CC BY
12
На допомогу пед1атру
I 1
■
>
УДК 616.211/.216.1-002-053.2-085
АБАТУРОВ O.e., ГЕРАСИМЕНКО О.М, ПЕТРЕНКО Л.Л., АИТЯТКОВСЬКИЙ В.О. Державний заклад «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра!ни» ЛИБЕНКО Н.М.
Комунальний заклад «Днпропетровська дитяча мська кл1нчна лккарня № 1» ДОР
тдходи ДО AiKYBAHHß РИНОСИНУСИТУ У ДПЕЙ
Резюме. У poöomi викладен основш мехатзми розвитку, клтчт прояви та тдходи до терапи гострих pmocmycumie у дтей. Наведет переваги використання комплексного препарату, до складу якого вхо-дять фенлефрин та хлорфетрамту малеат. Ключовi слова: риносинусит, лкування, дти.
У сучаснш струи^ захворюваност дггей про-вщне мюце займають гострi шфекцп верхнiх ди-хальних шлях1в. Останнiм часом гострi респратор-нi шфекцп у дiтей характеризуются схильнiстю до затяжного перебiгу. Затяжний перебiг гострих респiраторних iнфекцiй у дггей в 50—75 % випадюв обумовлений залученням у запальний процес при-даткових пазух носа, розвитком риносинуситу [2].
Риносинусит — найбгльш поширене захворю-вання в амбулаторнш педiатричнiй практицi. За даними американських дослщниюв, 4,6 % усiх звернень до лжаря загальног практики припадае на частку риносинуситiв. Щорiчно число хворих iз за-паленням придаткових пазух носа збiльшуеться в середньому на 1,5—2 %. Збгльшення частоти запального ураження придаткових пазух носа i зниження ефективностi л^вання в першу чергу пов'язанi зi зниженням як специфiчноi, так i неспецифiчноi резистентностi органiзму, алергiзацiею дитячого на-селення, появою резистентних патогенних штамiв.
Бiльшiсть риносинуситiв мае риногенне похо-дження. Гострий ринiт — це вщповщна реакцiя орга-шзму на найрiзноманiтнiшi подразники: iнфекцiйнi збудники, хiмiчнi речовини, пил, пилок рослин та шше. Грип та гострi респiраторнi вiруснi iнфекцГi завжди супроводжуються нежитем. При застудi у слизовш носа розвиваеться гострий запальний процес, що мае класичнi ознаки, описаш ще Парацель-сом. У клшчнш картинi гострого ринiту видгляють три стадГi. Початку захворювання можуть передува-ти вщчуття нездужання, розбитосп, невелике пщви-щення температури тгла. Перша (суха стадiя) тривае вщ декiлькох годин до двох дiб i характеризуеться вщчуттям сухостi, печшня, напруги в носi. Слизо-ва оболонка червоше, носовi раковини набрякль З'являються чхання, кашель. Носове дихання може
бути повнiстю вiдсутнiм. Iнодi зникае нюх, людина гугнявить, змшюеться тембр голосу. Друга стадiя починаеться з рясного видглення абсолютно про-зорог водянистог рiдини. У цьому перiодi вiдчуття печiння та сухосп слабшають. Набряк носових раковин стае меншим, полiпшуеться носове дихання. На третш стадГi, що настае на третш-п'ятий день не-житю, видiлення з носа вже не таю рясш, але вони бгльш густi, слизово-гнiйнi. Запалення поступово йде на спад.
Одшею з провщних причин формування синуситу, зпдно з сучасними уявленнями, е розвиток пов'язаного iз запаленням набряку, блокуючого протоку придаткових пазух носа, що призводить до зниження пневматизацп синусiв i створення в них вщ'емного тиску. Розвиток запалення супро-воджуеться перебудовою слизовог оболонки, зокре-ма збгльшуеться кiлькiсть келихоподiбних клiтин i зменшуеться представництво вiйчастого епiтелiю. Поступово порожнина придаткових пазух носа за-повнюеться транссудатом. Накопичення в'язкого секрету супроводжуеться шдвищенням тиску в па-раназальних синусах i призводить до виникнення больових вiдчуттiв. Порушення функцiонування миготливого епггелш й пiдвищення в'язкостi мо-кротиння рiзко знижуе ефективнiсть мукоцилiар-ного транспорту i призводить до мукостазу.
