CC BY
106© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.89-008.441.13: 615.214
Для корреспонденции
Дмитриев Андрей Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95
А.С. Дмитриев, Ю.Б. Шевцова, А.С. Индин
Подходы к коррекции агрессивного поведения больных алкоголизмом в процессе психофармакотерапии и психотерапии
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Approaches to management of aggressive behaviour in alcoholic patients during treatment involving
A.S. Dmitriev, Yu.B. Shevtsova, A.S. Indin
The paper highlights approaches to management of aggressive behaviour of alcoholic patients undergoing psychopharmacological and psychotherapeutic treatment which are essentially an updated synthetic variant of individual, previously developed and currently employed methods for treatment of chronic alcoholism in Russia. It should be noted that the case in point is domestic developments since similar approaches to therapy are virtually non-existent in foreign literature. This treatment modality can enhance the efficacy of curative rehabilitation measures while reducing the level of manifestations of aggressive, self-destructive and asocial behaviour which is closely tied to psychopathologic symptomatology of the above condition as a whole.
Представленные в статье подходы к коррекции агрессивного поведения больных алкоголизмом в процессе лечения психофармакологическими и психотерапевтическими методами являются усовершенствованным синтетическим вариантом отдельных, ранее разработанных и используемых методик лечения хронического алкоголизма в России. Речь идет именно об отечественных разработках, так как в зарубежной литературе подобные подходы к терапии не встречаются. Данные подходы к лечению больных алкоголизмом позволяют повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, уменьшить выраженность проявлений агрессивного, аутоагрессив-ного и асоциального поведения, тесно связанного с психопатологической симптоматикой указанного заболевания в целом.
По мере формирования и прогрессирования алкогольной зависимости поведение лиц с данным психическим расстройством в корне меняется, приобретая во многих случаях агрессивное направление [3]. Патологическая агрессивность является деструктивным свойством личности. Она определяется тремя группами факторов: субъектными (внутриличностными), объектными (характеризующими степень причинения вреда объекту) и социально-нормативными (оценочными), такими как морально-этические нормы или уголовный кодекс. Агрессивность выражается и в готовности к негативному восприятию и соответствующей интерпретации поведения других людей [9, 11]. Агрессивное поведение включает в себя враждебные действия, целью которых является причинение страдания, ущерба другим лицам. Агрессивные реакции подразделяются на экстрапунитивные (направленные на людей и предметы, являющиеся причиной фрустрации, и сопровождаемые эмоциями гнева,
54
Российский психиатрический журнал № 6, 2008
раздражения) и интрапунитивные (сопровождающиеся чувством вины - в случае признания субъектом, что он сам является причиной фрустрации; агрессия при этом направлена на себя) [2, 12]. Интрапунитивные реакции нередко приводят к аутоагрессивному поведению - поступкам, направленным против целостности и самосохранения собственной личности. Высокий удельный вес смертности от насильственных действий, а также аутоагрессии и суицидов является проявлением дезадаптации больных алкоголизмом [2, 13, 14]. Этим лицам свойственны потеря социально направленных чувств, недоверие к ближайшему окружению, негативное отношение к требованиям общепризнанных норм, конфликтность, неадекватность оценки собственных возможностей [9, 12]. Выраженные нарушения приспособления напрямую связаны с имеющимися психическими расстройствами и в большей степени представлены у лиц, обнаруживающих психопатические черты характера или психопатоподобные проявления в рамках иной психической патологии - шизофрении и органических психических расстройств [16]. Возникающий при прогрессировании алкогольной зависимости агрессивный вектор поведения значительно утяжеляет ситуацию, приводя к многочисленным негативным социально-значимым последствиям [8, 10].
Что касается непосредственной связи агрессивности с клиническими закономерностями алкогольной зависимости, то надо отметить следующее. Во-первых, агрессивные тенденции могут быть присущи больному изначально, и более ярко проявляться в состоянии простой формы алкогольного опьянения. Во-вторых, агрессивный тип реагирования может отмечаться у тех лиц с зависимостью от алкоголя, которым до заболевания он не был свойствен - в рамках измененного алкогольного опьянения (с возбуждением, дисфорией, истерическими, аффективными или преходящими интеллек-туально-мнестическими нарушениями). В-третьих, к агрессивному поведению приводят и закономерные изменения личности больных алкоголизмом, формирующиеся как следствие органического поражения головного мозга, в виде аффективной неустойчивости, психопатоподобного поведения, морально-этического и интеллектуально-мнести-ческого снижения, грубой некритичности к своему заболеванию и образу жизни. В-четвертых, нередко агрессивные действия сопровождают обострение патологического влечения к алкоголю - как в рамках абстинентного синдрома, так и вне него.
