CC BY
65
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 615.38.038.8
Губанова М.Н., Аюпова Р.Ф., Жибурт Е.Б.
ПОЛИМОРФИЗМ ЗАГОТОВКИ, ПРИМЕНЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНЦЕНТРАТОВ
ДОНОРСКИХ ТРОМБОЦИТОВ
ФГБУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздрава России,
105203, Москва
Сопоставили результаты переливания 520 доз тромбоцитов в 8 центрах. В обследованных организациях доля профилактических трансфузий тромбоцитов колеблется от 10 до 91%. В среднем тромбоциты переливают для профилактики кровотечения в 3,6 раза чаще, чем для остановки кровотечения. Получали лечение новообразований 67,5% реципиентов тромбоцитов. Целевой показатель концентрации тромбоцитов при профилактических трансфузиях представляется завышенным по сравнению с современным доказательным значением - 10 • 109/л. 25% профилактических трансфузий, включенных в исследование, были выполнены пациентам с концентрацией тромбоцитов 30 • 109/л и более. В 76,7% переливаний использовали концентраты тромбоцитов, приготовленные аппаратным аферезом. Переливание единичных доз, выделенных из дозы цельной крови, практикуется в 3,7раза чаще переливания пулированных доз.
Ключевые слова: тромбоциты; переливание; реципиент; кровотечение; аферез; инактивация патогенов.
Для цитирования: Губанова М.Н., Аюпова Р.Ф., Жибурт Е.Б. Полиморфизм заготовки, применения и эффективности концентратов донорских тромбоцитов. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 77-79. DOI: http://dx.doi.org/10.1882l/0201-7563-2017-62-1-77-79
Gubanova M.N., Ayupova R.F., Zhiburt E.B. POLYMORPHISM OF COLLECTION, TRANSFUSION AND EFFECTIVENESS OF DONOR PLATELETS CONCENTRATES
Pirogov National Medical Surgical Center, 105203, Moscow Summary. There were compared the results of520 platelets transfusions in 8 centers. In the surveyed organizations part of prophylactic platelet transfusions ranged from 10% to 91%. On average platelet transfusions for the prevention of bleeding in 3,6 times more often than to stop the bleeding. 67,5% of recipients ofplatelets have oncology diseases. Target platelet concentrations for preventive transfusions seems high compared to modern evidence-based value - 10 109/l. 25% of prophylactic transfusions included in the study were performed in patients with platelet count of 30 109/l or more. In 76,7% of transfusions used platelet concentrates prepared by apheresis. Single whole blood - derived units are used at 3,7 times more often than pooled platelets.
Keywords: platelet; transfusion; recipient; bleeding; apheresis; pathogen inactivation.
For citation: Gubanova M.N., Ayupova R.F., Zhiburt E.B. Polymorphism of collection, transfusion and effectiveness of donor platelets concentrates. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology) 2017; 62(1): 77-79. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-77-79
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 03.11.2016 Accepted 10.12.2016
Введение. Переливание тромбоцитов - важный элемент профилактики и лечения кровотечения при тромбоцитопении и/или тромбоцито-патии. В отличие от сокращающихся трансфузий эритроцитов и плазмы в развитых странах [1-3] частота переливания донорских тромбоцитов возрастает.
Так, в России количество доноров с 1999 по 2014 г. сократилось на 25,9% (2 178 813 и 1 614 680 соответственно), а количество полученных доз тромбоцитов увеличилось в 5,9 раза (120 110 и 702 793 соответственно) [4, 5].
Концентраты тромбоцитов готовят методом афереза на разных аппаратах или выделяют из единичных доз цельной крови (с пулированием или без), в качестве взвешивающего раствора используют плазму или специальный солевой раствор, в качестве дополнительной обработки может быть использована лейкодеплеция и различные методы инактивации патогенов [6-8]. Способы приготовления концентратов тромбоцитов влияют на функциональное состояние клеток и их клиническую эффективность [9-11]. Федеральный норматив не определяет целевую концентрацию тромбоцитов при их переливании различным категориям пациентов [12, 13].
Цель исследования - изучить практику переливания тромбоцитов в Российской Федерации.
