CC BY
146
Клинические рекомендации
ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ЭНДОКРИНОЛОГОВ И АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПОТИРЕОЗА У ВЗРОСЛЫХ
В.В. Фадеев
ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
В.В. Фадеев — доктор мед. наук, профессор кафедры эндокринологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, зам. директора ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ
Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults:
Co-sponsored by the American Association
of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association
V. V. Fadeyev
Federal Endocrinological Research Center, Moscow
Буквально несколько месяцев назад две наиболее известные в мире эндокринологические ассоциации США выпустили новые клинические рекомендации по диагностике и лечению гипотиреоза у взрослых.
Garber J.R., Cobin R.H., Gharib H.,
Hennessey J.V., Klein I., Mechanick J.I.,
Pessah-Pollack R., Singer P.A., Woeber K.A.
Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association Endocr. Pract. 2012; 11:1—207.
Как это принято в последние годы, каждая рекомендация ранжирована по уровню и по степени доказательности следующим образом.
Таблица 1. Максимальный уровень научной доказательности (УД) рекомендации
УД Описание
1 Крупные проспективные рандомизированные исследования
2 Проспективные исследования с рандомизацией или без нее, имеющие ограничения по дизайну
3 Другие исследования
4 Экспертное мнение
Таблица 2. Уровень клинической рекомендации (УКР)*
УД Субъек- тивность Консенсус 2/3 экспертов Изменение уровня рекомендации УКР
1 Нет + Без изменений А
2 Позитивно + Повышение А
2 Нет + Без изменений В
1 Негативно + Снижение В
3 Позитивно + Повышение В
3 Нет + Без изменений С
2 Негативно + Снижение С
4 Позитивно + Повышение С
4 Нет + Без изменений D
3 Негативно + Снижение D
1, 2, 3, 4 Не имеет значения Нет Снижение D
*Таблица позволяет рассчитать уровень рекомендации; в левом столбце выбирается уровень научной доказательности, при этом если субъективный фактор в формулировке нейтрален - уровень рекомендации не меняется, если он влияет негативно - уровень снижается, а если он отсутствует, т.е. влияет позитивно, уровень рекомендации повышается; при отсутствии консенсуса 2/3 экспертной комиссии независимо от доказательности рекомендации присваивается самый низкий уровень Б.
Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович — 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. E-mail: [email protected]
В этой статье мы приводим полный перевод собственно рекомендаций, не останавливаясь на переводе многочисленных комментариев и объяснений того, на основании чего эти рекомендации даны. Весь документ — достаточно объемен и занимает больше 200 журнальных страниц. Помимо перевода текста и не менее значимого указания на уровень доказательности отдельных рекомендаций, в тексте статьи приводятся некоторые комментарии и послесловие ее автора и переводчика. Все рекомендации разделены ключевыми клиническими вопросами на 15 разделов.
1. В какой ситуации целесообразно определение уровня антител к ЩЖ?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 1
Определение антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) целесообразно при обследовании пациентов с субклиническим гипотиреозом.
(УКР- В; УД- 1)
Комментарий. Вполне логично — обнаружение или отсутствие АТ-ТПО при явном гипотиреозе никак не отразится на клиническом решении о заместительной терапии. При субклиническом гипотиреозе наличие АТ-ТПО может отразиться на решении о начале заместительной терапии, поскольку носительство АТ-ТПО является фактором риска прогрессирования субклинического гипотиреоза до явного.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 2
Определение уровня АТ-ТПО показано с целью диагностики аутоиммунного тиреоидита (АИТ) в ситуации, когда он подозревается у пациентов с узловым и многоузловым зобом.