Психологической основой агрессивности, проявляющейся вне связи с психопатологической симптоматикой алкоголизма - в ремиссии, является искажение реальной картины окружающей действительности, оценки других лиц и самооценки. С учетом этих факторов, а также коррекции агрес-
сивного поведения были разработаны описанные ниже подходы к лечению больных алкоголизмом.
Целью лечебного воздействия являлась медицинская и социальная реадаптация больных, осуществлявшаяся посредством коррекции упомянутых нарушений с помощью психофармакотерапии и психотерапии в рамках оказания стационарной и амбулаторной наркологической помощи. Лечение осуществлялось врачом психиатром-наркологом в сотрудничестве с психотерапевтом и медицинским психологом. Стандартный курс продолжался 2-3 нед в стационаре и предполагал дальнейшее участие пациента и его семьи в амбулаторной программе от месяца до года.
I. Фармакологическая коррекция агрессивного поведения больных алкоголизмом на этапе стационарного и амбулаторного лечения
А. Коррекция агрессивного поведения при алкогольной интоксикации
Купирование психомоторного возбуждения на фоне интоксикации алкоголем представляет собой трудную практическую задачу. Многие психотропные препараты (транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты), примененные на фоне алкогольного опьянения, способны усиливать тяжесть последнего и видоизменять его картину. Могут также проявиться гемодинамические и другие нарушения в результате взаимодействия лекарственного средства с алкоголем. Поэтому необходима особая осторожность при назначении психофармакологических средств больным алкоголизмом в состоянии алкогольной интоксикации (как минимум, контроль пульса и артериального давления).
Соблюдая это условие, при легком психомоторном возбуждении больным вводят внутримышечно смесь 2-4 мг 0,5% раствора диазепама (реланиума) с 1-2 мл никетамида (кордиамина). При возбуждении средней и выраженной степени рекомендуется применять 1-3 мл 2,5% раствора хлорпромазина (аминазина) или левомепромазина (тизерцина) с 1-3 мл кордиамина. В последующем вводят 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола с 1-3 мл никетамида. Вводимый внутривенно капельно оксибутират натрия в дозе 50-70 мг/кг массы тела в сутки (1-2 ампулы по 10 мл 20% раствора) оказывает антигипоксическое, гипотермическое и стабилизирующее гемодинамику действие. Купирующий возбуждение эффект от указанных лекарственных средств начинает проявляться уже через 10-15 мин после введения одного из перечисленных препаратов - наступают релаксация, сомнолентность и сон. В период медикаментозного сна необходимо следить за нормальным функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Просыпались
55
больные в «протрезвевшем» и более спокойном состоянии.
В тяжелых случаях, при некупирующемся возбуждении, пациент подлежит экстренной госпитализации в психиатрическое или психосоматическое отделение.
Б. Коррекция агрессивного поведения при абстинентном синдроме
Синдром отмены алкоголя ^10.3 по МКБ-10) развивается обычно через 6-12 ч после прекращения употребления алкогольных напитков и редуцируется в течение последующих 2-7 дней (в неослож-ненных случаях). Состояние абстиненции характеризуется разнообразной соматовегетативной и неврологической симптоматикой, а также психопатологическими и поведенческими расстройствами. В связи со снижением судорожного порога у некоторых пациентов в течение первых нескольких суток могут развиться судорожные припадки.
Резкое обострение патологического влечения к алкоголю, особенно ярко выраженное в абстиненции, зачастую определяет все поведение пациента, которое направлено исключительно на поиск спиртного. В психическом статусе в таких случаях могут отмечаться психомоторное возбуждение, брутальность, некритичность к своим высказываниям и поступкам, нередко - шантажные действия (например, угроза близким суицидом, нанесение самоповреждений), совершение правонарушений против личности. Поэтому своевременное патогенетически обоснованное лечение проявлений синдрома отмены позволяет предупредить агрессивные действия таких больных.
