CC BY
462
ПАТОЛОГИЯ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА, СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
УДК 617.7:616.993.192.1
НА ЕРМАКОВА
Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения, г. Москва
Поражение глаз при токсоплазмозе
I Ермакова Надежда Алексеевна
доктор медицинских наук, профессор, врач-офтальмолог
119034, г. Москва, ул. Пречистенка д. 37, тел. 8-906-041-94-84, e-mail: [email protected]
Токсоплазмоз является распространенной инфекций, встречающейся у животных и птиц. Заболевание распространено по всему миру. Токсоплазма представляет собой облигатный внутриклеточный паразит. Окончательным хозяином инфекции являются кошки. Человек инфицируется при заглатывании ооцист или при употреблении мяса, контаминиро-ванного тканевыми цистами. Токсоплазмоз — это наиболее частая причина задних увеитов. Заболевание начинается с сетчатки и впоследствии захватывает хориоидею. Препаратами выбора в лечении токсоплазмоза являются пиримета-мин, клиндамицин, сульфаниламидные средства, фолиевая кислота, глюкокортикоиды.
Ключевые слова; токсоплазмоз, задние увеиты.
N.A. ERMAKOVA
Endocrinology dispensary of Department of Health, Moscow
Eye involvement in toxoplasmosis
Toxoplasmosis is a common disease in mammals and birds, being found all over the world. Toxoplasma is an obligate intracellular protozoan. Definitive host infections are cats Humans becomes infected by ingestion of oocysts or by eating meat contaminated with tissue cysts. Toxoplasmosis — is the most common cause of posterior uveitis. The disease begins with the retina and only with going inflammation will involve choroids. Drugs of choice in the treatment of toxoplasmosis are pyrimethamine, clindamycin, sulfanilamide tools, folic acid, glucocorticoids.
Keywords; toxoplasmosis, uveitis posterior.
Токсоплазмоз является паразитарным заболеванием, вызываемым Toxoplasma gondii [1]. Заболевание распространено по всему миру, около 6GG миллионов человек заражено токсоплазмозом. Исследования, выполненные в конце 2G-ro века в США и Франции, показали, что в зависимости от местности от 3 до 7G% здорового взрослого населения инфицировано токсоплазмозом.
Впервые возбудителя токсоплазмоза выделили C. Nicoll и L. Manceaux (19GS) из мозга североафриканского грызуна Chenodactylus gondii [2] и A. Splendore (19GS) в Бразилии у кроликов [3]. Чешский офтальмолог J. Janku [4] в 1923 году при микроскопическом исследовании срезов оболочек глаза новорожденного, погибшего с явлениями гидроцефалии, левостороннего микрофтальма, двусторонней колобомы центральных отделов сетчатки, обнаружил паразитов, аналогичных ранее описанным у животных, однако при инокуляции инфицированного материала лабораторным животным заболевание не развилось. Передача токсоплазмы путем инокуляции инфицированного материала человека животному удалась A. Wolf с соавторами [б] в 1939 году. Helenor Campbell Wilder [б] в 1952
году идентифицировал токсоплазму в глазу и, таким образом, подтвердил диагноз токсоплазмозного увеита.
Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относится к подцарству Protozoa, типу Apicomplexa, классу Sporozoa, подклассу Coccidia, отряду Eucoccidiida, подотряду Eimerina [1].
Токсоплазма — это внутриклеточный паразит, который относится к условно-патогенным простейшим. Для проявления заболевания у человека необходимо снижение защитных свойств организма. Поэтому активность токсоплазмозного процесса уже косвенно может указывать на те или иные нарушения иммунитета. То, что паразит распространен в странах с различными климато-географическими условиями, объясняется наличием широкого круга хозяев среди сотен видов млекопитающих и птиц. Кроме того, возбудитель способен паразитировать в клетках тканей фактически всех органов.
Циркуляцию токсоплазм в природе обеспечивают два хозяина: окончательный и промежуточный. Окончательными хозяевами токсоплазм являются представители семейства кошачьих (Felidae). В дикой природе это дикая кошка, снежный барс, рысь, ягуар, оцелот, бенгальский тигр. Для человека главным
источником инфекции является домашняя кошка. Промежуточными хозяевами являются домашние животные, дикие млекопитающие, птицы и человек. Различия между основными и промежуточными хозяевами заключается в том, что только у кошек в кишечнике происходит половое развитие токсоплазм. Однако у кошки параллельно с половой фазой проходит и бесполое развитие паразита (тканевая или внекишечная фаза). У промежуточного хозяина происходит только бесполое размножение токсоплазм. Таким образом, жизненный цикл токсоплазм может состоять из стадий полового и бесполого размножения.