Материал и методы. Составили специальный опросник, в котором учитывают диагноз, анамнез переливаний тромбоцитов, характеристики пациента (включая анамнез переливаний тромбоцитов), характеристики концентрата тромбоцитов (включая способы приготовления и обработки,
Для корреспонденции:
Жибурт Евгений Борисович, д-р мед. наук, проф., зав. каф. трансфузио-логии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 105203, Москва. E-mail: [email protected] For correspondence:
Eugene B. Zhiburt, Prof., Dr. Sci. Med., head of blood transfusion department "Pirogov National Medical Surgical Center", Russia. E-mail: [email protected]
а также характеристики трансфузии. Опросник разослали членам Российской ассоциации трансфузиологов, получили ответы из 8 регионов о 520 трансфузиях.
Результаты обработаны с помощью дескриптивных статистик при уровне значимости 0,05.
Результаты. Переливание тромбоцитов получили 234 пациента. Для остановки кровотечения тромбоциты переливали 71 (30,3%) пациенту, в других случаях тромбоциты использовали для профилактики кровотечения. Переливаний 1 дозы концентрата тромбоцитов потребовалось 64,1% пациентов, 2 доз - 19,7%, 3 дозы и более - 16,2%.
Обследованные пациенты чаще получали множественные переливания тромбоцитов (табл. 1), чаще при онкологических заболеваниях (67,5%), болезнях нервной системы (7,7%) и болезнях крови (6,8%). Целевой показатель концентрации тромбоцитов при профилактических трансфузиях представляется завышенным по сравнению с современным доказательным значением - 10 • 109/л [14, 15].
Т а б л и ц а 1
Характеристики пациентов, получавших трансфузии тромбоцитов для профилактики и остановки кровотечения, медиана (нижний квартиль; верхний квартиль)
Показатель
Цель переливания
профилактика
Площадь поверхности тела
Переливание тромбоцитов в анамнезе
Концентрация тромбоцитов перед трансфузией, • 109/л
1,8 (1,7; 2,1) 3,0 (0; 15,0)
1,7 (1,6; 1,9) 2,5 (0; 7,0)
18,0 (10,0; 30,0) 20,0 (12,0; 33,0)
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-77-79 Original article
77
Т а б л и ц а 2
Количество клеток в перелитых концентратах тромбоцитов (• 10и/л)
Цель переливания Итого
Количество профилактика лечение
и
< 1 85 (20,9) 10 (8,8) 95 (18,3)
От 1 до 2 36 (8,8) 2 (1,8) 38 (7,3)
От 2 до 3 105 (25,8) 54 (47,8) 159 (30,6)
От 3 до 4 132 (32,4) 40 (35,4) 172 (33,1)
> 4 49 (12,0) 7 (6,2) 56 (10,8)
Всего... 407(100) 113(100) 520 (100)
Т а б л и ц а 4
Скорректированный прирост тромбоцитов через 24 ч в группах различной инактивации патогенов
Примечание. и - число переливаний, в скобках процент.
Чаще (76,7%) использовали концентраты тромбоцитов, приготовленные аппаратным аферезом. Переливание единичных доз, выделенных из дозы цельной крови, практикуется в 3,7 раза чаще переливания пулированных доз (18,3 и 5% соответственно).
Весьма вариабельно количество тромбоцитов в контейнере (табл. 2). Наблюдается сочетание различных практик использования афереза максимального количества тромбоцитов от одной донации - выдача для переливания одному донору либо разделение (сплит) одной донорской дозы на несколько лечебных.
Скорректированный прирост тромбоцитов (СПТ) - расчетный показатель посттрансфузионного прироста тромбоцитов, использующийся для своевременного выявления рефрактерности к аллогенным тромбоцитам и учитывающий абсолютный прирост концентрации тромбоцитов, площадь поверхности тела реципиента и количество перелитых тромбоцитов.
Как удовлетворительный результат расценивают значения СПТ: более 7,5 • 109/л через 10-60 мин после трансфузии и более 4,5 • 109/л через 18-24 ч после трансфузии [16, 17].
Большинство (346 случаев, или 66,5%) трансфузий характеризуются удовлетворительным приростом тромбоцитов через 24 ч. Если этот показатель оценивали при всех трансфузиях, то концентрацию тромбоцитов через час после переливания не определяли в 224 (43,1%) случаях, в том числе после профилактических трансфузий в 177 (43,5%) случаях и после лечебных трансфузий в 47 (41,5%) случаях. Отказ от контроля концентрации тромбоцитов через час после трансфузии объясняется как нежеланием выполнять дополнительное инвазивное вмешательство, стремлением не увеличивать затраты на исследование, так и видимым клиническим эффектом либо отсутствием прогностической значимости такого исследования.
