CC BY
64
УДК 616.714/.716-003.9-092.4
И.И. Ромашевская
ПОДГОТОВКА К ПЛАСТИКЕ НА ПЛОСКИХ КОСТЯХ ЧЕРЕПА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра оториноларингологии
Представлен обзор литературы при подготовке эксперимента по пластике плоских костей черепа беспородных белых крыс с помощью деминерализованных костных трансплантатов. Даны некоторые детали анатомии головы животного и подробно — лобной кости и близлежащих костных структур лицевого скелета. Разобраны причины, вызывающие повреждения околоносовых пазух у человека и обоснована необходимость их восстановления. Представлены теоретические основы процесса регенерации. Подробно описаны свойства и качества деминерализованных костных трансплантатов и возможность их использования в различных разделах медицины.
Ключевые слова: эксперимент, белые крысы, пластика, регенерация, деминерализованные костные трансплантаты.
I.I. Romashevskaya
PREPARATION FOR PLASTIC SURGERY ON SKULL BONES TREATED ANIMALS (BOOKS REVIEW)
Rostov State Medical University Otorhinolaryngology Department
The literature used in the preparation of the experiment on plastic flat skull inbred albino rats using demineralized bone grafts.Are some of the details of anatomy animal's head and in detail - the frontal bone and the surrounding bony structures of the facial skeleton.Analyzed the causes of damage to the sinuses in humans and the necessity of their recovery.Presented the theoretical framework for the process of regeneration.Detailed description of the properties and the quality of demineralized bone grafts and their use in various branches of medicine.
Key words: experiment, white rats, plasty, regeneration, demineralized, bone grafts.
References: 41 sources.
Главное в любом эксперименте — это получение объективных данных, которые могут быть воспроизведены в повторных опытах в любой точке нашей планеты. При проведении исследований необходимо выровнять животных в опытных и контрольных группах по виду, полу, возрасту и физиологическому состоянию. До 30-х годов прошлого столетия в медико-биологических исследованиях использовались беспородные белые мыши, сейчас такие животные называются нелинейными или аут-бредными [1].
В экспериментальной практике в настоящее время повсеместно используются линейные или инбредные животные, которые обладают рядом
преимуществ по сравнению с нелинейными, главным из которых является генетическая однородность, гарантированно обеспечивающая воспроизводимость результатов экспериментов.
Лабораторные животные, экспериментальные или подопытные, - это животные, используемые в лабораториях для научных и практических целей. Они должны быть здоровы, обладать некоторыми специфическими особенностями (например, восприимчивостью к исследуемым инфекциям, чувствительностью к исследуемым веществам и др.), отличаться дешевизной, скоростью размножения и дешевизной содержания [2].
Необходимость выбора экспериментального материала для исследования сроков репаративных процессов в костной ткани привела нас к необходимости тщательного изучения структур лабораторных животных и их реакций на проведение тех или иных хирургических вмешательств.
Для решения этих вопросов необходимо было изучить реакции тканей, преимущественно костной, на имплантационные материалы, сначала в опытах на животных с использованием единой экспериментальной модели, а только затем в условиях клиники [3].
Избранные фрагменты анатомии белой крысы.
В начале работы на библиографическом материале нами были изучены анатомические особенности структур скелета белых крыс (рис. 1), особенно те отделы, которые должны были принимать
участие в эксперименте, а именно - лобные кости и близлежащие образования.
Крыса является одним из классических лабораторных животных. Ее использование в экспериментах насчитывает почти 150 лет, и с тех пор крыса стала самым распространенным лабораторным животным при проведении физиологических, биохимических, фармакологических, генетических и других исследований [4]. В нашей литературе обнаружено мало источников, посвященных лабораторной крысе. Изданная более полвека назад книга П.П. Гамбаряна и Н.М. Дукельской «Крыса» (1955) представляет анатомию органов и систем животного достаточно поверхностно. И тем не менее, несмотря на очевидные недостатки, книга давно уже стала библиографической редкостью.
1-cranium, 2-vertebrae cervicales, 3-vertebrae thoracicae, 4-vertebrae lumbales, 5-vertebrae sacrales, 6-vertebrae caudales, 8-os femoris (femur), 9-fibula, 10-tarsus, 11-metatarsus, 12-phalanges, 13-tibia, 14-patella, 15-costa, 16-ulna, 17-carpus, 18-metacarpus, 19-radius, 20-humerus, 21-sternum, 22-scapula, 23-bulla tympanica, 24-mandibula, 25-arcus zygomaticus.
Рис. 1. Скелет крысы.
Аналогичные зарубежные издания (например, Greene E.C. Anatomy of the rat \ Trans. Am Phil. Soc.New Ser.V.27. Philadelphia,1935; Olds R.J., Olda J.R. A colour atlas of the rat — dissection guide. London, 1979; Hebei, Stromberg, 1976; McLaughlin, Chiasson, 1979) имеются в единичных экземплярах и то лишь в крупных библиотеках Санкт-Петербурга и Москвы или отсутствуют вовсе. Наиболее подробно анатомия крысы отображена в работе А.Д. Ноздрачева и Е.Л. Полякова [5].
При описании анатомических образований у крысы используются официальные русские эквиваленты латинских анатомических терминов, принятых Парижской анатомической номенклатурой (PNA) и Ветеринарной анатомической номенклатурой (NAV). Наряду с этим применяются широко
распространенные русские и латинские синонимы официальных терминов.
Крыса лабораторная, или декоративная (белая крыса) - Rattus norvegicus ^ domesticus - всеядное млекопитающее, относящееся к семейству мышей, отряду грызунов, роду крыс. Длина туловища грызуна данного вида варьирует от 8 до 30 см, размер бесшерстного голого хвоста также колеблется в зависимости от длины туловища и, как правило, либо равен, либо чуть больше длины тела. Вес лабораторной крысы составляет 250-420 г, но встречаются и более крупные особи, достигающие полукилограммового веса. Самки меньше самцов. Продолжительность жизни крысы составляет около трех лет; в возрасте 6-8 месяцев особи самцов достигают массы 250 г, а самки - несколько меньше.
Крысы, выведенные в лаборатории и являющиеся разновидностью серой и черной крыс, пополнили список домашних животных в XIX веке. В отличие от своих предков лабораторные крысы лишены агрессии, очень неприхотливы и социальны (при ежедневном взаимодействии с людьми становятся ручными).