Токсоплазма имеет несколько стадий развития: эндозоит (тахизоит), псевдоциста, тканевая циста и ооциста (зигоциста). Эндозоит (тахизоит) — это быстро делящаяся форма паразита, которая вызывает активный воспалительный процесс, в частности, в глазу. Эндозоит напоминает дольку апельсина или вытянутую луковицу, отсюда и его название [греч. toxon — лук, plasma — имеющий форму, gondii — название грызуна, у которого впервые был обнаружен паразит]. Размеры эндозоита варьируют от 4-7 мкм в длину и 2-4 мкм в ширину. При окраске по Романовскому — Гимзе цитоплазма окрашивается в голубые тона, ядро — в рубиново-красные. Эндозоиты подвижны, способны активно проникать в клетки тканей любого органа. Внутри пораженной клетки паразит размножается путем продольного деления или внутреннего почкования. За 5 часов из одного эндозоита может образоваться 12-32 дочерних особей. Такая клетка со скоплением в ее цитоплазме эндозоитов называется псевдоцистой [1]. Эндозоиты крайне чувствительны к всякого рода агентам. Они погибают при нагревании до 55°С в течение 5-10 минут, при воздействии 50%-ного спирта, 1%-ного фенола, 2%-ного хлорамина [1].
В отличие от псевдоцисты тканевая циста представляет собой клетку с медленно делящимися паразитами (цистозои-ты, брадизоиты). Она достигает размеров от 50 до 100 мкм, имеет собственную оболочку. Эта оболочка защищает паразит от хозяина, поскольку через нее не проникают антитела, но с другой стороны она является и барьером для токсоплазмы. Тканевые цисты образуются при стихании острого процесса на фоне развивающегося иммунитета и свидетельствуют о переходе заболевания в хроническую стадию. Образовавшись внутри клетки, после ее гибели тканевые цисты располагаются внеклеточно. Они могут сохраняться в тканях на протяжении всей жизни хозяина, при неблагоприятных для него условиях (стрессы, переутомление, снижение иммунной защиты) приводить к рецидиву заболевания (цистозоиты превращаются в эндозоиты). Со временем в цистах может откладываться кальций.
Ооцисты токсоплазм образуются половым путем в эпителиальных клетках кишечника только у кошек и с испражнениями выделяется во внешнюю среду. Зрелая ооциста имеет размеры 10-12 мкм в диаметре, она состоит из двух спороцист, каждая из которых в свою очередь содержит 4 спорозоита. Все стадии развития токсоплазм могут вызывать заболевание, однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют ооцисты и тканевые цисты.
Кошки заражаются при поедании тканей промежуточного хозяина (например, мышь), в которых содержатся любые стадии токсоплазмы (эндозоиты, псевдоцисты, тканевые цисты), а также при проглатывании ооцист, выделенных в почву с испражнениями инфицированной кошки.
При поедании инфицированного мяса в кишечнике кошки стенки тканевых цист разрушаются и из них высвобождаются спорозоиты. Они проникают в эпителиальные клетки тонкой кишки и дают начало образованию гамонтов, которые превращаются в мужские и женские гаметы, при слиянии которых образуется зигота-ооциста (округлое образование с плотной
бесцветной двухслойной оболочкой диаметром 9-14 мкм). Последняя формирует неспорулированные ооцисты, выделяющиеся с фекалиями во внешнюю среду. От момента заглатывания цист до выделения ооцист проходит 3-24 дня (в среднем 10 дней). Но эти ооцисты инфекционно безопасны, т.е. незаразны. Заразными ооцисты становятся после дозревания в окружающей среде (споруляция). Споруляция происходит при +4°С за 2-3 дня, при +11°С — за 5-8 дней, при +15°С — за 14-21 день [1]. Ооцисты не дозревают при температуре ниже +4°С и выше +37°С, оставаясь инфекционно безопасными. Кроме того, спорообразование ооцист зависит от условий аэрации и влажности. Ооцисты могут оставаться инфекционно опасными во влажной земле более года, но быстро разрушаются при кипячении или воздействии сухого тепла выше +66°С. Таким образом, если владельцы кошек регулярно убирают туалет своих животных, ооцисты, находящиеся в фекалиях, не успевают дозреть до инфекционно опасной стадии и стать причиной заражения человека.
