CC BY
15
ПО МАТЕРИАЛАМ СИМПОЗИУМОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ
От редакции. В апреле 2011 г. в рамках 18-го Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство» состоялся первый симпозиум по инфекционному эндокардиту у детей и подростков (председатель симпозиума - д.м.н, проф. М.К. Соболева), целесообразность и своевременность проведения которого были обусловлены высоким интересом педиатров и детских кардиологов к проблемам диагностики и лечения этого заболевания. Редакция знакомит читателей с его материалами.
С проблемным докладом «Инфекционный эндокардит - современное состояние проблемы» выступила проф. М.К. Соболева (Новосибирский государственный медицинский университет).
Инфекционный эндокардит (ИЭ) в настоящее время определяется как эндоваскулярная, чаще бактериальная инфекция, которая поражает не только внутреннюю оболочку сердца - эндокард (один или несколько клапанов, муральный эндокард, сердечные перегородки), но и имплантированные устройства - клапанные протезы или электроды кардиостимулятора. Собственно внутрисер-дечные проявления ИЭ включают клапанную недостаточность (которая может быть причиной неразрешимой, фатальной сердечной недостаточности - СН) и абсцессы в миокарде. ИЭ проявляется широким многообразием системных признаков, основные включают воздействие как стерильных, так и инфицированных эмболов, и проявления широкого спектра иммунологических феноменов.
Что принципиально нового, помимо изменившегося определения болезни в учении об ИЭ? Во-первых, изменилась концепция профилактики ИЭ (показания для антибактериальной (АБ) терапии с целью профилактики ИЭ существенно сужены, к ним теперь более строгий подход), возросла роль хирургического лечения болезни, оно является важным компонентом общей лечебной стратегии, до 40-50% больных ИЭ должны быть оперированы, причем в активной фазе болезни. Изменились и продолжают расширяться воззрения на факторы риска ИЭ, поменялся спектр актуальных возбудителей ИЭ: роль золотистого стафилококка возросла, причем основную проблему сейчас представляют его метициллин-резистентные штаммы - MRSA. Новым в патогенезе ИЭ является объяснение трудности (иногда невозможности) эрадикации возбудителя с помощью антимикробных средств из-за существования патогена в составе биопленок. Роль последних колоссальна - они вовлечены в 80% инфекций, включая ИЭ нативных и искусственных клапанов. Госпитальная и отсроченная летальность в течение последних 40 лет все не снижается, ее параметры остаются по-прежнему обескураживающе высокими - 25-30%.
ИЭ является относительно редким заболеванием даже при наличии множества факторов риска его развития, болезнь встречается с частотой 30 случаев на 1 млн населения, причем все признают, что заболевание характеризуется неуклонным ростом в популяции молодых за счет увеличения числа детей с врожденны-
ми пороками сердца (ВПС), как оперированных, так и не оперированных по этому поводу. Частота ИЭ у детей с ВПС в 15-140 раз выше, чем в общей популяции и колеблется от 2 до 18% по данным различных центров. Заболеваемость ИЭ существенно выше у лиц с множественными врожденными сердечными дефектами, ИЭ почти неизбежен у детей с дефектом межжелудочковой перегородки в сочетании с аортальной регургитацией. При диагностике ИЭ в популяции детей с ВПС количество ошибок наименьшее, этот ИЭ имеет наилучший прогноз и характеризуется самыми низкими параметрами летальности - от 4 до 10%. Кроме того, формирование клапанной недостаточности происходит гораздо медленнее, чем у лиц с первичным ИЭ.
