отклонена. Цереброспинальный переход без видимых изменений, нижний край миндалин мозжечка расположен на уровне линии Чемберлена. Структура паренхимы спинного мозга на уровне С1-С3 позвонков гомогенна. Дополнительных образований в позвоночном канале на верхне-шейном уровне не выявлено.
Заключение: многоочаговое поражение головного мозга. Микроангиопатия. Ишемический инсульт с геморрагическим компонентом в подострой стадии (рис. 2, а, б, в).
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2017
DOI: http://dx.doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-267-274
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Рис. 2. МРТ головы. а) Т1-режим МРТ. Гипоинтенсивный очаг слева в белом веществе головного мозга с гемморагическим компонентом; б) DWI режим МРТ. В белом веществе слева в проекции скорлупы определяется зона гиперинтенсивного МР-сигнала; в) МРТ (FLAIR-режим) на фоне множественных очагов в белом веществе слева в проекции скорлупы определяется зона гиперинтенсивного МР-сигнала.
Fig. 2. MRI of the head. a) T1-mode of MRI. Hypointensive lesion on the left in the white matter of the brain with the hemorrhagic component;
b) DWI mode of MRI. In the white matter on the left, the zone of the hyperintense MR signal is determined in the projection of the claustrum;
c) MRI (FLAIR-mode) against the background of multiple lesions in the white matter on the left in the projection of the claustrum, the zone of the hyperintense MR signal is determined.
Консультация ревматолога: ведущим в клинической картине является поражение периферической нервной системы, кроме того имеется высокая эози-нофилия, БА и риносинусопатия. Нет признаков поражения почек, АНЦА отрицательные. Обследована у паразитологов, гематологов - данных за соответствующую причину эозинофилии не получено. Учитывая вероятный эозинофильный гранулематоз с по-лиангиитом (Чержа-Строс), в состав комплексного обезболивающего, нейротрофического и др. неврологического лечения следует включить пероральные глюкокортикостероиды.
В клинике пациентке была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг в/в капельно № 5, с последующим пероральным приёмом предни-золона 40 мг утром, с постепенным снижением дозы до 20 мг/сут. Продолжен приём Беклазона 1500-1000 мг/сут, ситуационнно - беродуал. Омепарзол - 20 мг утром и вечером, габапентин - 300 мг 3 раза в день, тиолепта 600 мг утром, Витамины В1, В6 - 2 мл в/м, трентал - 100 мг 3 раза в день.
На фоне проводимого лечения через 2 мес после госпитализации положительная динамика в виде уменьшения двигательных и чувствительных расстройств в руках и ногах, регресса жгучих болей, уменьшения выраженности пареза в ногах, повысилась двигательная активность пациентки, перестала пользоваться вспомогательными средствами ходьбы.
Обсуждение
Учитывая подострое развитие синдрома двигательных нарушений в виде периферического пареза в ногах, чувствительных нарушений по полиневропатическому типу в ногах, сенситивной атаксии, бульбарного и псевдобульбарного синдромов, топический диагноз выглядит следующим образом: «поражение IX, X черепных нервов каудальной группы больше слева; многоочаговое поражение белого вещества головного мозга; поражение периферических нервов ног и рук».
Таким образом, у пациентки на фоне БА длительного, персистирующего течения, аллергических реакций на бытовые аллергены, риносинуси-тов, желудочно-кишечных нарушений развивается постепенное, быстро прогрессирующее поражение периферической и центральной нервной системы, при проведении лабораторных исследований определяется выраженная эозинофилия (до 69% до начала лечения), повышение содержания ^М до 180 мг/дл, признаки вторичной эозинофилии при исследовании трепанобиоптата подвздошной кости, что позволяет заподозрить наличие системного заболевания. В данном клиническом наблюдении присутствуют все диагностические критерии ЭГПА - БА, эозинофилия > 10%, поражение нервной системы (полиневропатия), риносинуситы в анамнезе, рентгенологические изменения, возможная экстрава-скулярная тканевая инфильтрация в виде колита и
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 5, 2017 DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-267-274
кожных изменений, что делает обоснованным диагноз ЭГПА.