После первичного заражения токсоплазмозом выделение ооцист с фекалиями кошек длится 1-3 недели, а затем прекращается. Повторное заражение кошки с выделением большого количества ооцист с фекалиями возможно не ранее чем через 4-6 месяцев после первичного. Заразиться токсоплазмозом через фекалии других животных (в том числе собак) и человека нельзя!
Часть спорозоитов, высвобождающихся в тонком кишечнике кошки, проникают вглубь кишечной стенки и начинают развиваться как эндозоиты (тахизоиты — быстро делящиеся формы). Этот тип размножения токсоплазмы характерен для всех животных и человека. Размножаясь внутри клетки, они приводят к ее гибели и высвобождению большого количества вновь образовавшихся эндозоитов (тахизоитов). Последние поражают новые клетки и могут распространяться гематогенно или лимфогенно по всему организму. При адекватном иммунном ответе они трансформируются в цистозоиты (брадизоиты), которые, собираясь вместе и покрываясь капсулой, превращаются в тканевые цисты. Как уже отмечалось ранее, они выживают в этих тканях в течение нескольких десятилетий. Цисты содержат 5-10 тыс. цистозоитов. Это основная форма существования токсоплазм в организме промежуточных хозяев.
При неблагоприятных условиях для макроорганизма цистозоиты могут терять капсулу, превращаясь в эндозоиты, и вызывать рецидивы воспаления. Именно таким образом ^ соп^глиэ) происходит рецидивирование хориоретинитов. Следовательно, у кошек может быть половое и бесполовое развитие токсоплазм.
Заражение человека или животных (промежуточных хозяев) происходит алиментарным путем при проглатывании ооцист (немытых овощей и фруктов) или тканевых цист (при употреблении сырых или полусырых мясных продуктов), реже через кожу (при разделке туш, работах с лабораторным материалом) или трансплацентарно. Женщины часто заражаются токсоплазмозом при опробовании мясного фарша. В среднем 25% проб мяса содержат цистозоиты токсоплазм [1]. Замораживание мяса (до -20°С) и оттаивание, нагревание выше +60°С, а также высушивание разрушают тканевые цисты. Ооцисты могут находиться на овощах и фруктах, которые принято употреблять в пищу без термической обработки. Некоторые ягоды (например, клубнику) вообще невозможно хорошо промыть, поэтому необходимо исключить возможность инфицирования таких продуктов. Заражение также может происходить и при прямом контакте с животными (при несоблюдении гигиенических правил) или почвой, зараженной токсоплазмами (через грязные руки). Дети часто инфицируются при прямом или опосредованном контакте с кошками.
Собаки не являются источником заражения токсоплазмозом для человека, так как ооцисты в кишечнике собак не образуются и хроническая инфекция у них протекает в виде цист, находящихся главным образом в мышцах и головном мозге. Мясо собак в большинстве стран в пищу не употребляется, поэтому передача инфекции возможна только механически, т.е. когда собаки на поверхности тела имеют ооцисты, а люди не соблюдают необходимых гигиенических мер при общении с ними.
Исключены воздушно-капельный, трансмиссивный (через укусы насекомых и клещей) и половой пути передачи токсо-плазмозной инфекции. Имеются описания массового заражения токсоплазмозом в результате употребления воды, содержащей токсоплазмы.
Известны случаи заражения токсоплазмозом при трансплантации органов от инфицированного донора неинфицированно-му реципиенту, и связано это главным образом с проведением длительной цитостатической терапии, которая препятствует формированию адекватного иммунного ответа на возбудителей, находящихся в трансплантате. В литературе имеются описания единичных случаев заражения токсоплазмами в результате переливания крови.
Ооцисты , попадая в кишечник человека , теряют капсулу, из них выходят спорозоиты, которые превращаются в эндо-зоиты. В эндозоиты превращаются и цистозоиты, которые высвобождаются под действием пищеварительных ферментов из тканевых цист, находящихся в зараженном мясе. Эндозоиты активно прободают эпителий кишки, попадают в лимфососуды, а затем мезентериальные лимфоузлы, вызывая местный гранулематозный лимфоденит. Эндозоиты попадают и в системный кровоток, приводя к диссеминации токсоплазмы в организме, продолжая развитие до образования псевдоцист. Паразитемия развивается только в острой стадии.