Размножение у крысы лабораторной проходит в течение всего года, как только особи достигают половой зрелости (от 22 до 120 дней). Продолжительность жизни лабораторной крысы составляет от 2 до 4 лет.
Голова крысы относительно большая, вытянутая, передний отдел ее, называемый мордой, заострен; задний отделяется от туловища короткой шеей. Области головы включают области дорсо-каудальной части головы - области черепа и области ростровентральной, или лицевой, части головы - области морды. Области черепа представлены лобной областью, теменной, затылочной и височной областями, расположенными над соответствующими костями черепа. Области морды включают: глазницу, нос, рот, щечную и жевательную области.
Наружный нос расположен над верхней губой, в его верхушке находятся близко друг к другу ноздри. В области конца морды, латеральнее кончика носа, резко выдаются над общим меховым покровом единичные волосы - щетинки, называемые тактильными волосами (вибриссами) и служащие органами осязания.
Верхняя выпуклая часть мозгового черепа называется сводом черепа или крышей черепа. Он образован межтеменной и теменными костями, а также частями лобной и чешуйчатой костей. В черепе выделяют лоб, затылок, наружное основание черепа.
Основной частью лба является лобная кость - os frontale, парная, находится ростральнее теменной кости. Основная часть наружной поверхности кости - лобная чешуя — squama frontalis. Латераль-но она загибается, образуя глазничную часть — pars orbitalis. Место перехода называется надглазничным краем — margo supraorbitalis. Отсюда идет гребень, переходящий на теменную кость. Внутренняя поверхность кости обращена к мозгу. Ростральная часть кости, обращенная к полости носа, именуется носовой частью - pars nasalis. Она несет несколько гребней, связанных с раковинами решетчатой кости. Соединение лобной кости с решетчатой осуществляется решетчатым краем — margo ethmoidalis - между внутренней поверхностью кости и ее носовой частью. Глазничная часть лобной кости образует медиальную стенку глазницы и имеет глубокую клиновидную вырезку - incisura sphenoidalis, в которую входит крыло предклиновидной кости.
Лобная кость (рис. 5) несет несколько гребней, связанных с раковинами решетчатой кости. Соединение лобной кости с решетчатой осуществляется решетчатым краем между внутренней поверхностью кости и ее носовой частью (рис. 2, 3, 4).
L us frontaie, 2 — for. palatiiium i-ostralis, 3 — can. opticus, 4 — os prcspiienoidale, 5 — os basisphciioKlale, 6 —sutura coronalis, 7 — pars squamosa, 8 — 08 pai'ietale, 9 — for. postglcnoidale, 10 — os interparietals. 11 - crista occipitalis ext., 12 — os ocripitale, 13 — proc. retrotympiUlicUS, 14 — pars int. (osoccipitalc), 15 — capsula periotica, 16 — condylus occipitalis, 17 — proc. pars-rondyiaiis, 18 — for. stylomastoideum, 19 - meatus acusticua ext., 20 - bulla tympanies, 21 — fiss, petrotympanic a, 22 - - for. laccmm incd., 23 — for. ovaie. 24 — proc. pterygoid ens int.., 25 — for. alare. 26 — proc. pterygoid en 8 ext., 27 — for. Ucerum rostra] is, 28 os zygoinati-cum, 29 - for. sphMiopalatinum. 30 — denies molnree, 31 — proc- zygomatics. 32 — for. infraorbitals. 33 — os laorimiile. 34 — maxilla, 35 — os inoisiv«Jm, 36 — dens incisivus, 37 — os iiasaie.
Рис. 2. Вид на череп крысы с латеральной поверхности (по Ноздрачеву А.Д., Полякову Е.Л., 2001).
9 10 П 12 13 14 15 16 17
Рис. 2.12 Чрреп с дорсальной поверхности
I - OS nasale, 2 — Гиг. infraorbitale, 3 — maxilla, 4 — os lacrimalc, 5 — proc. zygomaticue, ö — dentcs molares, 7 — ив zyponiaticiiiii, 8 — us frontale, 9 — sittura coronalis, 10 — pars equanuMB,
II - CS parietale, 12 — bulla tynpanica, 13— sutma sagittalis, 14— proc. retrotynipanicws, 15 — pi.rs lat. (os uccipitale), 16— proc. paracond у laris, )7— condylus orcipitalis, IS — es oocipitale, 19 — orista uccipitalis ext., 20 — os interparietale,
Рис. 3. Череп с дорзальной поверхности (по Ноздрачеву А.Д., Полякову Е.Л., 2001).
1 г 3 4 5 Б 7 BS 10 11
II 1 I til
14
Рис. 2,15
Череп с удаленMofi дореалыфй. поверхностью
I - Jam,, cribrosa (ок eOunoidate), 2 can. opticus, 3 — for. ljiceruni rostra I is, 4 - for. a laic, 5 — for- ovale, 6 — непостоянное отверстие, 7 — for. sphenopalatinum, 8 - can- facialis, S — meatus atueticus int., 10 — полость для paraflocculuE, 11 — can. Iiypoglossi, 12 — can. craniopharyngeua, IS - for. postglenoidalc, 14 — fiss. potrotympanica-
Рис. 4. Череп с удаленной дорзальной поверхностью (по Ноздрачеву А.Д., Полякову Е.Л., 2001).
э
Рис. 2.5 Теменная (А) и лобная (Б)
кости с внутренней поверхности
1 — su tu г й cor она lis (поверхность),
2 margo f routa H й, 3 — an pu lus frontales. 4 — "îargo sagitLalis, 5 — margo interpar ietalii, 6 — sutura lambdoidra (поверхность), 7 ■ - anfiubjs occipitalis, 8 — margo squamoaus, 9 — faciès int., 10 — pars nasalÎË, 11 — pars orbital is, 12 etbinoturbinalirt.
Рис. 5. Теменная и лобная кости (по Ноздрачеву А.Д., Полякову Е.Л., 2001).
