CC BY
233
Обзор литературы
Е.В. Галкина
Клиника «Альянс Франсез», Москва
Пневмонии у детей: причины развития и современные возможности профилактики
Контактная информация:
Галкина Елизавета Всеволодовна, кандидат медицинских наук, заведующая педиатрическим отделением клиники «Альянс Франсез»
ООО «РУСАВИАМЕД»
Адрес: 127051, Москва, ул. Садовая-Самотечная, д. 12, к. 1, тел.: (495) 694-12-12, e-mail: [email protected] Статья поступила: 26.03.2011 г., принята к печати: 22.08.2011 г.
Среди инфекций нижних дыхательных путей внебольничная пневмония представляет одну из серьезных проблем детского возраста. По данным зарубежных исследований распространенность внебольничной пневмонии составляет 34-40 случаев на 1000 детей в год. В России показатели распространенности этого заболевания ниже — по разным данным колеблются в пределах 4-12 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 мес до 15 лет, что связано с использованием более строгих критериев диагностики пневмонии. Внебольничная пневмония редко приводит к летальному исходу, однако в развивающихся странах является лидирующей причиной детской смертности. Ежегодно в мире от пневмококковых инфекций умирают от 700 тыс. до 1 млн детей, поэтому вопросы своевременной диагностики, адекватной терапии и специфической профилактики болезни весьма актуальны. Обзор литературы проведен с целью акцентировать внимание педиатров на причинах развития пневмонии, новых возможностях профилактики и необходимости выделения групп пациентов, для которых специфическая профилактика является эффективной и наиболее актуальной.
Ключевые слова: дети, пневмония, иммунодефицитные состояния, профилактика.
Пневмония представляет собой тяжелое заболевание с высоким риском развития осложнений [1]. Однако далеко не каждый ребенок, инфицированный Streptococcus pneumoniae, респираторным синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом, Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae, заболевает пневмонией. Возникает вопрос, как распознать детей с потенциально высоким риском заболевания пневмонией и стоит ли об этом задумываться?
В диагностике пневмонии необходимо опираться на анамнестические данные (уделяя должное внимание наследственному анамнезу), симптоматику, результаты дополнительных методов обследования (рентгенография грудной клетки и лабораторные показатели). Кроме
того, важно учитывать и возраст пациента. Пневмония в неонатальном периоде чаще всего связана с инфицированием Streptococcus группы b, Chlamydia trachomatis, Enterobacteriaceae во время родов от матери [1]. На 2-3-м месяцах жизни наиболее значимыми этиологическими факторами в развитии пневмонии становятся S. pneumoniae и вирусы, у детей дошкольного возраста (более 50% всех случаев) — пневмококк [2]. Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев, особенно у детей младшего возраста [1]. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом у детей встречаются в 8-20% случаев [2]. У школьников основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний также
Ye.V. Galkina
Clinic Alliance Frances, Moscow
Pneumonia in children: causes and modern opportunities of prophylaxis
Out-of-hospital pneumonia is one of significant problems among infections of low airways in children. According to the data from international studies, the incidence of out-of-hospital pneumonia is 34-40 cases of 1,000 children per year. The prevalence of this disease in Russia is lower: different data show 4-12 cases of 1,000 children 1 month old-15 years old. Low prevalence is related to more rough criteria of pneumonia diagnostics. Out-of hospital pneumonia doesn’t result in death frequently, but in developing countries it is the leading cause of children’s mortality. Every year 700 thousands — 1 million children die because of pneumococcal infection. That’s why the questions of timely diagnostics, adequate treatment and specific prophylaxis are topical. The literature review is performed for highlighting of questions of pneumonia development and diagnostics of patients with opportunity of efficient specific prophylaxis.
Key words: children, pneumonia, immunodeficiency state, prophylaxis.
Обзор литературы
является пневмококк (35-40%); доля атипичных пневмоний, вызванных M. pneumoniae (20-60%) и C. pneumoniae (6-24%), превышает 50% [2]. При подозрении на вне-больничную пневмонию необходимо помнить о схожей дыхательной симптоматике с коклюшем и туберкулезом легких [1]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что представления о возрастной специфике пневмоний могут оказать определенную помощь в назначении адекватной антибиотикотерапии до получения результатов бактериологических исследований (табл. 1) [2].
