CC BY
29.Понятие цифрового здравоохранения в российском обществе: предпосылки и актуальные проблемы
Месропян М.Г.
Сфера здравоохранение во всем мире меняется быстрыми темпами. Одним из факторов, влияющих на это изменение, является резкое изменение в поведении потребителей. С помощью телемедицины отрасль здравоохранения может лучше взаимодействовать с пациентами в режиме реального времени и, таким образом, адаптироваться к новому поведению и обслуживать своих пациентов изполь-зуя качественную помощь. Телемедицина - это предоставление высококачественных видео встреч в режиме реального времени между пациентами и провайдерами, обеспечивающих уход в любое время, в любом месте и на любом устройстве. Ключевые слова: демографическое развитие; поведение потребителей; цифровое здравоохранение; телемедицина; цифровая экономика
Mesropyan M.G.
The concept of digital health in Russian society: background and actual problems
The healthcare industry is changing rapidly. One of the factors influencing this change is a sharp change in consumer behavior. With telemedicine, the healthcare industry can better interact with patients in real time and thus adapt to new behaviors and serve their patients using quality care. Telemedicine is the provision of high-quality video meetings in real time between patients and providers, providing care at any time, anywhere and on any device.
Key words: demographic development; consumer behavior; digital healthcare; telemedicine; digital economy
В 2017 году Указом Президента № 203 была утверждена «Стратегия развития информационного общества в Российской Федерации на 2017-2030 годы», в которой цифровая экономика определяется как «деятельность, в которой ключевыми факторами в производстве являются данные в цифровой форме, обработка больших объемов и использование результатов анализа, которые по сравнению с традиционными формами управления могут значительно повысить эффективность различных видов производства, технологий, оборудования, хранения, продажи, доставки товаров и услуг». Также определены несколько областей работы на период до 2025 года, одним из которых является цифровое здравоохранение - использование информационных и коммуникационных технологий для решения вопросов здравоохранения. В последние годы технологии телемедицины (ТМТ), которые понимаются как дистанционное развитие медицинской, консультативно-диагностической и методической помощи, а также дистанционная подготовка медицинских специалистов, получили значительное развитие и активное использование в практике мирового здравоохранения. [8]
«Цифровизация» является одной из ведущих тенденций в современном здравоохранении во всем мире, необходимость которой основана на «моральном устаревании» систем здравоохранения, сформированных в прошлом веке в соответствующих социально-экономических и технологических условиях, в отсутствие высокоэффективной медицинской помощи и дистанционного управления. В связи с этим Организация Объединенных Наций включила раздел «Цифровое здравоохранение» в «Декларацию о целях в области развития, сформулированных в Декларации тысячелетия», которая значительно расширит возможности для всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ), который, согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), стремится обеспечить, чтобы все люди получали качественные медицинские услуги в нужном месте
Социо
огия №3 2019 Социология глобализации
и в нужное время без финансовых трудностей, связанных с этим, когда возникает необходимость выбора между получением медицинских услуг и удовлетворением других основных потребностей. ВОУЗ предполагает ориентацию систем здравоохранения на людей, а не на болезни; предоставление необходимой помощи в нужном месте и в нужное время; низкий уровень оплаты медицинских услуг, что не приводит к обнищанию пациентов; отсутствие необходимости выбирать между получением медицинских услуг и удовлетворением других основных потребностей [14]. ВОУЗ имеет большое значение для эффективности национальной экономики, социальной стабильности и благосостояния, безопасности и индивидуальной производительности [12] для которых доля платежей, осуществляемых пациентами за их счет не должна превышать 15% от общих расходов на здравоохранение [13].