Останавливаясь на вопросах классификации и дефиниций ИЭ, следует отметить, что в настоящее время сохранилось выделение ИЭ левых и правых отделов сердца, причем у детей с ВПС этот вид ИЭ встречается чаще. В отечественной и зарубежной литературе фигурирует термин «активный ИЭ», под которым подразумевают болезнь с персистирующей лихорадкой и позитивной гемокультурой, или ИЭ с признаками активного воспаления эндокарда, обнаруженными во время хирургического вмешательства. Активность ИЭ признается несомненной, если таковая подтверждена результатами аутопсии и патогистологического исследования. По-прежнему актуальным является выделение и следующих видов ИЭ: «ранний» - это тот ИЭ, который развился в течение года после операции на сердце, и «поздний ИЭ» - тот, который развился спустя год после операции на сердце. Выделяют ИЭ, связанный с установкой постоянного пейсмекера или кардиоверте-ра-дефибриллятора, нозокомиальный ИЭ, ненозокоми-альный ИЭ, «домашний «ИЭ». Наибольшие проблемы вызывает разграничение «рецидива ИЭ» и «реинфек-ции ИЭ». Под рецидивом ИЭ подразумевают повторный эпизод ИЭ, вызванный тем же микроорганизмом, что и первый, в течение первых 6 месяцев после первого эпизода ИЭ. «Реинфекция - новый ИЭ» - это ИЭ, обусловленный другим микроорганизмом или повторяющийся эпизод болезни, вызванный тем же микроорганизмом, спустя 6 месяцев после начального эпизода. Для ориентира на возможный возбудитель ИЭ и планирования терапии необходимо учитывать возможные факторы риска (см. таблицу).
Современная концепция ИЭ как в нашей стране, так и за рубежом, предусматривает однонаправлен-
Таблица
Факторы, определяющие вероятную этиологию ИЭ
Факторы Вероятные возбудители
Внутривенная наркомания S. aureus, включая MRSA, CoNS, ß-гемолитические стрептококки, грамотрицательные аэробы, грибы
Венозные катетеры и другие внутрисосудистые устройства S. aureus, CoNs, Corynebacterium spp., грамотрицательные аэробы, грибы
Урогенитальная патология и манипуляции, беременность, роды, аборты Enterococcus, S. аgalacticae, Listeria monocytogenes, грамотрицательные аэробы, Neisseria gonorrhoeae
Хронические поражения кожи S. aureus, ß-гемолитические стрептококки
Стоматологические манипуляции S. viridans, Nutritionally variant streptococci, Abiotrophia defective, Granulatella spp., Gemella spp., группа НАСЕК
Искусственный клапан СoNS, S. aureus, грамотрицательные аэробы, грибы
Диабет S. aureus, ß-гемолитические стрептококки, S. pneumonia
Ожоги S. aureus, грамотрицательные аэробы, грибы
Покусы и нарушения целостности кожи в результате контакта с кошками и собаками Bartonella spp., Pasteurella spp., Capnocytophaga spp.
Употребление сырого молока, контакт с ним и контакты с домашними животными Brucella spp., Coxiellaburnetii, Erysipelothrix spp.
Пневмонии и менингиты S. pneumonia
Трансплантация органов Aspergillus fumigates, Enterococcus spp., Candida spp.
Поражения желудочно-кишечного тракта S. bovis, Enterococcus spp., Clostridium septicum
ность развития патогенетических процессов в строну их усугубления при отсутствии адекватного лечения без какой-либо хронизации и тем более самокупирования. Поэтому ни о каком хроническом течении ИЭ (такой диагноз можно встретить в РФ в выписках из специализированных отделений) речи сейчас быть не может.
Касаясь вопросов диагностики ИЭ, следует напомнить, что стандартом по-прежнему являются критерии Duke, модифицированные Li et al. (2000). Признают, что как чувствительность, так и специфичность критериев Duke примерно равна 80%, что они весьма полезны для классифицирования ИЭ,но не всегда пригодны для принятия конкретных клинических решений.
Краеугольным камнем выявления ИЭ остаются результаты эхокардиографии (ЭХОКГ) и определение возбудителя в культурах крови. Это два «больших критерия» ИЭ. ЭХОКГ является методом выбора для обнаружения типичного патологического субстрата ИЭ - вегетаций, причем чреспищеводная ЭХОКГ является более чувствительным методом. По-прежнему три забора крови на гемокультуру должны быть выполнены из периферических вен после дезинфекции кожи до применения антибиотиков, причем температура тела пациента в момент забора крови не имеет значения.
