CC BY
43
■ УДК 616.831-005.1+616-008.64
В. В. СИЛКИН, А. П. ГОНЧАР-ЗАЙКИН, Н. В. ГУМАЛАТОВА, Т. В. БИРЮКОВА ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ (ОБЗОР)
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
V. V. SILKIN, A. P. GONCHAR-ZAYKIN, N. V. GUMALATOVA, T. V. BIRYUKOVA
MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION IN SEVERE ACUTE ISCHEMIC STROKE
(REVIEW)
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. Полиорганная недостаточность при тяжёлом ишемическом инсульте развивается вследствие церебральных и экстрацеребральных осложнений, проявляясь типовыми клиническими и инструментально-лабораторными признаками дисфункции жизненно важных систем. При этом специфика ее развития и клинического течения при данной церебральной патологии изучена недостаточно. Уточнение указанных особенностей необходимо для повышения эффективности интенсивной терапии иреабилитацииу пациентов с тяжелым ишемическим инсультом. Показано, что острая церебральная недостаточность является первичным звеном полиорганной недостаточности, обуславливая недостаточность экстрацеребральных систем (главным образом, дыхательной и сосудистой) как за счет формирования условий для развития осложнений, так и за счет прямых церебро-висцеральных взаимодействий. В свою очередь, недостаточность экстрацеребральных систем утяжеляет течение как церебральной недостаточности, так и дисфункции других систем, что характеризует полиорганную недостаточность при ишемическом инсульте как самоподдерживающийся патологический процесс.
Ключевые слова: тяжелый ишемический инсульт, полиорганная недостаточность, респираторные осложнения, кардиальные осложнения, острое повреждение почек, церебро-висцеральные взаимодействия.
Summary. Multiple organ dysfunction in severe acute ischemic stroke develops as a result of cerebral and extracerebral complications, manifesting itself as typical signs of dysfunction of vital systems. At the same time, the specificity of its development and clinical course in cerebral pathology has not been studied enough. Clarification of these features is necessary to improve the effectiveness of intensive care and rehabilitation in patients with severe ischemic stroke. It has been shown that acute cerebral insufficiency is the primary link in multiple organ dysfunction, causing insufficiency of extracerebral systems (mainly respiratory and cardiovascular) both due to the formation of complications and due to direct cerebro-visceral crosstalk. In turn, insufficiency of extracerebral systems aggravates the course of both cerebral insufficiency and dysfunction of other systems, which characterizes multiple organ dysfunction in ischemic stroke as a self-sustaining pathological process.
Key words: severe acute ischemic droke, multiple organ dysfunction, respiratory complications, cardial complications, acute kidney injury, cerebro-visceral crosdalk.
Тяжелый ишемический инсульт (ИИ) на сегодняшний день остается значимой медицинской проблемой. По данным Минздрава, заболеваемость ИИ в России составляет 221,8 на 100 тыс. населения, смертность - 84 на 100 тыс. населения [1]. Инсульт занимает 3-е место в структуре смертности в мире (10 %) и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности среди взрослого населения: только 20 % перенесших инсульт могу т верну ться к полноценной трудовой деятельности [2]. Высокие показатели значительной функциональной зависимости и летальных исходов обусловлены тяжестью проявлений как собственно инфаркта головного мозга, так и развитием ассоциированных экстрацеребральных осложнений. На фоне данных осложнений происходит отклонение жизненно важных показателей со стороны центральной нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, что определяется как органная недостаточность, или дисфункция. Недостаточность двух и более органных систем определяется как полиорганная недостаточность (ПОН). Взаимное утяжеляющее влияние недостаточности различных органных систем обуславливает рассмотрение ПОН как единого процесса, оказывающего влияние на течение и исход ИИ.
Цель исследования — провести анализ научной литературы по вопросам особенностей развития и клинического течения полиорганной недостаточности и отдельных ее компонентов у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом.