Решетчатая кость - os ethmoidale, непарная, расположена в каудальной части полости носа, отграничивая ее от полости черепа. Кость состоит из решетчатой пластинки - lamina cribrosa, расположенной между полостями носа и полостью черепа и перфорированной для прохождения обонятельных нервов, и медиальной перпендикулярной пластинки - lamina perpendicularis, образующей каудальную часть перегородки носа. Срединный гребень перпендикулярной пластинки, выступающий в полость черепа, носит название петушиный гребень - crista galli; он служит для прикрепления серпа большого мозга. Тонкие свиткообразные косточки полости носа - решетчатые раковины - ethimoturbinalia - подразделяются на мелкие наружные решетчатые раковины - ectoturbinalia - и большие внутренние решетчатые раковины - endoturbinalia. В совокупности эти костные раковины (у крысы их шесть) образуют решетчатый лабиринт — labyrinthus ethmoidalis. Решетчатые раковины соединяются с крыловид-
ным латеральным парным отростком каудальной части сошника - крылом сошника — ala vomeris. Сошник (vomer) представляет у крысы небольшую тоненькую кость, являющуюся ростральным продолжением перпендикулярной пластинки. Сошник рострально несколько расширяется и соединяется с альвеолярными отростками резцовой кости. У крысы различают костные дорзальную носовую раковину - concha nasali dorsalis - и вентральную (верхнечелюстную) носовую раковину — concha nasali ventralis.
Наружный нос (рис. 6) представляет собой часть морды, расположенную ростральнее лобной области. В нем различают каудальный конец, корень носа, дорсальную поверхность, спинку носа и верхушку (кончик) носа, расположенную над верхней губой.
Участок верхушки носа, лишенный волос, носит название rhinarium. По краям rhinarium расположены ноздри, открытые латерально. Под водой ноздри могут закрываться.
« i» &
1 - rhinarium, 2 - pili tactiles labiales sup., 3 - dentes incisivi, 4 - кожа, закрывающая диастему. Рис. 6. Наружный нос крысы (по Ноздрачеву А.Д., Полякову Е.Л., 2001).
Множественные завитки носовых раковин ре- Перегородка носа отделяет правую половину
шетчатой кости в полости носа выстланы слизис- полости носа от левой, в основе перегородки ле-той оболочкой. Ноздри ведут в преддверие полос- жит хрящ перегородки носа. ти носа (Рис. 7).
1 - conchae nasales, 2 - meatus nasi, dors., 3 - vestibulum nasi, 4 - naris, 5 - dens incisivus, 6 - meatus nasi ventralis,
7 - choanae, 8 - nasopharynx, 9 - dentes molares.
Рис. 7. Полость носа крысы (по Ноздрачеву А.Д., Полякову Е.Л., 2001).
Между перегородкой носа, боковыми стенками носа и раковинами образуются носовые ходы - вентральный, дыхательный, дорсальный и обонятельный. Вентральный носовой ход расположен между дном полости носа и нижней раковиной. Каудально носовой ход открывается в хоаны отверстия между полостью носа и носоглоткой. На дне вентрального хода находится парный сошниково-носовой орган -
о^апит vomeronasale, представляющий собой небольшое хрящевое трубчатое образование. Дорсальный носовой ход находится между дорсальной раковиной и дорсальной стенкой полости носа. Каудально он ведет к решетчатому лабиринту. Задние части раковин и прилежащая перегородка носа составляют обонятельную область, покрытую обонятельным эпителием.
В формировании костной системы человека и животных довольно много общих факторов и элементов развития. Это относится и к костной системе белой крысы [6], в частности - к процессу энхондральной оссификации, которая лежит в основе формирования большинства костей скелета человека и животных. В то же время изучение этих экспериментальных моделей расширяет наши представления об индивидуальности и их общности, которые опосредуют гомеостатические реакции. Беспородная белая крыса является наиболее удобным и доступным животным для проведения экспериментов.
Причины дефектов костных структур лобных пазух. Необходимость хирургического лечения.
Проблема посттравматической пластики и последующей регенерации костной ткани приобретает особое значение в связи с ростом локальных вооруженных конфликтов, терроризма, техногенных катастроф и, наряду с фундаментальным научным интересом, имеет социально-экономическую актуальность, связанную с необходимостью медицинской реабилитации, длительного и дорогостоящего лечения. Целостный анализ остеогенеза после ранений, переломов и других повреждений, поиск и обоснованное применение средств, управляющих регенерацией костной ткани, возможны на основании углубленных знаний общих закономерностей гистогенеза, а также реактивных изменений костной ткани в процессе регенерации.
Деформации лицевого скелета, обусловленные переломами костей носа и передней группы околоносовой пазухи (ОНП), встречаются довольно часто. Это обусловлено топографо-анатомическими особенностями костей носа и ОНП человека, их уязвимостью при широко распространенных производственных, транспортных, бытовых и других травмах. Многообразный характер такой патологии определяет трудности выбора оптимальной лечебной тактики. Наиболее сложный контингент больных — это больные с деформирующими переломами лобных пазух. Такие переломы обычно влекут за собой возможные косметические нарушения и опасны грозными осложнениями со стороны внутричерепных и внутриглазничных структур. За последнее время значительно увеличилось число таких травм и довольно частой травматической патологией стали закрытые, многооскольча-тые переломы лобных пазух. Они встречаются как у пациентов, имеющих пазухи больших размеров с тонкими стенками, так и наоборот.
Нарушение целостности костных структур сопровождается кровоизлиянием в полость пазухи и способствует формированию гемосинуса, который является питательной средой для восходящей инфекции. В результате инфицирования полости пазухи развивается посттравматический фронтит, диагностика которого нередко бывает сложна.
В настоящее время единственным способом лечения травматических повреждений лобной кости, в том числе и переломов стенок лобных пазух, является хирургический с последующим восстановле-
нием дефектов костных структур путем трансплантации различных материалов.
Другой важной причиной формирования дефектов стенок ОНП являются послеоперационные костные разрушения как последствия осложнений параназальных синуситов.
Развитие острого и хронического синусита чаще всего обусловлено инфицированием пазух через естественные соустья. Обычно первоначальная альтерация мерцательного эпителия пазухи происходит вследствие патологического действия вирусов, дефектов в местной иммунной системе из-за снижения уровня иммуноглобулинов А и нарушения экспрессии эндотелиальных молекул адгезии. Под его воздействием эпителиальные клетки теряют реснички, происходит цилиарная дезориентация, нарушается межклеточное взаимодействие и связь между отдельными клетками, часть их де-сквамируется. Через 2-3 дня вследствие этих изменений происходит резкое разрыхление многорядного мерцательного эпителия, клетки начинают располагаться беспорядочно. Нередко наблюдается метаплазия эпителия, затем отторжение поверхностных слоев с сохранением лишь нескольких рядов базально расположенных клеток. Возникает существенное снижение функциональной активности мукоцилиарного транспорта, скопление экссудата в просвете пазухи, происходит массивная бактериальная инвазия.