Необходимо остановиться на вопросах «гипердиагностики ИЭ» в связи с ЭХОКГ находками. В нашей клинике наибольшее затруднение вызывает трактовка выявленных вегетаций при тромботическом небактериальном эндокардите (ТНБЭ), которые могут быть выявлены у бессимптомных больных или у пациентов с кардиалгиями. Но самое сложное - отвергнуть ИЭ, если вегетации обнаруживают у лихорадящего больного, а лихорадка, как потом может быть выяснено, связана с наличием опухоли или очага инфекции (гайморит, инфекции мочевых путей, описторхоз и др.).
ТНБЭ может сопровождать течение системной инфекции (псевдотуберкулез, болезнь Лайма, инфекционный мононуклеоз) или, например, такое редкое ревматическое заболевание, как болезнь Бехчета. При ТНБЭ тром-ботические наложения располагаются, как правило, преимущественно на клапанах левого сердца, обычно на желудочковой поверхности митрального клапана, они маленькие (не более 2-4 мм) и «сидящие» на широком основании. У значительной части таких пациентов (но не у всех) мы обнаруживали гены тромбофилии, иногда их комбинацию.
Идентификация возбудителя - наиболее уязвимое место в диагностике ИЭ, а ведь это один из двух «больших критериев» Duke. Эта проблема может быть связана не только со слабым развитием лабораторной базы, но и с появлением некультивируемых микробов. Поэтому так интенсивно развиваются методы молекулярной диагностики идентификации возбудителей: полимеразная цепная реакция с определением антиби-отикорезистентности. Новым является использование методики FISH-цитогенетической диагностики ДНК-последовательности в хромосомах.
Сейчас новым в АБ-терапии ИЭ является сокращение ее сроков, введение коротких 2-недельных курсов в терапию стабильных больных с неподвижными вегетациями малых размеров, расширение показаний для хирургического лечения ИЭ. Продолжительность курсов АБ-терапии при ИЭ нативных клапанов остается прежней - 4-6 недель.
Основным проблемным возбудителем ИЭ является в настоящее время S. aureus, который проявляет теперь резистентность не только к метициллину, но и к ванкомицину - препарату, который довольно давно (практически половину столетия) использовался при грамположительных инфекциях. Эффективной альтер-
нативной гликопептидам являются уже проверенный в большинстве кардиохирургических клиник РФ и эффективный в лечении стафилококкового ИЭ у детей Линезолид, а также совершенно новые Тайгециклин (пока не зарегистрированный в РФ) и Даптомицин. Последний относится к новому классу антимикробных средств, это липопептидный антибиотик, проявляющий свою активность против инфекций, вызванных грамположительной флорой, он высоко эффективен против энтерококков, включая гликопептидрезистен-тные энтерококки, а также коринебактерии и стафилококки, включая их MRSA штаммы. Пока штаммов, резистентных к Даптомицину, не выявлено, удобен режим применения - однократное введение в сутки. Эти особенности делают его незаменимым для парентеральной АБ-терапии стабильных амбулаторных больных. В настоящее время больному ИЭ и септическим синдромом антимикробная терапия широкого спектра должна быть назначена немедленно, в течение первого часа при поступлении - цефалоспорин с аминогликози-дом; если патоген идентифицирован, то терапия может быть сужена до направленной/специфической. Следует признать, что риск потерять больного ИЭ с септическим синдромом так велик, что гликопептиды, в частности, Тейкопланин, являются обычно препаратом первого выбора. Острый и подострый эндокардит фигурируют первыми в списке показаний к его использованию, кроме того, препарат зарегистрирован к применению у детей в РФ.