Для купирования алкогольного абстинентного синдрома используют следующие группы препаратов:
1) растворы для внутривенного капельного введения: коллоидные (гемодез, реополиглюкин 0,4 л/сут) и кристаллоидные (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, реамберин, тир-соль, дисоль 0,4-0,8 л/сут);
2) сердечно-сосудистые средства (никетамид, коргликон, кофеин - по 1-2 мл/сут, панангин 10-20 мл/сут);
3) диуретики (лазикс в/м 2 мл/сут, триампур, диа-карб - 1-2 таблетки/сут);
4) детоксицирующие средства (унитиол в/м 5 мл/сут, тиосульфат натрия, магния сульфат в/в по 10-20 мл/сут 25% раствора);
5) транквилизаторы (тофизопам 0,15 г/сут перо-рально, диазеапам 0,01-0,06 г/сут перо-рально или в виде раствора в/м, феназепам 0,001-0,004 г/сут перорально, алпразолам 0,0005-0,002 г/сут перорально), седативные и снотворные средства (реладорм 1-2 таблетки на ночь, фенобарбитал 0,1-0,2 г на ночь, паглюферал-3 1-3 таблетки/сут);
6) средства, подавляющие патологическое влечение к алкоголю (карбамазепин 0,4-0,6 г/сут, алимемазин 0,2-0,02 г/сут, сульпирид 0,020,2 г/сут, тиоридазин 0,03-0,1 г/сут, хлорпро-тиксен 0,05-0,1 г/сут);
7) витамины (тиамина 5% раствор 2-6 мл в/м, пиридоксина 5% раствор 2-6 мл в/м, никотиновой кислоты 1% раствор 1-3 мл в/м, аскорбиновой кислоты 5% раствор 5 мл в сочетании с 10 мл 40% раствора глюкозы в/в);
8) аминокислоты и их производные (аминалон в таблетках по 0,25 г до 6 таблеток/сут, глутами-новая кислота в таблетках по 0,25 г до 6 таблеток/сут, церебролизин 3-5 мл/сут раствора в/м);
9) ноотропы (пирацетам 1,2-2,4 г/сут в/в в виде раствора, пикамилон 0,06-0,15 г/сут, фенибут 0,75-1 г/сут перорально);
10) гепатопротекторы (эссенциале 3-6 кап-сул/сут, карсил 3-6 драже/сут, гепа-мерц 2-6 стандартных порошков в сутки).
Оптимальное купирование абстинентного синдрома одновременно с применением адекватной седативной терапии позволяет добиться быстрой редукции абстинентных явлений, успокоения и релаксации больных, купирования патологического влечения к алкоголю и предупреждения агрессивных и аутоагрессивных действий.
В. Методы терапии больных хроническим алкоголизмом с агрессивным поведением при формировании ремиссии и в ремиссии
Закономерности лечебной тактики на данных этапах складываются из ряда основных позиций. К задачам психофармакотерапии больных хроническим алкоголизмом с агрессивным поведением при формировании ремиссии относятся:
1) плановое купирование или снижение интенсивности патологического влечения к алкоголю, что является залогом успешной терапии и профилактики «внезапных» обострений влечения, протекающих с ауто- и гетероагрессив-ным поведением;
2) компенсация психоорганических расстройств, коррекция эмоциональных и поведенческих нарушений у таких больных;
3) коррекция агрессивного реагирования пациентов на индивидуально-непереносимые ситуации;
4) облегчение постинтоксикационной астении, нормализация общего обмена веществ.
Среди психофармакологических средств, уменьшающих выраженность влечения к алкоголю, наиболее широко используются различные нейролептические препараты и антиконвульсанты. Выбор препарата и его дозировка определяются особенностями психопатологических проявлений, в том числе выраженностью влечения к алкоголю, яркостью психопатических черт и мерой опасности
56
пациента для себя и/или окружающих. При адекватно подобранных дозах препаратов в периоде становления ремиссии достигается такое состояние, при котором агрессивные действия со стороны больных практически отсутствуют.
Медикаментозная коррекция нарушений в эмоциональной и поведенческой сферах осуществляется путем тщательного подбора психофармакологических препаратов: нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов и ноотропов. Параллельно проводится и общеукрепляющая терапия (витамины, препараты метаболического, гепатоп-ротекторного и вегетостабилизирующего действия). Транквилизаторы должны применяться по возможности реже - в виде разовых назначений из-за опасности привыкания к ним и развития зависимости.
В клинической практике чаще используются так называемые «малые» нейролептики, особенно при наличии сопутствующей органической патологии ЦНС. В отличие от «больших» нейролептиков, они не вызывают выраженной сонливости, нарушений внимания, и при их применении значительно реже возникают нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и печени.
«Большие» нейролептики на данном этапе терапии используются, как правило, для быстрого купирования тяжелых обострений патологического влечения к алкоголю, протекающих в виде психопато-подобных нарушений с агрессивными и аутоагрес-сивными тенденциями. Длительная терапия этими средствами не обоснована, так как в силу своего седативно-затормаживающего действия данные препараты (особенно хлорпромазин и левомепро-мазин) способствуют углублению меланхолических и адинамических состояний, вызывают гипотонию с возможностью развития ортостатической гипотен-зии и коллаптоидных состояний.
Тиоридазин (сонапакс, меллерил) купирует дис-форические, истерические и депрессивные расстройства, протекающие с различными вариантами ауто- и гетероагрессии, особенно при развитии алкогольной зависимости на фоне органического поражения головного мозга. При назначении в малых дозах тиоридазин обладает активирующим действием, а в более высоких - проявляется его седативный эффект. Дозы подбираются индивидуально от 0,01 до 0,05-0,1 г 2-3 раза в день.
