CC BY
11"BicHUK стоматологи", № 2, 2016
12. Redinova T. L., Ivanova L. A., Martyushev O. V. Clinical and microbiological characteristics of dysbiotic condition in the oral cavity. Stomatologiya. 2009; 6:12-18.
13. Savchuk, N. About., Savchuk, A. V. Microecology of the oral cavity, a dysbacteriosis and its correction Sovremennaya stomatologiya. 2002;4:P. 25-27.
Поступила 27.05.16
УДК 616-002+616.315
О. I. Демид, В. Г. Крикляс, к. мед. н., Л. Б. Коган
Державна установа «1нститут стоматологи Нацюнально! академй медичних наук Украши»
ПОЕТАПНЕ ВЩНОВЛЕННЯ ТВЕРДОГО ТА М'ЯКОГО П1ДНЕБ1ННЯ З ВИКОРИСТАННЯМ ВАСКУЛЯРИЗОВАНИХ СЛИЗОВО-ОК1СТНИХ КЛАПТ1В
Поширення вроджених вад розвитку щелепно-лицевоI дтянки за даними ВООЗ (2005р.) складае 4-6 %. Особливу увагу ^д придтяти дтям з вродженою двосторонньою комбтованою розщглиною верхньоI губи i тднебтня, тому що ця nатологiя вiдрiзняеться важюстю клжчного перебку, труднощами у виборi строюв i методiв оперативного л^вання. Необхiднiсть пошуку нових методiв оперативного втручання i вивчення ефективного використання одно- чи двоетапних методiв л^вання вроджених розщглин верхньоI губи i тднебтня обумовлена тим, що ц захворювання супроводжуються значними
функщональними порушеннями, зумовлюють естетичт недолт.
В статтi наведено результати оперування хворих рiзними способами вiдновлення тднебтня (одноетапова та двое-тапова методика) васкуляризованими слизовооюсними клаптями з приводу повних, сполучених або поеднаних, iзольованих повних або часткових розщыин твердого та м 'якого тднебтня.
Проводячи техтчно правильно операцп з використанням васкуляризованих слизово-оюсних клаптiв, маем можливкть для мобiльностi тканин тднебтня в дефщитнт зою за рахунок клтковини судинно-нервого пучка великого тднебтного отвору. Використання васкуля-ризованних слизово-оюсних клаптiв також дае можливiсть скоротити строки вiдновлення тднебтня, що в свою чергу пришвидшуе адаптащю пащента в соцiумi. Ключовi слова: хiрургiчне втручання, тверде та м'яке тднебтня, вади розвитку.
А. И. Демид, В. Г. Крикляс, Л. Б. Коган
Государственное учреждение «Институт стоматологии Национальной академии медицинских наук Украины»
ПОЭТАПНОЕ ВОЗОБНОВЛЕНИЕ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ СЛИЗИСТО-НАДКОСТНИЧНЫХ ЛОСКУТОВ
Распространение врожденных пороков развития челюст-но-лицевой области по данным ВОЗ (2005 г.) составлет 4-6
%. Особенное внимание следует уделять детям с врожденной двусторонней комбинированной расщелиной верхней губы и неба, потому что эта патология отличается тяжестью клинического течения, трудностями в выборе сроков и методов оперативного лечения. Необходимость поиска новых методов оперативного вмешательства и изучения эффективного использования одно или двоетапних методов лечения врожденных расщелин верхней губы и неба обусловлена тем, что эти заболевания сопровождаются значительными функциональными нарушениями, предопределяют эстетические недостатки.
В статье приведены результаты оперативного лечения больных разными способами восстановления неба (одно-этапная и двоэтапная методика) васкуляризированными слизисто-поллостными лоскутами по поводу полных, соче-танных или совмещенных, изолированных полных или частичных расщелин твердого и мягкого неба. Проводя технически правильно операции с использованием васкуляризиро-ванных слизисто-надкостничных лоскутов, имеем возможность для мобильности тканей неба в дефицитной зоне за счет клетчатки сосудисто-нервного пучка большого небного отверстия. Использование васкуляризованних слизисто-надкостничных лоскутов также дает возможность сократить сроки возобновления неба, которое в свою очередь ускоряет адаптацию пациента в социуме. Ключевые слова: хирургическое вмешательство, твердое и мягкое небо, изъяны развития.