Показания к хирургическому лечению ИЭ все расширяются, ведущими являются прогрессирующая застойная СН, неконтролируемая инфекция, рецидив ИЭ (особенно искусственных клапанов), тромбоэмбо-лические осложнения ИЭ. Всегда полезно и крайне важно включать кардиохирурга в консилиум, если речь идет о прогрессирующей СН из-за аортальной, реже, митральной регургитации или обструкции сердечного клапана (нативного или искусственного) вегетациями, при застойной СН, с которой не удается справиться с помощью лекарств. Вопрос всегда решается в пользу хирургического лечения ИЭ, если речь идет о проблемных/трудных возбудителях ИЭ, например при S. aureus, поражающего искусственный клапан и в большинстве случаев вовлекающего в воспаление левые отделы сердца; при ИЭ, вызванном другими агрессивными микроорганизмами (Brucella, Staphilococcus lugdunensis, Achromobacter xylosoxidans, Ps. aeruginosa), при грибковом эндокардите, а также при наличии разрыва аневризмы синуса Вальсальвы и при перивальву-лярном абсцессе, вероятность которого наиболее высока при эндокардите искусственных клапанов. Эндокар-дит искусственного клапана (протезный эндокардит) практически во всех случаях его развития, включая поздний ИЭ, - вопрос не обсуждается, и операция должна быть выполнена немедленно при ИЭ искусственного клапана, вызванном S. aureus. Операция должна быть выполнена немедленно, независимо от АБ-терапии у тех больных, у которых не удается справиться с кардиогенным шоком или отеком легких. Во всех случаях хирургическое вме-
шательство для предотвращения эмболии должно быть выполнено как можно раньше.
Таким образом, ИЭ остается важной проблемой современной медицины в связи с растущим уровнем заболеваемости и высокими параметрами смертности и инвалидизации. Появляются все новые антимикробные средства в терапии ИЭ, однако педиатры должны знать о том, что его хирургическое лечение уже не является последним средством. Ограничение показаний и строжайшая асептика при установке и поддержании катетеров, внедрение принципиально новых катетеров (с гидрофильной высокополяризованной поверхностью) следует отнести к важнейшим мерам профилактики инфекции кровотока и, следовательно, ИЭ.
Второе сообщениена тему «Возбудители бактериальных эндокардитов и их чувствительность к антибиотикам» представил проф. С.В. Сидоренко (НИИ детских инфекций РАМН, Санкт-Петербург).
ИЭ относится к заболеваниям, при которых выделение этиологического агента является важнейшим диагностическим критерием болезни. По данным многоцентрового исследования этиологии ИЭ у 2781 пациента (в исследовании участвовали центры со всех континентов, однако большая часть пациентов была из Европы и Северной Америки), наиболее частым возбудителем ИЭ оказался S. aureus, обнаруженный в 31% случаев, при этом были выявлены значительные географические различия. В Северной Америке частота выделения S. aureus составила 48%, а в Южной - 17%. Чаще всего S. aureus вызывал ИЭ у «внутривенных» наркоманов (68%). После S. aureus в порядке убывания частоты выделения следовали стрептококки группы «viridans» (17%), коагулазонегативные стафилококки (11%), Enterococcus spp. (10%), Streptococcus bovis (6%), другие стрептококки (6%), грамотрицательные бактерии группы HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemocomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenellacorrodens, Kingellakingae - 2% ), грибы (2% ), ассоциации бактерий (1%). В 10% случаев возбудитель не был обнаружен, а в 4% случаев обнаруживали виды бактерии, на каждый из которых приходилось менее 1%, среди них были Coxiellaburnetii, Bartonella spp., Tropherymawhippelii и др. Важно подчеркнуть, что у детей роль стафилококков в этиологии ИЭ оказалась еще более значимой: на S. aureus приходилось 57% случаев, а на коагулазонегативные стафилококки - 14%.
Стрептококки (группа «viridans» и др.). Бактерии этой обширной группы входят в состав нормальной микробиоты полости рта. Чаще всего ИЭ вызывают близкородственные виды, объединенные в группу «viridans» («зеленящие» - по характеру изменения цвета питательных сред, содержащих кровь), а также близкие к ним бактерии группы S. bovis. В пределах группы «viridans» выделяют подгруппы S. sanguinis, S. mitis, S. sali-varius, S. mutans и S. anginosus. В каждой из подгрупп выделяют от 3 до 8 видов. К стрептококкам группы «viridans» следует также относить S. pneumoniae.