Эволюция дистанционной доставки медицинской помощи и услуг основана на прогрессе телекоммуникаций. В то же время в каждый период времени самые современные и передовые технологии использовались для целей телемедицины. В определенные периоды телемедицина стала мощным средством приобретения принципиально новых массивов медицинских знаний (например, как в случае радиотелеметрии). Независимо от эволюции систем и моделей здравоохранения, доступность и своевременность медицинской помощи (как первичной, так и специализированной) оставалась чрезвычайно актуальной проблемой. Однако отношение к нему прогрессировало довольно четко: осознание существования проблемы было заменено целевыми моделями (например, центрами морской радиомедицины, санитарной авиации), а те, в свою очередь, превратились в полноценные сети телемедицины, которые решают проблемы, как клинико-организационные, так и образовательные. Медицинская наука развивалась вместе с практическим здравоохранением: актуальные задачи и насущные потребности физиологии, аэрокосмической и спортивной медицины буквально заставили создавать новые методы научного познания, основанные на телекоммуникациях. Таким образом, периодизация телемедицины следующая [1]:
• 1850-1920 годы - ранний экспериментальный период: единичные эксперименты по передаче медицинской информации через те-
лекоммуникации, первые шаги по интеграции диагностических приборов и средств связи, эпизоды телеграфной связи в военной медицине и в чрезвычайных ситуациях;
• 1921-1954 гг. - период первичной классификации: крупные эффективные телемедицинские сети на основе радиосвязи, являющиеся основным инструментом медицинской помощи экипажам морских судов и населению изолированных территорий (совместно с санитарной авиацией), эксперименты на передача биологической информации по каналам связи, передача видео;
• 1955-1979 гг. - период масштабного применения: расцвет крупных эффективных телемедицинских сетей на основе интерактивной видеоконференцсвязи и транстелефонной электрокардиографии (в том числе с автоматизированным переводом); революция знаний в физиологии благодаря широкому внедрению инструментов биорадиотелеметрии; формирование мобильной телемедицины на основе спутниковой связи; научные исследования в области эффективности с последующей разработкой концепции и методологии телемедицины;
• с 1981 г. по настоящее время - период смены технологий и постепенного перехода к современной клинической телемедицине: модернизация методологии на фоне персонали-зации компьютерной техники, развитие Интернета, появление цифровой диагностики.
В 1997 году был создан Фонд телемедицины и разработан проект программы телемедицины, утвержденный Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством науки Российской Федерации. В 2012 году около 600 000 автоматизированных рабочих мест для медицинского персонала были подключены к Единой государственной информационной системе здравоохранения (ЕГИСЗ), а количество оборудования, позволяющего проводить сеансы видеоконференций, увеличилось с 887 единиц в 2009 году до более 4000 в 2012 году. [3].
По данным ВОЗ, успех развития телемедицины зависит, прежде всего, от уровня экономического развития: подавляющее большинство существующих телемедицинских услуг предоставляется в странах с самым высоким доходом [7]. В большинстве экономически развитых стран, как правило, достаточно развита техно-
логия и информационно-коммуникационная инфраструктура, свобода в распределении ресурсов в системе здравоохранения, а также более широкая поддержка в проведении экспериментов и исследованиях новых подходов к здравоохранению. Это создает потенциал для более формализованной и систематической разработки и внедрения телемедицинских решений. Инициативы в области телемедицины в странах с низким уровнем дохода являются неформальными, не являются частью структурированной программы телемедицины, но остаются частью случайной удаленной связи между местными специалистами и медицинскими консультативными учреждениями. В 2000-2014 гг. Произошло снижение доли государственных средств в финансировании сектора здравоохранения, что ограничивает доступ к медицинской помощи для людей с низким и средним уровнем дохода [9].
Несмотря на активное самосохранительное поведение населения всех возрастов, то есть интерес к сохранению и улучшению здоровья, возможности удаленного здравоохранения неоднозначно воспринимаются россиянами - по данным ЯеэеагсЬМе, даже среди «продвинутых» пользователей Интернета в возрасте от 25-34 лет, каждый второй респондент скептически относится к телемедицине, в основном из-за неточных данных, возможности утечки личной информации и квалификации врачей, работающих удаленно. Хотя в 2017 году был принят закон РФ об услугах телемедицины, об этом знают только 7% респондентов, 36% «что-то слышали», а остальные ничего не знают об этом. Только 57% из тех, кто знаком с регулированием деятельности в области телемедицины, согласились на дистанционную консультацию с врачом [в видеоформатах (42%), по телефону (26%), курьером (21%)]; в основном женщины старше 45 лет [4].