O. I. Demid, V. G. Kryklias, L. B. Kogan
State Establishment «The Institute of Stomatology of the National academy of medical science of Ukraine»
THE STEP-BY-STEP RESTORATION OF HARD AND SOFT PALATE WITH VASCULARIZED MUCOPERIOSTEAL PATCHES
The frequency of the innate defects in the development of maxillo-facial part, according to the data of WHO (2005), equals 4-6 %. The special attention should be paid to the children with the innate bilateral combined cleft of upper lip and soft palate, because this pathology is characterized by the graveness of clinical course, difficulties in the choice of terms and methods of the surgical treatment. The necessity of the search for the new methods of surgical intrusion and the study of the effective use of single- and double-step methods of treatment of the innate clefts of upper lip and soft palate is conditioned by the fact, that these diseases are accompanied by the considerable functional disorders, cause aesthetic defects. The patients, having undergone the restoration of palate by different methods (single-step and double-step methods) with vas-cularized mucoperiosteal patches of total, complex or combined, isolated total or partial clefts of hard and soft palate, are presented in the article.
Carrying out the technically right surgeries with the use of vas-cularized mucoperiosteal patches, the authors have got the opportunity for the mobility of the tissues of palate in the deficient zone at the cost of the cellular tissue of the neurovascular fascicle of the greater palatine aperture. The use of the vascularized mucoperiosteal patches also allows the shortening of the terms of palate restoration, which in its turn accelerates the adaptation of the patient in the society.
Key words: surgical intrusion, hard and soft palate, defects of the development.
Актуальтсть теми. Поширення вроджених вад розвитку щелепно-лицево! дтянки за даними ВООЗ (2005р.) складае 4-6 %. Серед вроджених аномалш роз-
© Демiд О. I., Крикляс В. Г., Коган Л. Б., 2016.
"Вiсник стоматологИ", № 2, 2016
витку людини вроджена розщшина твердого 1 м якого пщнебшня зустр1чаегься найбшьш часто [1-3].
За даними ВООЗ вроджена розщшина верхньо! губи 1 пщнебшня складае приблизно 86 % аномалш щелепно-лицево! дшянки, з них двостороння розщшина верхньо! губи 1 пщнебшня складае 15-25 % (рис. 1). (Особливу увагу слад придшяти дгтям з вродженою двосторонньою комбшованою розщшиною верхньо! губи 1 пщнебшня, тому що ця патолопя в1др1зняеться важыстю клшчного перебиу, труднощами у вибор1 строив 1 метод1в оперативного лшування.
Рис. 1. Вроджена розщшина твердого та м'якого тднебшня).
У дней з даною патолопею яскраво виражен по-рушення функци дихання, ссання, ковтання, а у по-дальшому жування та мови.
Часто дан порушення супроводжуються запаль-ними процесами, яш залежать вщ анатомо-топограф1чних особливостей, шунолопчного статусу, особливостей мшрофлори роту 1 носоглотки при вроджених розщшинах ([5]. Необхщшсть пошуку но-вих метод1в оперативного втручання 1 вивчення ефек-тивного використання одно чи двоетапних метод1в лшування вроджених розщшин верхньо! губи 1 пщнебшня обумовлена тим, що щ захворювання супроводжуються значними функцюнальними пору-шеннями, зумовлюють естетичн недолжи.
На даний момент немае едино! точки зору вщносно вибору строк1в оперативного втручання при лшуванш вроджених розщшин твердого 1 м'якого пщнебшня; до сих шр немае чгтких рекомендацш що-до вибору оптимального методу 1 етапносл лшування дано! патологи [6]. Виршення даних питань являе собою не тшьки медичну, але й важливу сощальну проблему. Усе вищевказане диктуе необхщшсть вдоско-налення ефективного використання одно чи двоетапних метод1в лшування при вроджених розщшинах твердого 1 м'якого пщнебшня.
Важливкть 1 актуальшсть дано! проблеми з кож-ним роком не зменшуеться так, як постшно пщвищуються вимоги до естетичних 1 функцюнальних результата, яш в свою чергу приво-дять до швидкого 1 повноцшного становлення хворого як особи в суспшьств^ покращуеться яшсть життя
дано! особи. Пошук альтернативного лшування при в1дновленн1 пщнебшня у дггей з вродженою розщшиною е актуальним завданням, виршення якого дозволить значно пщвищити ефектившсть комплексного лшування дано! патологи.