Если в психическом статусе пациента на фоне астенизации преобладают тревога, подавленное настроение, предпочтителен хлорпротиксен (трук-сал) от 0,045 до 0,15 г в сутки за 3 приема. При превалировании тревожной напряженности, ажитации, беспокойства, выраженной подавленности необходимо увеличение дозы хлопротиксена до 0,2 г в сутки. Препарат достаточно эффективно корригирует тревожные расстройства как с подавленностью, раздражительной слабостью, так и
с аффективными вспышками, переходящими в агрессию.
В целях умеренной седации больному может быть назначен и тиаприд (тиапридал) от 0,3 до 1,0 г в сутки.
Перициазин (неулептил) обладает выраженным воздействием на нарушения поведения в рамках психопатических и психопатоподобных расстройств у больных с недержанием аффекта, конфликтностью, брутальностью. Он эффективен также при дистими-ческих и дисфорических состояниях, возникающих в связи с актуализацией патологического влечения к алкоголю. Назначается перициазин от 0,005 до 0,06 г в сутки. После нормализации поведения либо при наличии жалоб на вялость, сонливость дозы перициазина снижают до 0,01-0,02 г/сут.
В случае резко выраженного психомоторного возбуждения, протекающего с брутальностью, демонстративностью, следует применять разовые инъекции раствора хлорпромазина (по 0,05-0,1 г в/м) обязательно в сочетании с раствором никетамида (2-4 мл). Психофармакологический эффект хлорпромазина связан с механизмом подавления тревожно-дисфо-рического аффекта, являющегося основой агрессивного поведения. Хлорпромазин и левомепро-мазин являются мощными средствами для купирования не только психомоторного возбуждения, но и аффективных проявлений в виде злобности и гневливости с возможным агрессивным поведением. Лечение этими препаратами ограничивается острой фазой психопатоподобного поведения. С той же целью применяют и раствор галоперидола по 1-2 мл (0,005-0,01 г) внутримышечно. После купирования острого психомоторного возбуждения в течение 2-3 дней этот препарат назначают по 1,5 мг 2-3 раза в день. При более длительном использовании галоперидола (в течение нескольких недель) возникает необходимость добавлять корректоры экстрапирамидных расстройств - три-гексифенидил (циклодол) или бипериден (акинетон). Также для сглаживания психопатоподобного поведения с агрессией больным дают небольшие дозы трифлуоперазина (трифтазина, стелазина) внутрь по 2,5-5 мг 2-3 раза в день.
Сильным седативным действием при практическом отсутствии экстрапирамидных расстройств обладает клозапин (азалептин, лепонекс), что делает его применение наиболее целесообразным у лиц с алкогольной зависимостью, сопровождающейся выраженными агрессивными проявлениями. Назначают его внутрь - начиная с 0,0125 г/сут с увеличением дозы до 0,05 г в течение 10-14 дней. Длительное (свыше 4 нед) назначение клозапина нежелательно из-за возможных изменений картины крови (развитие агранулоцитоза в среднем в 1% случаев).
Назначение препаратов из группы атипичных нейролептиков является оправданным из-за их способности значительно снижать уровень агрес-
57
сивности, повышать уровень социальной и трудовой адаптации больных алкоголизмом. К таким атипичным нейролептикам относятся квентиапин (сероквель), рисперидон (рисполепт), оланзепин (зипрекса). К положительным свойствам квенти-апина (0,2-0,6 г/сут) при его продолжительном назначении относится практически полное отсутствие экстрапирамидных симптомов и побочных нейроэндокринных нарушений. Быстрое наступление сбалансированного (седативного и активирующего) эффекта, редукция вербальных и физических проявлений агрессии, заметное снижение интенсивности патологического влечения к алкоголю - отличительные признаки терапии риспери-доном (0,002-0,006 г/сут). Особенностью терапии рисперидоном является возможность его назначения в виде раствора (1 мл раствора соответствует 1 мг), что позволяет точно титровать дозировки и обеспечивает быстрое, сравнимое с парентеральным путем введения, наступление успокаивающего эффекта.
Оланзепин (зипрекса), назначаемый однократно на ночь (0,01-0,02 г), нормализует ночной сон без астенизирования больного, успешно нивелирует напряженность, брутальность, повышает социальную активность и восприимчивость к психокоррек-ционным мероприятиям.
Агрессивное возбуждение эффективно купируется и зуклопентиксолом ацетатом (0,05-0,15 г один раз в 2-3 дня внутримышечно). По своей химической структуре он относится к производным тиоксантена и проявляет выраженное седативное и антипсихотическое действие. Седация наступает через 2 ч после внутримышечной инъекции и достигает максимума через 8 ч. Неспецифический седативный и противотревожный эффект продолжается 48-72 ч, что существенно больше, чем при применении большинства других препаратов.