Ранее не получали трансфузии тромбоцитов 128 (54,7%) человек. В том числе в группе профилактических трансфузий 98 (60,1%) человек, а в группе лечебных трансфузий 30 (42,3%) человек, что значимо меньше (р < 0,02; отношение рисков (ОР) 2,06, 95% доверительный интервал (ДИ 95%) - от 1,17 до 3,63); х2 6,37). Значимых отличий СПТ в этих подгруппах не зарегистрировано.
194 (37,3%) дозы тромбоцитов прошли обработку методами инактивации патогенов. Тромбоциты, обработанные мирасолом, чаще применяли при более тяжелых кровотечениях (табл. 3).
Все лечебные трансфузии тромбоцитов, обработанных амотосале-ном, остановили кровотечение. Восемь лечебных трансфузий тромбоцитов, обработанных мирасолом, у 5 пациентов кровотечение не остановили. 13 лечебных трансфузий тромбоцитов, не обработанных для инактивации патогенов, у 11 пациентов кровотечение не остановили.
Тромбоциты, обработанные амотосаленом, на 25,6% чаще переливали для остановки кровотечения, чем интактные тромбоциты (р < 0,05; ОР 1,96, ДИ 95% от 1,2 до 3,2; х2 7,33).
Есть статистическая значимость повышения доли остановленных кровотечений при применении тромбоцитов, обработанных амотосале-ном, по сравнению как с тромбоцитами, обработанными мирасолом (х2 16,86), так и с интактными тромбоцитами (X2 8,55).
Т а б л и ц а 3
Профилактическое и лечебное применение тромбоцитов
Степень тяжести Амотосален Мирасол Без инактивации
кровотечения (и = 111) (и = 83) (и = 326)
Нет или 1 104 (93,7) 65 (78,3) 297 (91,1)
2-4 7 (6,3)* 18 (21,7)** 29 (8,9)
Примечание. Здесь и в табл. 4: в скобках - процент; * -р < 0,05 между амотосаленом и мирасолом; ** - р < 0,05 между мирасолом и интактными тромбоцитами.
СПТ24 Амотосален (и = 111) Мирасол (и = 83) Без инактивации (и = 326)
< 0 20 (18,0) 15 (18,1) 49 (15,0)
0-4500 24 (21,6) 24 (28,9)* 45 (13,8)
> 4500 67 (60,4) 44 (53,0)* 232 (71,2)**
Удовлетворительное значение скорректированного прироста тромбоцитов чаще достигалось при применении интактных тромбоцитов по сравнению с группами патогенредуцированных тромбоцитов (табл. 4).
Согласно представленным протоколам, все переливания тромбоцитов прошли без трансфузионных реакций.
Заключение
Качество и безопасность концентратов тромбоцитов, будь они получены из цельной крови или аферезом, могут зависеть от целого ряда переменных: вида контейнеров (конфигурация и пластик, тип сепаратора, метод выделения из крови), типов лейкофильтров, видов взвешивающего (добавочного) раствора, технологии инактивации патогенов, рентгеновского или гамма-облучения, наконец, сроков хранения), что приводит к впечатляющей возможной комбинации этих факторов (см. схему). При сравнении продуктов надлежит не просто сравнивать «пулированные» и «аферезные» концентраты тромбоцитов, но учитывать все эти влияющие факторы.
В обследованных организациях доля профилактических трансфузий тромбоцитов колеблется от 10 до 91%. В среднем тромбоциты переливают для профилактики кровотечения в 3,6 раза чаще, чем для остановки кровотечения.
Результаты исследования позволяют сделать предварительное заключение, что переливание тромбоцитов в анамнезе увеличивает риск кровотечения, поскольку доля лиц, ранее получавших трансфузии тромбоцитов в группе лечебных трансфузий была на 44,6% выше, чем в группе профилактических трансфузий.
Возможной причиной слабого использования пулирования тромбоцитов является отсутствие его упоминания в техническом регламенте. В условиях экономического кризиса следует учесть, что внедрение технологии пулирования тромбоцитов позволяет значительно (на 54,4% и более) уменьшить затраты на выпуск концентратов тромбоцитов [18].