ЭГПА - редкое заболевание, его распространённость колеблется от 10,7-13 случаев на 1 млн населения, с ежегодной частотой 0,5-6,8 новых случаев на 1 млн населения. Длительное время данный синдром расценивался как астматическая форма узелкового периартериита (УП), однако, в отличие от УП, для ЭГПА характерно вовлечение в патологический процесс мелких и средних сосудов, в том числе вен (в то время как для узелкового полиартериита - вовлечение в процесс артерий среднего диаметра). Точная этиология СЧС остаётся неизвестной; ранее предполагалось, что развитие ЭГПА может быть вызвано воздействием экзогенных факторов, включая экологические агенты, инфекции, вакцинации, лекарства, однако доказательств в пользу причинной роли инфекционного агента или вакцинации нет. В некоторых исследованиях было описано возникновение СЧС, следовавшее за приёмом антагонистов лейкотриеновых рецепторов [4, 6]. ЭГПА - аутоиммунный процесс, что подтверждается частым выявлением антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), повышенным уровнем иммуноглобулинов класса Е и ревматоидного фактора. Предполагается первичная активация периферических мононуклеаров, ТЫ, и особенно ТЪ2, с выделением цитокинов различных классов (особенно значительна роль И-5), что способствует активации эозинофилов, ключевых патогенных клеток при СЧС.
Открытие АНЦА стало важным этапом в развитии представлений о патогенезе ЭГПА [2, 7], частота выявления АНЦА, в основном к миелопероксидазе, составляет 30-40%. АНЦА - класс антител, направленных против антигенов цитоплазмы полиморфо-нуклеарных нейтрофилов (главным образом проте-иназы-3 и миелопероксидазы). Предполагается, что связывание АНЦА со стенкой поражённого сосуда (с указанными антигенами) провоцирует развитие более массивного воспаления и повреждения стенки сосуда. АНЦА-статус частично определяет клинические особенности ЭГПА: у АНЦА-положительных пациентов чаще развивается периферическая невропатия, гломерулонефрит и пурпура (вследствие васкулита мелких сосудов), а поражение эндокарда и миокарда, а также лёгочные инфильтраты превалируют у АНЦА-отрицательных пациентов [4]. Однако в представленном клиническом случае поражение нервной системы развилось у АНЦА-отрицательной пациентки, что не делает данное предположение абсолютно достоверным для всех случаев ЭГПА.
Гистологически ЭГПА характеризуется эозино-фильной инфильтрацией тканей, внесосудистыми гранулёмами и некротизирующим васкулитом. Эо-зинофильный васкулит поражает артерии и вены малого и среднего калибра, основными признаками васкулита служат фибриноидный некроз и тромбоз сосудов. Гранулёмы не являются универсальным морфологическим признаком СЧС. Некротизирую-щая воспалительная гранулёма расположена экстра-васкулярно (в этот патологический процесс сосуды
A CASE REPORT
вовлекаются редко) и характеризуется появлением некротической зоны, которая окружена эпители-одными гистиоцитами. Для этого типа гранулём типично значительное содержание эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена (образованных из фермента эозинофилов, при разрушении эозинофилов ферментом лизофосфолипазой при выраженной эо-зинофилии) [9].
Описано 3 фазы клинического течения ЭГПА - продромально-аллергическая, эозинофильная, васкулитная. На течение заболевания оказывает влияние множество факторов, особенно медикаментозная терапия. Первая фаза заболевания может продолжаться несколько лет, и основным клиническим синдромом служит аллергическое воспаление верхних дыхательных путей, риносинуситы, БА. Вторая фаза характеризуется повышенным содержанием эо-зинофилов в периферической крови и выраженной их миграцией в ткани, без клинических проявлений системного васкулита. На этом этапе формируется хроническая эозинофильная инфильтрация лёгких и желудочно-кишечного тракта. В нашем наблюдении возникновение колита, вслед за которым быстро развилась неврологическая симптоматика, могло спровоцировать дополнительное развитие синдрома ма-льабсорбции и способствовать поражению периферической НС. Третья фаза заболевания характеризуется частыми и тяжело протекающими приступами БА и появлением признаков системного васкулита, часто с их появлением симптомы БА могут уменьшаться или полностью разрешиться. Эозинофилия присутствует на всех клинических стадиях заболевания. Диагноз с высокой точностью можно поставить только на III стадии ЭГПА, когда появляются признаки поражения внутренних органов как проявление системного васкулита. В нашем наблюдении имелась III стадия эозинофильного гранулематоза с полиангиитом, поскольку были признаки системного васкулита, с преимущественным поражением нервной системы. Следует отметить диагностические трудности в связи с приёмом ГКС, которые пациенты с ЭГПА могут получать по поводу БА. Приём ГКС быстро снижает гиперэозинофилию, лёгочные инфильтраты, уменьшаются проявления БА. На примере нашего клинического наблюдения видно выраженное уменьшение клинических проявлений и быстрое снижение уровня эозинофилов в крови, что служит наиболее важным критерием обострения заболевания на фоне активной глюкокортикоидной терапии.