Важным звеном в обострении патологического влечения к алкоголю является сниженное в той или иной степени настроение, сочетающееся с раздражительностью, умеренной агрессивностью, затруднением социальной адаптации, тревогой, вегетативным компонентом. Если агрессивные и протестные реакции, умеренное двигательное беспокойство наблюдаются на фоне сниженного настроения, то назначают антидепрессанты, например, амитриптилин (25-75 мг/сут). Для более продолжительного лечения показан антидепрессант с сочетанным серотонинергическим и норадре-нергическим действием - миртазапин (ремерон) (0,015-0,03 г перед сном), обладающий выраженным седативным эффектом. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - пароксетин (паксил) 0,02 г/сут, сертралин (золофт) 0,05-01 г, флуоксетин (прозак) 0,02 г, циталопрам (ципрамил) 0,04 г могут быть рекомендованы для продолжительного приема и поддерживающей терапии.
Активизирующее действие на больных алкоголизмом с апатией, анергией, подавленностью производит и обратимый ингибитор моноаминооксидазы моклобемид (аурорикс), который назначают пациентам по 0,15-0,3 г в первой половине дня.
Особого внимания заслуживает антиконвуль-сант карбамазепин (финлепсин, тегретол), который показан практически всем пациентам с первого до последнего дня медикаментозного лечения. Дозы варьируют в широких пределах: от 0,15 до 1,6 г в сутки за 3-4 приема. Он обладает противосудорожным, нормотимическим действием, способствует купированию и профилактике фазных состояний, аффективных расстройств как депрессивного, так и маниакального регистров. Антиагрессивное действие препарата связано с уменьшением судорожной готовности и возбудимости височных областей головного мозга [1]. Кроме того, имеются данные о действии карбама-зепина на серотонинергическую медиацию, нарушение которой является одним из механизмов формирования агрессивного поведения. Особенно отчетливо этот эффект проявляется в тех случаях, когда агрессивное поведение является проявлением органического поражения головного мозга. Из антиконвульсантов применяют также вальпро-ат натрия (0,9 г/сут) и ламиктал (0,2 г/сут), которые затрагивают большинство нейромедиаторных систем, участвующих в механизмах формирования алкогольной зависимости.
Большое значение придается медикаментозной коррекции агрессивного поведения больных алкоголизмом с органическим поражением головного мозга. Наличие этого расстройства резко усиливает такие негативные особенности психики, как брутальность, взрывчатость, склонность к дисфо-риям, немотивированно резкое снижение настроения с накоплением негативных эмоций, отсутствие критической оценки своего поведения и ослабление способности к прогнозированию результатов собственных действий (в ряде случаев - до полного ее отсутствия). Все вышеперечисленное делает больных алкоголизмом с органическим поражением головного мозга наиболее опасной в социальном плане категорией и требует повышенного внимания при подборе медикаментозных средств. Существенное значение в патогенезе психоорганического синдрома в случаях сочетанной патологии имеют не только интоксикационный, но и ликворо-динамический фактор, а также вегетососудистые расстройства.
В целях устранения этих нарушений проводится дегидратационная терапия, для чего назначают 5-10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно или внутривенно на 40% растворе глюкозы (курсом 8-12 инъекций), диакарб или триампур по 1 таблетке через день (1-2 мес). Дополнительно в терапии этих больных применяют различные вазо-
58
вегетативные средства: кавинтон 5 мг или кавин-тон-форте 10 мг по 1 таблетке в день, циннаризин (стугерон) по 0,075 г за 3 приема, винпоцетин по 0,015 г за 3 приема, пентоксифиллин (трентал) по 0,4 г 2-3 раза в сут. Из общеукрепляющих средств используется также введение 500 мл 10% раствора глюкозы вместе с 4-8 ед. инсулина (внутривенно капельно 2-4 раза за курс), или 20 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно струйно 3-6 раз на курс). Применяют также метионин (0,25 г 3 раза в день), липоевую кислоту (0,025-0,05 г 3 раза в день), глютаминовую кислоту (0,25-0,5 г 3-4 раза в день). Курсы дегид-ратационной и вегетостабилизирующей терапии по 1,5-2 мес целесообразно проводить не реже 2 раз в год - как при обострении соответствующей симптоматики, так и с профилактической целью.
Для стимуляции общего обмена веществ и нормализации работы нервной системы назначаются в течение 3-4 нед курсы витаминов: тиамина, пиридоксина, цианокобаламина, фолиевой, аскорбиновой, никотиновой кислот, пангамата кальция. Эти вещества ускоряют окислительно-восстановительные процессы и позволяют в более короткие сроки устранить имеющиеся метаболические нарушения. С учетом хронического воспаления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и замедления всасывания больным алкоголизмом предпочтительно начинать витаминотерапию с внутримышечных инъекций в течение 2-3 нед стационарного лечения. В дальнейшем инъекции заменяются поливитаминными комплексами (например, Нейромультивит, Vitrum или Centrum) по 1-2 драже в день на срок до 2 мес. Можно использовать и препарат мильгамма, который содержит бенфотиамин (жирорастворимую форму тиамина) и пиридоксин, а раствор для инъекций - еще и цианкобаламин. Применяют внутрь по 1 драже 2 раза в сут или в/м по 2,0 мл через день. Мильгамма действует интенсивнее, чем традиционные формы витаминов группы В.