При этом происходит блокада соустья, вызывающая развивитие гнойно-экссудативной формы, а при отсутствии обструкции возникает хроническое продуктивное воспаление с формированием ложных кист и полипов.
Вследствие характеристик строения лобных пазух: особенных вариантов ее строения и топографии, лобно-носового канала и лобного кармана, аномалий развития или деформации межпазушной перегородки и латеральной стенки полости носа, а также указанных структур, которые нарушают аэрацию и дренаж лобной пазухи с развитием острого или хронического воспаления, - фронтит занимает особое место среди всех параназальных синуситов (ПНС_ [7].
В настоящее время имеется большое количество весьма успешных и эффективных способов консервативного лечения ПНС, но, несмотря на это, рост заболеваемости не уменьшается. Сохраняется и значительное количество различных осложнений фронтита. Все эти данные указывают на необходимость развития хирургических способов лечения, значительная часть которых производится экстраназальным путем.
Увеличение заболеваемости острым фронтитом, частые рецидивы хронического, особенно после хирургического лечения, тяжПлые и опасные для жизни осложнения предопределяют актуальность своевременной диагностики и адекватного лечения этого заболевания.
По необходимости быстрой диагностики заболевания, в том числе у беременных и детей, часть нашего обзора будет посвящено способу неинва-зивной и достаточно информативной экспресс-диагностике воспалительных заболеваний ОНП -диафаноскопии.
Возможность диагностики синуситов с помощью диафаноскопии.
Диафаноскопия или трансиллюминация (transillumination) как просвечивание исследуемого объекта с помощью проходящего света для диагностики ПНС используется довольно давно.
В качестве источника света длительное время использовались электрические лампочки в приборах различных конструкций. В дальнейшем стали применять волоконную оптику, которая обладала большим диагностическим эффектом и не вызывала осложнений, связанных с термической травмой нагретой поверхностью лампочки мягких тканей [7, 8, 9].
В нашей стране диафаноскопию для исследования околоносовых пазух применяли: С.Ф. Штейн (1896), С.В. Михайловский (1929), П.Н. Шеверда (l934), Г.Г. Куликовский (1934), В.Я. Аракелян (1955), А.Ф. Хайруллин (1970, 1975), А.Г. Волков (1989, 1991), М.С. Плужников (1991), В.В. Скоро-богатый (1998) и другие. Были предложены диафаноскопы различных конструкций: Vohsen (по Ком-панеец С.И., 1936), Janssen (Денкер А., Альбрехт В., 1936), «карандаш Killian» (Воячек В.И., 1957), Аракеляна (Аракелян Б.Л., 1955), Куликовского (по Воячек В.И., 1957), Vernike (Ундриц В.Ф. с со-авт., 1960), Воячека (Воячек В.И., 1957; Ундриц В.Ф. и соавт., 1960), Волкова (Волков А.Г., 1989), Плужникова (Плужников М.С. и соавт., 1991), Скоробогатова (Скоробогатый В.В., 1998) и некоторые другие устройства.
Методика классической диафаноскопии следующая: после затемнения комнаты, где находятся больной и врач, рабочую часть диафаноскопа вводят в полость рта или прижимают к нижней стенке лобной пазухи и просвечивают пазуху световым излучением обычной электрической лампочки. При этом возникает свечение красным цветом мягких тканей над исследуемыми пазухами. Оценка результатов диафаноскопии возможна и при передней риноскопии.
В работах W. Brunings (по Денкер А., Альбрехт В. [10]) было показано, что светопроницаемость тканей зависит и от интенсивности крово- и лимфообращения в слизистой оболочке пазухи, костных стенках и мягких тканях лица, расположенных над ней. Во время диафаноскопии формируются поток обратно рассеянного тканью излучения, а при просвечивании пазухи насквозь - поток прошедшего среду излучения. Следовательно, ослабление и рассеяние светового потока зависят от целого ряда факторов.
В многочисленных работах, посвященных диагностике параназальных синуситов, диафаноскопия описывается как метод с низкой диагностической ценностью. Это связано с трудностями интерпретации диафаноскопического изображения и отсутствием стандартизации в методике выполнения исследования. Для повышения достоверности метода были предложены: 1) транслюминометрия, которая позволяет определить только величину ослабления светового потока, не позволяя достоверно судить о форме ОНП; 2) лазерная внутриполостная диа-фаноскопия.
В последние годы стали появляться довольно успешные разработки устройств для исследования ОНП, преимущественно — верхнечелюстных, с применением инфракрасного света.
Оригинальные разработки теоретических основ цифровой диафаноскопии и приборов с использованием монохроматического красного цвета на их основе были сделаны на ЛОР кафедре РостГМУ в последние годы для диагностики ПНС у взрослых и детей [9, 11, 12].
Пластика костных дефектов ОНП, мате -риалы для этого и особенности их использо -вания.
При отсутствии эффекта от проводимой консервативной лекарственной терапии нередко возникает необходимость в хирургическом лечении.
Восстановление структур и физиологии лобных пазух после их экстраназального вскрытия — это многокомпонентная и многоэтапная проблема. После санации пазухи необходимо решить крупные задачи послеоперационного периода для сохранения (или восстановления) их нарушенной физиологии и анатомии. Задачи пластики зависят от объема и локализации разрушений костных стенок пазухи.
Важнейшим элементом пластики костных структур ОНП является выбор материала для проведения этого вмешательства. Одна из центральных проблем - проблема получения костно-плас-тического материала, эквивалентного по своим качествам аутокости [13].
Эффективные с биологической и клинической точек зрения пересадки свежей, полученной во время операции, аутологичной кости, чреваты осложнениями, такими как инфекция, тромбоэмболи-ческая болезнь, повреждение кровеносных сосудов и нервов и др. Кроме того, количество такой ткани ограничено [14, 15], и поэтому во всем мире ведутся поиски путей замены аутокости.
Специалисты сформулировали основные требования к свойствам трансплантатов-заменителей, которые должны заполнять костный дефект на определенный период времени, не вызывать реакции иммунологического отторжения, обладать способностью к биодеградации с постепенным замещением костью [14, 16]. По мнению А.В. Нестерова [17], идеальный материал для краниопластики должен обладать следующими свойствами: со временем замещаться собственной костью реципиента, стимулировать репаративные процессы в зоне дефекта.