S. pneumoniae — ведущий этиологический фактор в возникновении пневмоний, включает более 90 сероти-пов, 20 из которых особенно актуальны у человека [1]. S. pneumoniae представляет собой инкапсулированную грамположительную бактерию-комменсал, колонизирующую слизистые оболочки дыхательных путей в составе нормальной микрофлоры у большинства детей [1]. В редких случаях эта бактерия становится причиной развития тяжелых жизнеугрожающих инфекций — менингита, сепсиса [3].
Принимая во внимание факт, что среди людей — носителей тех или иных патогенных микроорганизмов лишь у части развивается серьезная инфекция, можно предположить, что патогенез инфекционного заболевания зависит не столько от патогенных свойств микроорганизма, сколько от генетической предрасположенности пациента [4].
К настоящему времени идентифицированы несколько врожденных и приобретенных факторов, предрасполагающих к развитию инвазивных пневмококковых инфекций у человека. К приобретенным факторам относятся ВИЧ-инфекция, функциональная аспления, гемобласто-зы, посттравматические цереброспинальные свищи [3]. Врожденными факторами, определяющими предрасположенность к пневмококковой инфекции, считаются серповидноклеточная анемия [3], определенные формы первичных иммунодефицитов, при которых имеют место нарушения фагоцитоза опсонизированных циркулирующих пневмококков макрофагами селезенки [3]. Помимо этого, к первичным иммунодефицитам, предрасполагающим к развитию пневмококковой инфекции, относятся врожденная аспления, большинство В-клеточных иммунодефицитов, а также недавно идентифицированные
нарушения передачи сигнала в толл-подобных рецепторах* (TIR-NF-kB; дефициты IRAK 4, MyD88, IkBA и NEMO). Тем не менее, несмотря на обнаружение генетических факторов предрасположенности, лишь незначительная часть детей с тяжелой пневмококковой инфекцией имеет нарушения врожденного иммунитета различной степени выраженности. У большинства пациентов пневмококковая инфекция носит спорадический характер [3]. Необходимо отметить роль вируса гриппа в активизации микрофлоры носоглотки и повышении заболеваемости пневмококковой инфекцией. Обладая цитопа-тическим и иммуносупрессивным действием [5], вирус гриппа способствует росту S. pneumoniae, колонизирующего носоглотку [6], вызывая тем самым бактериальные осложнения в виде синуситов, отитов, пневмонии. На фоне гриппа A/H1N1 чаще, чем при других формах гриппа, отмечается преимущественное поражение легких [7]. Основной причиной смерти детей от гриппа A/H1N1 является быстро прогрессирующая тяжелая пневмония [6]. Вторичная бактериальная пневмония как осложнение A/H1N1, по данным разных авторов, становится причиной смерти 30-50% пациентов [8, 9].
Пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями
Острые инфекции нижних дыхательных путей являются основной причиной заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных детей в развитых и развивающихся странах; они могут быть спровоцированы как одним возбудителем, так и комбинацией бактерий, вирусов или грибов [10, 11]. Бактериальная пневмония чаще возникает у детей с числом CD4+ лимфоцитов < 200 в мкл [12]. Спектр возбудителей достаточно широк: к ним относятся S. pneumoniae, Haemophilus influenzae тип b, Staphylococcus aureus, Escherichia coli; реже встречаются S. viridans, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Klebsiella pneumoniae, Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., Nocardia spp. S. pneumoniae чаще других вызывает тяжелые бактериальные инфекции у ВИЧ-инфицированных детей в США: 6,1 случаев на 100 человек в год [10], что в 100-300 раз чаще по сравнению со здоровыми детьми, проживающими в США и других развитых странах. Более того,
Таблица 1. Возрастная «тропность» к возбудителям внебольничных пневмоний
Возраст Возбудитель Предрасполагающий фон
Новорожденный Streptococcus группы b энтеробактерии, C. trachomatis, ЦМВ Недоношенность, аспирация в родах. ВПС, БЛД, ПИД. Инфицированная мать
До 3 мес S. pneumoniae, S. aureus, B. pertussis, РСВ Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия, ВПС, муковисцидоз, БЛД, ПИД, ВИЧ. Асоциальное окружение. Дом ребенка
Грудной Дошкольный S. pneumoniae, H. influenzae тип b Вирусы: РСВ, Adenovirus, Rhinovirus, Influenza (особенно штамм А/2009Н^1) Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия до 2 лет, ПИД, ВИЧ, БЛД, муковисцидоз, бронхиальная астма. ХПН. (емобластозы. Асоциальное окружение. Дом ребенка. Детский дом
Школьный S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae Вирусы: Influenza (особенно штамм А/2009Н^1) ПИД, ВИЧ, ХДН, муковисцидоз, бронхиальная астма, диабет, ХПН. (емобластозы. Асоциальное окружение. Детский дом
Примечание. ВПС — врожденный порок сердца; БЛД — бронхолегочная дисплазия; ПИД — первичный иммунодефицит; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ХПН — хроническая почечная недостаточность; ХДН — хроническая дыхательная недостаточность; ЦМВ — цитомегаловирус; РСВ — риносинцитиальный вирус.