(УКР- Б; УД- 4)
Комментарий. Рекомендация с низким уровнем, поскольку реальная польза от нее невелика. С АИТ может сочетаться любое заболевание ЩЖ начиная от рака и заканчивая коллоидным зобом. В принципе, при узловом зобе в сочетании с АИТ повышена вероятность гипердиагностики фолликулярной неоплазии по данным тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), но выявление последней даже в сочетании с явными признаками АИТ (ультразвуковые + АТ-ТПО) на сегодняшний день пока не рассматривается как основание для отказа от оперативного лечения.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 3
Определение АТ-ТПО целесообразно при обследовании женщин с привычным невынашиванием беременности, как с бесплодием, так и без него. (УКР- А; УД- 2)
Комментарий. Проблема в том, что если у таких женщин отсутствует гипотиреоз, то выявление носительства АТ-ТПО вряд ли как-то отразится на решении проблемы,
хотя некоторые исследования показали, что назначение в этой ситуации терапии Ь-Т4 может способствовать снижению вероятности прерывания очередной беременности.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 4
Определение антител к рецептору тиреотропно-го гормона (АТ-рТТГ) с использованием чувствительных методов может быть рекомендовано у беременных женщин с гипотиреозом и болезнью Грейвса в анамнезе, если они в прошлом получали терапию радиоактивным йодом или им была предпринята ти-реоидэктомия. АТ-рТТГ определяются на 20-26-й неделе либо в I триместре беременности; если в последнем случае они повышены, их снова нужно определить на 20 — 26-й неделе беременности.
(УКР- А; УД- 2)
2. Какова роль клинической симптоматики в диагностике гипотиреоза?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 5
Шкала клинической симптоматики не должна использоваться для диагностики гипотиреоза.
(УКР- А; УД- 1)
3. Какова роль различных исследований, не считая уровня тиреоидных гормонов и ТТГ, в диагностике гипотиреоза?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 6
Такие исследования, как определение скорости рефлексов, уровня холестерина и мышечных ферментов, не должны использоваться для диагностики гипотиреоза.
(УКР- В; УД- 2)
4. Какие тиреоидные гормоны нужно определять наряду с уровнем ТТГ при обследовании пациентов с гипотиреозом?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 7
За исключением беременности, определение уровня св. Т4 имеет преимущества перед определением уровня общего Т4 в диагностике гипотиреоза. Определение уровня св. Т4 может подразумевать оценку индекса свободного Т4, прямое иммуномет-рическое определение св. Т4 и физическое выделение свободной фракции Т4 с помощью антител к нему.
(УКР- А; УД- 1)
Комментарий. Приоритет определения общего Т4 над свободным во время беременности обсуждаем. Конечно, уровень общего Т4 более адекватно отразит в этой ситуации содержание тироксина в крови, но интерпретировать полученный показатель по предложенному производителем набора референсному диапазону нельзя. Для интерпретации уровня общего Т4 во II и III триместрах беременности зна-
чения референсного диапазона рекомендуется умножить на 1,5. Этот вопрос подробно обсуждается в только что вышедших рекомендациях Endocrine Society, которые мы планируем представить в следующем номере журнала. В противовес этому прошлогодние рекомендации American Thyroid Association обсуждают только свободный Т4, правда, в идеале оцененный с помощью равновесного диализа или тандемной масс-спектрометрии. Как сказано в комментариях к этим рекомендациям в одном из прошлых номеров Клинической и экспериментальной тиреоидологии, как бы ни была для практических врачей дискомфортна интерпретация какого-либо показателя независимо от пропечатанного на бланке референсного диапазона, для этой ситуации пока ничего более совершенного не разработано.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 8
Определение уровня св. Т4 наряду с ТТГ может быть рекомендовано для мониторинга пациентов, получающих заместительную терапию L-T4.
(УКР- В; УД- 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 9
Во время беременности для оценки функции ЩЖ в дополнение к ТТГ рекомендуется определять уровень общего Т4 или индекс св. Т4. В связи со значительной вариацией результатов оценки уровня св. Т4, определенного различными методами, прямое иммунометрическое определение уровня св. Т4 рекомендуется в ситуации, когда определены методспе-цифические референсные диапазоны для разных триместров.
(УКР- В; УД- 2)
Комментарий. Продолжая комментарии к рекомендации 7, мы склоняемся к мысли, что в большинстве случаев значительно эффективнее рекомендовать ориентироваться преимущественно на один только уровень ТТГ. Ситуации, когда без Т4 не обойтись, судя по всему, ограничиваются лечением тиреотоксикоза — в этой ситуации у женщины необходимо мониторировать именно уровень тире-оидных гормонов. Проблема дифференциальной диагностики тиреотоксикоза (гестационный или болезнь Грейвса), когда информация об уровне Т4 тоже весьма ценна, чаще всего возникает в I или начале II триместра, когда уровень св. Т4 еще достаточно адекватно отражает содержание тироксина в крови. Кроме того, в этой ситуации помогают многие дополнительные факторы (анамнез болезни Грейвса, эндокринная офтальмопатия, АТ-рТТГ).