Высказываются пожелания о придании трансплантатам биологической активности, хотя отмечалось, что всякий инертный материал, введенный в костную ткань, оказывает механическое, биологическое, химическое и физико-химическое действие на окружающие ткани, а большинство пластмасс и металлов оказывают еще и токсическое действие на клетки. При возникновении электрохимических явлений и коррозии клетки и ткани импрегнируют-ся металлом. При коррозии появляется металлоз, который усиливает коррозию, и возникает истинный порочный круг. При этом в костях отмечается декальцинация, остеопороз, образование экзостоза
или остеолиза [18].
Материалы, применяемые в разные годы для закрытия костных дефектов передних и нижних стенок лобных пазух весьма разнообразны - фас-циальные трансплантаты, металлоимплантаты, пористый полиэтилен Medpor, карбонатгидроксила-патит - КГАП.
Для эксперимента по трансплантации у белых крыс нередко используют матричные протеины [19], EasyGraft и трикальцийфосфат [20], биологический гидроксиапатит Algipore, полученный из морских водорослей путем кальцинирования, асимметрично пористый поликапролактон, управляемый регенерацией костных мембран, биологически активные биоматериалы из пептида амфифилов для имитации внеклеточного матрикса [21] или титан, нанесенный на биосовместимые материалы [22].
Считается, что все существующие материалы для имплантации должны в той или иной степени отвечать основным требованиям хирургов: заполнять костный дефект на определенный период времени, не вызывать реакции иммунологического отторжения, обладать способностью к биодеградации с постепенным замещением костью [23]. Эти материалы делятся на три группы: а) биоорганические (деминерализованный костный матрикс, коллаген, фибриновый клей, фибрин-коллагеновая паста); б) керамические (ß-трикальцийфосфатная керамика, коралл, парижский пластырь и др.); в) синтетические полимеры (полимолочная кислота, полиак-тид-полигликолид сополимер, полиангидрид и по-лиортоэстер).
J. Dong et al. [24], U. Arnold et al. [25] полагали, что «идеальный костный трансплантат» должен обладать набором из трех основных свойств: остеопротекция - способность выполнять механическую опорную функцию костной ткани, для чего больше предназначены трансплантаты из компактной кости; остеиндукция - способность индуцировать пролиферацию остеогенных клеток и рост сосудов реципиентного ложа, каким свойством обладает любой трансплантат костной ткани, поскольку в матриксе содержатся необходимые для этого биологически активные вещества; остеокон-дукция - способность выступать в роли каркаса, организатора роста вновь образуемой костной ткани из реципиентного ложа, для чего оптимальным индуктором является губчатая кость.
Таким образом, аллогенная индуцированная кость представляет собой интересную альтернативу всем видам не биологических средств замещения кости ввиду наличия остеоиндуктивности, а применение деминерализованных костных трансплантатов (ДКТ) в качестве стимулятора остеогенеза представляется теоретически обоснованным и перспективным [26].
Деминерализованные костные трансплан -таты, их свойства и качества.
Можно было бы предположить, что идеальным материалом для трансплантации является ауто-кость, однако любая кость, изъятая из организма донора, довольно быстро подвергается аутолизу, глубина и степень которого находится в прямой за-
висимости от применяемых способов ее заготовки, стерилизации, консервации и срока хранения [15].
Аутотрансплантация является наиболее выгодным способом пластики, так как между пересаженной тканью и организмом не возникает иммунного конфликта, хотя в ряде случаев после операции отмечают быструю резорбцию трансплантата, что связано с нестойкостью его к инфекции. Невозможность заготовки аутотрансплантатов впрок и другие моменты, связанные с получением и хранением аутогенного пластического материала, существенно ограничивают применение аутопластики в практической медицине. Не всегда также можно получить достаточное количество аутоткани.
Главную цель хирургического лечения пациентов с дефектом костной ткани можно определить как создание благоприятных условий для протекания репаративной регенерации костной ткани, приблизив ее к биологической константе.
В последние три десятилетия для восполнения дефектов костных структур широкое распространение получили ДКТ, которые некоторые авторы называют «костный матрикс». В качестве материала для пластики дефектов они обладают всеми необходимыми качествами: гибкостью в сочетании с упругостью, пластичностью, возможностью моделирования формы и простотой механической обработки, отсутствием антигенных свойств и рядом других [27]. Получают его путем деминерализации костной ткани, в которой к концу процесса сохраняется менее 5% кальцифицированной целлюляр-ной субстанции.
Деминерализованная кость не является такой эффективной в образовании новой кости, как эндогенная губчатая кость, но она имеет преимущества перед консервированной аллогенной костью, заключающиеся в возможности стерилизации и снижения антигенности [14, 16].
В 1889 году N. Senn первый использовал деминерализацию как этап подготовки кости к трансплантации, а M.R. Urist [28] впервые в мире поразил сообщество хирургов, показав в эксперименте, что не деминерализованная кость оказывает лишь незначительный остеоиндуктивный эффект, в то время как при имплантации деминерализованной кости доля формирования новой костной ткани возрастает до 90 %.
A.H. Reddi [29] на основании собственных наблюдений высказали предположение, что минеральная фаза кости дезактивирует или маскирует ее остеоиндуктивные свойства. Важность декальцинации подтверждают другие исследователи.
Исследования показали, что больше всего для деминерализации подходит соляная кислота (0,6 N) при соотношении массы кости и объема кислоты 1:10. Относительно требуемой степени деминерализации (тотальная, субтотальная) мнения ученых расходятся. Замечено, что в параскелетном ложе поверхностно деминерализованная кортикальная кость полностью превосходит полностью деминерализованную костную ткань, а при их интра-скелетной имплантации не наблюдается никаких различий. Причину этого автор видел в связанной со степенью деминерализации резорбции, кото-
рая в полностью декальцинированных имплантатах протекает столь быстро, что параллельно идущий остеогенез не поспевает за ней в количественном отношении.