Практично в кожному випадку ГРВ1 розви-ваеться запальний процес у придаткових пазухах. Таким чином, риносинусит е одним iз типових проявiв ГРВ1, маючи в бiльшостi випадкiв вiрусну етiологiю. Цитопатичний ефект вiрусiв, що спосте-рiгаеться при ГРВ1, спрямований на миготливий ештелш, порушуе мукоцилiарний клiренс. Ефек-тивнiсть останнього визначаеться ступенем актив-ностi вiйок миготливого ештелш i реологiчними
На допомогу пед!атру
7(42) • 2012
характеристиками слизу. Секрет дихальних шляхiв становить невiд'eмну частину мукоцилiарноi систе-ми, що е першою лшею захисту органiзму. В умо-вах запалення змiнюються реологiчнi властивостi слизу та функщональний стан вiйок, на 60—80 % зменшуеться або зупиняеться мукоцилiарний транспорт, особливо в найбшьш вузьких мiсцях вихщних отворiв придаткових пазух носа, що призводить до порушення !х вентиляци, гшокси епiтелiю, зни-ження гуморальних i клiтинних механiзмiв захисту. Зменшуеться кшьюсть iмуноглобулiнiв, лiзоциму, сурфактанту, якi в нормi сприяють санаци дихальних шляхiв. Порушення бар'ерно! функци слизово! оболонки сприяе ще бшьшому зниженню мiсцевого iмунiтету та зменшуе здатшсть фагоцитiв поглинати збудникiв шфекци [1—3].
Таким чином, пщ дiею вiрусiв пошкоджуеться i гине миготливий ештелш верхнiх дихальних шля-хiв, розвиваеться набряк слизово! оболонки носа i придаткових пазух з обструкщею природних ви-вщних проток останнiх. Надалi погiршуеться му-коцилiарний клiренс, змшюються кiлькiснi i якiснi характеристики носового секрету, а також дренаж придаткових пазух носа i барабанно! порожнини, що, ^м застiйних явищ, створюе умови для вто-ринного бактерiального запалення, запускаеться складний каскад реакцiй мюцевого i загального iму-нiтету. Тривале перевантаження миготливого етте-лiю призводить до його дистрофи й атрофп. Пороч-не коло патогенезу риносинуситу замикаеться.
Факторами, що порушують нормальну аерацiю придаткових пазух носа, можуть бути викривлення носово! перегородки, вродженi аномалп розвитку латерально! стiнки порожнини носа, алерпчний ринiт, аденощт вегетацп. Ключовою проблемою як гострих, так i хронiчних захворювань верхнiх дихальних шляхiв, е патологiчно змiнений секрет. Ме-ханiзми його утворення недоощнюються лiкарями, а спрощене уявлення про цей процес звужуе коло адекватних мукорегулюючих препаратiв. Крiм того, при лжуванш запалень верхнiх дихальних шляхiв необхiдно пригнiчувати гiперергiчну запальну реак-цiю, яка часто виступае союзником вiрусно! шфек-цй, пригнiчувати реплжащю вiрусiв i вiдновлювати адекватну iмунну вiдповiдь. При лiкуваннi запаль-них захворювань верхнк дихальних шляхiв необ-хiдно вирiшити ряд клiнiчних задач щодо впливу на певнi патогенетичш механiзми [1, 3].