РЕКОМЕНДАЦИЯ 10
Определение уровня общего или свободного Т3 для диагностики гипотиреоза не показано.
(УКР- А; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 11
Определение уровня ТТГ у тяжелых госпитализированных пациентов показано только в ситуации явного подозрения на нарушение функции ЩЖ.
(УКР- А; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 12
У пациентов с вторичным (центральным) гипотиреозом для диагностики и контроля заместительной терапии показано определение уровня св. Т4 или его индекса, но не уровня ТТГ.
(УКР- А; УД- 1)
5. Когда нужно определять уровень ТТГ у пациентов, получающих заместительную терапию L-T4?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 13
У пациента, получающего заместительную терапию гипотиреоза, определение уровня ТТГ показано через 4—8 нед от начала терапии или после изменения дозы Ь-Т4. После того, как была подобрана адекватная заместительная доза Ь-Т4, контрольное определение уровня ТТГ рекомендуется сначала с 6-месячными, а затем с 12-месячными интервалами или чаще, если того требует клиническая ситуация.
(УКР- В; УД- 2)
6. Какой верхний уровень референсного диапазона использовать
в клинической практике?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 14.1
Референсный диапазон уровня ТТГ должен быть представлен для каждого метода его определения наборами 3-го поколения. Референсный диапазон меняется с возрастом. Если возрастные рефе-ренсные диапазоны не определены, то в регионах с нормальным потреблением йода в качестве верхнего значения референсного диапазона рекомендуется использовать 4,12 мЕд/л.
(УКР- А; УД- 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 14.2
Во время беременности рекомендуется использовать триместрспецифические референсные диапазоны, имеющиеся в лаборатории. Если они в лаборатории отсутствуют, рекомендуется использовать следующие верхние значения референсного диапазона:
I триместр — 2,5 мЕд/л, II триместр — 3 мЕд/л, III триместр — 3,5 мЕд/л.
(УКР- В; УД- 2)
7. Каким пациентам с уровнем ТТГ, превышающим указанные референсные значения, показана заместительная терапия L-T4?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 15
У пациентов с уровнем ТТГ, превышающим
10 мЕд/л, повышен риск развития сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и им необходимо назначение заместительной терапии Ь-Т4.
(УКР- В; УД- 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 16
При уровне ТТГ между верхней границей рефе-ренсного диапазона и 10 мЕд/л решение о заместительной терапии принимается индивидуально на основании таких факторов, как наличие симптомов, предположительно связанных с гипотиреозом, носи-тельства АТ-ТПО, а также ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности и факторов сердечно-сосудистого риска.
(УКР- В; УД- 1)
Комментарий. В общем, ничего конкретнее того, что говорилось уже больше 10 лет назад, увы, не предлагается. Прошло уже достаточно много лет, за которые могли бы быть организованы длительные проспективные исследования, но в нашем распоряжении их пока нет.
8. Каким должен быть целевой уровень ТТГ у пациентов, получающих заместительную терапию гипотиреоза?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 17
Целевой уровень ТТГ у пациентов с гипотиреозом соответствует нормальному референсному диапазону для уровня ТТГ, определенного тестами 3-го поколения. Если этот уровень не разработан в самой лаборатории, рекомендуется использовать диапазон
0,45—4,12 мЕд/л.
(УКР- В; УД- 2)
Комментарий. Эта рекомендация подразумевает, что достаточной доказательной базы под рассуждениями о большей физиологичности низконормального уровня ТТГ (0,4—2,0 мЕд/л) на сегодняшний день пока нет.
9. Каким должен быть целевой уровень ТТГ у пациенток, получающих заместительную терапию гипотиреоза во время беременности?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 18
Целевой уровень ТТГ у беременных с гипотиреозом соответствует триместрспецифическим рефе-ренсным диапазонам, которые используются конкретной лабораторией. Если таковые отсутствуют, ре-
комендуется использовать следующие верхние значения целевого диапазона ТТГ: I триместр — 2,5 мЕд/л,
II триместр — 3 мЕд/л, III триместр — 3,5 мЕд/л.