Материалы и методы исследования. Критерии приемлемости: анализ баз данных научной литературы осуществлялся в период ноябрь-декабрь 2021 года на русском и английском языках, поиск проводился среди публикаций за 2015-2021 годы в изданиях, рецензируемых ВАК, индексируемых Scopus, Wo S. Источники информации: электронные базы PubMed, eLibrary, DisserCat, архив AHA/ASA Journals, поисковая система Google. Поиск проводился по ключевым словам и словосочетаниям с фильтром по году публикации. В частности, в качестве поисковых запросов применялись сочетания фраз «тяжелый ишемический инсульт» и «респираторные/ кардиальные осложнения», «острое повреждение почек», «полиорганная недостаточность» и других на русском и английском языках. Отбор данных: было отобрано 78 публикаций, из них в обзор включено 30 как наиболее полно отвечающих поставленной цели.
Результаты исследования и их обсуждение. В числе основных компонентов ПОН наиболее часто выделяют следующие [3, 4]: церебральная недостаточность; дыхательная недостаточность; сосудистая недостаточность; острое повреждение почек; печеночная недостаточность; коагуляторная недостаточность; белково-энергетическая недостаточность.
Клинические проявления острой церебральной недостаточности (ОЦН) многообразны. Главным клиническим проявлением ОЦН является угнетение сознания от поверхностного оглушения до комы или его качественное изменение, включающее психомоторное возбуждение, галлюцинации. Критерием угнетения уровня бодрствования является снижение оценки по шкале комы Глазго (ШКГ) менее 15 баллов. Также клиническими проявлениями ОЦН являются судорожный синдром, центральные нарушения водно-электролитного баланса (центральный соль-теряющий синдром, синдром неадекватной секреции АДГ, синдром несахарного диабета), центральная гипертермия [3, 5]. Многими исследователями в составе общемозговой недостаточности выделяются цере-бровисцеральные синдромы - церебропульмональный, цереброкардиальный, цереброренальный. Известно, что возникающие у пациентов с ИИ экстрацеребральные органические и функциональные нарушения обусловлены как проявлениями тяжелого неврологического дефицита с иммобилизацией, дисфагией, когнитивными нарушениями, так и прямыми церебровисцеральными взаимодействиями [6].
Непосредственным механизмом развития ИИ является тромбоз церебральной артерии, наиболее часто - вследствие церебрального атеросклероза или наличия источника кардиоэмболии. Развивающееся локальное снижение церебрального кровотока с нормального уровня 50-60 мл/100 г/мин. до уровня < 10 мл/100 г/мин. приводит к аноксии и некрозу с формированием зоны ядра инфаркта. Переходная зона с уровнем кровотока 20-30 мл/100 г/мин. является зоной ишемической полутени. Известно, что церебральная гипоксия приводит к накоплению кальция в клетках, глутаматной эксайтотоксичности, отеку, активации апоптоза, изменению проницаемости гематоэнцефалического барьера, нарушению ауторе-гуляции церебрального кровотока. Данные изменения в зоне ишемии головного мозга приводят к развитию смешанного отека, включающего цитотоксический и вазогенный компоненты. Отек головного мозга в условиях ограниченности пространства черепа приводит к стремительному повышению ВЧД, развитию внутричерепной гипертензии (доктрина Монро - Келли) и дислокации структур головного мозга [7]. Внутричерепная гипертензия и дислокация могут обуславливать развитие участков вторичной ишемии, что является крайне неблагоприятным осложнением. Внутричерепную гипертензию могутусугублять осложнения ИИ, к которым относятся окклюзионная гидроцефалия и геморрагическая трансформация. В сумме отек, внутричерепная гипертензия и дислокация структур головного мозга обуславливают
диффузное и локальное раздражение отделов головного мозга (участков коры, базальных ядер, гипоталамуса, симпатических и парасимпатических центров, ретикулярной формации и органоконтролирующих центров среднего и продолговатого мозга, мозжечка и других отделов) с их возбуждением, затем сменяющимся выпадением функции, что в итоге проявляется описанными клиническими признаками.