При токсоплазмозе в первую очередь страдают паренхиматозные органы. Токсоплазмы имеют тропность к мышечной и нервной ткани, поэтому чаще всего поражаются мышцы и мозг. Поскольку сетчатка является нервной тканью, нередки случаи возникновения токсоплазмозного хориоретинита. Поражаются также миокард, эндокринные железы, у женщин — придатки и матка. Воспалительные и дегенеративные изменения в тканях связаны как с непосредственным действием паразитов на клетки, так и с продуктами их жизнедеятельности и вызываемой ими сенсибилизацией организма.
С течением времени в тканях формируются цисты. Эти цисты остаются жизнеспособными в течение всей жизни организма-хозяина (латентная инфекция), обеспечивая напряженный специфический нестерильный иммунитет. Важно помнить, что цистозоиты, находящиеся в этих цистах, не подвержены влиянию ни антител, ни лекарственных средств. Таким образом, стенка этой цисты защищает токсоплазмы от хозяина, а хозяина от токсоплазм. Однако это равновесие сохраняется только в том случае, если не нарушен иммунный ответ. При его снижении стенка цисты разрушается, цистозоиты превращаются в эндозоиты, которые бурно размножаясь, вызывают обострение, как правило, рядом со старым очагом в виде сателлита. Так происходит обострение при токсоплазмозном хориоретините.
Считается, что трансплацентарная передача токсоплазмы плоду может наступить только при заражении матери во время текущей беременности. Если женщина переболела токсоплазмозом до беременности, и у нее сформировался иммунитет, то ее будущему ребенку врожденный токсоплазмоз не угрожает, поскольку 1дО матери, проникая через плаценту, защищают плод от токсоплазм. Доказано, что заражение более чем за 6 месяцев до беременности не приводит к поражению плода.
При заражении женщины токсоплазмозом в первые месяцы беременности, как правило, наступает гибель плода (самопроизвольный выкидыш или мертворождение). Не исключается возможность рождения детей с дефектами развития. При заражении в поздний период беременности ребенок рождается с признаками генерализованного токсоплазмоза. У новорожденных, инфицированных внутриутробно, имеющих или не имеющих признаки инфекции при рождении, могут развиваться впоследствии серьезные, необратимые поражения (нарушение зрения, неврологические расстройства, глухота).
Риск инфицирования плода возрастает по мере увеличения срока беременности в связи с повышением проницаемости плаценты с 6% при сроке 13 недель, до 72% при сроке беременности 36 недель. Женщины, заразившиеся во втором триместре беременности, имеют наибольший риск родить ребенка с тяжелыми клиническими проявлениями заболевания. Вместе с тем вероятность рождения ребенка с тяжелыми проявлениями токсоплазмоза при заражении женщины в более поздние сроки беременности снижается, поскольку развивающаяся иммунная система плода начинает его защищать.
В последние годы обнаружены многие антигены токсоплазм. Наиболее изученным антигеном является поверхностный антиген 1 (surface antigen-1 SAG-1 или p30). Этот главный антиген с молекулярной массой 27-30 kDa используется для серологической диагностики токсоплазмоза [7]. Считается, что именно благодаря этому антигену паразит внедряется в клетку хозяина [8]. При иммунизации животных этим антигеном, или адаптивном переносе клеток, реагирующих на этот антиген, развивается защита организма от активной инфекции. Определен ген, отвечающий за продукцию р30, его матричная РНК содержит 1500 нуклеотидов. Второй по важности антиген — это поверхностный антиген 2 (SAG-2 или р22). Этот антиген с молекулярной массой 22 kDa участвует в антитело-зависимом и комплемент-опосредованном лизисе эндозоитов [9]. Третьим изученным антигеном является F3G3 антиген (58 kDa). Это цитоплазматический антиген, не экспрессируемый на клеточной поверхности. Пассивный перенос антител против этого антигена лабораторным животным приводит к эффективной защите от летального исхода при токсоплазмозном заражении лабораторных животных [10].
Продолжается изучение антигенов, которые токсоплазма выделяет в окружающую среду. Почти 90% антигенов, определяемых в активную фазу заболевания, это антигены, которые активно выделяются токсоплазмами. Предполагается использовать эти антигены для создания вакцины, так как антитела против данных антигенов мешают быстрому проникновению токсоплазмы в клетки хозяина.
В настоящее время известно три генотипа токсоплазм, к которым отсутствует перекрестный иммунитет, поэтому, заразившись одной формой, организм не защищен от заражения другим типом токсоплазм. Особое значение это имеет для беременных женщин. Суперинфекция в период беременности может привести к поражению плода. Правда, в Европе в основном встречается первый генотип, этот же генотип обнаружен и в Бразилии.