(УКР- С; УД- 2)
Комментарий. Эта рекомендация имеет достаточно низкий уровень — С, поскольку она во многом носит эмпирический характер и не имеет пока подтверждения в проспективных исследованиях.
10.В какой ситуации показано назначение
терапии L-T4 пациентам с нормальной
функцией ЩЖ?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 19.1
Назначение Ь-Т4 показано женщинам репродуктивного возраста при планировании беременности или в ее I триместре, если уровень ТТГ превышает 2,5 мЕд/л, а также во II и III триместрах беременности, если уровень ТТГ превышает 3 мЕд/л.
(УКР- В; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 19.2
Лечение Ь-Т4 показано женщинам детородного возраста с нормальным ТТГ, если они планируют беременность или беременны, включая использование вспомогательных репродуктивных технологий, если у них определяются АТ-ТПО и в анамнезе были выкидыши или уже диагностировался гипотиреоз.
(УКР- В; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 19.3
Лечение Ь-Т4 показано женщинам детородного возраста, если они планируют беременность или беременны и у них определяются АТ-ТПО, а уровень ТТГ превышает 2,5 мЕд/л.
(УКР- В; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 19.4
Если беременным женщинам с АТ-ТПО или с ТТГ выше 2,5 мЕд/л не назначена терапия Ь-Т4, контроль функции ЩЖ на предмет развития гипотиреоза необходимо осуществлять ежемесячно на протяжении первых 20 нед беременности.
(УКР- В; УД- 2)
Комментарий. Помимо того, что рекомендации 19.1—19.4 повторяют друг друга и предшествовавшие (а еще предстоит несколько повторений в отношении лечения гипотиреоза во время беременности), есть и небольшое противоречие. Так, согласно рекомендации 19.2 Ь-Т4 следует назначать чуть ли не всем беременным с АТ-ТПО и/или выкидышами в анамнезе, не оговаривая ТТГ (как бы при любом), а рекомендация 19.3 обозначает, что терапия показана при носительстве АТ-ТПО в сочетании
с ТТГ выше 2,5 мЕд/л. Рекомендация о назначении L-Т женщинам с АТ-ТПО и выкидышами в анамнезе базируется на результатах нескольких небольших исследований. В целом следует заметить, что проблемы беременности и репродукции занимают существенную часть этих рекомендаций по гипотиреозу, что отражает наибольшую проблематичность этого вопроса.
11. Для кого из беременных или планирующих беременность женщин, а также других пациентов необходимо проведение обследования с целью скрининга гипотиреоза?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 20.1.1
Универсальный скрининг на гипотиреоз не рекомендуется среди беременных и планирующих беременность женщин, включая ситуации с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. (УКР- B; УД- 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 20.1.2
Среди женщин, планирующих беременность, рекомендуется “агрессивный поиск новых случаев” гипотиреоза.
(УКР- C; УД- 2)
Комментарий. Продолжает удивлять такого рода подход, в котором в погоне за высоким уровнем доказательности рекомендаций теряется их клинический смысл. Если вопрос о тотальном скрининге гипотиреоза среди беременных остается предметом дискуссий, поскольку доказательных данных об эффективности такого скрининга нет, то сама постановка вопроса в отношении вспомогательных репродуктивных технологий представляется явным противоречием. В рекомендации 20.1.1 скрининг на гипотиреоз, по сути дела, у женщин с бесплодием не рекомендован, тогда как в 20.1.2 рекомендуется “агрессивный поиск” случаев гипотиреоза у планирующих беременность (дословно по-английски и тоже в кавычках: “aggressive case finding”). Возникает закономерный вопрос: неужели бесплодие, в связи с которым применяются вспомогательные репродуктивные технологии, не входит в качестве показания в «агрессивный поиск» гипотиреоза. Я бы сказал, что в этом случае определение уровня ТТГ не то что не “агрессивно”, а скорее обязательно, на что, помимо простой клинической логики, указывают многие другие рекомендации. Интересно, что рекомендации 20.1.1 присвоен на порядок больший уровень доказательности, чем достаточно естественной и “безобидной” 20.1.2.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 20.2
Скрининг гипотиреоза рекомендуется среди пациентов старше 60 лет.
