CC BY
22
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 617.089:612.67
ПОЛИМОРБИДНОСТЬ пожилых И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Б.С. Брискин
Московский государственный медико-стоматологический университет
Ключевые слова: полиморбидность, хирургические проблемы, пожилой возраст
Key words: polimorbidity, surgery problems, aged
Как известно, старение организма рассматривают как закономерный общебиологический процесс. Пожилой возраст в отечественной классификации считается с 60 до 74 лет, старческий — 75—84 года, долгожители — относят лиц 90 лет и старше.
Рост удельного веса старшей возрастной группы во всех странах мира — объективный процесс. По данным ЮНЕСКО, лица в возрасте
60 лет и старше — самая быстрорастущая группа населения. С 1950 по 2025 г. ООН прогнозирует 5-кратное увеличение населения в возрасте старше 60 лет и 7-кратное — в возрасте старше 80 лет. В 2025 г. каждый седьмой будет старше 60 лет по сравнению с каждым двенадцатым в 1950 г. В 1950 г. в мире проживало около 214 млн людей в возрасте старше 60 лет, к 2025 г. этот показатель возрастет до 1121 млн.
Изменение доли населения старше 60 лет наглядно представлено на рисунке, опубликованном в журнале «Курьер ЮНЕСКО» в ноябре 1982 г., и представленная тенденция находит свое подтверждение в исследованиях более позднего времени. Следует обратить внимание на то, что поколение старшей возрастной группы на территории России возрастет с 10—14% до 20% и более.
Доля населения в возрасте 60 лет и старше
Современные демографические процессы имеют устойчивую тенденцию к постепенному старению населения планеты. Большинство клинико-эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что в пожилом и старческом возрасте происходит «наложение» болезней: после 60 лет у каждого человека наблюдается 4—6 заболеваний, а с каждым последующим десятилетием их число увеличивается (Л.Б. Лазебник, 2002).
1975 г.
2025 г.
Границы, указанные на этих картах, не подразумевают официального одобрения или принятия со стороны ООН или ЮНЕСКО.
Рис. 1. Рост доли населения старше 60 лет в регионах мира.
Старение организма — это не болезнь, а процесс ухудшения функционирования сложных систем во времени на всех их структурных уровнях, при котором развиваются морфофункцио-нальные изменения, оказывающие отягчающее влияние на развитие различных патологических процессов, лежащих в основе конкретных заболеваний. При этом современные исследования показывают, что с возрастом возрастает кумулятивный эффект этих патологических процессов и соответственно растет число различных заболеваний у одного субъекта.
Проявление заболеваний у пожилых больных не всегда можно систематизировать в рамках известных нозологических форм (Л.Б. Ла-зебник и В.Н. Дроздов). Авторы обращают особое внимание на атипичное течение болезней с отсутствием характерных симптомов, когда на первое место выходят симптомы, не характерные для данного заболевания или связанные с другим заболеванием. Для пожилых характерно латентное течение болезни с минимальными клиническими проявлениями и медленной клинической динамикой. Отсутствие острого дебюта болезни нередко приводит к отказу от госпитализации, а иногда — от необходимого хирургического лечения. Именно у пожилых больных нередки случаи асимптомного течения ряда заболеваний, в том числе таких, как перитонит, перфорация полых органов, безболевые формы ишемической болезни сердца. Наконец, проявления социально-психологической дезадаптации у пожилых создают трудности для установления правильного диагноза.
Одной из важных проблем гериатрической практики является полиморбидность — наличие нескольких заболеваний у одного больного (Л.Б. Лазебник, 1995, 2005; Л.Н. Дворецкий, 1995). И хотя начало заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, и их хрониза-ция приходятся преимущественно на средний возраст, результат их суммарного накопления, т. е. период яркой демонстрации начинает проявляться именно в пожилом возрасте.
Следует иметь в виду и причинно-следственную трансформацию некоторых патологических процессов, сказывающихся на формировании полиморбидности. Так нарушение холестеринового обмена является не только фактором риска развития атеросклеротического поражения сосудов сердца, головного мозга, ветвей аорты и способствующим артериальной гипертонии, но и оказывает влияние на развитие холестероза желчного пузыря и желчнокаменной болезни. При оценке трудностей установления диагноза
на фоне полиморбидности необходимо помнить о довольно частых у пожилых неясных анемиях, которые требуют исключения не только В12-дефецитной анемии или скрытой кровопо-тери из желудочно-кишечного тракта, но и таких заболеваний, как сепсис, пиелонефрит, туберкулез, злокачественные опухоли.
При оценке влияния полиморбидности на установление диагноза заболевания, требующего хирургического лечения, следует иметь в виду и достаточно характерные для пожилых пациентов различные психические нарушения: от депрессии, которая встречается у 20—60% пациентов с соматическими расстройствами (В. Pitt, 1991), до «мягкой» деменции и более тяжелых проявлений энцефалопатии.