Перспективными и теоретически обоснованными являются щадящие методы приготовления ДКМ (ДКТ) с целью максимально возможного сохранения всех активных компонентов матрикса в их нативном состоянии. Лишенные минеральной основы, ДКТ быстро васкуляризуются в организме реципиента и замещаются новообразованной костной тканью. Одной из наиболее распространенной методик деминерализации является обработка растворами соляной кислоты 0.6; 1.2 и 2.4-нормальной концентрации, при которой из кости вымываются минеральные вещества, что делает ее пластичной и удобной для обработки терминированных остео-генных клеток-предшественников.
На основании многочисленных экспериментальных исследований можно говорить о том, что ДКТ обладает остеоиндуктивными свойствами, демонстрируемыми после гетеротопической и орто-топической имплантации.
Для успешного развития процессов остеогене-за существенное значение имеют свойства помещаемого в костную рану имплантата. Идеальный имплантат должен обладать следующими характеристиками: высокой остеогенной потенцией и отсутствием антигенов, простотой получения и постоянной доступностью, удобной для клинического применения геометрической формой и способностью к биодеградации.
Специальная обработка ДКТ позволяет практически к минимуму свести наличие в нем формалина. Одним из условий получения высококачественных формалинизированных пластических материалов является максимальное удаление формальдегида до нецитотоксичных доз, что достигается последовательным 12-кратным промыванием материала изотоническим раствором хлорида натрия в течение 24 часов, встряхиванием его в специальном шюттель-аппарате, инкубацией в течение 1 час. при 60оС, вакуумированием и обработкой 1,5х раствором аммиака.
Многие авторы считают, что ДКТ является золотым стандартом для восстановления или реконструкции костных дефектов лицевого скелета, активным стимулятором роста ткани и предотвращает ряд осложнений [30], обладая способностью к стимуляции репаративных процессов в кости с последующим замещением формы, размера и объема трансплантированного фрагмента, с возможностью остеогенеза в ране и с патологическим отделяемым [14, 15, 16]. По мере роста новообразованной кости, размер трансплантированного фрагмента ДКТ должен уменьшаться, также как и размер костного дефекта. Это свойство, по мнению некоторых авторов, позволяет осуществлять объективный контроль за остеоиндуктивными взаимоотношениями как трансплантата, так и тканевого ложа в послеоперационном периоде [31].
J.M. Neigel, P.O. Ruzicka [32] утверждают, что при введении деминерализованной кости в костное ложе начинает формироваться эндохондральный
остеогенез, дающий стимул для преобразования местных ячеек, подобно аутогенным трансплантатам. ДКТ, считают авторы, стимулирует хемотаксис и преобразование мезенхимальных ячеек в хон-дробласты, действуя как и остеокласты с местным разрушением кости, сочетаясь с остеогенезом.
В отличие от не деминерализованных трансплантатов, ДКТ с большим постоянством индуцируют остеогенез как в костном ложе, так и вне его. Они обладают и стимулирующим действием, сокращая сроки заживления костных и мягкотканных ран. Лишенные минеральной основы ДКТ быстрее васкуляризируются в организме реципиента и замещаются новообразованной костной тканью [14, 15, 33, 34].
Ю.В. Зотов и соавт. [15] доказали, что индуктивная активность ДКТ обусловлена наличием в них специфического белка-индуктора, получившего название костного морфогенетического протеина, который принадлежит к растворимым не-коллагеновым белкам-гликопротеинам, играющим важную роль в механизмах иммунитета, в связывании различных биорегуляторов на поверхности клеток, в межклеточных взаимодействиях, в транспорте и циркуляции макромолекул. Авторы считают, что полноценный костный трансплантат должен обладать тремя основными качествами: 1) привлекать индуцибельные остеогенные клетки-предшественники остеогенеза и обеспечивать их дифференцировку, хондро- и остеобласты; 2) стимулировать синтез ДНК и воспроизводить детерминированные остеогенные клетки-предшественники, то есть усиливать их пролиферативную активность. Считается, что чем больше трансплантат содержит белка-индуктора, чем скорее он вступит в контакт с индуцибельными клетками, тем быстрее и качественнее пойдет остеогенез. Подтверждением количественной зависимости косте-образования служит и тот факт, что спонгиозная ткань обладает слабой индуктивностью, поскольку содержит меньше индуктора, чем компактная кость; 3) быстро рассасываться, не нарушая при этом процессов костеобразования.
В.А. Азнаурян [35] вводил препараты костного матрикса (ДКТ) в искусственно созданную рану носа у экспериментальных животных и отметил, что на 60-е сутки большая часть импланта представляла из себя пластинчатую кость с редкими очагами грубоволокнистой ткани, которая перестраивалась с формированием первичных гаверсо-вых систем, а на 90-е сутки стал отмечать образование ряда элементов пластинчатой кости.
А.В. Штейнле [36] считал, что примеры из клинической практики свидетельствуют о выраженных пластических, остеоиндуктивных и бактериоста-тических свойствах деминерализованного костного матрикса. Целесообразность и эффективность использования биологических материалов подвергается исследователями контролю с учетом их иммунологических свойств, все большее внимание уделяется изучению пусковых механизмов индуцирования регенерации костной ткани.
Несомненно, что ДКТ обладают следующими преимуществами по сравнению с керамическими и
полимерными имплантатами:
- содержат факторы роста (стимулирует остео-генез и ангиогенез, ускоряет созревание и кальци-фикацию костного матрикса);
- способны к биодеградации (рассасыванию) с замещением костной тканью;
- инертны по отношению к окружающим тканям;
- их волокнистая основа является естественным субстратом для организма;
- могут являться матрицей для прорастания первичных сосудов;
- имеют значительную пористость;
- способны адсорбировать, а затем выделять в течение определенного времени лекарственные средства, стимуляторы остеогенеза (например, гормоны).
Некоторые авторы показали, что фрагменты ДКТ вследствие своей пористой структуры адсорбируют многие растворы, в том числе растворы антибиотиков. Насыщение ДКТ антибиотиками, димексидом и другими не оказывает влияния на их остеоиндуктивные свойства и позволяет использовать эти антисептические средства для придания трансплантатам антимикробных свойств, делая эти их качества более значимыми в борьбе с инфекцией.
Основоположник исследования и применения ДКТ в нашей стране В.И. Савельев, резюмируя данные своих клинических, лабораторных и рентгеновских исследований, писал в рекомендациях к широкому практическому использованию трансплантатов, что применяемые методы химической стерилизации костной ткани не нарушают ее важных биологических свойств, определяющих в конечном итоге положительный исход пластических операций. Автор считал, что стерилизованная кость не вызывает в организме реципиента патологических сдвигов; после пересадки она выполняет механическую роль, стимулирует костеобразование и подвергается перестройке с замещением полноценными костными структурами.