При ЭГПА, в отличие от других АНЦА-ассоци-ированных васкулитов, часто проявляются признаки поражения периферической нервной системы. Периферическая невропатия встречается в 75-80% случаев, наиболее часто в виде множественной мононевропатии, с преимущественным повреждением аксонов [10]. Поражение периферической нервной системы - типичный клинический признак, что отражено в диагностических критериях ЭГПА, нередко является основной причиной для обращения к неврологам. Параличи черепных нервов встречаются
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2017
DOI: http://dx.doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-267-274
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
редко - в 3,1-16% случаев. Возможно развитие симметричной сенсомоторной полиневропатии, имеются так же описания синдрома Гийена-Барре, обусловленного ЭГПА [17]. У наблюдаемой пациентки имеется значительное, подостро развивающееся, ассиметричное поражение периферической нервной системы в виде расстройства чувствительности по невропатическому типу в ногах, ассиметричного периферического нижнего парапареза, поражения периферических нервов обеих рук (гипотрофия мышц дистальных отделов рук), подтверждённого данными ЭНМГ. Развитие бульбарного синдрома может быть обусловлено как поражением ядер черепно-мозговых нервов продолговатого мозга в результате ишемического инсульта в вертебрально-базилляр-ном бассейне (против последнего предположения говорит отсутствие достоверных очагов в продолговатом мозге, по данным МРТ), так и поражением корешков 9-10 пары.
Поражение центральной нервной системы встречается в 25-27% случаев. Наиболее частое осложнение со стороны ЦНС - ишемический инсульт (встречающийся в 8-8,3% случаев); расстройства в эмоциональной сфере, когнитивные нарушения, множественные лакунарные инфаркты и значительно реже - геморрагические инсульты. Церебральные нарушения могут быть первыми признаками клинической манифестации ЭГПА [15, 31, 32]. Имеются единичные описания внутримозговых и субарахно-идальных кровоизлияний (в том числе с летальным исходом) на фоне ЭГПА, в большинстве случаев геморрагические инсульты протекали в активной фазе заболевания [12-15]. В рассматриваемом клиническом наблюдении речь идёт об ОНМК по ише-мическому типу, с геморрагическим пропитыванием на фоне обострения ЭГПА. Вероятный механизм -повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов вследствие аутоиммунного поражения сосудистой стенки, с геморрагическим компонентом на фоне некротизирующего васкулита и эозинофильной инфильтрации, тромбоцитопении.
Дифференциальный диагноз следует проводить с другими системными васкулитами (гранулематоз Вегенера, гиперэозинофильный синдром, узелковый полиартериит, микроскопический полиангиит). Наибольшую диагностическую значимость имеют БА, некротизирующий васкулит, эозинофильная пневмония, экстраваскулярный гранулематоз, которые па-тогномоничны для ЭГПА. При гранулематозе Веге-нера нет интенсивной инфильтрации эозинофилами, в то время как образование асептической некротической полости более характерно для ранних его стадий, а при СЧС возможно лишь на далеко зашедших стадиях болезни. В случае узелкового полиартериита не характерно наличие экстраваскулярной гранулёмы и клинических признаков поражения лёгких. Наибольшую сложность представляет дифференциальный диагноз между хронической эозинофильной пневмонией и ЭГПА ввиду значительной морфологической схожести инфильтрации лёгких эозинофи-лами и возникновением клинических проявлений ва-
скулита в случае хронической эозинофильной пневмонии [18]. Однако некротизирующий гранулематоз встречается только при ЭГПА. Гиперэозинофилия наблюдается при паранеопластических состояниях и гемобластозах (например, при болезни Ходжкина), однако проведённое соматическое обследование, трепанобиопсия позволили исключить эти заболевания.