Все перечисленные выше стрептококки отличаются высокой природной чувствительностью к пенициллину и другим ß-лактамам. Формирование приобретенной резистентности связано с модификацией пенициллин-связывающих белков (ПСБ), при этом отмечают повышение МПК пенициллина от 0,03-0,125 (естественный уровень чувствительности) до 0,5-2,0 мкг/мл и редко выше 2,0 мкг/мл. Невысокий уровень резистентности к ß-лактамам (0,25-2,0 мкг/мл) может быть преодолен путем повышения дозы антибиотиков. Очевидно, что для выбора оптимальной дозы ß-лактамов необходима количественная оценка чувствительности бактерий. Распространение резистентности изучено недостаточно, в ряде регионов устойчивость к пенициллину превышает 10%. Кроме ß-лакта-мов, стрептококки группы «viridans» чувствительны к фторхинолонам (особенно респираторным), тетра-циклинам, макролидам, хлорамфениколу, ванкоми-цину, линезолиду и даптомицину. К редким возбудителям ИЭ относятся ß-гемолитические стрептококки: S. pyogenes, а также стрептококки групп В, С и G. Перечисленные бактерии высоко чувствительны к ß-лактамам, приобретенная устойчивость крайне редко встречается у стрептококков группы В. Еще более редкими возбудителями ИЭ могут быть относительно недавно выделенные из рода Streptococcus в самостоятельные роды Abiotrophia spp. и Granulicatella spp., отличающиеся пониженной природной чувствительностью к ß-лактамам. Известны также случаи ИЭ, вызванные такими грамположительными кокками, как Gemella spp. и Stomatococcus mucilaginosus, но об истинной роли в этиологии ИЭ редких видов судить сложно из-за трудностей их идентификации.
Энтерококки. К роду Enterococcus относятся более 10 видов, однако основное клиническое значение имеют лишь два из них: Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. Причем на E. faecalis приходится до 70-85% случаев энтерококко-вых инфекций. Важнейшим практическим свойством энтерококков является их низкая природная чувствительность к антибиотикам многих групп. Сниженная чувствительность энтерококков к ß-лактамам объясняется низкой аффинностью к этим антибиотикам ПСБ5. E. faecalis проявляет чувствительность к природным и полусинтетическим пенициллинам, однако МПК этих антибиотиков оказывается существенно выше, чем в отношении других грамположительных бактерий. Указанный факт объясняет необходимость значительного повышения доз пенициллина и аминопеницилли-нов для лечения энтерококковых инфекций. E. faecium и редкие виды энтерококков к пенициллинам чаще всего устойчивы. Все энтерококки устойчивы к цефа-лоспоринам. Из карбапенемов только имипенем обладает значимой активностью, причем только в отношении E. faecalis. Из других антибактериальных препаратов умеренную активность в отношении энтерококков проявляют фторхинолоны, тетрациклины, фосфомицин, однако основное клиническое значение имеет активность гликопептидов (ванкомицина). Энтерококки
устойчивы к аминогликозидам, однако в комбинации с р-лактамами они проявляют синергизм, более того, такая комбинация проявляет бактерицидную активность. Природно низкий уровень устойчивости энтерококков к аминогликозидам следует отличать от приобретенного высокого уровня устойчивости.Лечение энте-рококковых инфекций осложняется не только низким уровнем природной чувствительности возбудителя, но и формированием приобретенной устойчивости. Среди E. faecium широко распространена приобретенная устойчивость к пенициллинам, обусловленная гиперпродукцией ПСБ5, при этом E. faecalis, как правило, сохраняют чувствительность.