Клиническими признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) являются одышка, цианоз, снижение сатурации кислорода ^р02 < 90 %), лабораторными -артериальная гипоксемия (ра02 < 80 мм рт. ст.), гипер-капния (раС02 > 45 мм рт. ст.), развитие респираторного ацидоза (рН < 7,35, дефицит оснований < -2,5 ммоль/л) [3].
Одной из первоочередных причин развития ОДН у пациентов с ИИ является аспирация вследствие развития дисфагии с угнетением глотания и кашлевого рефлекса. Дисфагия развивается у 20-50 % пациентов с ИИ, среди пациентов с тяжелым ИИ распространенность дисфа-гии превышает 80 % [9, 10]. Аспирационный синдром, диагностируемый методами видеофлюороскопии или фиброларингоскопии, встречается у большинства пациентов с дисфагией и также варьирует в зависимости от степени тяжести, причем 50 % аспирирующих пациентов подвержены «тихой аспирации». В сумме с тяжелой иммобилизацией и ограниченностью подвижности половины грудной клетки на фоне гемиплегии возникают условия для развития выраженного аспирационного трахеобронхита и пневмонии. Известно, что аспира-ционный синдром достоверно ассоциирован с развитием внутрибольничной пневмонии, неблагоприятными функциональными и жизненными исходами.
Значительную роль в развитии ОДН играет обструк-тивное апноэ сна, которое наблюдается у 30-70 % пациентов с ИИ [11]. Во время апноэ может наблюдаться снижение 3р02 ниже 90 %. Обструктивное апноэ может как предшествовать ИИ, являясь его независимым фактором риска, так и быть его клиническим проявлением на фоне бульбарного или псевдобульбарного синдрома. Данное нарушение также достоверно ассоциировано с ухудшением исхода ИИ. В особенности обструктив-ному апноэ подвержены пациенты с угнетением уровня бодрствования, в том числе поверхностным.
Центральные нарушения дыхательного паттерна развиваются при поражении как больших полушарий головного мозга, так и отделов ствола за счет собственно инфаркта, отека или дислокации [12, 13]. Вариантами проявления являются центральное апноэ во сне (6-25 % пациентов с ИИ), тахипноэ, периодическое дыхание, в том числе дыхание Чейн - Стокса, брадипноэ вплоть до апноэ, что в любом случае не обеспечивает эффективную вентиляцию и ведет к развитию ОДН.
Инфекционные респираторные осложнения в виде трахеобронхита и пневмонии развиваются на фоне вышеназванных нарушений - аспирационного синдрома, иммобилизации, вентиляционных нарушений [14-18]. Пневмония у пациентов с ИИ развивается, по разным
данным, в 20-50 % случаев, у пациентов с тяжелым ИИ данная цифра, естественно, выше. Большую роль играют внутрибольничные штаммы антибиотикорезистентных возбудителей, а также такие ятрогенные факторы, как интубация, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева, которые могут обуславливать развитие внутрибольнич-ной пневмонии, в том числе ИВЛ-ассоциированной [15]. Есть данные о развитии иммуносупрессии при ИИ, развивающейся на фоне симпатической активации с дисфункцией Т-лимфоцитов [16], что также способствует инфекционным осложнениям. Пневмония является достоверным фактором неблагоприятного исхода ИИ [15].
Следствием иммобилизации, помимо застоя легочного отделяемого, является повышение риска венозных тромбоэмболических осложнений - флеботромбоза нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В данном случае механизмом развития ОДН является формирование патологического легочного шунтирования. Оценка истинной частоты развития ВТЭО и ТЭЛА затруднительна, так как часто может протекать бессимптомно и составляет порядка 8-30 %, у пациентов с летальным исходом патоморфологиче-ски обнаруживается в 30-50 % случаев [19, 20]. Случаи ВТЭО и ТЭЛА развиваются даже на фоне проведения полноценной профилактики, включающей антикоагу-лянтную терапию и реаблитационные методы, хотя их частота значительно снижается.
Кроме того, дыхательная недостаточность может быть обусловлена декомпенсацией сопутствующей патологии, в частности отеком легких на фоне ХСН или гидротораксом, которые могут быть быстро купированы, однако не исключено, что даже непродолжительная декомпенсация с развитием гипоксии может ухудшить исход у конкретного пациента [21]. Пневмоторакс, обтурационный ателектаз являются нечастыми осложнениями, однако также могут иметь место у данных пациентов.