* В данном случае речь идет о толл-подобном рецепторе интерлейкина 1 (англ. Toll-interleukin-1 receptor — TIR), представителе класса клеточных рецепторов, которые распознают консервативные структуры микроорганизмов и активируют клеточный иммунный ответ.
в последнее время растет число резистентных к антибиотикам штаммов S. pneumoniae [13]. Исследование, проведенное в шести странах Африки (2003), показало, что пневмония у ВИЧ-инфицированных детей в возрасте до 5 лет была основной причиной госпитализации и наиболее частой причиной смерти [14].
Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей, не получающих антиретровирусные препараты, не всегда защищает их от инфекций по причине резко сниженной выработки поствакцинальных антител. В число таких вакцин входят конъюгированная полисахаридная вакцина против H. influenzae тип b [15], полисахаридная [15] и конъюгированная пневмококковые вакцины [16, 17]. С целью достижения поствакцинального ответа целесообразно проведение вакцинации ВИЧ-инфицированным пациентам с числом СD4 клеток ^ 200 в мкл [18].
Согласно результатам двойного слепого рандомизированного исследования эффективности девятивалентной пневмококковой вакцины у здоровых и ВИЧ-инфицированных детей, проводившегося в ЮАР, вакцина снижала риск развития пневмококковой пневмонии, вызванной серотипами стрептококка, входящими в состав вакцины, на 83% — у здоровых и на 65% — у ВИЧ-инфицированных детей [19]. Однако выраженность и длительность поствакцинального ответа у ВИЧ-инфицированных пациентов значительно ниже, чем у здоровых детей [19]. Определенных результатов в виде более эффективной выработки поствакцинальных антител у ВИЧ-инфицированных пациентов удается добиться на фоне антиретровирусной терапии [20]. Считается целесообразным измерение поствакцинальных титров антипневмокок-ковых антител у ВИЧ-инфицированных, а при их низких значениях — ревакцинация пациентов [20].
Тяжелые резистентные к противомикробной терапии инфекции верхних и нижних дыхательных путей являются одним из первостепенных маркеров врожденного иммунодефицита. Среди пациентов с первичными иммунодефицитами высокая предрасположенность к пневмококковым инфекциям наблюдается у большинства детей с дефектами антителообразования [21]: с Х-сцепленной агаммаглобулинемией, общей вариабельной иммунной недостаточностью, ^2-дефицитом, дефицитом выработки антиполисахаридных антител, транзиторной младенческой гипогаммаглобулинемией, а также у больных с комбинированными иммунодефицитами — атаксией-телеангиэктазией, синдромом Вискотта-Олдрича. Пневмококковые инфекции у них протекают в виде рецидивирующих пневмоний, синуситов, отитов, а в некоторых случаях ведут к жизнеугрожающим осложнениям — сепсису, менингиту. Так, у пациентов с атаксией-телеангиэктазией повышенная склонность к пневмониям обусловлена как комбинированными нарушениями функционирования иммунной системы, так и прогрессирующей неврологической симптоматикой с псевдобульбар-ными симптомами, приводящими к нарушению дренажной функции бронхов и застойным явлениям в легких [22]. Высокий риск развития пневмококковой инфекции у больных с синдромом Вискотта-Олдрича связан со спленэк-томией, проводимой у большинства таких больных [3]. Склонность к развитию пневмококковых инфекций отмечают также и у пациентов с дефицитом ранних компонентов классического комплементарного пути (C1q, C1r, C1s, C2, С3, C4), факторов D и I [23, 24].
