CC BY
99
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2014 УДК 616.12-007+616.12-085
ПОДОЗРЕНИЕ НА ПЕРФОРАЦИЮ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ:
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Н.Д. МЖАВАНАДЗЕ1,2, А.Я. ЗАХАРЧЕНКО1, С.Н. ГОРДЕЕВА1, И.И. ШИТОВ1, С.А. ПЕШКОВ1, Р.М. ХАШУМОВ1, ТА. МАРУКОВА1, А.И. МИТИНА1
Областной клинический кардиологический диспансер, г. Рязань (1)
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,
г. Рязань (2)
A CASE REPORT OF SUSPECTED RIGHT VENTRICULAR PACING LEAD PERFORATION
N.D. MZHAVANADZE1,2, A.YA. ZAKHARCHENKO1, S.N. GORDEEVA1, II. SHITOV1, S.A. PESHKOV1, R.M. KHASHUMOV1, T.A. MARUKOVA1, A.I. MITINA1
Ryazan Regional Clinical Cardiologic Dispensary, Ryazan (1) Ryazan State I.P. Pavlov Medical University, Ryazan (2)
Одним из самых грозных осложнений при проведении постоянной электрокардиостимуляции с использованием электродов с активным типом фиксации является повреждение миокарда с развитием перфорации стенки предсердия или желудочка. В настоящей статье приведен случай повреждения миокарда правого желудочка и подозрения на его перфорацию при имплантации эндокардиального электрода в желудочковую позицию при проведении постоянной электрокардиостимуляции.
Ключевые слова: электрокардиостимуляция, перфорация правого желудочка, эндокардиальный электрод.
Ventricular pacing lead perforation is one of the most devastating complications in clinical practice involving cardiac implantable electronic devices. Current article presents a case report of suspected right ventricular pacing lead perforation in a patient who underwent a dual-chamber pacemaker implantation.
Keywords: elektrocardiostimulyatsia, perforation of the right ventricular electrode endocardial.
При проведении постоянной электрокардиостимуляции помимо «стандартных» хирургических осложнений в виде кровотечения, либо инфицирования, возможны такие осложнения, как повышение порога стимуляции, либо блок выхода электрокардиостимулятора, дефект изоляции, либо перелом электрода, а также перфорация электродом предсердия либо желудочка.
По данным разных авторов частота возникновения перфорации правого желудочка при имплантации эндокардиальных электродов с активной фиксацией составляет от 0.5 до 5.2% [1]. Эндокардиальный электрод может переместиться в перикард, плевральную полость, средостение, а также через диафрагму - в брюшную полость. Различные факторы могут способствовать возникновению столь грозного осложнения, как перфорация миокарда: женский пол, возраст пациента старше 60 лет, индекс массы тела менее 20, дистрофия миокарда (при толщине стенке менее 3 мм), состояние свертывающей системы крови (гипокоагуляция, применение деза-грегантов и др.), применение стеро-
идных противовоспалительных препаратов в предоперационном периоде, технические особенности имплантируемых электродов (активный тип фиксации, в т.ч. по типу «буравчика», диаметр электрода, мобильность ди-стального участка электрода, степень ригидность используемых проводников и др.), количество репозиций эн-докардиального электрода, а также опыт хирурга-аритмолога в выполнении соответствующих вмешательств [2]. При возникновении острой перфорации миокарда, как правило, возникает яркая клиническая картина с возникновением шока и болевого синдрома, в то время как до 15 из 1000 поздних перфораций миокарда могут протекать бессимптомно и выявляются при плановой проверке функции электрокардиостимулятора [3].
Диагностика перфораций миокарда сложна и включает в себя клиническую и инструментальную оценку. Электрокардиография позволяет выявить лишь тип нарушение ритма сердца, а также нарушения со стороны работы ЭКС. Проверка работы электрокардиостимулятора и электродов при помощи программатора не
всегда позволяет выявить патологию: при неглубокой перфорации катод может располагаться проксимально к эпикарду, а анод - проксимально или внутри электрода, приводя к нормальным показателям работы кардиостимулятора. Ультразвуковое исследование сердца позволяет выявить гемоперикард, тампонаду сердца, иногда - признаки дислокации электрода. Рентгенография органов грудной клетки в определенных случаях возникновения перфорации миокарда позволяет выявить электрод, расположенный за границами тени сердца. Оптимальным методом диагностики является мультиспиральная компьютерная томография [3].