Основными факторами защиты в момент заражения являются натуральные киллеры и тканевые макрофаги. Они фагоцитируют токсоплазмы и синтезируют большое количество цитокинов, наибольшее значение из которых имеют интерлейкины (ИЛ-2, ИЛ-12) и Y-интерферон.
При достаточном количестве Y-интерферона активизируется функция макрофагов, что приводит к лизису и элиминации возбудителя. Считается, что фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) и трансформирующий фактор роста в (TGF-в) обладают сходным действием. При недостаточной активности
этих факторов происходит реактивация инфекции вследствие снижения активности макрофагов и глии. В результате этого, а также экспрессии антигенов токсоплазмы и индуцированного ими апоптоза инфицированных клеток, наличия клеток памяти в условиях непрерывного поступления антигенов из цист поддерживаются достаточно высокие концентрации IgG, способные лизировать токсоплазмы, попавшие во внеклеточное пространство. Однако, антитела не проникают внутрь клетки, где размножается токсоплазма или находится в виде цисто-зоитов в цисте. Поэтому пораженную клетку могут убить или натуральные киллеры или CD8+ -лимфоциты.
С развитием клеточно-опосредованного специфического иммунного ответа и нарастанием концентраций специфических антител возбудитель формирует внутриклеточные цисты, что приводит к изменению спектра циркулирующих антигенов и стимуляции появления новых антиген-специфических клонов лимфоцитов.
Следует помнить, что фагоцитоз при токсоплазмозе имеет незавершенный характер, что способствует уклонению токсоплазм от воздействия иммунной системы и создает условия для их длительной персистенции в организме хозяина. Существующие на настоящий момент лекарства воздействуют только на эндозоиты (тахизоиты). Цистозоиты (брадизоиты), находящиеся внутри цист, не подвержены лекарственному влиянию, поэтому удалить токсоплазму из организма невозможно. В связи с этим профилактика обострений заболевания должна быть направлена на поддержании на хорошем уровне иммунного ответа. Лекарственные препараты с этой целью не назначаются. Повторное поступление недостаточно иммунных антигенов цистозоитов (из тканевых цист) приводит к формированию толерантности, обуславливающей развитие хронической стадии токсоплазмоза.
В настоящее время повышенный интерес к проблеме ток-соплазмоза связан с его ролью в качестве оппортунистического паразитоза при ВИЧ-инфекции, а именно в развитии ее конечной фазы — СПИДа. Острая инфекция токсоплазмой или активация латентной инфекции может вызывать у этих больных тяжелые, жизнеопасные заболевания: энцефалит, миокардит, пневмонию.
По механизмам инфицирования принято выделять врожденный и приобретенный токсоплазмоз, однако независимо от этого при заболевании, развивающемся у человека, различают 2 стадии: острую и хроническую. Приобретенная инфекция у взрослых лиц в 85% случаев протекает бессимптомно, но у 90% инфицированных бывает лимфаденит.
Клинические проявления острой стадии, как правило, встречаются у людей с иммунным дисбалансом или иммунодефицитом. В 15% случаев излечивается спонтанно, иногда сопровождается поражением глаз. Последнее может быть одним из симптомов токсоплазмоза или единственным клиническим проявлением латентно протекающего хронического токсоплазмоза. По окончании острой стадии, как правило, заболевание переходит в латентную форму хронической инфекции. Смерть от токсоплазмоза у иммунокомпетентных лиц явление редкое. У людей с иммунодефицитом смерть, как правило, наступает в силу поражения центральной нервной системы.
Токсоплазмоз является одной из главных причин инфекционных задних увеитов (30-50%). Возможно одно- и двустороннее поражение, протекающее в виде хориоретинита, однако возможна генерализация процесса (генерализованный увеит). В последнем случае воспаление переднего отрезка является токсико-аллергической реакций на воспаление, протекающее в сетчатке и хороидее. Следует особо подчеркнуть, что передние отделы глаза токсоплазм не поражает, поэтому при изоли-
рованных передних увеитах не нужно тратить силы и средства на поиски токсоплазмозной этиологии!!!
Выделяют следующие формы токсоплазмоза глаз:
• Приобретенная инфекция у взрослых лиц.
• Инфекция у лиц с иммунодефицитом.
• Врожденная инфекция, обусловленная трансплацентарной передачей возбудителя от матери к плоду.
• Реактивация врожденной инфекции.