Х1рурпчш методи усунення 1 корекци ВРГП разом 1з досягненням анатом1чного результату спрямован на вщновлення велофарингеально! функци. Забезпечення нормал1зац1! функци пщнебшно-глоткового комплексу (ПГК) сприяе нормал1заци дихання, ковтання, впливае на вимову звуюв 1, в результат!, на подальший ф1зичний та соц1ально-психолог1чний розвиток дитини [2, 3]
Серед чинниюв, яш визначають нормал1зац1ю функционально! активносп пщнебшно-глоткового комплексу п1сля уранопластики, видшяють шдивь дуальн1 анатомо-ф1з1олог1чн1 особливост1 будови глотки 1 фгксаци м'яз1в, тип розщшини [4]. Проте дан1 про !х ефективн1сть мають неоднозначний характер. Це пов'язують як з р1зноманптям оперативних методик [5] так 1 з р1зними пщходами щодо класиф1кацй, метод1в 1 принцип1в оцшки ефективност1 велофарингеально! функц1!.
Накопичений клш1чний досвщ свщчить про те, що навпъ п1сля проведено! уранопластики патолопчне прикр1плення м'яз1в м'якого пщнебшня може перешкоджати формуванню повноцшного функц1онування пщнебшно-глоткового комплексу [7]. Часто спостерiгаегься значне вщставання функц1! пщнебшно-глоткового змикання, а хороша мова спостертаеться менш нж у половини дiтей.
Мета: Провести аналiз методик, якi використо-вуються в клiнiцi ЩЛХ 1С для поетапового вщновлення пщнебшня i !х функцiональну доцiльнiсть в залежностi вщ виду патологi! i вшових особливостей пащент.
Об'ект дослгдження: Хворi, що були прооперованi рiзними способами вщновлення пiднебiння (одноетапова та двоетапова методика) вас-куляризованими слизовоок1сними клаптями з приводу повних, сполучених або поеднаних, iзольованих пов-них або часткових розщшин твердого та м'якого щднебшня. (рис. 2, 3, 4, 5, 6).
Рис. 2. Розщилина твердого та м'якого тднебшня iзольована
"BicHUK стоматологИ", № 2, 2016
Рис. 3. Вроджена розщилина комбшована поеднана.
Рис. 4. Вроджена розщшина повна комбшована.
Рис. 5. Залишковий дефект твердого тднебшня.
Рис. 6. Ороназальна фгстула переднього вщдшу тднебшня.
На першому еташ освшали край розщiлини м'якого пщнебшня вщ верх1вки язичка до кордону м'якого та твердого пщнебшня з двох сторш. Потш робили розр1зи слизово! по задньому краю твердого пщнебшня з обох сторш i дал1 латерально паралельно крило-щелепним складкам, щоб дати можливкть видiлити
hamulus (гачок крилопщнебшного вiдростку основно! кiстки). Таким чином, розрiзи проводилися дистальнiше великих пщнебшних отворiв, що виключае можливiсть пошкодження судинно-нервових пучив на твердому пщнебшш (рис. 7).
Рис. 7а. Схема розрiзiв при велопластищ.
Рис. 7б. Схема ушивання рани в три поверхи.
У ранньому дитячому вiцi немае необхiдностi ламати hamulus, так як вщновлення м'якого пщнебш-ня досягаеться шляхом ретельного розшарування м'я-зш м'якого пiднебiння i змщення гх ззаду i до серед-
ньо! лши. Важливий етап велопластики - ретельне вь дновлення цшсносп, а отже (в подальшому), i функ-цш м'яз1в м'якого пщнебшня. Адекватна довжина м'якого пщнебшня i пщнебшно-глотковий клапан ство-
'В1сник стоматологИ'", № 2, 2016
рювалися за рахунок вщсжання м'язш м'якого пщне-бшня вщ заднього краю твердого пщнебшня та !х пе-реор1ентац1! вщ передньозаднього до поперечного на-прямку. Так, вщновлення безперервност m. tensor. veli раЫЫ i m. palatoglossus формуе м'язовий сфшктер м'якого пiднебiння i веде до його подовження.
Рис. 8. Пюля 1-го етапу операцп.