Нейрогенный отек легких также является одним из вероятных механизмов развития ОДН при ИИ, описанные подходы к его определению разнятся [22]. Наиболее часто он определяется как острое состояние, развивающееся в первые несколько суток церебрального повреждения, клинически протекающее в виде отека легких и не сопровождающееся значительным снижением сердечного выброса. Ряд авторов рассматривают его как форму ОРДС с соответствующими клиническими критериями. В некоторых публикациях его диагностировали на основании рентгенологической картины застойных явлений в легких. Нельзя исключить, что все описанные варианты являются по сути одним патологическим процессом разной степени выраженности. Соответственно, распространенность нейрогенного отека легких оценивается от спорадических случаев до 10 %. Предположительным механизмом развития являются острая легочная гипертензия на фоне повышенной активации симпатических центров головного мозга, острая стрессовая кардиомиопатия (кардиомиопатия Такацубо), также есть данные о роли легочной иннервации в повышенной проницаемости альвеол.
Сумма описанных патологических изменений при ИИ, определяющих развитие респираторных осложнений, определяется как цереброреспираторный синдром, или «cerebro-pulmonary crosstalk» [6].
Гипоксемия артериальной крови приводит к развитию гипоксии в тканях, системного лактат-ацидоза и имеет крайне негативное влияние на течение ишемического инсульта. За счет зоны ишемической полутени и отека в условиях гипоксии происходит увеличение объема очага инфаркта, также возможны рецидив и возникновение новых очагов ишемии. Гиперкапния, сопровождающаяся развитием респираторного ацидоза, в условиях сохраненной ауторегуляции мозгового кровотока является фактором вазодилатации и усиления мозговой перфузии, что одновременно может приводить к усилению отека [23]. Гипокапния, также часто наблюдающаяся у пациентов с ИИ на фоне тахипноэ, способствует вазоконстрикции и рассматривается как механизм компенсации отека головного мозга и внутричерепной гипертензии, однако одновременно может усугублять церебральную ишемию [7]. Помимо отрицательного влияния на головной мозг, гипоксия при ОДН является повреждающим фактором для миокарда, почек, что может приводить к развитию и нарастанию проявлений сердечно-сосудистой недостаточности и ОПП. 15-20 % пациентов с ИИ требуется проведение ИВЛ, данная группа характеризуется высокой степенью тяжести и частотой неблагоприятных исходов.
Острая сосудистая недостаточность (ОСН) клинически проявляется артериальной гипотензией (САД < 90 мм рт. ст., СрАД < 60 мм рт. ст.) и необходимостью применения вазопрессоров для ее купирования [3]. Частыми причинами ОСН у пациентов с ИИ являются гиповолемия, декомпенсация ХСН, стрессовая кардиомиопатия, инфаркт миокарда, ТЭЛА [21, 24, 25]. Артериальная гипотензия и брадикардия являются следствием отека и дислокации ствола головного мозга при ИИ. Возможными механизмами также являются септический шок, аритмогенный шок, надпочечниковая недостаточность.
В свою очередь, длительная артериальная гипотензия сопровождается развитием системной гипоперфузии и лактат-ацидоза, непосредственно в головном мозге -снижением церебрального перфузионного давления, что однозначно усугубляет ишемию мозга и утяжеляет течение и исход ИИ. Кроме того, стойкая артериальная гипотензия может приводить к гипоперфузии и ишемии почек с развитием ОПП.