Для E. faecalis проблемой является распространение высокого уровня устойчивости к аминогликозидам, в некоторых регионах Европы этот показатель достигает 50%. Механизм формирования высокого уровня устойчивости к аминогликозидам заключается в приобретении бактериями аминогликозид-модифицирующих ферментов, важно, что при этом механизме утрачиваются синергизм с р-лактамами и бактерицидная активность.
Среди E. faecium глобальное распространение в госпитальных условиях получила устойчивость к гли-копептидам, среди E. faecalis это явление встречается относительно редко. Ванкомицин-устойчивые штаммы E. faecium распространены и в Российской Федерации. В зависимости от механизма устойчивости степень повышения МПК ванкомицина и тейкопланина может варьировать в широких пределах. Важно, что ванко-мицинустойчивые E. faecalis часто сохраняют чувствительность к пенициллинам, что оставляет возможность для использования высоких доз этих антибиотиков. Штаммы E. faecium, как правило, множественно устойчивые, что требует использования альтернативных антибиотиков, таких как линезолид и даптомицин.
Стафилококки. Освещение роли этих возбудителей требует особого внимания. В пределах рода Staphylococcus выделяют коагулазоположительные бактерии (S. aureus) и группу коагулазоотрицательных (Coagulase-NegativeStaphylococcus - CoNS), последние на практике часто не идентифицируют до вида. Среди коа-гулазоотрицательных стафилококков-возбудителей ИЭ доминируют S. epidermidis, такие виды, как S. schleiferi, S. lugdunensis и S. haemolyticus, встречаются гораздо реже. CoNS менее вирулентны, чем S. aureus, и, в основном, вызывают ИЭ искусственных клапанов и правосторонние эндокардиты у «внутривенных» наркоманов. Исключение составляет S. lugdunensis, по уровню вирулентности сопоставимый с S. aureus. В последние годы появляются сообщения о роли CoNS в этиологии ИЭ естественных клапанов.
По уровню природной чувствительности и механизмам приобретенной резистентности S. aureus и CoNS практически не различаются. р-лактамы, в целом, отличаются наибольшей антистафилококковой активностью, но между отдельными представителями этой группы антибиотиков имеются определенные различия. В связи с широким распространением среди стафилококков продукции плазмидных р-лактамаз природные пени-
циллины и аминопенициллины давно утратили свое значение. Устойчивость к стафилококковым р-лакта-мазам проявляют изоксазолилпенициллины, защищенные пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы.
Исторически первым изоксазолилпенициллином был метициллин, утративший значение из-за относительно низкой стабильности и высокой токсичности. В России из этой группы наиболее распространен окса-циллин, в других странах - нафциллин, клоксациллин и аналоги, различающиеся в основном по фармакоки-нетическим характеристикам. Среди цефалоспоринов наибольшей антистафилококковой активностью обладают представители первого поколения (цефазолин), а такие антибиотики, как цефтазидим, ее практически лишены. Вопрос о клиническом значении различий в in vitro активности между отдельными р-лактамами не решен. По данным ретроспективного исследования, цефотаксим, цефтриаксон, а также защищенные ами-нопенициллины проявляли меньшую эффективность при стафилококковой бактериемии (в т.ч. и вызванной ИЭ), чем клоксациллин и цефазолин.
Кроме р-лактамов, стафилококки также чувствительны к антибиотикам многих других групп: макролидам, линкозамидам, аминогликозидам, тетрацикли-нам, ко-тримоксазолу, хлорамфениколу, фторхиноло-нам, рифампицину и гликопептидам.
Если устойчивость стафилококков, связанную с продукцией р-лактамаз, легко преодолевают многие р-лактамные антибиотики, то появление у стафилококков дополнительного ПСБ (ПСБ2а) со сниженной аффинностью к р-лактамам обусловливает устойчивость практически ко всем антибиотикам этой группы, за исключением новых цефалоспоринов (цефтобипро-ла и цефатаролина). Поскольку фенотипическим маркером наличия у бактерий ПСБ2а является устойчивость к метициллину, то исторически за штаммами S. aureus, обладающими этим белком, закрепилось название MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus). Необходимо отметить, что указанный механизм резистентности широко распространен и среди CoNS.