Исследования пересаженных тканей изучали на экспериментальных животных преимущественно травматологи, стоматологи и челюстно-лицевые хирурги, что сказалось и на областях их деятельности. В.И. Савельев [14] считал, что методы химической стерилизации костной ткани не нарушают ее важных биологических свойств, определяющих в конечном итоге положительный исход пластических операций.
Репаративную регенерацию следует рассматривать как нормальную реакцию организма на повреждение, характеризующуюся усилением физиологических механизмов воспроизведения специфических тканевых элементов того или иного органа. Физиологическая и репаративная регенерации являются структурной основой всего разнообразия проявлений жизнедеятельности организма в норме и патологии.
Репаративная регенерация кости характеризуется двумя основными фазами: 1) образования органического матрикса, характеризующуюся синтезом коллагена и мукополисахаридов; 2) минерализации
или обызвествления, характеризующуюся выпадением кристаллов оксиаппатита в органический матрикс. В то же время четкую грань между этими двумя фазами регенеративного процесса вряд ли можно провести [37].
И.В. Давыдовский [38] писал, что процесс заживления костей осуществляется по следующей схеме:
1. пролиферация соединительнотканных элементов мягких тканей, главным образом периоста, в непосредственной близости к месту травмы;
2. образование предварительной, так называемой провизорной мозоли на месте повреждения;
3. образование окончательной костной мозоли с ремоделированием переломленной кости.
Сейчас известно, что вид экспериментальных животных, особенности строения костно-пласти-ческого материала, а также способы заготовки, стерилизации и хранения ДКТ оказывают на результаты их применения существенное влияние.
Остеоиндуктивные свойства пересаживаемого ДКТ у грызунов уменьшаются с увеличением возраста животного-реципиента, что связано с зависимым от возраста различием в количестве и активности остеопрогениторных клеток, все это нередко вызывает более выраженную остеогенную реакцию у животных [39], чем у человека, поэтому экстраполяция экспериментальных данных на человека должна проводиться с определенной осторожностью [40]. Здесь также нельзя забывать об особенностях воспринимающего ложа реципиента, так как адекватное кровоснабжение и наличие клеток-предшественников в месте пересадки могут иметь решающее значение.
Наиболее полно определить функциональное состояние имплантов способны методы радиону-клидной визуализации с использованием остео-тропных радиофармпрепаратов (РФП). В основе получения изображения при остеосцинтиграфии лежит захват препарата путем сорбции на границе фронта оссификации. Этот механизм неизбежно обнаружит наличие метаболизма в импланте в первые дни после операции. Физиологичность, неинвазивность, хорошая переносимость и низкие лучевые нагрузки позволяют многократно использовать радионуклидный метод в мониторинге без вреда для организма.
Особенности регионарного кровотока при различных фазах репаративного процесса в месте трансплантации можно было бы исследовать с помощью высокочастотной ультразвуковой доппле-рографии.
Исследование литературных данных показало, что работ по определению характера и особенностей остеогенеза при трансплантации костной ткани в плоские кости черепа у экспериментальных животных крайне мало. Об этом свидетельствуют и высказывания G.M. Cooper et al. [41] о том, что заживление костей черепа после трансплантации различных материалов у экспериментальных животных не достаточно хорошо описано и не определен термин «критический размер дефекта».
ЛИТЕРАТУРА
1. Бландова, З.К. Линии лабораторных животных для медико-биологических исследований / З.К. Бландова, В.А. Душкин.-М.: Наука, 1983.- 172 с.
2. Каркищенко, Н.Н. Основы биомоделирования / Н.Н. карпищенко.-М.:Межакадемическое издательство ВПК,
2004.-607 с.
3. Усиков Д.В. Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных имплантационных материалов для замещения костной ткани при операциях на челюстях: Автореф. дис. канд. мед. наук.- СПб.,2005.-С. 20.
4. Krinke, G.J. The Laboratory Rat / G.J. Krinke.- London:Academic Press, 2000.- 21-95 p.
5. Ноздрачев, А.Д. Анатомия крысы (Лабораторные животные) / А.Д. Ноздрачев, Е.Л. Поляков.- СПб:Изд-во «Лань»,2001.-464 с.
6. Шубина, О.С. Особенности энхондральной оссификации скелета белых крыс / О.С. Шубина, Л.В. Грызлова // Успехи современного естествознания. - 2006. - № 2 - С. 103-103
7. Волков А.Г. Лобные пазухи.- Ростов н/Д: Феникс, 2000.- 512 с.
8. Волков, А.Г. Диафанография в диагностике неосложнённо-го фронтита: акт.вопр.оторинолар. / А.Г. Волков.- Красно-дар,1989.- С.98-99.
9. Волков, А.Г. Возможности диафаноскопии в диагностике фронтитов с использованием волоконной оптики / А.Г. Волков, К.К. Грошков // Матер.11 научно-практ.конф.оторинолар. ЮФО.-Майкоп, 2006.-С. 19-20.
10. Денкер, А. Учебник болезней уха, верхних дыхательных путей и полости рта /А. Денкер, В. Альбрехт.-Л.; М.: ОГИЗ, 1936.-С. 237-238.
11. Грошков К.К. Цифровые технологии в диагностике фронтитов: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Ростов н/Д, 2008.-23 с.
12. Патент РФ №71871, 27.03.2008. Волков А.Г., Грошков К.К., До-бытко И.В.
13. Боджоков, А.Р. Материал выбора для пластики стенок околоносовых пазух при гнойных процессах в них / А.Р. Боджоков // Российск.оторинолар.- 2009.- Приложение 2.- С. 142-145.
14. Савельев, В.И. Некоторые теоретические аспекты трансплантации деминерализованной костной ткани. В кн.: Получ. и клинич. применен. деминер. костн. транспл. / В.И. Савельев.-Л., 1987.- 4-12 с.
15. Зотов, Ю.В. Хирургия дефектов черепа «АЙЮ - Издательство» / Ю.В. Зотов, Р.Д. Касумов, В.И. Савельев. - СПб, 1998.-184 с.