Профессиональное медицинское сообщество также неоднозначно относится к цифровому здравоохранению: некоторые считают, что дистанционная поддержка пациентов «увеличит количество медицинских ошибок», другие - что «помогут в своевременной диагностике в сложных клинических случаях и предоставят большие возможности для МР-изображений», КТ и морфологические исследования позволят сделать качественные выводы и выявят экономи-
ческий эффект». Это было продемонстрировано социологическим опросом, проведенным в 2017 году среди 1024 практикующих врачей и 101 организатором здравоохранения из всех регионов Российской Федерации [2]. 89,0% из них знали, что такое телемедицина, и врачи были готовы посвятить 19,0% своего рабочего времени сопровождению пациентов с помощью телемедицины, хотя они полагали, что врачи общей практики будут востребованы в телемедицине - 60%, кардиологи - 53%, терапевты -51%, педиатры - 46%, гинекологи - 19%, медсестры - 9%. Среди практикующих врачей 79% уже имели опыт удаленного общения с пациентами (через «Бкуре», электронную почту или телефон). Подписчиками медицинских работников были: пациенты, известные врачу - 75%, уже известные пациенты, находящиеся вдали -52%, личные знакомые респондентов - 65%, знакомые уже известных пациентов - 34%, неизвестные врачу люди - 23%, родственники этого доктора - 3%. 55,0% врачей готовы начать дистанционное консультирование пациентов (в текстовом чате или видео), если клиника оснащена специальным оборудованием для удаленного общения, однако попытки внедрить инструменты для дистанционного общения с пациентами были предприняты только в 56% частных клиник и только в 20% государственных медицинских организаций. 56% руководителей здравоохранения считают, что стоимость консультации по телемедицине должна быть ниже стоимости госпитализации, 37% - аналогично стоимости консультации в клинике, 7% - выше.
45% медицинских организаций имеют электронную карту пациента (ЭКП), 25% учреждений не имеют медицинской информационной системы (МИС). Средняя оценка врачей о том, насколько им удобно работать в МИС, составляет 4,43 из 10. Половина врачей и 3/4 руководителей здравоохранения считают, что пациенту необходим личный аккаунт на веб-сайте клиники или в мобильном приложении, но только 45% представителей медицинского сообщества считают, что информация из ЕСР должна дублироваться в учетной записи пациента: не должно быть информации «о диагнозах и объективном статусе пациента, поскольку пациенты часто неправильно понимают медицинские термины и пугаются», «результаты лабораторных анализов на ВИЧ до консультаций после тестирования», не должно быть
Социо
ОГИЯ №3 2019 Социология глобализации
Таблица 1
Распределение ответов на вопрос: с какими трудностями вы столкнулись при использовании услуги «Запись на прием к врачу в цифровой форме»? (%)
Источник. Рассчитано на основе данных из: [5]
Вопрос Доля
1. Отсутствие актуальных графиков работы медицинских учреждений 18.4
2+ Отказ в приеме 16,6
3+ Проблемы в работе порталов / систем записи на прием к врачу 31,2
4. Проблемы в работе портала gosuslugi.ru 9,9
5+ Другое 14,9
6. Я не столкнулся с трудностями 9.0
Всего 100
такой информации, как: «предварительные диагнозы»; «Информация, которая может психологически «травмировать» пациента», «непонятные термины могут спровоцировать ятрогению», «психический статус пациента», «информация, касающаяся ЗППП, психиатрии, онкологии и т.д.», «Связанная с летальным исходом», «информация должна передаваться по усмотрению врача», «должна передаваться информация, которую хочет пациент». Информирование пациентов до их приема администраторами по телефону практикуется в 33% медицинских организаций, в 8% -с помощью БМБ-сообщений, но каждая третья клиника вообще не напоминает пациентам о поступлении, а 89% используют ИТ и телекоммуникации для оценки уровня удовлетворенность пациентов (посредством опросов, обзоров и т.д.).