Тяжелые жизнеугрожающие пневмококковые инфекции являются типичными клиническими проявлениями врожденной асплении [25]. Кроме того, чрезвычайно высокая заболеваемость пневмококковыми инфекциями отмеча-
ется у больных с дефицитом киназы 4, ассоциированной с рецептором интерлейкина 1 (IRAK 4) [26-29]. Несколько в меньшей степени к пневмококковым инфекциям склонны пациенты с дефектами эссенциального модулятора NF-kB (NEMO) — Х-сцепленной ангидротической эктодермальной дисплазией с иммунодефицитом (XL-EDA-ID) [28, 30-32]. Интересным является тот факт, что пациенты с NEMO-дефектами не продуцируют антипневмококковые полисахаридные антитела, тогда как дефицит выработки этих антител наблюдается лишь у некоторых пациентов с IRAK 4 [32, 33]. У пациентов с врожденными NEMO-дефектами течение системной пневмококковой инфекции может протекать в отсутствии таких клинических проявлений, как высокая температура, лейкоцитоз, повышение сывороточного уровня С-реактивного белка [33].
Важно отметить, что не все пациенты с первичными иммунодефицитами одинаково предрасположены к пневмококковым инфекциям. Так, пневмококковая инфекция относительно редко развивается у пациентов с хронической гранулематозной болезнью [21, 34, 35] и тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью (англ. SCID) [36, 37], благодаря циркулирующим у них в первые месяцы жизни материнским антипневмококковым антителам [36]. S. pneumoniae также является редким возбудителем пневмоний у больных с гипер-IgM синдромом (англ. HIGM) [38, 39].
Профилактика пневмококковых инфекций у пациентов с первичными иммунодефицитами сводится к регулярной заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином при гуморальных, клеточных и комбинированных нарушениях иммунитета [22], постоянной противоми-кробной терапии антибиотиками с антипневмококковым спектром [22]. Эффективность специфической профилактики зависит от особенностей иммунологического дефекта. Так, при гуморальных иммунодефицитах (Х-сцепленная агаммаглобулинемия, ^2-дефицит) и NEMO-дефектах отсутствует выработка поствакцинальных антител, поэтому вакцинация таких больных бесполезна. У пациентов с клеточными и комбинированными иммунодефицитами [40] и дефицитом IRAK 4 [32, 33] поствакцинальный ответ может сформироваться, однако его продолжительность будет снижена [40]. У детей с HIGM в ответ на вакцинацию вырабатываются преимущественно IgM, что не обеспечивает длительного поствакцинального иммунитета [40]. Больные с комплементарными дефицитами и фагоцитарными дефектами имеют нормальный поствакцинальный ответ [40].
Пневмонии у детей с сопутствующей патологией
В группу риска по развитию пневмонии попадают и дети, не страдающие иммунодефицитными состояниями, например с заболеваниями, снижающими резистентность к инфекциям. Это больные, получающие длительную иммуносупрессивную терапию в связи с системными заболеваниями соединительной ткани, хронической почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями [41].
У детей со злокачественными новообразованиями иммуносупрессия развивается не только как результат воздействия патогенных факторов самого заболевания, но и вследствие химиотерапии. Чем младше ребенок, тем более выражены нарушения в иммунной системе, выше риск развития и тяжесть инвазивной пневмококковой инфекции, актуальнее разработка эффективной ранней профилактики [42]. У большинства ранее привитых пациентов после проведения курса полихимиотерапии концентрация антител оказывается ниже защитной. Детям
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 4
Обзор литературы
со злокачественными новообразованиями, ранее непривитым против пневмококковой инфекции, рекомендуется вакцинация конъюгированной пневмококковой вакциной уже через 3 мес после окончания иммуносупрессив-ной терапии независимо от возраста (даже если пациент старше 5 лет) [43].
Изучение иммуногенности конъюгированной пневмококковой вакцины и полисахаридной пневмококковой вакцины у больных с ювенильным ревматоидным артритом показало их эффективность и безопасность [44].
По данным литературы, риск развития инфекций у пациентов с ревматоидным артритом в 2 раза выше, чем в здоровой популяции [45]; более того, тяжесть самого заболевания коррелирует с инфекционными осложнениями [46]. Известно, что у пациентов с ревматоидным артритом риск смерти от респираторных инфекций выше, чем в популяции. Описаны случаи тяжелых инфекционных осложнений, обусловленных S. pneumoniae на фоне анти-ФНО а терапии [47, 48].