Основными системными проявлениями врожденного токсо-плазмоза являются интракраниальные кальцификаты, гидроцефалия, микроцефалия, умственная отсталость, органомегалия. Поражение глаз протекает по типу хориоретинита, в 80% случаев двустороннего. Для врожденного токсоплазмоза характерно наличие грубых хориоретинальных очагов в центральной зоне глазного дна, псевдоколобом.
При токсоплазмозном поражении глаз больные предъявляют жалобы на снижение остроты зрения, появление «плавающих мушек» перед глазами, «затуманивание» зрения. При вовлечении в воспалительный процесс переднего отрезка глаза наблюдается покраснение глаза, светобоязнь, боль.
Основными офтальмологическими проявлениями являются очаги на глазном дне и клеточная реакция стекловидного тела. При вовлечении в воспаление переднего отрезка глаза имеются преципитаты роговицы, клеточная взвесь в передней камере глаза [11]. На глазном дне возможно появление трех типов очагов: крупные деструктивные очаги (превышающие по размеру ДЗН); небольшие очаги во внутренних слоях сетчатки; небольшие очаги в наружных слоях сетчатки. Наиболее часто поражается макулярная или перипапиллярная (юкстапапил-лярный ретинит Иенсена) зоны, хотя очаги могут располагаться и в периферических отделах глазного дна. Иногда офтальмоскопическая картина принимает вид диссеминированного хориоретинита или экссудативной отслойки сетчатки.
Возбудитель токсоплазмоза характеризуется тропностью к нервной ткани, поэтому воспаление, как правило, начинается с внутренних слоев сетчатки, а затем захватывает более глубокие ее слои и хориоидею. В активную фазу заболевания очаги имеют белую окраску, рыхлую консистенцию и окружены перифокальной зоной отека сетчатки, возможны кровоизлияния. Экссудат из очага выходит в задние отделы стекловидного тела в виде «шапочки», которая нередко прикрывает сам очаг. Довольно часто очаг в сетчатке и экссудат в стекловидном теле приобретают форму гриба, у которого ножку представляет сам очаг, а экссудат в стекловидном теле — его шляпку [11]. По мере купирования воспаления формируется зона атрофии. В зависимости от глубины поражения оболочек глаза цвет очага может быть различным: от розового (атрофия ПЭ и хориока-пиллярного слоя) до белого (поражение сетчатки и хороидеи до склеры). Для токсоплазмозных атрофических очагов характерна грубая пигментация. Встречаются и атипичные формы очагов (5-10% случаев). Небольшие очаги серовато-белой окраски располагаются в глубоких слоях сетчатки и пигментном эпителии. Реакция стекловидного тела при этом или отсутствует или минимальна. Такие очаги следует дифференцировать с белоточечным синдромом. Однако при дальнейшем течении процесса образуются характерные для токсоплазмоза зоны атрофии.
Помимо очаговых поражений на глазном дне, токсоплазмоз глаза может протекать в виде папиллита и васкулита сетчатки. При этом васкулит развивается как на фоне очаговых поражений, так и без них. Чаще поражаются вены, однако в литературе имеются описания окклюзии центральной артерии сетчатки. В 1-5% случаев осложнением центрального хориоретинита
является хороидальная неоваскуляризация. Описаны и другие осложнения токсоплазмоза глаз: атрофия зрительного нерва, вторичная глаукома, отслойка сетчатки.
Обострение токсоплазмоза чаще всего характеризуется появлением нового очага на границе старого. Отмечено, что чем моложе пациент, тем больше риск развития обострения заболевания.
Большой атрофический очаг, часто располагающийся в макуле, как правило, является свидетельством врожденного токсоплазмоза. Он не требует терапии. Лечение назначается только в случае реактивации процесса.
Снижение зрительных функций при токсоплазмозе может быть вызвано:
• центральным расположением очага;
• изменениями стекловидного тела (экссудативная реакция в активную фазу или фиброз после купирования процесса);
• отеком макулярной зоны при периферическом расположении очага;
• воспалением зрительного нерва.
Диагноз заболевания устанавливают на основании результатов офтальмоскопического обследования, данных анамнеза, антитоксоплазменных антител (!дС и 1дМ). Наличие 1дМ свидетельствует об острой инфекции. !дС появляются через 2 недели от начала заболевания и при отсутствии !дМ указывают на хроническую фазу или фазу реактивации. Необходимо правильно интерпретировать данные иммунологических исследований, так как не любая положительная реакция на какой-либо из инфекционных агентов должна ассоциироваться с заболеваниями глаза: в организме есть и другие органы. В связи с этим □еэто^э О. [12] предложил для более точной диагностики токсоплазмоза глаза методику, при которой сравнивается содержание и титры антител к токсоплазмину в сыворотке крови и внутриглазной жидкости:
Коэффициент выше 8 считается значимым и указывает на внутриглазную продукцию антител к токсоплазмину.