(УКР- В; УД- 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 21
“Агрессивный поиск новых случаев” рекомендуется у пациентов с наличием высокого риска развития гипотиреоза.
(УКР- В; УД- 2)
Комментарий. Очевидно, что среди пациентов старше 60 лет гипотиреоз встречается в 4—5 раз чаще, чем среди пациентов 20—30 лет. Но, во-первых, чаще всего речь будет идти о субклиническом гипотиреозе, в отношении лечения которого единого мнения до сих пор нет, особенно в отношении пожилых пациентов, зачастую с сопутствующей патологией. Во-вторых, возвращаясь к беременным и планирующим беременность, гипотиреоз, как сказано выше, встречается среди них значительно реже, но, с другой стороны, как раз в этих случаях вопрос о лечении наиболее распространенного субклинического гипотиреоза ни у кого не вызывает особых сомнений, вместе с тем в отличие от лиц старше 60 лет как раз в этих ситуациях гипотиреоз (даже субклинический) может привести к потенциально необратимым последствиям в виде нарушения развития плода. В связи с этим вопрос скрининга гипотиреоза у взрослых на сегодняшний день вряд ли можно назвать в достаточной мере разработанным. Хотя по формальным критериям доказательности представленные рекомендации выглядят вполне приемлемо, налицо очевидные противоречия.
12. Каким образом проводить лечение
гипотиреоза и его мониторинг? РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.1
Пациентам с гипотиреозом в качестве заместительной терапии рекомендуется назначение Ь-Т4. (УКР- А; УД- 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.2
В связи с отсутствием доказательных данных комбинированная терапия Ь-Т4 и Ь-Т3 для заместительной терапии гипотиреоза не рекомендуется. (УКР- В; УД- 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.3
Комбинированную заместительную терапию Ь-Т4 и Ь-Т3 не следует назначать беременным и планирующим беременность женщинам.
(УКР- В; УД- 3)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.4
Доказательства преимуществ высушенной ЩЖ перед монотерапией Ь-Т4 отсутствуют, в связи с этим использование сушеных экстрактов ЩЖ для заместительной терапии гипотиреоза не рекомендуется.
(УКР- Б; УД- 4)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.5
3,5,3/-Трийодтироуксусная кислота (TRIAC) не должна использоваться для лечения первичного и центрального гипотиреоза, в том числе и с позиции побочных эффектов препарата.
(УКР- С; УД- 3)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.6
Пациенты, которые по какой-либо причине не принимают Ь-Т4 в течение менее 6 нед, могут возобновить его прием в прежней дозе, если у них не произошло каких-либо сердечно-сосудистых событий или значительного снижения массы тела.
(УКР- Б; УД- 4)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.7.1
Начинать заместительную терапию гипотиреоза у молодых здоровых пациентов рекомендуется с полной заместительной дозы Ь-Т4.
(УКР- В; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.7.2
При субклиническом гипотиреозе исходная доза Ь-Т4, как правило, меньше, чем при явном. При субклиническом гипотиреозе можно рекомендовать Ь-Т4 в дозе между 25 и 75 мкг в зависимости от исходного повышения уровня ТТГ. Дальнейший подбор дозы опять же осуществляется по уровню ТТГ.
(УКР- В; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.8
В качестве начальной дозы Ь-Т4 при лечении гипотиреоза у лиц старше 50—60 лет без ИБС рекомендуется назначение 50 мкг.
(УКР- В; УД- 2)
Комментарий. В данном случае имеется в виду гипотиреоз в исходе АИТ, т.е. более или менее длительно предсу-ществующий до момента начала заместительной терапии. После тиреоидэктомии назначение малых исходных доз лишено особого смысла.
(УКР- В; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.9
При сочетании гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью лечение следует начинать с глю-кокортикоидов, а Ь-Т4 назначать после.
(УКР — В; УД — 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 23
Ь-Т4 следует принимать с водой примерно за 30—60 мин до завтрака или на ночь, но минимум че-
рез 4 ч после последнего приема пищи. Таблетки необходимо хранить в заводском блистере и не принимать совместно с препаратами, которые нарушают всасывание Ь-Т4.