O. Elkayam и соавт. проанализировали влияние ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) а на иммунологический ответ после пневмококковой вакцинации [49]. Они оценивали иммуногенность 23-валентной пневмококковой вакцины в небольшой гетерогенной популяции пациентов (11 — с ревматоидным артритом, 5 — с анки-лозирующим спондилитом), получавших анти-ФНО а терапию. Все пациенты находились либо на внутривенной терапии инфликсимабом (n = 12), либо на подкожном введении этанерцепта (n = 4). Контрольная группа состояла из 17 пациентов с ревматоидным артритом, получавших противовоспалительную и иммуносупрессив-ную терапию, не включавшую биологические агенты. Через месяц после вакцинации в обеих группах отмечалось нарастание титра специфических антител ко всем семи тестируемым полисахаридным антигенам. Вместе с тем у значительного числа пациентов в обеих группах не сформировался поствакцинальный ответ. Пациенты, получавшие блокаторы ФНО а, демонстрировали более низкий рост титра поствакцинальных антител, его двукратное увеличение было зафиксировано менее чем у половины из них [49]. Однако, учитывая небольшое число пациентов и гетерогенность групп, однозначно судить о роли ингибиторов ФНО а в формировании поствакци-нального ответа не представляется возможным.
S. Visvanathan и соавт. изучали формирование поствакци-нального ответа у 70 пациентов с ревматоидным артритом, получивших пневмококковую вакинацию. Пациенты были подразделены на 3 группы: 23 пациента — получали инфликсимаб (3 мг/кг массы тела) + метотрексат, 36 — инфликсимаб (6 мг/кг) + метотрексат, 14 — плацебо + метотрексат. Пациенты были провакцинированы через 34 нед после начала терапии; титр антител к 12 сероти-пам оценивали 4 нед спустя. В процентном соотношении поствакцинальный ответ по группам был схожим (отмечен у 20, 25 и 21% пациентов, соответственно). У пациентов всех трех групп отмечено значительное разнообразие антительного ответа к различным серотипам вакцины, влияния инфликсимаба на формирование поствакци-нального ответа не выявлено [50]. Еще в одном исследовании, проведенном M. C. Kapetanovic и соавт., 149 пациентов с ревматоидным артритом были вакцинированы 23-валентной пневмококковой вакциной. Больные также были подразделены на 3 группы в зависимости от проводимой терапии: 1-я группа получала ингибиторы ФНО а; 2-я — ингибиторы ФНО а + метотрексат, 3-я — метотрексат). Ингибиторы ФНО а получали 112 пациентов (64 — инфликсимаб, 48 — этанерцепт). Отмечен значительный
рост титра антител к анигенам 23F и 6B во всех группах. Иммуногенность вакцины оценивалась по увеличению концентрации поствакцинальных антител по сравнению с их превакцинальным уровнем; наиболее высокий уровень отмечен в группе пациентов, получавших ингибиторы ФНО а, а наиболее низкий — в группе, получавшей монотерапию метотрексатом. Пациенты, принимавшие ингибиторы ФНО а и здоровые привитые, продемонстрировали одинаковый ответ на вакцинацию [51]. По результатам проведенных исследований можно судить о том, что пневмококковая вакцинация пациентов с ревматоидным артритом в целом индуцирует статистически значимый поствакцинальный ответ.
Особого внимания заслуживают дети с заболеваниями, лечение которых не предполагает проведения прямого иммуносупрессивного воздействия, но патогенез которых ассоциирован с высоким риском развития осложнений пневмонии: врожденные пороки сердца, бронхолегочная дисплазия [41], муковисцидоз, бронхиальная астма [52], серповидноклеточная анемия, диабет [41, 52]. Несмотря на то, что больные из этой группы не демонстрируют повышенной чувствительности к S. pneumoniae, необходимость профилактики пневмококковых инфекций у таких детей очевидна [53, 54].
Отдельно необходимо отметить относительно более высокий риск заболевания пневмонией в закрытых детских учреждениях (см. табл. 1) [52] — Домах ребенка и детских домах, где уровень носительства S. pneumoniae может превышать 50%.