Возможно проведение ФАГД, но этиологическую диагностику с помощью этого исследования проводить невозможно. Ангиографическая картина характерна для любого активного хориоретинита: гипофлюоресценция очага в ранней фазе с последующим его прокрашиванием в поздней.
Дифференциальный диагноз проводят с цитомегалови-русным ретинитом, краснухой, острым некрозом сетчатки, сифилисом, гистоплазмозом, острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатией, серпигинозным (географическим) хориоретинитом.
Специального рассмотрения требует токсоплазмозная инфекция у больных с ВИЧ-инфекцией [13]. Активная токсоплаз-мозная инфекция у этих больных свидетельствует о значимой иммуносупрессии и является вестником начала СПИДа. У лиц со СПИДом степень выраженности токсоплазмозного воспаления значимо выше, чем ЦМВ-инфекции. Связано это с тем, что токсоплазмозная инфекция активируется при большем количестве СР4+ клеток, ЦМВ-инфекция в более поздние стадии развития СПИДа, когда Сй4+клеток меньше.
Отличительной чертой токсоплазмозного хориоретинита у больных СПИДом является наличие не одного, а нескольких активных очагов одновременно [13]. Наличие глазного токсо-
плазмоза предполагает поражение и центральной нервной системы. Терапия этих случаев сложна, т.к. не всегда может остановить прогрессирование заболевания. Решающим в данном случае может быть снижение иммуносупрессии, что достигается увеличением количества CD4+ клеток. При СПИДе возможна как реактивация уже существующей инфекции, так и первичное инфицирование. Следует помнить, что в сетчатке могут храниться цисты токсоплазмы без явно видимых очагов, а СПИД способствует выходу токсоплазм из цист и активации заболевания.
Ятрогенная иммуносупрессия (например, при трансплантации органов) также может привести к обострению токсоплаз-моза. Иммунный реконвалесцентный увеит (immune recovery uveitis) при СПИДе вызывается не только ЦМВ-инфекцией, но токсоплазмозом. Этот увеит развивается у людей со СПИДом при успешно проведенной антиретровирусной терапии, когда организм становится способным реагировать на инфекцию.
При гистологическом исследовании выявляется некроз сетчатки и хориоидеи в области активного очага. Интересным является этот факт, что макрофаги в зоне очага в большей степени поглощают нейроэпителий, чем токсоплазмы. Это указывает на развитие аутоиммунного процесса, который, впрочем, присутствует при любом внутриглазном воспалении, так как при воспалении высвобождаются увеитогенные антигены.
Показанием к лечению глазного токсоплазмоза является угроза для снижения зрительных функций. Препаратом первого ряда в лечении токсоплазмоза является пириметамин, назначаемый перорально. Начальная доза препарата составляет 50 мг, затем по 25 мг 2 раза в сутки до купирования воспаления, что обычно занимает 2-4 недели. Одновременно с пириметами-ном обязательно назначаются сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин внутрь: начальная доза 2 г, затем по 0,5г 2 раза в сутки на все время приема пириметамина). Назначается фолиевая кислота внутрь по 3-5 мг 3 раза в неделю в течение 3-4 недель.
Пириметамин может вызывать у больных лейкопению и тромбоцитопению, поэтому при лечении этим препаратом необходимо исследование крови в динамике. При непереносимости пириметамина возможно назначение клиндамицина (внутрь по 150-300 мг 3-4 раза в сутки 2-4 недели, одновременно с сульфадиметоксином и фолиевой кислотой).
Как при любом воспалительном процессе, в глазу при токсоплазмозе имеется выраженный аутоиммунный компонент, поэтому целесообразно применение глюкокортикоидной терапии местно (парабульбарно: дексазон, дипроспан) при ограниченных процессах и глюкортикоидная пульс-терапия, а затем глюкортикоиды перорально при генерализации заболевания.
Любое хирургическое вмешательство на глазу с токсоплаз-мозным поражением может вызвать обострение, поэтому в период операции и после рекомендуется проводить анти-токсоплазмозную терапию.