Препаратами, що найбшьш часто призначають-ся при лжувант риносинуситу, е судинозвужуваль-ш засоби (деконгестанти), якi можуть застосовува-тися як мiсцево у виглядi крапель або спре!в, так i перорально. До першо! групи належать ефедрину пдрохлорид, нафазолiн, оксиметазолiн, ксиломета-золiн та iн. Для перорального прийому призначеш псевдоефедрин, фенiлпропаноламiн i феншефрин. Мiсцевi деконгестанти в найкоротшi строки усува-ють набряк слизово! оболонки носа, вщновлюють носове дихання i прохiднiсть природних отворiв параназальних пазух. Однак усi судинозвужувальнi
препарати мають сво! недолiки та побiчнi ефекти. При тривалому мiсцевому застосуванш оксимета-золiн, ксилометазолiн, нафазолiн та iншi препарати викликають розвиток синдрому «рикошету», що виявляеться реактивною гiперемiею слизово! оболонки порожнини носа й поновленням видiлення секрету, а в разi застосування шданазолшу — навiть зменшенням просвiту носових ходiв. Тривале застосування мюцевих судинозвужувальних засобiв часто призводить до порушення нормального функщо-нального стану вшчастого шару (мукоцилiарного клiренсу) та атрофп слизово! оболонки носа. При порушенш режиму !х дозування, що досить часто зустрiчаеться в клтчнш практицi, може розвива-тися медикаментозний ришт, в основi якого лежить виникнення рефрактерностi судин слизово! носа до адреномiметикiв, що призводить до розвитку вто-ринно! назально! вазодилатацп. Застосування таких препаратiв повинно бути обмежено 3—5 днями для запобпання побiчним i системним явищам. В шшому випадку при бшьш частому та безконтроль-ному застосуванш розвиток побiчних ефектiв i по-шкодження слизово! оболонки носа е неминучим, що робить неможливим подальше застосування назальних деконгестанпв. Альтернативою в таких випадках, так само як i в ситуац1ях, коли дiти вщ-мовляються застосовувати краплi в шс, е пероральнi деконгестанти [1—3].
Терапевтичний ефект пероральних (системних) деконгестанпв, до яких належать фенiлефрин, фе-нiлпропаноламiн, псевдоефедрин, обумовлений стимуляцiею a-адренорецепторiв судин слизово! оболонки носоглотки, у результата чого виникае назальна вазоконстрикцiя, зменшуються гшерем1я й ексудац1я тканин. Це супроводжуеться зменшенням вщчуття закладеностi носа, купiруванням нежитю й полшшенням носового дихання в цшому. Вщнов-лення дренажу придаткових пазух носа i евстахiе-во! труби сприяе зниженню тиску в параназальних порожнинах i в середньому вусi. Але вщсутшсть се-лективностi системних деконгестантiв i можливий ризик розвитку при цьому рiзноманiтних побiчних ефектiв вимагають серйозного ставлення до !х при-значення в дггей. Найбiльш безпечним у педiатрич-нiй практицi визнаний феншефрин, що входить до складу шновацшних пероральних крапель для лжу-вання ринiту Мiлi Носiк.
У даний час Мш Носiк е единим в Украш без-рецептурним препаратом у груш системно дшчих протинабрякових засобiв, що застосовуються при патологи порожнини носа ^вень R01B за АТС-класифiкацiею).
Мiлi Носiк — комплексний препарат, до складу якого входить феншефрин та хлорфенiрамiну малеат.
Фенiлефрин — симпатомiметичний амшофь лш, що спричиняе звуження кровоносних судин шляхом стимуляци a-адренергiчних рецепторiв, розташованих на посткапiлярних судинах та кавер-нозно-венозних синусах слизово! оболонки носа. Звуження кровоносних судин знижуе кровонапов-
7(42) • 2012
На допомогу nediampy
нення слизово1 оболонки носоглотки та спричиняе довготривале зменшення ц набряку.
Хлорфенiрамiну малеат — блокатор Н^пста-мiнових рецепторiв, що справляе протиалерпчну дiю, зменшуе прояви ексудацп, набряк слизово1 оболонки порожнини носа, значно зменшуе чхан-ня, вiдчуття печшня в порожнинi носа, ринорею, виявляе помiрно виражений седативний ефект.