Согласно Обзору медицинского сообщества по цифровой медицине и автоматизации клиник за 2017 год, 14% представителей медицинского сообщества носят устройства для мониторинга здоровья, например, «умные» часы, фитнес-браслеты, поскольку это мотивирует -64%, стоит попробовать такие вещи, как специалисты - 49%, это будущее - 39%, нравится быть в тренде - 13%. В то же время, 41% врачей считают, что данные с носимых устройств могут помочь в принятии медицинских решений, если человек носит их вне клиники, 23% считают, что только измерение физиологических параметров самим врачом поможет принимать решения, и 20% респондентов уверены, что такие данные могут помочь только при наличии у устройства свидетельства о государственной регистрации. Значительное количество (17%) респондентов считают, что результаты измерений с носимых устройств не помогут принимать медицинские решения [11].
иднои из задач I осударственнои программы развития здравоохранения Российской Федерации на 2013-2020 годы является создание Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ), компонентом которой является услуга «Запись на прием к врачу в цифровом виде», что позволяет, в частности, сократить очереди в поликлиниках. Чтобы выяснить, с какими трудностями сталкиваются пациенты при использовании этой услуги, Министерство здравоохранения Российской Федерации запустило интернет-опрос 21 ноября 2013 года, на который ответили 6359 человек. (см. Таблица 1).
Как показал опрос, абсолютное большинство респондентов (91%) столкнулись с проблемами при использовании одной из самых простых, но в то же время самых необходимых услуг. Только каждый десятый пациент, которому нужна полная медицинская консультация, мог получить ее без помех, и более 40% (31,2% + 9,9%) заявителей не смогли этого сделать из-за проблем с инфраструктурой, то есть нестабильности интернет-порталов. Таким образом, задача становится институциональной, поскольку доступность социального интернета определяется государством.
Еще одной институциональной проблемой ЕГИСЗ является нормативно-правовая база для телемедицинской деятельности, которая находится в процессе формирования. В частности, это относится к понятию «информированное добровольное согласие» (ИДС), которое в соответствии со ст. 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является необходимой предпосылкой медицинского вмешательства [6] , Телемедицинские услуги являются от-
носительно новым классом услуг, их специфика заключается в сочетании медицинских, информационных и телекоммуникационных технологий.
Телемедицинские услуги являются относительно новым классом услуг, их специфика заключается в сочетании медицинских, информационных и телекоммуникационных технологий. Соглашение о телеконсультации предусматривает, что пациент получил всю необходимую информацию и пояснения по поводу предмета телеконсультации; форма согласия должна быть подписана пациентом и документально подтверждена лицом, к которому они обратились за помощью в истории болезни; согласие и цель, для которой оно было получено, должны быть сообщены консультанту, который должен выяснить правильную информацию о пациенте и его согласии; пациент должен быть проинформирован о типичных рисках (например, незаконный доступ к данным пациента и их дальнейшая неконтролируемая передача, прерывание передачи данных из-за технических проблем из-за неисправности оборудования, помех во время передачи данных или прерывания спутникового вещания и т.д.). В этом случае результат телеконсультации выходит за рамки транзакции, т.е. ее достижение является вероятностным и зависит от многих факторов, поэтому в ИДС следует выделить возможные варианты результатов консультации.