С первого дня медикаментозного лечения больным назначают и ноотропные препараты. Они активизируют синтез фосфолипидов, улучшают метаболические процессы в мозговой ткани, стимулируют передачу нервных импульсов. Клинически это выражается в улучшении памяти, повышении способности концентрировать внимание, восстановлении работоспособности, физической и психической активности. Применение ноотропов является необходимым вследствие нейротокси-ческого действия алкоголя. На стационарном этапе оптимально начинать лечение психоорганических расстройств с пирацетама (ноотропила), который применяется в виде внутривенных инъекций 10-15 мл 20% раствора. С учетом того, что пирацетам может спровоцировать у некоторых больных обострение патологического влечения
к алкоголю, его назначают только под прикрытием комбинированной психофармакотерапии. Для амбулаторного лечения назначается пикамилон (0,15 г/сут за 2 приема), аминалон (1,0-1,25 г за 2 приема), энцефабол (0,4 г/сут за 2 приема), фенибут(0,75-1 г/сут за 2 приема), глицин (до 1 г в сутки - по 3 таблетки 3 раза), семакс (1% раствор по 5 капель в нос).
К препаратам метаболического действия относятся также рибоксин (по 4-6 таблеток в день), церебролизин (от 2 до 10 мл внутримышечно или внутривенно), кокарбоксилаза (50-150 мг). Для больных алкоголизмом с выраженным поражением ЦНС курсы метаболической терапии продолжаются 1-2 мес и назначаются 3-4 раза в год.
У большинства пациентов выявляется патология печени (гепатопатия, хронический гепатит) токсического генеза. Поэтому целесообразно с самого начала лечения применять гепатопротек-торы, которые повышают устойчивость организма к любым токсическим воздействиям путем повышения активности ферментных систем печени, восстановления поврежденных гепатоцитов. Курсами по 1,5-2 мес назначают (карсил), гепа-бене, лив-52 (3-6 таблеток в день), эссенциале-Н (3-6 капсул), адеметионин (2-4 таблетки по 0,4 г). Адеметионин (гептрал) как препарат, сочетающий гепатопротекторное и мягкое антидепрессивное действие, особенно предпочтителен на 2-м месяце лечения. С этой же целью используют также мета-доксил (3 таблетки по 0,5 г), обладающий схожими фармакологическими свойствами. При выраженном поражении печени токсического генеза с высоким уровнем трансаминаз применяют орни-тин (гепа-мерц). Для этого в стационаре больным внутривенно вводят по 4 ампулы (по 5 г концентрата в ампуле) раствора гепа-мерц в сутки, разводя их в 0,5 л инфузионного раствора. Внутривенные инфузии проводятся в течение 5-7 дней, потом больной принимает по 2 пакетика порошка 3 раза в день около месяца.
Применение описываемой терапевтической тактики для больных алкоголизмом помогает не только снизить риск их противоправного, агрессивного и аутоагрессивного поведения, но и улучшить их ресоциализацию.
II. Психотерапевтическая коррекция агрессивного поведения больных алкоголизмом
Важное значение для коррекции агрессивного и аутоагрессивного поведения больных алкоголизмом наряду с дифференцированной психофармакотерапией имеет психотерапия. Интенсивное психотерапевтическое воздействие проводится на всех этапах стационарной и амбулаторной помощи
59
с применением в разной комбинации элементов гештальттерапии, ролевых игр и психодрамы, аутогенной тренировки [4-7] и других. Адекватность выбора формы психотерапевтического вмешательства, проводимого в процессе стационарного и амбулаторного лечения больных алкоголизмом, позволяет в значительной мере предупредить их агрессивные действия и ослабить асоциальные тенденции.
Психотерапевтическое воздействие на пациента начинается сразу же при первичной консультации и продолжается на всех последующих этапах лечения в наркологическом отделении. Крайне важным представляется организация особой лечебно-охранительной обстановки отделения, направленной на предотвращения проявлений гетеро- и аутоагрес-сии. От всех участников терапевтического процесса требуется проявление доброжелательности и понимания проблем, связанных с алкоголизмом, желание помочь каждому пациенту. Отношение к лицам, страдающим алкогольной зависимостью, должно быть только как к больным, без этической и правовой оценки. Необходимо учитывать нестабильность установки больных на лечение, ее зависимость от изменяющейся интенсивности патологического влечения к алкоголю.