Критериями развития ОПП служат нарастание креа-тинина > 26,5 мкмоль/л/сут. или в > 1,5 раза от исходного или олигоурия < 0,5 мл/кг/ч при адекватной волемиче-ской нагрузке [26]. Неспецифичными механизмами ОПП при ИИ могут быть гипоперфузия, гипоксия, сепсис, инфекции мочевыделительной системы, декомпенсация ХБП. ОСН любой этиологии приводит к почечной гипоперфузии и является фактором развития ОПП [27]. В особенности развитию ОПП подвержены пациенты
с исходно сниженной скоростью клубочковой фильтрации до ХБП С3Б и ниже. Потенциальная роль отводится нейрогенному влиянию, или цереброренальному синдрому [28]. Частота ОПП при ИИ оценивается в 5-25 %, развивается преимущественно после 7 суток как третий или четвертый компонент ПОН, на фоне уже развившейся ОСН. Присоединение ОПП приближает летальность у данных пациентов к 100 %. Транзиторное ОПП легкой степени тяжести отмечается и у пациентов со среднетя-желыми ИИ, а у тяжелых и крайне тяжелых пациентов нарастают частота развития и степень тяжести ОПП.
Развитие ОПП легкой степени с умеренным повышением в крови концентрации продуктов азотистого обмена оказывает негативное влияние на формирование инфаркта головного мозга, однако при должной коррекции интенсивной терапии данные проявления могут быть нивелированы с относительно благоприятным исходом. При тяжелой ОПП с выраженной азотемией и гиперволемией резко прогрессирует отек головного мозга, и летальный исход развивается в пределах 1-2 суток. Поэтому раннее выявление и коррекция ОПП имеет принципиальное значение для исхода основного заболевания.
Данные по развитию печеночной недостаточности при ИИ противоречивы. По данным ряда авторов, острая печеночная недостаточность нехарактерна для ИИ. Однако есть экспериментальные данные, указывающие, что гипоксия, оксидативный стресс, гиперкатехоламинемия и дисфункция парасимпатической иннервации [29] при ИИ способствуют развитию гепатопатии, в основе которой лежат воспаление и апоптоз гепатоцитов. Развиваются гиперферментемия (АЛТ, АСТ, ГГТ), гипербилируби-немия, активация кетогенеза. Клиническое значение данных проявлений остается недостаточно изученным.
Коагуляторная недостаточность в чистом виде со склонностью к кровоточивости также нехарактерна для ИИ. Существует вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с предшествующими факторами риска (язвенная болезнь желудка и ДПК), развитием стресс-язв и на фоне проведения антикоагулянтной терапии. Гемостаз у пациентов с ИИ склонен к гиперкоагуляции, которая усугубляется с развитием сепсиса. Однако гемопоэтическая недостаточность, развивающаяся на фоне сепсиса, может приводить к тромбоцитопении, а избыточная коагуляция с массивным тромбообразова-нием - к ДВС-синдрому и диффузной кровоточивости. Также данное состояние включает гипопластическую анемию, лейкопению и вторичный иммунодефицит. Недостаточность факторов свертывания также может быть проявлением острой печеночной недостаточности.
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) при тяжелом ИИ развивается практически у всех пациентов и проявляется снижением массы тела, гипопротеине-мическими отеками, лабораторно - гипопротеинемией, гипоальбуминемией [30]. Механизмом развития служит гиперкатаболизм-гиперметаболизм критических состояний, который первично является мобилизующей
защитной реакцией для обеспечения иммунного ответа на повреждающий фактор. Также вероятным механизмом является массивная экскреция белка в составе бронхиального секрета при трахеобронхите, нельзя исключить роль повышенной проницаемости альвеол при нейрогенном отеке легких. При недостаточности нутритивной поддержки явления БЭН достигают максимальной выраженности.
Следствием развития БЭН является истощение иммунного ответа, развитие и прогрессирование инфекционных осложнений, усугубление миопатии критических состояний и затруднение отлучения от ИВЛ, значительное снижение реабилитационного потенциала. Снижение онкотического давления плазмы и развитие гипопротеинемических отеков приводит к перераспределению водных секторов в организме и смещению водно-электролитного баланса.