Организации, использующие инактивацию патогенов мирасолом, обеспечили максимальную клеточность концентратов тромбоцитов. Однако СПТ24 в этой группе был снижен, а межквартильное расстояние
Процедуры получения КТ из цельной крови и методом афереза
Донация
цельная кровь
аферез
Аферезный КТ
Контейнер
Аппарат
Фильтр
Лейкотромбослой (ЛТС)
заготовка
Контейнер Весы-помешиватель Температура (выезд) Транспортировка (время, температура) Переработка Хранение до начала Лейкодеплеция Центрифугирование Разделение (экстракция) Пулирование (ручное, аппаратное)
Взвешивающий раствор Инактивация патогенов
Облучение Хранение/помешивание Выдача
Более 5 млн сочетаний Более 10 тыс. сочетаний
78
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-77-79 Оригинальная статья
этого показателя - максимальным. При этом 25% трансфузий привели к СПТ24 менее 0,6 • 109/л. Можно предположить, что обработка мирасо-лом угнетает активность некоторых клеток. Для проверки этого предположения необходимы дальнейшие исследования.
Благодарности. Авторы выражают благодарность Мадзаеву С.Р., Филиной Н.Г., Марьясовой Е.В., Мочкину Н.Е., Кутефа Е.И., Давыдовой Л.Е., Копченко Т.Г., Султанбаеву УС., Танкаевой Х.С., Шерстневу Ф.С., Протопоповой Е.Б.за помощь в сборе данных для написания статьи. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Степанова И.П., Белов Е.В., Селиванов Е.А., Данилова Т.Н. Производственная трансфузиология России на современном этапе. Трансфузиология. 2000; 1 (1): 6-27.
2. Чечеткин А.В., Данильченко В.В., Григорьян М.Ш., Воробей Л.Г., Плоцкий Р.А. Служба крови Российской Федерации в 2014 году: итоги деятельности. Трансфузиология. 2015; 16 (3): 4-12.
3. Гильмутдинова И.Р., Вергопуло А.А., Кузьмин Н.С., Каюмова Л.И., Жибурт Е.Б. Служба крови Дании. Трансфузиология. 2013; 14 (4): 41-7.
4. Мадзаев С.Р., Гапонова Т.В., Жибурт Е.Б. Служба крови Нидерландов. Гематол. и трансфузиол. 2014; (1): 51-3.
5. Жибурт Е.Б., Мадзаев С.З., Зарубин М.В. Развитие службы крови США. Гематол. и трансфузиол. 2014; 59 (3): 49-54.
6. Жибурт Е.Б. Трансфузиология. СПб.: Питер; 2002.
7. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Эффективность донорства крови и тромбоцитов в субъектах Российской Федерации. ГлавВрач. 2009; (2): 23-9.
8. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Лиляк М.Ю., Жибурт Е.Б. Заготовка донорской плазмы и аферез тромбоцитов в Ставропольском крае. Трансфузиология. 2014; 15 (3): 15-21.
9. Коденев А.Т., Ващенко Г.А., Капустов В.И., Жибурт Е.Б. Совершенствование получения концентрата тромбоцитов. Вестник службы крови России. 2010; (2): 22-5.
10. Филина Н.Г., Иванчин В.А., Трофина Н.Ю., Гончаренко Т.Э., Жибурт Е.Б. О качестве концентратов тромбоцитов. Трансфузиология. 2011; 12 (4): 32-7.
11. Карпова О.В., Ройтман Е.В., Колесникова И.М., Трахтман П.Е., Андрианова М.Ю., Исаева А.М., Румянцев С.А. Метаболические изменения при хранении тромбоцитных концентратов, заготовленных разными методами. Трансфузиология. 2014; 15 (3): 30-2.
12. Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Особенности национальных правил переливания крови. Менеджер здравоохранения. 2013; (12): 39-47.
13. Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Парадоксы новых правил переливания крови. Здравоохранение. 2013; (12):55-65
14. Мадзаев С.Р., Губанова М.Н., Буркитбаев Ж.К., Кузьмин Н.С.,
Жибурт Е.Б. Новое в доказательном переливании тромбоцитов. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2013; 8 (4): 57-8.
15. Мадзаев С.Р., Буркитбаев Ж.Ж., Губанова М.Н., Вергопуло А.А., Жибурт Е.Б. Правила назначения переливания тромбоцитов: новые доказательства. Трансфузиология. 2013; 14 (3): 52-5.
16. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Правила и аудит переливания крови. М.: РАЕН; 2010.
17. Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Заготовка и переливание тромбоцитов. Москва: РАЕН; 2013.
18. Зарубин М.В., Малых Т.Н., Курносов Н.В., Веревкина Л.Н., Жибурт Е.Б. Менеджмент крови донора: пулирование тромбоцитов
Менеджер здравоохранения. 2016; (2): 29-34.
REFERENCES
1. Stepanova I.P., Belov E.V., Selivanov E.A., Danilova T.N. Current state of Russian manufacturing transfuziology. Transfuziologiya. 2000; 1 (1): 6-27. (in Russian)
2. Chechetkin A.V., Danil'chenko V.V., Grigor'yan M.Sh., Vorobej L.G., Plotskiy R.A. Russian blood service in 2014: results of the activities. Transfuziologiya. 2015; 16 (3): 4-12. (in Russian)
3. Gil'mutdinova I.R., Vergopulo A.A., Kuz'min N.S., Kayumova L.I., Zhiburt E.B. Denmark blood service. Transfuziologiya. 2013; 14 (4): 41-7. (in Russian)
4. Madzaev S.R., Gaponova T.V., Zhiburt E.B. Netherlands blood service. Gematol. i transfuziol. 2014; (1): 51-3. (in Russian)
5. Zhiburt E.B., Madzaev S.Z., Zarubin M.V. USA blood service development. Gematol. i transfuziol. 2014; 59 (3): 49-54. (in Russian)
6. Zhiburt E.B. Transfusion Medicine. [Transfuziologiya]. St. Petersburg: Piter; 2002. (in Russian)
7. Zhiburt E.B., Vergopulo A.A., Gubanova M.N., Kopchenko T.G. Glav-Vrach. 2009; (2): 23-9. (in Russian)
8. Gubanova M.N., Kopchenko T.G., Lilyak M.Yu., Zhiburt E.B. Donor plasma collection and platelet aphheresis in Stavropol region. Transfuziologiya. 2014; 15 (3): 15-21. (in Russian)
9. Kodenev A.T., Vashchenko G.A., Kapustov V.I., Zhiburt E.B. Platelet concentrat collection development. Vestnik sluzhby krovi Rossii. 2010; (2): 22-5. (in Russian)
10. Filina N.G., Ivanchin V.A., Trofina N.Yu., Goncharenko T.E., Zhiburt E.B. About quality of platelet concentrates. Transfuziologiya. 2011; 12 (4): 32-7. (in Russian)
11. Karpova O.V., Roytman E.V., Kolesnikova I.M., Trakhtman P.E., An-drianova M.Yu., Isaeva A.M., Rumyantsev S.A. Metabolic changes in storage of platelet concentrates prepared by different methods. Trans-fuziologiya. 2014; 15 (3): 30-2. (in Russian)
12. Zhiburt E.B., Madzaev S.R. Features on national blood transfusion guidelines. Menedzher zdravookhraneniya. 2013; (12): 39-47. (in Russian)
13. Zhiburt E.B., Madzaev S.R. Paradoxes of new blood transfusion guidelines. Zdravookhranenie. 2013; (12): 55-65. (in Russian)
14. Madzaev S.R., Gubanova M.N., Burkitbaev Zh.K., Kuz'min N.S., Zhiburt E.B. New in evidence-based platelets transfusion. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra im. N.I. Pirogova. 2013; 8 (4): 57-8. (in Russian)
15. Madzaev S.R., Burkitbaev Zh.Zh., Gubanova M.N., Vergopulo A.A., Zhiburt E.B. Guidelines for orders of platelet transfusions: new evidence. Transfuziologiya. 2013; 14 (3): 52-5. (in Russian)
16. Zhiburt E.B., Shestakov E.A. Blood Transfusion Guidelines and Audit. [Pravila i audit perelivaniya krovi]. Moscow: RANS; 2010. (in Russian)
17. Zhiburt E.B., Madzaev S.R. Platelets Collection and Transfusion. [Zagotovka i perelivanie trombotsitov]. Moscow: RANS; 2013. (in Russian)
18. Zarubin M.V., Malykh T.N., Kurnosov N.V., Verevkina L.N., Zhiburt E.B. Donor blood management: platelet transfusion. Menedzher zdra-vookhraneniya. 2016; (2): 29-34. (in Russian)
Поступила 03.11.2016 Принята к печати 10.12.2016
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-77-79 Original article
79