Изучение личностных и поведенческих особенностей пациентов с алкогольной зависимостью, имеющих склонность к агрессивным поступкам, показало, что эти больные испытывают затруднения с определением своих ведущих потребностей. Для таких пациентов характерен определенный пессимизм (негативное прогнозирование) при постановке и достижении определенных целей. Отличительной чертой указанных проявлений является регресс (или нивелирование) определенных сторон личности больных - прежде всего это касается структуры ценностей и морально-этической сферы. При систематическом злоупотреблении алкоголем формируется склонность к эксплозивным реакциям, снижаются самоконтроль и фрустрационная устойчивость, появляется аффективная лабильность, изменяется иерархия ценностей. Эти факторы повышают вероятность реализации агрессивных тенденций. Агрессия больных алкоголизмом направляется, как правило, на ближайшее окружение, что приводит к деструктивным изменениям в сфере семейных взаимоотношений, запускает порочный круг созависимости. Агрессивные тенденции в поведении больных алкогольной зависимостью связаны и с определенными личностными особенностями, бывшими у многих больных преморбидно, - инфантильностью, стремлением немедленно реализовывать свои внезапно возникшие желания в соответствующих действиях, отсутствием навыков самоконтроля, неумением распознавать свои эмоции и управлять ими.
Больным алкоголизмом, склонным к агрессивным действиям, свойственны, как правило, низ-
кая мотивация на лечение и формальное отношение к нему. Их госпитализация в наркологический стационар часто бывает обусловлена настоянием родственников, угрозой увольнения либо нахождением в судебно-следственной ситуации. Прогноз лечения ухудшается также в связи с тем, что у таких пациентов обнаруживаются эмоциональные расстройства, преимущественно дисфорического или тревожного спектра. Эффективность лечения может быть достигнута лишь при непрерывности и согласованности комплексного психофармакологического и психотерапевтического воздействия, в условиях постоянного взаимодействия врачей психиатра-нарколога и психотерапевта, а также внимательной и кропотливой работы специально подготовленного среднего и младшего медицинского персонала отделения.
Базовыми целями психотерапевтического вмешательства у больных алкоголизмом с агрессивными тенденциями являются:
1) понимание пациентом своих индивидуальных личностных особенностей;
2) осознание пациентом дезадаптивных отношений, возникших в процессе прогрессирования алкогольной зависимости, и обусловленных ими нарушенных эмоциональных и поведенческих стереотипов;
3) изменение больным своих патологических эмоциональных и поведенческих паттернов;
4) возможно полное восстановление адекватного и адаптивного всестороннего функционирования личности;
5) помощь пациенту в постановке позитивных целей на этапе трезвой жизни.
Психотерапия обращена к целостной личности пациента, и указанные цели реализуются в ходе ее проведения с использованием трех «инструментов» - когнитивного (познавательного), эмоционального и поведенческого. Соответственно и планируемые психотерапевтом изменения, связанные с психотерапевтической динамикой, лежат в данных плоскостях - когнитивной, эмоциональной и поведенческой.
В когнитивном аспекте психотерапевтическая динамика реализуется через интеллектуальное осознание. При этом следует стремиться к осознанию пациентом следующих аспектов. Во-первых, это расхождение между восприятием себя самим (собственный образ «Я») и восприятием другими людьми. Во-вторых, это связь между ситуациями, психогенными факторами и особенностями своего реагирования на эти события, а также собственная роль в формировании конфликтов и психотравми-рующих ситуаций. В-третьих, это адекватность и реалистичность собственных потребностей, целей и привычного реагирования и поступков. Кроме того, важнейшим моментом в психотерапии является осознание присутствия психологических защитных
60
механизмов, внутренних конфликтов, глубинных (скрытых) причин для переживаний и особенностей поведения.
В сфере эмоций психотерапия преследует своей целью помочь больному получить опыт эмоциональной поддержки (от психотерапевта или психотерапевтической группы); научиться понимать, искренно проявлять и описывать словами (вер-бализировать) свои чувства; корригировать свои чувства в отношении себя самого и других людей. Психотерапевтическая коррекция агрессивного поведения в случаях превалирования аффективных нарушений подразумевает снижение эмоционального напряжения, десенситизацию негативного опыта; обучение адекватным, социально приемлемым способам реагирования в состоянии фрустрации; повышение способности к самоконтролю; формирование ценностной, а не аффективной регуляции поведения.
В поведенческой сфере психотерапия обеспечивает поддержку пациента в овладении навыками оценки, понимания причин и методов контроля над собственными неадекватными (патологическими) паттернами поведения; получения и закрепления нового опыта поведения, адекватного поставленным жизненным целям.