В силу ряда генетических механизмов наличие у стафилококков ПСБ2а очень часто ассоциируется с множественной устойчивостью к другим антибиотикам, что резко сужает возможности этиотропной терапии. В течение многих лет средством выбора при лечении инфекций, вызываемых MRSA, были гликопептиды (в России - ванкомицин), но в 1997 г. были описаны первые изоляты со сниженной чувствительностью к ванкомицину. Механизм этого явления не установлен, из-за методических трудностей недостаточно изучено распространение изолятов со сниженной чувствительностью. Согласно рекомендациям ряда профессиональных сообществ Северной Америки ванкомицин будет эффективен, если его МПК в отношении возбудителя не превышает 1,0 мкг/мл, а конечная концентрация в сыворотке крови - не менее 15-20 мкг/мл. При более высоких значениях МПК целесообразно использовать новые антибиотики - линезолид или даптомицин.
Редкие возбудители ИЭ, группа HACEK (Hae-
mophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycete-mocomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingellakingae). Перечисленные грамотрица-тельные бактерии являются компонентами нормальной микрофлоры полости рта, они обладают сложными питательными потребностями и сходной высокой природной чувствительностью к ß-лактамам, аминогликозидам, фторхинолонам, хлорамфениколу, тетрацик-линам, рифампицину и макролидам. Несколько более узким спектром чувствительности отличаются лишь E. corrodens, устойчивые к макролидам/линкозамидам и цефалоспоринам I поколения и умеренно устойчивые к аминогликозидам. Из приобретенных механизмов резистентности следует отметить распространение ß-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Цефалоспорины III поколения сохраняют полную активность.
Другие грамотрицательные бактерии. ИЭ могут также вызывать представители семейства Enterobacter iaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., а также Neisseria spp. и Moraxella spp. Природная анти-биотикочувствительность и приобретенная резистентность перечисленных бактерий варьируют в широких пределах. Чаще всего наблюдают чувствительность к цефалоспоринам III поколения и карбапенемам.
Возбудители «культурально-негативных» эндокардитов. Отсутствие положительных результатов при бактериологическом исследовании крови может быть связано как с методическими погрешностями (получение малого объема крови, недостаточная длительность инкубации посевов, использование неадекватных или некачественных питательных сред), так и с объективными причинами (получение материала на фоне эффективной антибактериальной терапии, наличие возбудителей, не культивируемых на традиционных питательных средах). К таким возбудителям относятся Coxiellaburnetii, Bartonella spp., Tropherymaw hipplei, Legionella spp., Chlamydia spp., Mycobacterium spp. Для выявления этиологии культурально-негатив-ных эндокардитов необходимо использовать серологические тесты, значительные перспективы также открываются с внедрением молекулярных методов, прежде всего основанных на амплификации генов 16S рРНК и последующем секвенировании ампликонов.
Затем выступил проф. Б.С. Белов с докладом «Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита у подростков» (ФГБУ НИИ ревматологии РАМН, Москва).
Дифференциальную диагностику ИЭ у подростков проводят преимущественно с системными воспалительными заболеваниями ревматологического круга.
При острой ревматической лихорадке (ОРЛ), в отличие от первичного ИЭ, прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (что подтверждается микробиологическими и серологическими исследованиями), полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, отмечается преимущественное поражение митрального клапана сердца
с более медленным формированием порока, высокая подвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии.
Более сложен процесс дифференциальной диагностики повторной атаки ОРЛ и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца. Наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (главным образом стоматологических), ознобы даже при субфебрильной температуре тела, быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения, появление петехий на коже и слизистых оболочках, увеличение селезенки, высокие лабораторные параметры воспалительной активности, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии - все это заставляет заподозрить наличие вторичного ИЭ у больного подростка еще до получения данных ЭХОКГ и исследования на гемокультуру.