Следует иметь в виду, что полиморбидность у пожилых приводит к сложному переплетению многих симптомов, снижая их привычную для врача диагностическую ценность или потенцируя эти проявления, ухудшает течение одного из компонентов. Перечисленные трудности правильного установления диагноза на фоне поли-морбидности могут явиться причиной того, что носит название «ненамеренной профессиональной ошибки» (medical error — ME по базовой терминологии), которая нередко допускается, которая в некоторых случаях может служить причиной юридической ответственности медицинского работника. Достаточно типичным примером ME являются неверный диагноз и ошибки при выборе и проведении лекарственной терапии, полипрагмазия с развитием тяжелого метаболического нарушения вследствие нежелательного лекарственного взаимодействия, проведение необоснованной хирургической операции или необоснованное воздержание от нее.
Все это требует интегрального подхода к принятию решения о доминирующем диагнозе и рациональной терапии с привлечением различных специалистов. Осторожный и взвешенный подход к выбору лекарственной терапии пожилым усугубляется необходимостью принятия решения о показаниях к хирургической операции, которая нередко может осуществляться только по жизненным показаниям. Известно, что хирургический операционный риск в целом определяется многими факторами: состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего ИБС, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, ревматический порок сердца, легочное сердце, гипотония, анемия, сахарный диабет, бронхиальная астма, хроническая обструк-тивная болезнь легких, пневмония и др.), характер и объем предполагаемой операции, ее
возможная продолжительность, выбор обезболивания. Основные факторы риска лежат в основе различных классификаций. Примером наиболее простой и доступной может быть классификация H.H. Малиновского.
Классификация операционного риска
(по H.H. Малиновскому, 1973)
Объем операции: небольшой (1 балл); умеренный (2 балла); значительный (3 балла); особые условия, повышающие ее риск (4 балла).
Хирургическая патология: неосложненные хронические доброкачественные новообразования (0,5 балла); неосложненные острые злокачественные новообразования (1 балл); осложненная хирургическая патология (1,5 балла); крайне тяжелая осложненная хирургическая патология (2 балла).
Сопутствующие заболевания: преимущественно функционального характера (0,5 балла); с органическими изменениями и функциональными нарушениями (1 балл); органические заболевания со стойкой декомпенсацией (1,5 балла); сочетание общих органических изменений со стойкими функциональными нарушениями (2 балла).
Возраст: до 50 лет (0 баллов); 51—60 лет (0,5 баллов); 61—70 лет (1 балл); старше 70 лет (1,5 балла).
Степень риска: I степень — очень малый (1,5—2 балла); II степень — небольшой (2,5— 3 балла); III степень — умеренный (3,5—4 балла); IV степень — большой (5—6,5 балла); V степень — крайне высокий (7—9,5 балла).
Еще более сложная задача — определение переносимости самой хирургической операции, решение которой нередко выходит за медицинские и деонтологические рамки и переходит в область юридической ответственности.
Возрастные особенности организма и поли-морбидность пожилых во многом определяют выбор адекватного метода обезболивания, который в многом обеспечивает безопасность самой хирургической операции. Безусловно, задачей анестезиолога является максимально полный контроль за основными функциями организма, прежде всего дыхательной и сердечно-сосудистой системы. С этих позиций многие годы методом выбора является эндотрахеальный наркоз, который соответствует основному правилу: чем тяжелее общее состояние больного, тем больше показаний к анестезии с применением искусственной вентиляции легких, причем последняя должна проводиться в режиме нормовентиля-ции (Г.А. Рябов, В.В. Калабухов, 2006).
Однако изучение патофизиологии операционной травмы показало, что наиболее важным для определения реакции организма на эту травму является изучение стресс-ответа, под которым понимают совокупность патофизиологических процессов, вызванных изменениями метаболизма и воспалительными (иммунными) реакциями, индуцированными оперативным вмешательством.
При обширных хирургических операциях, особенно у пациентов пожилого возраста, выраженный стресс-ответ способен истощить метаболические резервы организма (В.М. Косачен-ко, 2005). Углубленное изучение патофизиологии периоперационного периода привело к тому, что первоначальная вера в адаптационную мудрость организма сменилась концепцией максимального подавления стресс-ответа. Установлено, что препараты, применяемые для общей анестезии, не оказывают достаточного модулирующего влияния на системный воспалительный ответ на хирургическую травму (Н.М. Федоровский с соавт., 2006).
В то же время регионарная анестезия предоставляет реальные возможности модуляции хирургического стресс-ответа. Для максимальной модуляции стрессовых реакций поток импульсов из операционной раны должен быть блокирован уже на уровне спинного мозга. За счет такой блокады подавляются адренокортикальный и гликемический ответы на хирургическое вмешательство. Установлено, что для максимального подавления кортизолового и гликемического ответа при операциях на половине тела сенсорная блокада (спинальная, эпидуральная) должна простираться от грудного ТЪ5-сегмента до крестцового Б5-сегмента. Для модуляции стресс-ответа при операциях на органах грудной клетки и верхнего отдела брюшной полости уровень блока должен достигать сегмента ТЦ (СагИ, 1992, В.М. Косаченко, 2005, Н.М. Федоровский с соавт., 2006). Таким образом, с точки зрения патофизиологии операционной травмы при выборе обезболивания хирургических операций у пожилых, если есть возможность выбора, то при прочих равных условиях преимущество следует отдавать регионарным методам анестезии.