Средства специфической профилактики пневмонии
В настоящее время существуют два вида пневмококковых вакцин — полисахаридная 23-валентная и конъюгированные 7-, 9- и 13-валентные. В США полисахаридная вакцина лицензирована в 1977 г., конъюгированная — в 2000 г. В России полисахаридная вакцина зарегистрирована и применяется с 1997 г., конъюгированная — с 2009 г. Обе пневмококковые вакцины — инактивированные. Полисахаридная вакцина содержит длинные цепи полисахаридных молекул, формирующих капсулярную поверхность бактерии; индуцирует кратковременную стимуляцию Т-независимых иммунных реакций против 23 серотипов пневмококка, обеспечивая защиту от 90% серотипов этого микроорганизма, вызывающих инвазивные пневмококковые инфекции у человека [55]. Однако в силу неадекватного иммунного ответа на полисахаридный антиген 23-валентная полисахаридная вакцина не применяется у детей в возрасте до 2 лет [55]. Конъюгированная вакцина представляет собой очищенные капсулярные полисахариды, полученные из S. pneumoniae, конъюгированные с дифтерийным белком-носителем. Конъюгированная вакцина способствует активации Т-зависимых реакций иммунной системы, что обеспечивает формирование иммунного ответа у грудных детей, а также определяет эффективность применения вакцины у детей более старшего возраста (табл. 2) [56].
Учитывая высокий риск развития пневмоний (в том числе бактериальных) на фоне заболевания гриппом [8], необходимо осуществлять своевременную специфическую профилактику сезонного гриппа. Опубликованы данные о том, что после вакцинации живой противогриппозной вакциной увеличивается адгезия бактерий, колонизирующих носоглотку (S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae), что повышает риск развития вторичных респираторных инфекций [57]. Следовательно, во избежание риска вторичного инфицирования у иммунокомпрометирован-ных пациентов и у детей с сопутствующей патологией
Группа риска Тип вакцины
Возраст от 2 мес до 5 лет РСТ
Дети любого возраста из закрытых детских учреждений РСТ — до 5 лет или PPSV23 — после 2 лет
Дети с ВПС, БЛД, СКА, ФА, муковисцидозом, БА, диабетом, ХПН, системными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями (через 3 мес после ПХТ) РСТ — до 5 лет или PPSV23 — после 2 лет
Дети с транзиторной младенческой гипогаммаглобулинемией РСТ — под контролем выработки поствакцинальных антител*
Дети с ПИД за исключением гуморальных ИДС РСТ — до 5 лет или PPSV23 — после 2 лет, под контролем выработки поствакцинальных антител*
Дети с ВИЧ с виремией < 100 тыс. копий/мл РСТ — до 5 лет или PPSV23 — после 2 лет, под контролем выработки поствакцинальных антител*
Примечание. * — может потребоваться более частая ревакцинация. ВПС — врожденный порок сердца; БЛД — бронхолегочная дисплазия; ПИД — первичный иммунодефицит; ИДС — иммунодефицитное состояние; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ХПН — хроническая почечная недостаточность; СКА — серповидно-клеточная анемия; БА — бронхиальная астма;
ФА — функциональная аспления; ПХТ — полихимиотерапия; PCV (pneumococcal conjugated vaccine) — пневмококковая конъюгированная вакцина; PPSV23 (pneumococcal polysaccharide vaccine 23-valent) — 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина.
нецелесообразно применение живых противогриппозных вакцин. Высокой иммуногенностью и безопасностью характеризуются современные инактивированные расщепленные и субъединичные вакцины против гриппа, разрешенные к применению у детей с 6-месячного возраста [5].
Высокоэффективным методом специфической профилактики гриппа у детей также можно считать противовирусные препараты осельтамивир и занамивир [58, 59], подавляющие репликацию вирусов гриппа А и В путем ингибирования их нейроминидазы [60].