Заключение. ПОН у пациентов с тяжелым ИИ имеет специфику, определенную основной церебральной патологией. Первичным компонентом является ОЦН, на фоне которой развивается недостаточность экстрацеребральных систем - в первую очередь ОДН, обусловленная как центральными вентиляционными нарушениями, так и бронхолегочной патологией (аспирационный синдром, трахеобронхит, пневмония, ТЭЛА, нейрогенный отек легких); развитие ОСН и ОПП также обусловлено сочетанием церебральных и экстрацеребральных механизмов. Развитие острой печеночной и коагуляторной недостаточности менее характерно для ПОН, однако есть данные, указывающие на церебральные и экстрацеребральные механизмы вовлечения этих систем. Значительная роль в структуре ПОН пренадлежит БЭН. При этом показана взаимосвязь дисфункции каждой из систем друг с другом, что объясняет развитие ПОН как единого патологического процесса.
Возможность прогнозирования и ранней диагностики ПОН может предотвратить неблагоприятное клиническое развитие за счет усиления интенсивной терапии и более раннего применения отдельных ее составляющих. Современные возможности интенсивной терапии и реабилитации позволяют предотвратить развитие экстрацеребральных осложнений и ПОН у тяжелых пациентов с ИИ, улучшить жизненный и функциональный прогноз. Однако в условиях ограниченности ресурсов данная проблема продолжает быть актуальной. __Литература:_
1. Мачинский, П. А. Сравнительная характеристика показателей заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом в России / П. А. Мачинский, Н. А. Плотникова, В. Е. Ульянкин, А. Г. Рыбаков, Д. А. Макеев. - Текст : непосредственный // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2G19. -№ 2 (5G). - С. 112-132.
2. Thomas, Н. Global Atlas of Cardiovascular Disease 2GGG-2G16 : The Path to Prevention and Control [Published correction appears in Global Heart. -2G19 Mar. - № 14 (1). - Р. 97] / H. Thomas, J. Diamond, A. Vieco [et al.]. -Text : unmediated // Global Heart. - 2G18. - № 13 (3). - Р. 143-163. - DOI 1G.1G16/j.gheart.2G18.G9.511.
3. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 томах / под редакцией И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - [2-е изд., перераб. и доп.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2G21. - Т. 1. - 1152 с. : ил. - (Серия
«Национальные руководства»). - DOI 10.33029/9704-5017-8-IC NG-2020-1-1152. - Текст : непосредственный.
4. Радивилко, А. С. Прогнозирование и ранняя диагностика полиорганной недостаточности / А. С. Радивилко, Е. В. Григорьев, Д. Л. Шукевич, Г. П. Плотников. - Текст : непосредственный // Анестезиология и реаниматология. - 2018. - № 6. - С. 15-21. - DOI 10.17116/anaeifthesiology201806115.
5. Ершов, В. И. Гиперволемическая гипернатриемия в дебюте тяжелого ишемического инсульта как предиктор неблагоприятного исхода /
B. И. Ершов, А. Н. Чирков. - Текст : непосредственный // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. - 2016. - Т. 116. - № 6. -
C. 10-13. - DOI 10.17116/jnevro20161166110-13.
6. Mrozek, S. CrosSalk between brain, lung and heart in critical care / S. Mrozek, J. Gobin, J. M. ConSantin, O. Fourcade, T. Geeraerts. - Text : unmediat-ed // Anaeifthesia, Critical Care&Pain Medicine. - 2020. - № 39 (4). - Р. 519-530. - DOI 10.1016/j.accpm.2020.06.016.
7. Ошоров, А. В. Внутричерепная гипертензия : Патофизиология : Мониторинг : Лечение : руководство для врачей / А. В. Ошоров, И. А. Савин, А. С. Горячев. - Москва, 2021. - 672 с. - ISBN 978-5-6046215-0-9. - Текст : непосредственный.
8. Smith, М. Acute ischaemic Sroke: challenges for the intensiviS / M. Smith, U. Reddy, C. Robba, D. Sharma, G. Citerio. - Text : unmediated // Intensive Care Medicine. - 2019 Sep. - № 45 (9). - Р. 1177-1189. - DOI 10.1007/s00134-019-05705-y. - Epub 2019 Jul 25. - PMID: 31346678.