(УКР- В; УД- 2)
Комментарий. Ряд исследований показал, что у пациентов на фоне приема одной и той же дозы Ь-Т4 утром и на ночь в последнем случае определяется несколько меньший уровень ТТГ. Имеет это какие-то отдаленные преимущества или нет — неизвестно, да и вряд ли когда-нибудь удастся это установить. Так или иначе, проблема в том, что к моменту отхода ко сну мало кто из пациентов не принимает пищу на протяжении 4 предшествовавших часов. Кроме того, достаточно сложно контролировать этот процесс, каждый вечер помня, что за 4 ч до сна ничего нельзя есть, не говоря уже о том, что вечером куда проще вообще забыть принять препарат, чем утром. Утром же желудок в подавляющем большинстве случаев пуст и довести до автоматизма утренний прием препарата куда проще. В моей практике вопрос об отказе от утреннего приема препарата несколько раз возникал у мусульман в период Рамадана: за этот период гипотиреоз достаточно серьезно декомпен-сировался. В этой ситуации в качестве выхода из положения мы временно предлагали перейти на прием препарата перед сном с условием какого-то перерыва после еды. Уверенности в том, что этот перерыв составлял 4 ч, конечно не было, но это оказывалось куда лучше, чем полный отказ от терапии на столь длительный срок.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 24
У пациентов с центральным гипотиреозом критерием адекватности заместительной терапии является уровень св. Т4, который рекомендуется поддерживать примерно посредине референсного диапазона.
(УКР- В; УД- 3)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 25.1
У пациенток с гипотиреозом, получающих заместительную терапию Ь-Т4 во время беременности, уровень ТТГ нужно оценить максимально быстро после при этом доза Ь-Т4 должна быть изменена так, чтобы уровень ТТГ в I триместре поддерживался ниже 2,5 мЕд/л.
(УКР- В; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 25.2
У женщин с гипотиреозом во время беременности целевой уровень ТТГ на фоне заместительной терапии Ь-Т4 во II триместре составляет менее 3 мЕд/л, а в III триместре — менее 3,5 мЕд/л.
(УКР- С; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 25.3
Уровень ТТГ во время беременности (и общий Т4) необходимо оценивать каждые 4 нед в первой половине беременности и как минимум один раз между 26-й и 32-й неделей.
(УКР- В; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 26
У пациентов, получающих Ь-Т4, уровень ТТГ необходимо оценить через 4—8 нед в том случае, если пациент начал получать какой-то препарат, который изменяет биодоступность или метаболизм Ь-Т4.
(УКР- А; УД- 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 27
За исключением лечения гипотиреоза во время беременности, на сегодняшний день в рамках нормального референсного диапазона ТТГ нет оснований выделять какие-либо дополнительные целевые диапазоны.
(УКР- В; УД- 2)
13. Кто еще, помимо эндокринолога,
должен быть вовлечен в наблюдение пациентов с гипотиреозом?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 28
Врачи других специальностей, которые владеют принципами диагностики и лечения гипотиреоза, могут участвовать в наблюдении пациентов с этим заболеванием. Тем не менее следующие категории пациентов с гипотиреозом должны наблюдаться только у эндокринолога:
1. Дети и подростки.
2. Пациенты, у которых сложно достигается эутиреоидное состояние.
3. Беременные.
4. Планирующие беременность.
5. Пациенты с сопутствующей сердечной патологией.
6. Больные с наличием зоба и узлов или других структурных изменений ЩЖ.
7. Лица с сопутствующими заболеваниями, такими как надпочечниковая недостаточность и гипофизарная патология.
8. Пациенты с нетипичными изменениями показателей функции ЩЖ.
(УКР- С; УД- 3)
Комментарий. На мой взгляд, прекрасная рекомендация. Пожалуй, она представлена впервые и очень практична для большинства стран, поскольку в рутинной ситуации контроль за заместительной терапией могут осуществлять врачи многих специальностей. Здесь же обри-
совываются ситуации, когда пациента нужно отправить к эндокринологу.