Таким образом, подострое развитие клинических проявлений: множественной мононевропатии, признаков поражения центральной нервной системы в виде ишемического инсульта головного мозга с геморрагическим пропитыванием - у пациентки с БА тяжёлого течения, высокой эозинофилией на гемограмме, частыми риносинуситами на фоне аллергических реакций, признаками поражения лёгочной ткани (по данным КТ) позволило диагностировать ЭГПА.
В лечении ЭГПА ведущая роль отводится системным ГКС. В связи тем, что многие больные с ЭГПА получают данную терапию по поводу БА, происходит задержка развития клинических проявлений васкулита [19]. Применение ГКС позволяет существенно улучшить прогноз заболевания: летальность больных ЭГПА без лечения в течение 3 мес от момента диагностики достигает 50%, тогда как при терапии ГКС 6-летняя выживаемость превышает 70%. В тяжёлых случаях при быстром прогрессировании рекомендована пульс-терапия. Дополнительная им-муносупрессивная терапия показана пациентам, у которых доза преднизолона не может быть приведена к 7,5 мг/день после 3-4 мес терапии или с рекуррентным течением заболевания. Из иммунодепрессантов препарат 1-й линии - циклофосфамид. При рассмотрении результатов пульс-терапии циклофосфами-дом у пациентов с высоким риском ЭГПА выживаемость без поддерживающей терапии составила 97 и 92% через 5 и 8 лет, однако сохранялся высокий риск рецидива - до 73,8 или 85,7%, в зависимости от того, было проведено 6 или 12 сеансов пульс-терапии ци-клофосфамидом [21].
В дальнейшем показана поддерживающая терапия менее токсичными средствами (например, аза-тиоприном или метотрексатом) как минимум в течение 2 лет [22]. Также успешно используют ритукси-маб, микофенолатамофетил, в/в иммуноглобулин и интерферон-а [24].
Наиболее часто применяют пульс-терапию с последующим длительным пероральным приёмом поддерживающих доз ГКС. Раннее начало терапии позволяет существенно улучшить прогноз заболевания. По последним данным, современная терапия позволяет добиться ремиссии у 81-92% больных [11]. Частота возникновения рецидивов достигает 26-28% [11]. Во многих случаях рецидивы СЧС объясняются снижением дозы системных ГКС. Предиктором обострения течения СЧС служит повышение уровня эозинофилов в периферической крови, также рассматривают повышение титров аутоантител к ми-елопероксидазе [4]. Смертность пациентов с ЭГПА, находящихся на лечении, составляет 3,1%, чаще все-
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 5, 2017 DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-267-274
го больные умирают от инсульта, сердечной недостаточности, желудочно-кишечного кровотечения. Наиболее опасным осложнением становится развитие пневмонии, этиологическим фактором которой чаще всего является Pneumocystiscarini [25].
В целом прогноз для жизни при ЭГПА достаточно благоприятный, при раннем начале адекватной терапии можно добиться стойкой ремиссии, выраженного регресса неврологического дефицита [26-28]. При возникновении обострений возможно усугубление поражения нервной системы [28, 29]. Для данной пациентки прогноз для жизни в целом благоприятен при соблюдении плана терапии.
Заключение
В клиническом случае представлена пациентка с поражением не только периферической, но и центральной нервной системы, что значительно усугубило клиническое течение заболевания. Поражение центральной нервной системы при ЭГПА - редкое, но опасное состояние, в связи с чем необходима ранняя диагностика заболевания с последующим назначением адекватной терапии. В данном случае, помимо длительного приёма поддерживающих доз ГКС, необходима коррекция сопутствующих соматических заболеваний с целью снижения риска рецидива как основного заболевания, так и его церебральных осложнений.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исайкин А.И., Парфенов В.А., Проноза В.В., Махнач Г.К. Полиневропатия при васкулите Черджа-Стросс. Неврологический журнал. 2011; 16(6): 33-6.
2. Моисеев С.В., Новиков П.И., Федоров К.Е., Жабина Е.С. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черга-Стра-усс): клинические варианты, диагностика и лечение. Клиническая фармакология и терапия. 2013; 22(5): 85-92.
3. Kannan M., Greene J.G. Weakness in an elderly woman with asthma and chronic sinusitis. Neurohospitalist. 2016; 6(1): 36-40.