Не следует назначать антибиотики парабульбарно. Процесс лечится системно. Необходимо помнить, что имеющиеся на сегодняшний день препараты не способны проникнуть через стенку цисты, поэтому не следует проводить профилактические курсы лекарственной терапии. Усилия врача и пациента должны быть направлены на укрепление иммунной системы. В ряду мероприятий не последнее место занимают правильный режим, отдых на свежем воздухе, правильный распорядок дня, избегание стрессов и избыточных нагрузок, занятие физкультурой, закаливание.
Не следует этим больным проводить и лазеркоагуляцию. Инфекционный процесс не может быть вылечен лазером. Проведение ограничительной лазеркоагуляции не мешает токсоплазмам при снижении защитных сил организма освобо-
диться из цисты и, пройдя между лазеркоагулятами, вызвать новое поражение. При проведении лазеркоагуляции по очагу с целью разрушения тканевых цист врач также обречен на неудачу, поскольку эти цисты могут быть расположены достаточно глубоко в оболочках и лазерной энергии не хватит для их разрушения.
Гигиенические мероприятия, уборка кошачьего туалета, охрана песочниц, в которых играют дети, термическая обработка мясных продуктов, мытье рук перед едой, тщательное промывание продуктов, которые могут быть контаминированы токсоплазмами, помогут избежать инфекции.
Понимание механизмов развития токсоплазмозной инфекции и выбор правильных путей борьбы с ней будут способствовать разрешению этой серьезной проблемы. Внедрение в практику препаратов, которые проникают через стенку цисты, кардинально решит вопрос лечения токсоплазмоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев В. В. Токсоплазмоз: руководство по инфекционным болезням I под ред. Лобзина Ю.В. — Санкт-Петербург, 2GG3. — С. бб1-б72.
2. Nicolle C., Manceaux L. Sur une infection a corps de Leishman (ou organisms voisins) du gondi. II Compt. Rend. Acad. Sci. — 19GS.
— Vol. 147. — P. 7б3-7бб.
3. Splendore A.. Un nouvo protozoa parassita dei conigli: incontrato nell lesoni anatomiche d'une malattia che ricorda in molti punti il Kala-azor dell'uomo II Rev. Soc. Sci. Sao Paulo. — 19GS. — Vol. 3. — P. 1G9-112.
4. Janku J. Pathogenesis and pathologic anatomy of coloboma of macula lutea in eye of normal dimensions, and in microphthalmic eye, with parasites in retina II Cas Lek Cesk. — 1923. — Vol. б2. — P. 1G21-1G27.
б. Wolf A., Cowen D., Paige B. Human toxoplasmosis: Occurrence in infants as an encephalomyelitis: Verification by transmission to animals II Science. — 1939. — Vol. S9. — P. 22б-227.
6. Holland G.N., Lewis K.G., O'Connor G.R. Ocular toxoplasmosis: a 50th anniversary tribute to the contribution of Helenor Campbell Wilder Foerster II Arch. Ophthalmol. — 2GG2. — Vol.12G. — P. 1GS1-1GS4.
7. Santoro F., Afchain D., Pierce R. et al. Serodiagnosis of toxoplasma infection using a purified protein II Clin. Exp. Immunol. — 19S5. — Vol. б2. — P. 2б2-2б9.
5. Kasper L., Khan I. Role of p3G in host immunity and pathogenesis of T. gondii infection II Res Immunol. — 1993. — Vol. 144, № 1. — P. 45-4S.
9. Kasper L., Crabb J., Pfefferkor E.. Isolation and characterization of a monoclonal antibody-resistant antigenic mutant of Toxoplasma gondii II J. Immunol. — 19S2. — Vol. 129. — P. 1б94-1б99.
1G. Sharma S., AraujoF., Remington J. Toxoplasma antigen isolated by affinity chromatography with monoclonal antibody protects mice against lethal infection with Toxoplasma gondii II J. Immunol. — 19S4.
— Vol. 133. — P. 2S1S-2S2G.
11. Ермакова Н.А. Увеит при токсоплазмозе II Рациональная фармакотерапия в офтальмологии I под ред. Е.А. Егорова. — Лит-терра, 2GG4. — С. 555-55S.
12. Desmonts G. Definitive serological diagnosis of ocular toxoplasmosis II Arch. Ophthalmol. — 19бб. — Vol. 7б. — P. S39-S53.
13. Н.А. Ермакова СПИД. Глазные проявления II Клиническая офтальмология. — 2G1G. — Т. 11, № 1. — С. 33-37.