14. Кому из пациентов не показана терапия
препаратами тиреоидных гормонов?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 29
Препараты тиреоидных гормонов не рекомендуются для коррекции симптомов, сходных с таковыми при гипотиреозе, при отсутствии характерных гормональных изменений.
(УКР- В; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 30
Препараты тиреоидных гормонов не должны использоваться для лечения ожирения у пациентов без гипотиреоза.
(УКР- В; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 31
Нет достаточных оснований использовать тирео-идные гормоны для лечения депрессии у пациентов с нормальной функцией ЩЖ.
(УКР- В; УД- 2)
15. Какова роль препаратов йода
в лечении гипотиреоза?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 32.1
Препараты йода и йодсодержащие пищевые добавки не должны использоваться для лечения гипотиреоза в регионах с его нормальным потреблением.
(УКР- С; УД- 3)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 32.2
Пищевые добавки с йодом, начиная с келпа и заканчивая другими продуктами из морских водорослей, не должны использоваться для йодной профилактики во время беременности.
(УКР- Б; УД- 4)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 33
Препараты селена не рекомендуется использовать для предотвращения или лечения гипотиреоза.
(УКР- В; УД- 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 34
Пациенты, принимающие пищевые добавки и нутрицевтики, которые рекламируются как средства для коррекции гипотиреоза, должны быть информированы о том, что эти продукты официально не предназначены для лечения гипотиреоза и могут нести определенные побочные эффекты в связи с высоким содержанием йода, симпатомиметиков или
даже с наличием неизвестных по количеству и происхождению тиреоидных гормонов.
(Уровень не установлен, экспертное мнение)
Заключение
Перед нами очередные клинические рекомендации, посвященные, казалось бы, достаточно хорошо разработанному вопросу: диагностике и лечению гипотиреоза. Действительно, диагностика гипотиреоза, т.е. определение уровня ТТГ, уже давно стала рутинной, а контроль терапии Ь-Т4 относительно прост, поэтому все это в общей массе пациентов вполне доступно врачам многих специальностей, как минимум интернистам и гинекологам. Представленные рекомендации в этом плане заслуживают очень высокой оценки — они четко прописывают, как нужно диагностировать и лечить гипотиреоз у подавляющего большинства пациентов. Несмотря на, казалось бы, констатацию прописных для эндокринолога фактов, они формулируются интересно, свежо. Кроме того, эти рекомендации представляют существенный методический интерес: они используют весьма интересные критерии того или иного уровня доказательности. Последнее стоит особого упоминания: весьма полезно при анализе этих рекомендаций обращать внимание на присвоенный им уровень доказательности. Порой для, казалось бы, очевидных вещей он кажется незаслуженно низким, и наоборот, для достаточно дискуссионных вопросов — слишком высоким. В одном месте я даже не сдержался и написал в очередной раз о том, что нельзя возводить доказательность выше элементарного клинического смысла.
С другой стороны, многие из тех, кто ждал от этих рекомендаций ответов на самые критические и неясные до сих пор вопросы, видимо, немного разочарованы. Например, все тот же субклинический гипотиреоз или диагностика и лечение гипотиреоза во время беременности. Обсуждение последней проблемы, с многочисленными повторениями, нагромождениями, со все теми же, хорошо известными нам внутренними противоречиями проходит сквозь многочисленные разделы этих рекомендаций красной нитью и, как мне кажется, только еще больше сгущает краски в этом вопросе. (Кстати говоря, очередные рекомендации по патологии ЩЖ во время беременности мы представим в следующем номере журнала.) По сравнению с Европейскими рекомендациями по комбинированной терапии Т4 + Т3 этот документ достаточно холоден, официален и конкретен, поскольку достаточно сухо оперирует фактом наличия доказательности.
На самом деле, на сегодняшний день мы подошли к тому этапу развития проблемы гипотиреоза, когда у нас остались вопросы, ответ на которые требует многолетних перспективных исследований, причем как минимум нескольких аналогичных, как, например, в изучении сахарного диабета в нашем распоряжении несколько десятков проспективных исследований, изучавших сердечно-сосудистый прогноз при этом заболевании. Изучение заболеваний ЩЖ развивается не такими бурными темпами, как хотелось бы, но определенные подвижки есть всегда, и, я думаю, читатели их заметят, ознакомившись с этими рекомендациями.