Данные доказательной медицины, основанные на многоцентровых исследованиях, более 30000-40000 пациентов (У. Апгау, 1997), показывают небольшую частоту серьезных осложнений, в пределах сотых и тысячных долей процента при проведении регионарной анестезии.
Респираторная поддержка регионарного обезболивания без управляемого дыхания слу-
жит хорошим дополнением к регионарной анестезии. Разумеется, это не исключает современного наркоза с искусственной вентиляцией легких, а также различных видов атаралгезии.
Учитывая особенности организма пожилых пациентов и высокий риск хирургических операций, при решении вопроса о показаниях к этим вмешательствам следует выбирать способ лечения, который будет наиболее целесообразным и достаточно безопасным. Особенно следует избегать выполнения операций без достаточных показаний, а также необоснованного отказа от операции, если она является единственным способом спасения жизни пациента или предотвращения угрожающих его жизни осложнений и последствий заболевания.
Нелегкой задачей для хирурга являются и случаи отказа больных пожилого возраста от операции. Отказ от операции может происходить по многим причинам, в том числе на основе механизма интенсивного страха или просто отрицания самого факта заболевания (M.H. Hol-lender, 1958) или на фоне тяжелых невротических реакций (H. Bond, 1961, R. Sagodi, 1960). Часто можно наблюдать отказ от ампутации конечности у пожилых больных или других страданиях в связи с чувством безнадежности, регрессии их личности: «Зачем это мне? И так осталось немного» (Н. Харди, 1988). В таких случаях необходима индивидуальная работа более опытных врачей с пациентами и помощь их близких родственников. Особенно трудная ситуация возникает в случаях, когда необходима экстренная операция по жизненным показаниям.
Естественно, что при определении показаний к хирургической операции или отказе от нее требуется большая осторожность и осмотрительность хирургов, обязательное решение вопроса путем проведения консилиумов с привлечением более опытных хирургов и всех необходимых специалистов.
И все это необходимо четко и подробно документировать в истории болезни пациента.
Прогресс хирургии в последние десятилетия открыл новые перспективы и возможности в области оперирования больных преклонного возраста (Н. Харди 1988). Однако, выбирая хирургическую операцию как наиболее целесообразный и обоснованный способ лечения, необходимо помнить и об особенностях биологии старения и о морфофункциональных изменениях стареющего организма.
Оценка резервных возможностей организма у лиц пожилого и старческого возраста относится не только к решению вопроса о переносимос-
ти пациентом предполагаемой операции, но и выбору ее рационального объема и хирургического доступа. Вопрос о переносимости самой операции в каждом конкретном случае решается индивидуально на основании тщательной оценки всех систем жизнеобеспечения организма с учетом всех клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования и привлечением к обсуждению специалистов смежных специальностей: терапевта, кардиолога, невролога, эндокринолога и др., но прежде всего анестезиолога и реаниматолога. Принятие решения о хирургической операции, особенно у пациентов пожилого возраста со всеми возрастными морфофункциональными особенностями, которые описаны выше, — акт большой моральной и юридической ответственности.
Необратимость процесса старения и всех неблагоприятных последствий его усугубляется не только тем, что старые люди чаще и дольше болеют, но и тем, что их заболевания протекают на фоне заметно сниженных защитных механизмов и способности к регенерации тканей, накоплению числа различных заболеваний у отдельно взятого пациента, а это на фоне сложных патофизиологических механизмов, присущих процессу старения, создает значительные трудности в оказании лечебной помощи заболевшим людям пожилого и старческого возраста. В хирургии эти трудности особенно заметны в связи со спецификой и агрессивностью самих способов лечения, значительным числом заболеваний и их осложнений, требующих хирургического вмешательства по жизненным показаниям, когда нет выбора и альтернативы хирургической операции.
В связи с этим наряду с разработкой фундаментальных мер профилактики старения необходимо более тщательно изучать особенности течения заболеваний, требующих хирургического лечения, разрабатывать наиболее безопасную для пациента лечебную тактику и использовать щадящие способы хирургического вмешательства.
С позиции полиморбидности пожилых представляется необходимым постоянное совершенствование опыта и знаний врачей, в том числе и хирургов, в рамках последипломного образования по различным аспектам клинической геронтологии, ибо базовое медицинское образование по этому разделу явно недостаточно. Кроме того, необходима интеграция специалистов различного клинического профиля и геронтологов для решения наиболее значимых проблем лечения больных пожилого и старческого возраста.
Поступила 03.04.2007