16. Савельев, В.И., Корнилов Н.В., Иванкин Д.Е., Позднякова Б.Я и др. Оценка остеоиндуктивных свойств костных аллотран-сплантатов, деминерализованных при различных температурных режимах и консервированных разными способами. Деминерализованные костные трансплантаты и их использование в восстановительной хирургии / В.И. Савельев, Н.В. Корнилов, Д.Е. Иванкин и др. // Сб. научн. трудов. - СПб, 1996.- С. 16-25.
17. Нестеров А.В. Особенности регенерации костей ткани черепа при использовании наноструктурированных имплантов (экспериментальное исследование) : Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2011.- 22 с.
18. Красношлык И.В. Применение демиелизированных алло-трансплантатов при реконструктивной хирургии последствий тяжелой черепно-мозговой травмы (клинико-эксперимен-тальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб,
2005. - 22 с.
19. Hatnmarstrom, L. Enamel matrix, cementum development and regeneration / L. Hatnmarstrom // Clin. Periodontal. -1997. 24: -P. 658-668.
20. Дмитриева, Л.А. Клинический опыт использования остсо-пластического материала «Остеопласт-К» при хирургических вмешательствах на пародонте / Л.А. Дмитриева, З.Э. Рсвазова, Т.А. Яковлева и др. // Пародонтология. - 2006. - № 2. - С. 38-42.
21. Lee, J.Y. Bioactive peptide-modified biomaterials for bone regeneration / J.Y. Lee, Y.S Choi , S.J Lee et al. // Curr Pharm Des.-2011;17(25):26.- Р. 63-76.
22. Ogawa, T. Ti Nano-nodular Structuring for Bone Integration and Regeneration / T. Ogawa, L. Saruwatari, K. Takeuchi et al. // J Dent Res. - 2008; 87(8): Р. 751-756.
23. Омельяненко, Н.П. Современные возможности оптимизации репаративной регенерации костной ткани / Н.П. Омельяненко, С.П. Миронов, Ю.Л. Денисов-Никольский и др. // Вестн. травматол. и ортопед. - 2002. - № 4.- С. 85-88.
24. Dong, J. In vivo evaluation of a novel porous hydroxyapatitc to sustain osteogenesis of transplanted bone marrow-derived osteoblastic cells / J. Dong, H. Kojima, T. Uemura et al. // J. Biomcd. Mater. Res. -2001. Vol. 57, № 2. -P. 208-216.
25. Arnold, U. In vitro-cultivation of human periosteum derived cells in bioresorbable polymer-TCP-composites / U. Arnold, K. Lindenhayn, C. Perka // Biomaterials. -2002. Vol.23, №11.-P. 23032310.
26. Кириллова, И.А. Деминерализованный костный трансплантат как стимулятор остеогенеза / И.А. Кириллова // Хирургия позвоночника.- 2004.- №3. - С. 105-110.
27. Сидоренко, Е.И. Результаты хирургического лечения травматических повреждений орбиты у детей / Е.И. Сидоренко, Е.Д. Горбунова, М.В. Лекишвили // Вестн. офтальмол. -2005.-№2.- С. 41-42.
28. Urist, M.R. A soluble Bone morphogenetic protein extracted from bone matrix with a mixed aqueous and nonaqueous solvent / M.R. Urist, A.J. Mikulski // Proc. Soc. Exp. Biol. Med.- 1979. Vol.162, № 2.- P. 48-53.
29. Reddi, A. H. Bone morphogenetic proteins: from basic science to clinical applications / A. H. Reddi // J. Bone Joint. Surg. Am. - 2001. Vol. 83. - P. 1-6.
30. Zhang, X. The Role of NELL-1, a Growth Factor Associated with Craniosynostosis, in Promoting Bone Regeneration / X. Zhang, J. Zara, R.K. Siu et al. // J Dent Res. - 2010. Vol. 89(9). - Р. 865-878.
31. Лекишвили, М.В. Разработка и применение костно-пластиче-ских материалов в травматологии и ортопедии / М.В. Лекиш-вили, В.В. Зайцев, М.Г. Васильев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2009.- № 1.- С.56-59.
32. Neigel, J., Ruzicka P. Use of demineralized bone implants in orbital and craniofacial reconstruction and a review of the literature / J. Neigel, P. Ruzicka // Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery.-1996. V12, № 2.-P.108-120.
33. Боджоков, А.Р. Материал выбора для пластики стенок околоносовых пазух при гнойных процессах в них / А.Р. Боджоков // Российск.оторинолар.- 2009.- Приложение 2.- С. 142-145.
34. Волков, А.Г. Деминерализованные костные трансплантаты на этапе хирургического лечения осложнений гнойных фронтитов: Национальный Конгресс «Пластическая хирургия» (Сб.работ) / А.Г. Волков, А.Р. Боджоков А.Р.- М., 8-10 июня 2011.- 67-68 с.
35. Азнаурян, В.А. Экспериментально-морфологическое обоснование применения костно-матричных трансплантатов при дефектах костей носа / В.А. Азнаурян // Вестн. оторинолар. -2004. - №3. - С. 24-26.
36. Штейнле, А.В. Посттравматическая регенерация костной ткани (Часть 1) / А.В. Штейнле // Сибирск.мед.журнал.- 2009. -№ 4 (выпуск 1).-С. 101-108.
37. Богданович, УА. Репаративная регенерация кости (Некоторые нерешенные проблемы) / УА. Богданович, Д.Л. Акберина // Ортопед., травматол.и протезир.-1976.-№ 3.- С. 69-70.
38. Давыдовский, И.В. Общая патология человека. - М.:Медгиз, 1961. - 507 с.
39. Rhee, S.C. White rats bone regenerationStem / S.C. Rhee, Y.H. Ji, N.A. Gharibjanian et al. // Cells Dev.- 2011, 20 (2). - Р. 233-242.
40. Li, H., Z. Identification of bone morphogenetic proteins 2 and 4 in commercial demineralized freeze-dried bone allograft preparations: pilot study / H. Li, Z. Pujic, Y. Xiao // Clin. Implant. Dent. Relat. Res. -2000. Vol. 2, № 1. - P. 110-117.
41. Cooper, G.M. Testing the «critical-size» in calvarial bone defects: revisiting the concept ofa critical-sized defect (CSD) / G.M. Cooper, M.P. Mooney, A.K. Gosain et al. // Plast Reconstr Surg. - 2010 June. V 125(6).- Р.1685-1692.