Рану на м'якому пiднебiннi зашивали вкрилом 4/0, 5/0 в 3 поверхи: слизова носа, м'язи м'якого щдне-бiння i слизова з боку порожнини рота. Рани в бiчних
вiддiлах м'якого пiднебiння i на межi твердого i м'якого пщнебшня, що виникають пiсля ушивання рани на м'якому пiднебiннi по середнш лiнii, частково (без натягу) зашивали вкрилом (рис. 8).
У пюляоперацшному перiодi проводили антибактерiальну та симптоматичну терапш. Дiтей виписували додому, як правило, на 7-й день пюля операцп. Через 2-3 тижш пiсля операцii i далi протя-гом 6 мiсяцiв рекомендували масаж м'якого пщнебшня. При вузьких та неповних розщшинах м'якого i твердого тднебшня ранню велопластику i пластику твердого тднебшня проводили в один етап, щадним способом. Спочатку осв1жали край розщшини м'якого й твердого тднебшня, выступивши 2-3 мм вщ краю розщшини, i мобiлiзовували слизову носа. Потш розрiзи, проведенi паралельно крилощелепним складкам з двох сторш, продовжували по задньому краю твердого щднебшня i далi зпереду на твердому пiднебiннi, выступивши 4-5 мм вщ краю ранше утвореноi рани по краю розщшини твердого пщнебшня i паралельно ш. Потш мобiлiзовували тканини м'якого пщнебшня (як вже було сказано ратше) i слизово-окiстному клаптi на твердому тднебшш, не зачшаючи макси-лярну слизову, окютя та судинно-нервовий пучок (рис. 9, 9а,9б, 9в, 9г).
Рис. 9. Схема одноетапно! операцii.
9 а
9 б
9 в
9 г
Пюля ретротранспозицп тканин рану на пщнебшш по середнш лшп зашивали пошарово в 3 поверхи (рис. 10, 11). Пюляоперацшне ведення цих хворих проводилося так само, як i пюля велопластики.
Спостереження за хворими в динам1щ показало, що ушивання м'якого щднебшня i нормалiзацiя його
функцш, а також нормалiзацiя функцш верхньо! губи пюля хейлопластики, проведено! одночасно на I етапi (при нас^зних i комбшованих розщшинах верхньо! губи i пiднебiння), дуже часто призводять до значного зменшення ширини розщшини твердого пщнебшня й альвеолярного вщростка верхньо! щелепи. Це
"Вiсник стоматологи", № 2, 2016
вщбуваеться зазвичай протягом 8-12 мкяцш тсля I пщнебшня й альвеолярного вщростка з двох сторш,
етапу операци. У деяких випадках розщшина твердо- вщступивши вщ них близько 2 мм, мобшзовували
го пщнебшня скорочувалася до вузько! (2-3 мм) слизову носа i зшивали Г! зворотними швами (вшрил
щiлини (рис. 12). 4/0; 5/0). Таким чином створювали вистилку з боку
Такий результат був показанням для проведення слизово! порожнини носа. Далi, вщступивши вщ кра!в
II етапу операци - пластики твердого пщнебшня. За- утворилася рани 4-5 мм, паралельно !й проводили
звичай цю операцш ми проводили в термши 10,7±0,5 розрiзи на твердому пiднебiннi i мобiлiзовували сли-
мiс пiсля велопластики. На II етапi пластики зово-ошстничш клаптi, не пошкоджуючи максилярну
пщнебшня освiжали край розщiлини твердого слизову, перюст та судинно-нервовий пучок (рис. 13).
Рис. 10. Схема ушивания рани.
Рис. 11. Шсля одноегапиоГ операци.
Рис. 12. Дефект твердого тднебшия через 11 мю тсля 1 -го этапу операци
Рис. 13. Схема 2-го этапу операци.
Васкуляризоваиий слизово-окистний клапоть Рис. 13 а Рис. 13 б
Слизово-ошстш оральш клаптi змщували до се- му на здоровш сторонi твердого пiднебiння (при на-редньо! лiиi! i зшивали мiж собою в1крилом. При цьо- с^зних розщiлинах) завжди була можливiсть викро!-
ти бшьш широкий клапоть i змiстити його до серед-ньо! лiиi! для «рознесення» швiв з боку носа i порож-
Вiсник стоматологИ", № 2, 2016
нини рота (рис. 14, 15).
Рис. 14. Схема операцй.
Рис. 15. Ушивания тсля 2-го этапу операцй.