Для установления диагноза системной красной волчанки (СКВ) у подростков большое значение имеют женский пол, усиленное выпадение волос, эритема на щеках и над скуловыми дугами, фотосенсибилизация, язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражения сердца при этом заболевании является перикардит; клапанная патология - эндокардит Либмана-Сакса - развивается значительно позднее и относится к категории признаков высокой активности болезни. Следует отметить, что антинуклеарный фактор и антитела к нативной ДНК могут выявляться и при ИЭ, однако повторное обнаружение данных показателей в высоких титрах более характерно для СКВ.
При обследовании больного подростка может потребоваться проведение дифференциальной диагностики ИЭ с поражением сердца в рамках антифосфолипид-ного синдрома (АФС), характеризующегося наличием артериальных и/или венозных тромбозов различной локализации, тромбоцитопенией и другими разнообразными неврологическими, кардиологическими, кожными, почечными и гематологическими расстройствами, а также наличием волчаночного антикоагулянта, антител к фосфолипидам (АФЛ), кардиолипину и Р2-гликопротеину. Для АФЛ-ассоциированного поражения клапанов сердца характерны следующие признаки: наличие в крови АФЛ (в соответствии с лабораторными критериями АФС) «плюс» ЭХОКГ-признаки клапанной патологии/или регургитация и/или стеноз митрального и/или аортального клапана или любое их сочетание. Понятие клапанной патологии включает утолщение створок >3 мм, локальное утолщение, захватывающее проксимальную или среднюю часть створки, узелки
неправильной формы на предсердной поверхности митрального клапана и/или сосудистой поверхности аортального клапана. При этом наличие и выраженность регургитации и/или стеноза следует оценивать при Допплер-ЭХОКГ, интерпретацию результатов следует выполнять с привлечением двух специалистов по ЭХОКГ.
Для распознавания и дифференциальной диагностики артериита Такаясу (АТ) у детей и подростков применяют критерии Европейской антиревматической лиги. Основной критерий - изменения при ангиографии (Rg, КТ, МРТ) аорты и ее крупных ветвей в виде аневризмы/дилатации, сужения просвета, окклюзии или утолщения артериальной стенки, не связанные с фибромышечной дисплазией или другими причинами (фокальные, сегментарные). Кроме того, учитываются следующие признаки: 1) дефицит пульса или перемежающиеся локальные мышечные боли при движении; 2) разница систолического АД>10 мм рт. ст. при его измерении на руках и ногах; 3) пальпаторное дрожание или шум при аускультации над крупными артериями; 4) артериальная гипертензия: систолическое или диасто-лическое АД превышают 95-й центиль шкалы распределения АД для данного роста; 5) увеличение СОЭ и СРБ. Диагноз АТ правомочен при наличии сочетания основного с одним из 5 вышепоименованных критериев.
Определенные проблемы могут возникнуть при разграничении ИЭ с синдромом Кавасаки (СК), протекающим с вальвулитом и формированием клапанной недостаточности. Основные признаки СК следующие: резистентная к антибиотикам лихорадка в течение 5 дней и более; двусторонний конъюнктивит; типичные изменения губ и полости рта (гиперемия, отечность, сухость губ, малиновый язык, диффузное поражение слизистой оболочки полости рта и глотки); острое негнойное увеличение лимфоузлов шеи; полиморфная сыпь, преимущественно на туловище; изменения кистей и стоп (эритема ладоней и подошв; в острой стадии отечность кистей и стоп; шелушение кожи пальцев кистей и стоп в период реконвалесценции). Диагноз СК обоснован при выявлении у больного 5 из 6 вышеуказанных симптомов или сочетании 4 симптомов с аневризмами венечных артерий (по данным двухмерной ЭХОКГ или коронарографии).
Таким образом, необходимо помнить, что ИЭ обязательно должен быть включен в алгоритм диагностического поиска при лихорадке неясного генеза у детей и подростков.
В заключение выступила к.м.н. Л.Г. Медынцева (ФГБУ НИИ ревматологии РАМН, Москва) с демонстрацией клинического наблюдения, посвященного сложности диагностики ИЭ у детей.