9. Arnold, М. Dysphagia in Acute Stroke: Incidence, Burden and Impact on Clinical Outcome / M. Arnold, K. Liesirova, A. Broeg-Morvay [et al.]. -Text : electronic // PLoS ONE. - 2016. - № 11 (2). - e0148424. - URL: https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0148424
10. Ершов, В. И. Эффективность тренировочного метода реабилитации с помощью специальных питательных смесей у больных с ишемиче-ским инсультом и нейрогенной дисфагией в составе комбинированной терапии / В. И. Ершов, А. А. Белкин, А. В. Карпец, С. В. Здвижкова, А. П. Гончар-Зайкин, Н. В. Гумалатова. - Текст : электронный // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2019. - № 11 (2). - Р. 65-70. - URL: https://doi.org/10.14412/2074-2711-2019-2-65-70
11. Riglietti, А. ObSructive and Central Sleep Apnea in FirS Ever Ischemic Stroke are Associated with Different Time Course and Autonomic Activation / A. Riglietti, F. Fanfulla, M. Pagani [et al.]. - Text : unmediated // Nature and Science of Sleep. - 2021. - № 13. - Р. 1167-1178. - Published 2021 Jul 16. -DOI 10.2147/NSS.S305850.
12. Чучалин, А. Г. Синдром дыхательной недостаточности при остром инсульте : Новые подходы к диагностике / А. Г. Чучалин, Т. Г. Ким, М. Ю. Мартынов, Е. И. Гусев, Л. В. Шогенова. - Текст : непосредственный // Пульмонология. - 2020. - № 30 (4). - Р. 485-492. - DOI 10.18093/0869-0189-2020-30-4-485-492.
13. Kim, Y. Factors Associated with Cheyne-Stokes Respiration in Acute Ischemic Stroke / Y. Kim, S. Kim, D. R. Ryu, S. Y. Lee, K. B. Im. - Text : unmediated // Journal of Clinical Neurology. - 2018. - № 14 (4). - Р. 542548. - DOI 10.3988/jcn.2018.14.4.542.
14. Ершов, В. И. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)» : Сравнительный анализ исходов ОНМК при осуществлении ИВЛ / В. И. Ершов, А. А. Белкин, И. Б. Заболотских [и др.]. - Текст : непосредственный // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. -2020. - № 4. - С. 28-41. - DOI 10.21320/1818-474X-2020-4-28-41.
15. Yuan, М. Risk factors for and impact of poSSroke pneumonia in patients with acute ischemic Sroke / M. Yuan, Q. Li, R. Zhang, W. Zhang, N. Zou, X. Qin, Z. Cai. - Text : unmediated // Medicine. - March 26, 2021. - Vol. 100. - Iss. 12. - P. e25213. - DOI 10.1097/MD.0000000000025213.
16. Hannawi, Y. Stroke-associated pneumonia: major advances and obSacles / Y. Hannawi, B. Hannawi, C. P. Rao, J. I. Suarez, E. M. Bershad. - Text : unmediated // Cerebrovascular Diseases. - 2013. - № 35 (5). - Р. 430-443. -DOI 10.1159/000350199.
17. Ершов, В. И. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (RETAS)» : Вопросы искусственной вентиляции легких / В. И. Ершов, А. И. Грицан, А. А. Белкин [и др.]. - Текст : непосредственный // Анестезиология и реаниматология (Медиа Сфера). - 2021. - № 6. - С. 25-34. - DOI 10.17116/ anaeShesiology202106125.
18. Smith, C. J. Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia: Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group / C. J. Smith, A. K. Kishore, A. Vail [et al.]. - Text : unmediated // Stroke. - 2015. - № 46 (8). - Р. 23352340. - DOI 10.1161/STROKEAHA. 115.009617.
19. Pongmoragot, J. Pulmonary embolism in ischemic Sroke: clinical presentation, risk factors and outcome / J. Pongmoragot, A. A. RabinSein, Y. Nilanoni [et al.]. - Text : unmediated // Journal of the American Heart
Association. - 2013. - № 2 (6). - e000372. - Published. - 2013 Nov 25. -DOI 10.1161/JAHA.113.000372.