4. Vaglio A., Buzio C., Zwerina J. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): state of the art. Allergy. 2013; 68(3): 261-73.
5. Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T., Michel B.A., Bloch D.A., Ar-end W.P. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990; 33(8): 1094-100.
6. Lilly C.M., Churg A., Lazarovich M., Pauwels R., Hendeles L., Rossenwasser L.J. et al. Asthma therapies and Churg-Strauss syndrome. J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 109(1): S1-19.
7. Hellmich B., Csernok E., Gross W.L. Proinflammatory cytokines and autoimmunity in Churg-Strauss syndrome. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2005; 1051: 121-31.
8. Бекетова Т.В., Александрова Е.Н., Никонорова Н.О. Интер-лейкин-25 у больных системными васкулитами, ассоциированными с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: собственные результаты и обзор литературы. Научно-практическаяревматология. 2015; 53(5): 493-501.
9. Ackerman S.J., Liu L., Kwatia M.A., Savage M.P., Leonidas
A CASE REPORT
D.D., Swaminathan G.J. et al. Charcot-Leyden crystal protein (galectin-10) is not a dual function galectin with lysophospholi-pase activity but binds a lysophospholipase inhibitor in a novel structural fashion. J. Biol. Chem. 2002; 277(17) 14859-68.
10. Cattaneo L., Chierici E., Pavone L., Grasselli C., Manganelli P., Buzio C. et al. Peripheral neuropathy in Wegener's granulomatosis, Churg-Strauss syndrome and microscopic polyangiitis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007; 78(10): 1119-23.
11. Xiang J.Y., Zhao Y.W., Fu J.L., Cheng X.J., Xue Q., Wang Y. Clinicopathological features of churg-strauss syndrome with severe nerve degeneration: a case report. Medicina (Kaunas). 2012. 48(5): 244-8.
12. Guillevin L., Cohen P., Gayraud M., Lhote F., Jarrousse B., Casassus P. Churg-Strauss syndrome. Clinical Study and Long-Term Follow-Up of 96 patients. Medicine (Baltimore). 1999; 78(1): 26-37.
13. Tokumaru A.M., Obata T., Kohyama S., Kaji T., Okizuka H., Suzuki K. et al. Intracranial meningeal involvement in Churg-Strauss syndrome. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2002; 23(2): 2214.
14. Go M.H., Park J.U., Kang J.G., Lim Y.C. Subarachnoid and intracerebral hemmorthage in patients with Churg-Strauss syndrome: Two case reports. J. Cerebrovasc. Endovasc. Neurosurg. 2012; 14(3): 255-61.
15. Taormina G., Andolina G., Banco M.A., Costanza-Gaglio E.J., Bonura A., Buscemi S. An uncommon presentation of eosino-philic granulomatosis with polyangiitis: a case report. J. Med. Case Rep. 2014; 8: 190.
16. Tsuda H., Ishikawa H., Majima T., Sawada U., Mizutani T. Isolated oculomotor nerve palsy in Churg-Strauss syndrome. Intern. Med. 2005; 44(6): 638-40.
17. Riva N., Cerri F., Butera C., Amadio S., Quattrini A., Fazio R. et al. Churg Strauss syndrome presenting as acute neuropathy resembling Guillain Barré syndrome: case report. J. Neurol. 2008; 255(11): 1843-4.
18. Churg J., Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am. J. Pathol. 1951; 27(2): 277-301.
19. Nakamura M., Yabe I., Yaguchi H., Kishimoto R., Mito Y., Fu-jiki N. et al. Clinical characterization and successful treatment of 6 patients with Churg-Strauss syndrome-associated neuropathy. Clin. Neurol. Neurosurg. 2009; 111(8): 683-7.
20. Авдеев С.Н., Карчевская Н.А., Зубаирова П.А. Синдром Черджа-Стросс как причина рефрактерной бронхиальной астмы. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009; 1: 42-6.
21. Croh M., Pangoux C., Baldini C., Bel E., Bottero P., Cottin V. et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) (EGPA) Consensus Task Force recommendations for evaluation and management. Eur. J. Intern. Med. 2015; 26(7): 545-53.
22. Pagnoux C., Wolter N.E. Vasculitis of the upper airways. Swiss Med. Wkly. 2012; 142: w13541.
23. Koukoulaki M., Smith K.G., Jayne D.R. Rituximab in Churg-Strauss syndrome. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65(4): 557-9.