Ниже приведен клинический случай повреждения миокарда правого желудочка и подозрения на его перфорацию при имплантации эндокар-диального электрода с активным типом фиксации по типу «буравчика» в желудочковую позицию при проведении постоянной электрокардиостимуляции.
Пациентка Ф., 1940 г.р., поступила в отделение хиругического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУ РО ОККД г. Рязани 26.06.2014 для имплантации электрокардиостимулятора с диагнозом: ишемическая болезнь сердца: преходящая полная атрио-вентрикулярная блокада с асистолиями до 6,5 секунд, стенокардия напряжения 3 функционального класса, гипертони-
ческая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4, частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии, эквиваленты приступов Морганьи-Адамса-Стокса, хроническая сердечная недостаточность 2 а стадии, функциональный класс 3 по NYHA, варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, С2s с обеих сторон.
Из анамнеза жизни и заболевания: пациентка длительное время страдала гипертонической болезнью (максимальные цифры АД 180/110 мм рт. ст.), стенокардией напряжения. В течение нескольких месяцев отмечала эпизоды кратковременного головокружения. Во время обследования по месту жительства при холтер-мониторировании выявлена преходящая полная А-В блокада с асистолиями до 6,5 секунд. Объективно: при поступлении общее состояние пациентки удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Пациентка ориентирована в пространстве и времени. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Хрипов не выслушивается. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 68 ударов в минуту, ритм правильный. АД 130/80 мм рт.ст. (dex=sin). Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в пределах нормы. Вари-
козное расширение подкожных вен нижних конечностей. Пациентка была обследована, противопоказаний к имплантации электрокардиостимуляторы не было выявлено.
01.07.2014 по стандартной методике из левого подключичного доступа была выполнена имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора. Рентенологическая нагрузка составила 7.1мЗв. Для имплантации в правое предсердие использован эндо-кардиальный электрод с активной фиксацией по типу «буравчик», имплантация проведена без особенностей. Для имплантации в правый желудочек использован схожий электрод с активной фиксацией - в стандартной позиции в верхушке сердца с эн-докардиальных отведений регистрировался атипичный комплекс ОЯБ, стимуляция частично неэффективна (не исключалось наличие рубцовых изменений в миокарде). Интраопера-ционно длительно проводился поиск оптимальной позиции для желудочкового электрода, была выполнена замена электрода на эндокардиальный электрод с активной фиксацией другой серии, после чего новый электрод удалось локализовать в области межжелудочковой перегородки с эффективной стимуляцией и оптимальной формой комплекса ОЯБ. В ходе операции пациентка отмечала боли за грудиной по типу ангинозных, которые в течение 2х минут были купиро-
ваны аэрозольным введением нитроглицерина. Далее проводилось консервативное лечение лечение: аспирин, клопидогрел, гипотензивная терапия, антибактериальная терапия. Двойная дезагрегантная терапия была назначена в связи с прогрессировани-ем клиники стенокардии у пациентки. При проверке работы электрокардиостимулятора 01.07.2014, 02.07.2014 -патологии не выявлено, электрокардиостимулятор функционировал нормально. Область имплантации электрокардиостимулятора - без воспалительных изменений и гематомы.
При проверке работы ЭКС 03.07.2014 выявлена дислокация желудочкового электрода, в связи с чем проведено экстренное оперативное лечение: 03.07.2014 - имплантация нового электрода в желудочковую позицию. Рентгенологическая нагрузка -4.15мЗв. Интраоперационно длительно проводился поиск оптимальной позиции для желудочкового электрода, предыдущий электрод был заменен на эндокардиальный электрод с пассивной фиксацией, после нескольких попыток локации - электрод установлен согласно рентгенологической и электрофизиологической картине в области верхушки с эффективной стимуляцией и оптимальной формой комплекса ОЯБ. Непосредственно после подключения электрокардиостимулятора у пациентки - внезапное падение артериального давления с дезориентацией
в пространстве и времени, рвотой. После стабилизации давления, фиксации электрокардиостимулятора и ушивания раны пациентка переведена в отделение анестезиологии-реаниматологии, где выполнены следующие обследования: при электрокардиографии -эффективная стимуляция в ранее установленном режиме "УУ, магнитный тест 100 ударов в минуту; при ультразвуковом исследовании сердца определяется свободная жидкость в полости перикарда 200 мл, гиперэхогенное образование в полости перикарда в области верхушки ЛЖ с четким неровным контуром 50 на 30 мм (возможно, сгусток); при 6-срезовой компьютерной томографии - на уровне основания правого желудочка электрод проникает в эпикардиальную клетчатку, достигает наружной поверхности миокарда по наружной ключичной линии, в перикарде 100 мл жидкости. Общий анализ крови, маркеры некроза миокарда - без отрицательной динамики по сравнению с предоперационным периодом. Объективно через 3 часа после имплантации электрокардиостимулятора - общее состояние пациентки тяжелое. Пациентка в сознании. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 ударов в мин. АД 100/70 мм рт. ст. (эпизодически - на мезатоне). Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание N. Отеков
нет, эластическая компрессия. Электрокардиостимуляция эффективна. Данных за тампонаду сердца нет.