В лечении описываемого контингента больных применяется комплекс следующих психотерапевтических методов:
а) индивидуальная, включающая в себя рациональную психотерапию, методики гештальт-терапии и когнитивно-бихевиорального подхода;
б) семейная психотерапия;
в) групповая психотерапия (метод малых групп с эффектами механизмов позитивной групповой динамики, группового взаимодействия в ходе направленных дискуссий, ролевых игр, тренингов).
На этапе стационарного лечения (около 3 нед) сеансы индивидуальной психотерапии того или иного вида проводятся ежедневно. В период абстинентных расстройств короткие (по 10-15 мин)
психотерапевтические беседы-обсуждения проводятся 2-3 раза в день. При улучшении самочувствия продолжительность сеансов увеличивается до 1 ч, а проводятся они 1 раз в день в плановом порядке. Этап амбулаторного поддерживающего лечения для больных алкоголизмом с агрессивным поведением должен длиться не менее года. Групповая психотерапия проводится 1 раз в неделю, а индивидуальная - 1-2 раза в неделю. По мере необходимости в лечебную программу включаются также несколько сеансов семейной психотерапии.
Таким образом, с учетом того факта, что агрессивные тенденции больных алкоголизмом тесно связаны с основными психопатологическими проявлениями синдрома зависимости, нами были разработаны современные дифференцированные медикаментозные и психотерапевтические подходы к коррекции агрессивного поведения пациентов в зависимости от нарушения их психического состояния, интенсивности патологического влечения к алкоголю, выраженности абстинентных, аффективных и психопатоподобных расстройств. В процессе применения описанных дифференцированных принципов лечения осуществлялась медикаментозная коррекция психических, неврологических и соматических нарушений. С помощью психотерапевтического воздействия вырабатывалась установка на длительное воздержание от алкогольных напитков, формировалась более адекватная самооценка, происходило снижение фрустрационных переживаний, приводящих к агрессивным реакциям, выявлялись нормативные потребности личности, осуществлялось последовательное планирование действий по достижению отсроченных личностно-значимых целей во время сохранения трезвого образа жизни. Психотерапевтическое лечение служило изменению стереотипов агрессивного поведения, способствовало контролированию агрессивных поступков (посредством безопасного отреагирования), а также нормализации семейных и производственных отношений.
Литература
1. Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б. Патологическое гете-роагрессивное поведение у подростков. - М.: Зеркало М, 2000. - 239 с.
2. Борохов А.Д, Ершов Б.В., Файн А.П. Агрессия как возможный пусковой механизм саморазрушающего поведения у подростков // Саморазрушающее поведение у подростков: Сб. ст. - Л., 1991. - С. 5-9.
3. ДмитриеваТ.Б,ИгонинАЛ,КлименкоТВ.идр.Злоупотребление психоактивными веществами. - М., 2000. - 300 с.
4. Киппер Д. Клинические ролевые игры и психодрама. -М., 1993. - 222 с.
Российский психиатрический журнал № 6, 2008
5. Лобзин В.С., Решетников М.М. Аутогенная тренировка. -Л., 1986. - 280 с.
6. Наранхо К. Гештальттерапия: отношение и практика атео-ретического эмпиризма. - Воронеж, 1995. - 304 с.
7. Перлз Ф. Гештальтподход и свидетель терапии. - М., 1996. -235 с.
8. Поттер-Эфрон Р.Т. Стыд, вина и алкоголизм: клиническая практика - М., 2002. - 416 с.
9. Сафуанов Ф.С., Иконникова Е.Ю., Филимонова Т.Н., Игонин А.Л. Психологические механизмы агрессивных действий, совершенных в состоянии алкогольного опьянения боль-
61
ными алкоголизмом // Рос. психиатр. журн.- 1997. - № 3. -С. 34-36.
10. Северный А.А., Иовчук Н.М. Социум как пусковой фактор реализации конституциональных и патологических предрасположений к отклоняющемуся поведению детей и подростков // Саморазрушающее поведение у подростков: Сб. ст. - М., 1996. - С. 15-21.
11. Соловьева С.Л. Агрессивное поведение и агрессивность как свойство личности // Обозр. психиатрии и мед. пси-хол. - 1995. - № 3-4. - С. 13-19.
12. Соломонидина И.О., Пелипас В.Е. О криминогенности больных алкоголизмом или наркоманиями // Судебная и социальная психиатрия 90-х годов. - Киев; Харьков;
Днепропетровск, 1994. - Т. 2. - С. 135-137.
13. Шибанова Н.И. Особенности социальной дезадаптации больных с наркологическими заболеваниями. - М., 1997. - 67 с.
14. Шустов Д.И. Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью: Пособие для врачей психиатров-наркологов и психотерапевтов. - М., 2000. - 20 с.
15. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. -Л., 1989. - 192 с.
16. Юлдашев В.Л. Социально-психологические и биологические факторы формирования аддиктивного поведения подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997. -42 с.
$
62