У деяких випадках при нас^зних розщiлинах губи i пщнебшия слизово-ок1стний клапоть на здоро-вш сторонi вiдсiкали вщ шийок фронтальних зубiв, мобiлiзовували його, вщпрепаровуючи судинно-нервовий пучок, що виходить з рiзцевого каналу, i помiщали над ранше ушитою слизовою носа перед-нього вiддiлу твердого пщнебшия. В шшому випадку закрити переднш вщдш твердого пiднебiння в 2 шари i отримати хороший результат шсля операцi! проблематично. Незважаючи на те, що в даному випадку слизово-ошстний клапоть на твердому пщнебшш був вузьким (4-5 мм) i довгим (вщ лшп «а» до шийок фронтальних зубш), нi в одному випадку не спостер1галося ознак кшцевого некрозу цього клаптя. У вах прооперованих дiтей клапоть збертав житгездатнiсть. J. Delaire не рекомендуе пщ час другого етапу операцй пластики пщнебшия брати клапоть з лемша iз-за можливосп обмежения росту верхиьо! щелепи. Наш досвщ показуе, що це виправ-дано при iзольованих розщiлинах пщнебшня по середнш лiиi!. В таких випадках для створення вис-тилки з боку слизово! носа досить використовувати слизову i окiстя з пщнебшних вiдросткiв верхиьо! щелепи. При нас^зних ущелинах губи i пiднебiння, коли розщiлина твердого пщнебшня проходить лiворуч або праворуч вщ лемша, для створення вистилки з боку слизово! порожнини носа ми найчастше вико-ристовували слизову лемша, так як шакше неможли-во зшити мiж собою назальну слизову, особливо якщо розщiлина пщнебшия широка i мало зменшилася тсля велопластики.
Проведена-вело-уранопластика сприяе правильному розвитку м'язiв м'якого пщнебшия, забезпечуе герметичнiсть порожнини рота, створюе пщнебшно-глотковий затвор, iзолюе порожнину рота вщ порожнини носа i тим самим сприяе якнайшвидшш нормалiзацi! функцiй ссания, ковтання, дихання i мо-ви. Крiм того, за даними нашо! клшши, операцiя хей-лопластики у дитини у вщ менше 6 мю дае значно гiршi вiддаленi естетичш результати, порiвняно з хей-лопластикою, проведеною пиля 8 мiс життя, - в 6 мiс малi розмiри верхиьо! губи i носа, слабо виражеш анатомiчнi орiентири на верхнш губi i вщповщно
важко правильно зiставити тканини верхиьо! губи i носа пщ час операцй.
Своечасна вело - i уранопластика за рахунок iзоляцi! порожнини рота вщ порожнини носа, подов-ження м'якого пщнебшня i створення пщнебшно-глоткового затвора сприяе лшвщаци ознак хроичного запалення в носоглотцi, що в свою чергу значно знижуе ризик розвитку у дитини середнього отиту та порушення функци слуху. Рання хейло-вело-уранопластика е профшактикою ГРВ1, ринофарингiту, бронхиту i т.д., яш часто зустрiчаються у дней з ВРГН.
Спостереження показало, що у деяких дней пiсля проведено! велопластики навить без занять з логопедом формуеться правильна (вщповщно до вiку) мова. М'яке пщнебшня пiсля велопластики довше, бшьш рухливе, при викликаннi блювотного рефлексу дотикаеться задньо! стшки глотки.
Висновки. Проводячи технiчно правильно операцй з використанням васкуляризованих слизово-ок1сних клаптiв, маем можливкть для мобiльностi тканин пщнебшия в дефщитнш зонi за рахунок клгтковини судинно-нервого пучка великого пщнебшного отвору. В результатi даних дш дефект пiднебiння вщновлюеться мiсцевими тканинами з хорошим кровопостачанням, що значно покращуе пiсляоперацiйний перiод ранево! поверхнi, скорочу-ються строки загоення рани, значно знижуеться ризик пiсляоперацiйних ускладнень. Використання васкуля-ризованних слизово-ошсних клаптiв також дае можливiсть скоротити строки вщновлення пщнебшня, що в свою чергу пришвидшуе адаптацш пащента в соцiумi.
Список лтератури
1. Гулюк А. Г. Методи поетапного х1рурпчиого лшуваиия вроджено! розщшиии верхиьо! губи та шдиебшия / А. Г. Гулюк, Г. Г. Крикляс // Украшський иейрох1рурпчиий журнал. - 2001. - №. 2. - С. 148-149.