По согласованию с администрацией ГБУ РО ОККД г. Рязани и администрацией ФГБУ «Национальный Медико-Хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва) 04.07.2014 в 04:00 пациентка была переведена в Клинику грудной и сердечно-сосудистой хирургии Св. Георгия для оказания высокотехнологичной медицинской помощи: при подтверждении диагноза перфорации правого желудочка эндо-кардиальным электродом и необходимости извлечения электрода, последнее должно производиться исключительно в кардиохирургической операционной под контролем рентгеноскопии и эхокардиографии.
В НМХЦ им. Н.И. Пирогова состояние пациентки оставалось стабильным, по данным электро- и эхо-кардиографии - без отрицательной динамики: электрокардиостимуляция эффективна, признаков тампонады сердца нет. Пациентке была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (128-срезовый томограф), при которой признаков перфорации правого желудочка эндокардиальным электродом выявлено не было.
Таким образом, повреждение миокарда и перфорация правого желудочка при имплантации эндокар-
диальных электродов является грозным осложнением при проведении постоянной электрокардиостимуляции. Рутинные методы диагностики подобных осложнений (электро- и эхокар-диография, компьютерная томография с небольшим количеством срезов) имеют ряд ограничений, в то время как мультиспиральная компьютерная томография позволяет получить оптимальную визуализацию. Снижение риска перфорации миокарда достигается при соблюдении следующих условий: контроль за приемом пациентами определенных препаратов (стероиды, дезагреганты), минимизация количества репозиций электродов, использование в сложных случаях электродов с пассивной фиксацией, имплантация электрода к межжелудочковой перегородке сердца, в особенности при дистрофии миокарда с толщиной стенки менее 3 мм, а также ограничение количества поворотов электрода и
уменьшение силы, прилагаемой посредством стилета при установке ди-стального конца электрода.
Литература
1. Carlson M.D. Lead perforation: incidence in registries / M.D. Carlson, R.A. Freedman, P.A. Levine // Pacing Clin. Elec-trophysiol. - 2008. - Vol. 31. - P. 13-15.
2. Ellenbogen K.A. Delayed complications following pacemaker implantation / K.A. Ellenbogen, M.A. Wood, R.K. Shepard // Pacing Clin.Electrophysiol. -2002. - Vol. 25. - P. 1155-1158.
3. Мороз-Водолажская Н.Н. Технология ресинхронизации миокарда при протезировании аортального клапана у пациентов с ревматическим аортальным стенозом и замедлением внутрисердечного проведения / Н.Н. Мороз-Водолажская // Инструкция по применению «Республиканский научно-практический центр «Кардиология». - Минск, 2010. - С. 1-18.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Мжаванадзе Нина Джансуговна - канд. мед. наук., ассист. кафедры ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань, врач-хирург ОХЛНР и ЭКС ГБУ РО ОККД, г. Рязань. E-mail: [email protected].
Захарченко Александр Яковлевич - заведующий ОХЛНР и ЭКС ГБУ РО ОККД, г. Рязань. Гордеева Светлана Николаевна - врач-хирург ОХЛНР и ЭКС ГБУ РО ОККД, г. Рязань. Шитов Игорь Игоревич - врач-кардиолог ОХЛНР и ЭКС ГБУ РО ОККД, г. Рязань. Пешков Сергей Анатольевич - врач-кардиолог ОХЛНР и ЭКС ГБУ РО ОККД, г. Рязань. Хашумов Руслан Майрбекович - врач-рентгенолог ГБУ РО ОККД, г. Рязань. Марукова Татьяна Александровна - заведующий лаборатории ГБУ РО ОККД, г. Рязань. Митина Антонина Ивановна - врач лаборатории ГБУ РО ОККД, г. Рязань.