24. Koike H., Akiyama K., Saito T., Sobue G. Intravenous immunoglobulin for chronic residual peripheral neuropathy in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss syndrome): a multicenter, double-blind trial. J. Neurol. 2015; 262(3): 752-9.
25. Margo C.M., Dyrsen M. Angoicentric lesions of the head and neck. Head Neck Pathol. 2008; 2(2): 116-30.
26. Яхно Н.Н., ред. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. М.: Медицина. 2001.
27. Мументалер М., Маттле Х. Неврология. Пер. с нем. Левин О.С., ред. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2011: 139-206.
28. Анаев Э.Х. Эозинофилы и эозинофилии. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002; 3(6): 15-8.
29. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и ва-скулопатии. Ярославль: Верхняя Волга; 1999.
30. Овчаренко С.И., Капустина В.А., Морозова Н.В. Сложности диагностики синдрома Черджа-Стросса. Трудный пациент. 2009; 7(4-5): 35-8.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2017
DOI: http://dx.doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-5-267-274
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
31. Cheng M.J., Huang P.H., Liao P.W., Chen J.T., Chiang T.R. Multiple cerebral and cerebellar infarcts as the first clinical manifestation in a patient with Churg-Strauss syndrome: case report and literature review. Acta Neurol. Taiwan. 2012; 21(4): 169-75.
32. Murthy S.B., Khalaf N., Shah S., Ma B., Goldsmith C.E., Kass J.S. Churg-Strauss syndrome: an uncommon cause of intracerebral hemorrhage. JAMA Neurol. 2013; 70(12): 1580-1.
REFERENCES
1. Isaykin A.I., Parfenov V.A., Pronoza V.V., Makhnach G.K. Polyneuropathy in vasculitis of Churg-Strauss. Nevrologicheskiy zhurnal. 2011; 16(6): 33-6. (in Russian)
2. Moiseev S.V., Novikov P.I., Fedorov K.E., Zhabina E.S. Eosino-philic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): clinical variants, diagnosis and treatment. Klinicheskayafarmakologiyaш i terapiya. 2013; 22(5): 85-92. (in Russian)
3. Kannan M., Greene J.G. Weakness in an elderly woman with asthma and chronic sinusitis. Neurohospitalist. 2016; 6(1): 3640.
4. Vaglio A., Buzio C., Zwerina J. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): state of the art. Allergy. 2013; 68(3): 261-73.
5. Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T., Michel B.A., Bloch D.A., Ar-end W.P. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990; 33(8): 1094-100.
6. Lilly C.M., Churg A., Lazarovich M., Pauwels R., Hendeles L., Rossenwasser L.J. et al. Asthma therapies and Churg-Strauss syndrome. J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 109(1): S1-19.
7. Hellmich B., Csernok E., Gross W.L. Proinflammatory cytokines and autoimmunity in Churg-Strauss syndrome. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2005; 1051: 121-31.
8. Beketova T.V., Aleksandrova E.N., Nikonorova N.O. Interleukin 25 in patients with systemic vasculitis associated with antineu-trophil cytoplasmic antibodies: own results and review of the literature. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2015; 53(5): 493-501. (in Russian)
9. Ackerman S.J., Liu L., Kwatia M.A., Savage M.P., Leonidas D.D., Swaminathan G.J. et al. Charcot-Leyden crystal protein (galectin-10) is not a dual function galectin with lysophospholi-pase activity but binds a lysophospholipase inhibitor in a novel structural fashion. J. Biol. Chem. 2002; 277(17): 14859-68.
10. Cattaneo L., Chierici E., Pavone L., Grasselli C., Manganelli P., Buzio C. et al. Peripheral neuropathy in Wegener's granuloma-tosis, Churg-Strauss syndrome and microscopic polyangiitis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007; 78(10): 1119-23.
11. Xiang J.Y., Zhao Y.W., Fu J.L.,Cheng X.J., Xue Q., Wang Y. Clinicopathological features of churg-strauss syndrome with severe nerve degeneration: a case report. Medicina (Kaunas). 2012; 48(5): 244-8.