2. Гулюк А. Г. Методи поетапиого х1рурпчиого лшуваиия хворих з вроджеиою розщшииою верхиьо! губи \ шдиебшия : автореф. дис. иа здобуття иаук. ступеия д. мед. иаук : спец. 14.01.22 «Стоматолопя» / А. Г. Гулюк. - Полтава, 2003. - 37 с.
3. Харьков Л. В. Вроджеш захворюваиия щелеиио-лицево1 д1ляики у д1тей. Сучасиа стратепя лшуваиия / Л. В. Харьков // Науковий вкиик иацюиальиого медичиого ушверситету 1м. О.
"Вiсник стоматологи", № 2, 2016
О.Богомольця. - 2004. - № 1-2. - С. 40-43.
4. Яковенко Л. М. Комплексне лшування первинних та вторинних деформацш верхньо! губи та тднебшня при ¡х двоб1чних незрощеннях : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д. мед. наук : спец. 14.01.22 «Стоматолопя» / Л. М. Яковенко. - Ки!в, - 2004. - 57 с.
5. Кравцова О. А. Расщелины губы и неба / О.А. Кравцова, К.В. Лычева, Х.Э. Мамедова // Здоровье и образование в XXI веке.- 2012.- Т.14, №2. - С.112.
6. Гончаков Г. В. Врожденные расщелины верхней губы и нёба / Г. В. Гончаков, А. Г. Притыко, С. Г. Гончакова.- М. : Практическая медицина, 2009. — 165 с.
7. Исаков Л. О. Структурные и клинические особенности врожденных расщелин верхней губы и неба у детей, проживающих в условиях Крайнего Севера / Л. О. Исаков, И. Д. Ушницкий // Современные состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия). Перспективы развития : сб. науч. работ межрегион. науч.-практ. конф. Хирургов. - Якутск, 2006. - С. 106-108.
REFERENCES
1. Gulyuk A. G., Kriklyas G. G. The methods of the step-by-step surgical treatment of the innate cleft of upper lip and soft palate.
Ukrai'ns'kyj nejrohirurgichnyj zhurnal. 2001;2:148-149.
2. Gulyuk A. G. Metody poetapnogo hirurgichnogo likuvannja hvoryh z vrodzhenoju rozshhilynoju verhn'oi' guby i pidnebinnja [The methods of the step-by-step surgical treatment of patients with the innate cleft of upper lip and soft palate] abstract of the candidate's thesis on medicine. Poltava; 2003:37.
children. The present strategy of treatment. Naukovyj visnyk nacional'nogo medychnogo universytetu im. O. O.Bogomol'cja. 2004;1-2:40-43.
4. Jakovenko L. M. Kompleksne likuvannja pervynnyh ta vtorynnyh deformacij verhn'oi guby ta pidnebinnja pry ih dvobichnyh nezroshhennjah [The complex treatment of the primary and secondary deformations of upper lip and soft palate at their bilateral clefts]: abstract of the doctor's thesis on medicine. Kyi'v; 2004:57.
5. Kravtsova O.A., Lycheva K.V., Mamedova Kh. E. Clefts of lip and soft palate. Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke. 2012;2(14):112.
6. Gonchakov G. V., Prityko A. G., Gonchakova S. G. Vrozhdennye rasshcheliny verkhney guby i nyeba [Innate clefts of upper lip and soft palate]. Moskva. Prakticheskaya meditsina; 2009:165.
7. Isakov L. O., Ushnitskiy I. D. Strukturnye i klinicheskie osobennosti vrozhdennykh rasshchelin verkhney guby i neba u detey, prozhivayushchikh v usloviyakh Kraynego Severa Sovremennye sostoyanie khirurgicheskoy sluzhby Respubliki Sakha (Yakutiya). Perspektivy razvitiya : sb. nauch. rabot mezhregion. nauch.-prakt. konf. khirurgov. [The structural and clinical peculiarities of the innate clefts of upper lip and soft palate in children, living on the Utmost North. The present state of the surgical service in Sakha Republic (Yakutia). The perspectives of the development: the col. of theor.works of the interreg. theor.-pract. conf. of surgeons]. Yakutsk; 2006:106-108.
Hagmm^a 27.05.16
3. Har'kov L. V The innate diseases of the maxillo-facial part in