Заключение
Основным принципом политики ВОЗ «Здо-ровье-2020» является снижение неравенства в сфере здравоохранения среди населения, а также важность более широкого вовлечения людей в медико-санитарную деятельность [10]. Это соответствует стратегическим целям демографического развития России, реализация которых возможна, отчасти, благодаря наличию многообещающих ресурсов для включения цифрового здравоохранения в самосохранительное поведение российских граждан. Цифровое здравоохранение может улучшить как медицинскую помощь, предоставляемую населению бесплатно через обязательное медицинское страхование, так и расширить спектр медицинских услуг, обычно связанных со здоровым образом жизни, оплачиваемых населением самостоятельно. При нынешнем уровне развития цифрового здравоохранения разрыв между потребностя-
ми населения в сохранении и улучшении здоровья не уменьшается. Существует растущая потребность в медицинских услугах, а также в возможностях цифрового здравоохранения, но потребности превышают возможности. При формировании самосохранительного поведения население учитывает потенциал цифрового здравоохранения, но его использование зависит от индивидуальных доходов потребителей. Эффективность цифрового здравоохранения при оказании медицинской помощи определяется в первую очередь институциональными характеристиками, коммуникационной инфраструктурой и бюджетным финансированием, а при предоставлении медицинских услуг - личными доходами населения. Возможности цифрового здравоохранения позволяют учитывать гендерные факторы, специфику заболеваемости, облегчают доступность современных технологий для сохранения здоровья, однако степень его развития и, следовательно, включение в самосохранительное поведение населения во многом зависит от общего перспективы цифровой экономики.
Литература
1. Владзимирский А.В. 2011, Телемедицина [монография], Донецк: ООО «Цифровая типография», стр. 13-20
2. Кубрик Я.Ю. 2017. Информированность медицинского сообщества о цифровой медицине; Журнал елемедицины и элекронного здравоохранения Ссылка: http://jtelemed.ru/article/ ИогттоаппоБ^есНапзкодо-зооЬзЬЬез^а-о-cifrovoj-medicine
3. Леванов В.М., Переведенцев О.В., Сергеев Д.В., Никольский А.В. 2017 Нормативное обеспечение телемедицины: 20 лет развития; Журнал телемедицины и электронного здравоохранения Ссылка: http://jtelemed.ru/article/ normativnoe-obespechenie-telemediciny-20-let-razvitija
4. Мингалиева Д. 2017. Исследование: аборт с помощью телемедицины безопасен; Ссылка: https://medportal.ru/mednovosti/news/2017/05/ 17/582abort_telemedicine/
5. Министерство здравоохранения РФ; Опросы: Ссылка: https://www.rosminzdrav.ru/polls/ 1-s-kakimi-trudnostyami-vy-stolknulis-pri-ispolzovanii-servisa-zapis-na-priem-k-vrachu-v-elektronnom-vide?display=true
огия №3 2019 Социология глобализации
Социо
6. Министерство здравоохранения РФ; Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; Ссылка: https:// www.rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g
7. Телемедицина: Возможности и развитие в государствах-членах; Доклад о результатах второго глобального обследования в области электронного здравоохранения; Ссылка: https:/ /apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/87687/ 9789244564141_rus.pdf
8. Указ Президента Российской Федерации от 09.05.2017 г. № 203 О Стратегии развития информационного общества в Российской Федерации на 2017 - 2030 годы Ссылка: http:// kremlin.ru/acts/bank/41919 (дата обращения 05.08.2019)
9. Barroy H., Vaughan K, Tapsoba Y., Dale E., Van de Maele N. 2017. Towards UHC: thinking public. Overview of trends in public expenditure on health (2000-2014). World Health Organization. Geneva. Ссылка: http://www.who.int/iris/bitstream/ 10665/255782/1/9789241512428-eng.pdf
10. Engagement and participation for health equity. Reducing health inequities: perspectives for policy-makers and planners. 2017. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen. Ссылка: http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/ 353066/Engagement-and-Participation-HealthEquity.pdf
11. ONDOC. 2017. Опрос медицинского сообщества по цифровой медицине и автоматизации клиник; Ссылка: http://www.armit.ru/ review/ondoc-research-digital-health-2017.pdf
12. Together on the road to universal health coverage. A call to action. 2017. World Health Organization. Geneva
13. Tracking Universal Health Coverage: 2017 Global Monitoring Report. World Health Organization, World Bank. Available at: http:// www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/ half-lacks-access/en
14. World Health Day - April 7, 2018. Ссылка: http://www.euro.who.int/en/mediacentre/events/ events/2018/04/world-health-day-2018-health-for-all/background (дата обращения 05.08.2019)