12. Guillevin L., Cohen P., Gayraud M., Lhote F., Jarrousse B., Casassus P. Churg-Strauss syndrome. Clinical Study and Long-Term Follow-Up of 96 patients. Medicine (Baltimore). 1999; 78(1): 26-37.
13. Tokumaru A.M., Obata T., Kohyama S., Kaji T., Okizuka H., Suzuki K. et al. Intracranial meningeal involvement in Churg-Strauss syndrome. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2002; 23(2): 221-4.
14. Go M.H., Park J.U., Kang J.G., Lim Y.C. Subarachnoid and intracerebral hemmorthage in patients with Churg-Strauss syndrome: Two case reports. J. Cerebrovasc. Endovasc. Neurosurg. 2012; 14(3): 255-61.
15. Taormina G., Andolina G., Banco M.A., Costanza-Gaglio E.J., Bonura A., Buscemi S. An uncommon presentation of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: a case report. J. Med. Case Rep. 2014; 8: 190.
16. Tsuda H., Ishikawa H., Majima T., Sawada U., Mizutani T. Isolated oculomotor nerve palsy in Churg-Strauss syndrome. Intern. Med. 2005; 44(6): 638-40.
17. Riva N., Cerri F., Butera C., Amadio S., Quattrini A., Fazio R. et al. Churg-Strauss syndrome presenting as acute neuropathy resembling Guillain Barre syndrome: case report. J. Neurol. 2008; 255(11): 1843-4.
18. Churg J., Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am. J. Pathol. 1951; 27(2): 277-301.
19. Nakamura M., Yabe I., Yaguchi H., Kishimoto R., Mito Y., Fujiki N. et al. Clinical characterization and successful treatment of 6 patients with Churg-Strauss syndrome-associated neuropathy. Clin. Neurol. Neurosurg. 2009; 111(8): 683-7.
20. Avdeev S.N., Karchevskaya N.A., Zubairova P.A. Syndrome Churg-Strauss as a cause of refractory asthma. Atmosfera. Pul'monologiya i allergologiya. 2009; (1): 42-6. (in Russian)
21. Croh M., Pangoux C., Baldini C., Bel E., Bottero P., Cottin V. et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) (EGPA) Consensus Task Force recommendations for evaluation and management. Eur. J. Intern. Med. 2015; 26(7): 545-53.
22. Pagnoux C., Wolter N.E. Vasculitis of the upper airways. Swiss Med. Wkly. 2012; 142: w13541.
23. Koukoulaki M., Smith K.G., Jayne D.R. Rituximab in Churg-Strauss syndrome. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65(4): 557-9.
24. Koike H., Akiyama K., Saito T., Sobue G. Intravenous immunoglobulin for chronic residual peripheral neuropathy in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss syndrome): a multicenter, double-blind trial. J. Neurol. 2015; 262(3): 752-9.
25. Margo C.M., Dyrsen M. Angoicentric lesions of the head and neck. Head Neck Pathol. 2008; 2(2): 116-30.
26. Yakhno N.N., ed. Diseases of the nervous system. A guide for physicians. [Bolezni nervnoy sistemy. Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: Meditsina; 2001. (in Russian)
27. Mumentaler M., Mattle H. Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme; 2002.
28. Anaev E.Kh. Eosinophils and eosinophilia. Atmosfera. Pul'monologiya i allergologiya. 2002; 3(6): 15-8. (in Russian)
29. Nasonov E.L., Baranov A.A., Shilkina N.P. Vasculiti and vas-culopathy. [Vaskulity i vaskulopatii]. Yaroslavl': Verkhnyaya Volga; 1999. (in Russian)
30. Ovcharenko S.I., Kapustina V.A., Morozova N.V. Slozhnosti di-agnostiki sindroma Cherdzha-Strossa. Trudnyy patsient. 2009; 7(4-5): 35-8. (in Russian)
31. Cheng M.J., Huang P.H., Liao P.W., Chen J.T., Chiang T.R. Multiple cerebral and cerebellar infarcts as the first clinical manifestation in a patient with Churg-Strauss syndrome: case report and literature review. Acta Neurol. Taiwan. 2012; 21(4): 169-75.
32. Murthy S.B., Khalaf N., Shah S., Ma B., Goldsmith C.E., Kass J.S. Churg-Strauss syndrome: an uncommon cause of intracerebral hemorrhage. JAMA Neurol. 2013; 70(12): 1580-1.