20. Рябинкина, Ю. В. Венозное тромбообразование и функциональное состояние системы гемореологии и гемостаза у пациентов с инсультом / Ю. В. Рябинкина, М. А. Пирадов, М. М. Танашян, А. А. Шабалина, М. В. Костырева. - Текст : электронный // Анналы неврологии. - 2016. -Т. 10, № 1. - С. 6-13. - URL: http://annaly-nevrologii.com
21. Chen, Z. Brain-Heart Interaction: Cardiac Complications After Stroke / Z. Chen, P. Venkat, D. Seyfried, M. Chopp, T. Yan, J. Chen. - Text : unmediated // Circulation Research. - 2017. - № 121 (4). - Р. 451-468. - DOI 10.1161/CIRCRESAHA. 117.311170.
22. Jie, Z. Neurogenic pulmonary edema following acute Sroke : The progress and perspective / Z. Jie, X. Nan-xia, C. Wei, T. Bao-ping. - Text : electronic // Biomedicine&Pharmacotherapy. - 2020. - Vol. 130. - Р. 110478. - ISSN 0753-3322. - URL: https://doi.org/10.1016/j.biopha.2020.110478
23. Ferdinand, P. Hypoxia after Sroke: a review of experimental and clinical evidence / P. Ferdinand, C. Roffe. - Text : unmediated // Experimental&Translational Stroke Medicine. - 2016. - № 8. - Р. 9. - Published 2016 Dec 7. - DOI 10.1186/ s13231-016-0023-0.
24. Battaglini, D. Brain-heart interaction after acute ischemic Sroke / D. Battaglini, C. Robba, A. L. da Silva [et al.]. - Text : unmediated // Critical Care. - 2020. -№ 24 (1). - Р. 163. - Published 2020 Apr 21. - DOI 10.1186/s13054-020-02885-8.
25. Siedler, G. Heart Failure in Ischemic Stroke : Relevance for Acute Care and Outcome / G. Siedler, K. Sommer, K. Macha [et al.]. - Text : unmediated // Stroke. - 2019. - № 50 (11). - Р. 3051-3056. - DOI 10.1161/ STROKEAHA.119.026139.
26. Kellum, J. A. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group : KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury / J. A. Kellum, N. Lameire, P. Aspelin [et al.]. - Text : unmediated // Kidney International. Supplements. - 2012. - Issue 1. - Р. 1-126. - DOI 10.1038/kisup.2012.2.
27. Гердт, А. М. Прогностическое значение острого повреждения почек у больных инсультом / А. М. Гердт, А. М. Шутов, Л. А. Белова, Е. А. Губарева. - Текст : непосредственный // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2021. - № 1. - С. 26-38. - DOI 10.34013/2227-1848-2021-1-26-38.
28. Zhao, Q. Brain-kidney interaction : Renal dysfunction following ischemic Sroke / Q. Zhao, T. Yan, M. Chopp, P. Venkat, J. Chen. - Text : unmediated // Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. - 2020. - № 40 (2). - Р. 246262. - DOI 10.1177/0271678X19890931.
29. Balch, M. H. H. Beyond the Brain: The SySemic Pathophysiological Response to Acute Ischemic Stroke [Published correction appears in J Stroke. -2020 Sep. - № 22 (3). - Р. 424] / M. H. H. Balch, S. M. Nimjee, C. Rink, Y. Hannawi. - Text : unmediated // Journal of Stroke. - 2020. - № 22 (2). -Р. 159-172. - DOI 10.5853/jos.2019.02978.
30. Лейдерман, Н. Н. Особенности нутритивного статуса и белково-энер-гетического обмена пациентов, перенесших критическое состояние церебрального генеза, наэтапе ОРИТ-специализированного центра медицинской реабилитации / Н. Н. Лейдерман, А. А. Белкин, Р. Т. Рахимов, Н. С. Липовка, В. А. Белкин. - Текст : непосредственный // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2018. - Т. 15, № 1. -С. 12-19. - DOI 10.22138/2500-0918-2018-15-1-12-19.