Завдяки комплексному впливу на механiзми роз-витку ринiту (усунення набряку i запальних явищ у слизовiй оболонщ носа) при застосуваннi препарату Мш Носiк вщновлюеться просвiт носових ходiв i, таким чином, вщновлюеться дренаж придаткових синуав. Це дозволяе запоботи розвитку усклад-нень, а також зменшити термши одужання при вже розвинених синуситах i отитах.
Вс iншi препарати ще1 групи через вмют у них ефедрину, псевдоефедрину або декстрококсифену були переведенi до розряду рецептурних.
Таким чином, застосування пероральних кра-пель Мiлi Носж швидко й надовго усувае закладе-нiсть носа. Крiм того, пероральний шлях уведення препарату виключае подразнення слизово1 оболонки носа, що дуже важливо, коли слизова оболонка носа пошкоджена (сильний нежить, носовi крово-течi). Також перевагою застосування препарату Мiлi Носiк у дггей е бiльш швидке вiдновлення носового
дихання за рахунок полiпшення функцп миготливо-го епiтелiю. Його важливими якостями е добра пе-реносимють, вiдсутнiсть подразнюючого впливу на слизову оболонку порожнини носа, приемний смак i запах, що полегшуе лiкування дитини. Краплi для перорального застосування Мш Носiк можна ви-користовувати у дггей, при рiзних патолопях носоглотки, коли потрiбне швидке i стiйке вiдновлення носового дихання. Мш Носiк у формi крапель для прийому всередину забезпечуе не тгльки зручшсть i безпеку застосування, але i строгу точнiсть дозуван-ня компоненпв препарату, оскiльки до нього до-даеться градуйована пiпетка. А фруктовий смак та яскрава упаковка спростять процедуру, зробивши л^вання легким i приемним.
Список л1тератури
1. Безшапочний С.Б., Лобурець В.В. Сучаст аспекти риносинуситiв // Клт. iмунол., алергол., шфектол. — 2007. — № 6(11). — С. 43-48.
2. Нагорная Н.В., Лимаренко М.П. Риносинусит как междисциплинарная проблема педиатров и отоларингологов // Современная педиатрия. — 2009. — № 5(27). — С. 76-80.
3. Радциг Е.Ю., Шкляр Д.В. Причины рецидивирования и хронизации риносинуситов у детей // СопяЖыт твШсыт. Приложение Педиатрия. — № 1. — 2011. Режим доступа: сопяЖыт-твсИсыт.сот/агис1в/20756.
Отримано 28.09.12 □
Абатуров А.Е., Герасименко О.М., Петренко Л.Л., Дитятковский В.О.
Государственное учреждение «Анепропетровская медицинская академия МЗ Украины» Либенко Н.М.
Коммунальное учреждение «Днепропетровская детская городская клиническая больница № 1» ДОС
ПОДХОДЫ K АЕЧЕНИЮ РИНОСИНУСИТА У ДЕТЕЙ
Резюме. В работе изложены основные механизмы развития, клинические проявления и подходы к терапии острых риносинуситов у детей. Представлены преимущества использования комплексного препарата, в состав которого входят фенилэфрин и хлорфенирамина малеат. Ключевые слова: риносинусит, лечение, дети.
AbaturovO.Ye., Gerasymenko O.M., Petrenko L.L., Dytyatlovsky V.O.
State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Public Health of Ukraine» Lybenko N.M.
Municipal Institution «Dnipropetrovsk City Children's Clinical Hospital № 1» of DRC, Dnipropetrovsk, Ukraine
APPROACHES TO TREATMENT OF RHINOSINUSITIS IN CHILDREN
Summary. The paper presents the main mechanisms of development, clinical manifestations and approaches to the treatment of acute rhinosinusitis in children. The advantages of combined medication, which includes phenylephrine and chlorpheniramine maleate, are described. Key words: rhinosinusitis, treatment, children.