Заключение
Высокий риск инфицирования S. pneumoniae детей младшего возраста, опасность развития тяжелых инфекций определяет целесообразность специфической профилактики в этой группе. Вакцинация пневмококковой инфекции особенно актуальна для детей с врожденными и приобретенными иммунодефицитами. Однако из-за нарушения адекватной выработки поствакци-
нальных антител, уменьшения сроков их циркуляции к вакцинации надо подходить обоснованно, исходя из характера иммунологического дефекта. Вакцинация ВИЧ-инфицированных пациентов целесообразна при отсутствии серьезных клинических и лабораторных проявлений СПИД, при количестве ДНК вируса < 100 тыс. копий/мл, CD4+ клеток > 200/мкл. Среди пациентов с первичными иммунодефицитами вакцинация показана всем, за исключением пациентов с нарушением гуморального иммунитета. Учитывая риск осложненного течения пневмококковых инфекций у пациентов с сопутствующими заболеваниями, снижающими резистентность к инфекциям, специфическая профилактика гриппа и пневмококковой инфекции весьма обоснованна. Ввиду высокого риска развития вторичной пневмококковой инфекции на фоне заболевания гриппом специфическую профилактику гриппа можно считать одной из мер комплексного предупреждения вирусной и пневмококковой пневмоний. Пневмококковая вакцинация снижает риск развития бактериальных осложнений гриппа.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ostapchuk M., Roberts D., Haddy R. Community-acquired pneumonia in infants and children // Am. Fam. Phys. — 2004; 70 (5): 899-908.
2. Таточенко В. К. Пневмонии у детей: этиология и лечение // Лечащий врач. — 2002; 10: 56-60.
3. Picard C. Invasive pneumococcal disease in children: a primary immunodeficiency?/Сборник тезисов II Всероссийской школы по клинической иммунологии. — СПб.: РАКИ, 2011.
4. Alcais A., Abel L., Casanova J.-L. Human genetics of infectious diseases: between proof of principle and paradigm // J. Clin. Invest. — 2009; 119 (9): 2506-2514.
5. Киселев О. И., Малый В. П. Грипп А/H^! как типичная эмер-джентная инфекция // Клиническая иммунология, аллергология, инфектология [Украина]. — 2009; 310-322.
6. Hasegawa M., Okada T. Pandemic (H1N1) 2009 — associated pneumonia in children, Japan // Emerg. Infect. Dis. — 2011; 17 (2): 279-282.
7. Рекалова Е. М. Поражение легких в период пандемии свиного гриппа А^^1 2009-2010 гг. // Клиническая иммунология, аллергология, инфектология [Украина]. — 2010; 3: 42-48.
8. Perez-Padilla R., De la Rosa-Zamboni D., Ponce de Leon S. et al. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico // N. Engl. J. Med. — 2009; 361: 680-689.
9. James R. Gill, Zong-Mei, Patel M. et al. Pulmonary pathologic findings of fatal pandemic influenza A/H1N1 viral infection // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2010; 134 (2): 235-243.
10. Wilfert C. M. Invasive bacterial infections in children with HIV infection. In: Pizzo P A., Wilfert C. M., eds. Pediatric AIDS. — Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. — P. 117-124.
11. Graham S. M. HIV and respiratory infections in children // Curr. Opin. Pulm. Med. — 2003; 9 (3): 215-220.
12. Dankner W. M., Lindsey J. C., Levin M. J. Correlates of opportunistic infections in children infected with the human immunodeficiency virus managed before highly active antiretroviral therapy // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2001; 20 (1): 40-48.
13. Whitney C. G., Farley M. M., Hadler J. et al. Increasing prevalence of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States // N. Engl. J. Med. — 2000; 343: 1917-1924.
14. World Health Organization. Report of a consultative meeting of children with pneumonia and HIV infection. World Health Organization: Harare, Zimbabwe; January 30-31, 2003. URL: http://www.google. com/u/who?q=pneumonia+consultative+meeting+2003
15. Gibb D., Castro J. E., Widhopf G. F. et al. Antibody responses to Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneumoniae vaccines in children with human immunodeficiency virus infection // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1995; 14 (2): 129-135.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 4
Обзор литературы
16. Madhi S. A., Kuwanda L., Cutland C. et al. Quantitative and qualitative antibody response to pneumococcal conjugate vaccine among African human immunodeficiency virus-infected and uninfected children // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005; 24 (5): 410-416.
17. King J. C., Vink P E., Farley J. J. et al. Safety and immunogenicity of three doses of a five-valent pneumococcal conjugate vaccine in children younger than two years with and without human immunodeficiency virus infection // Pediatrics. — 1997; 99 (4): 575-580.
18. Feikin D. R., Elie C. V., Goettz M. B. et al. Randomized trial of the quantitative and functional antibody responses to a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine and/or 23-valent polysaccharide vaccine among HIV-infected adults // Vaccine. — 2001; 20 (3-4): 545-553.
19. Klugman K. P Pneumococcal resistance to antibiotics // Clin. Microbiol. Rev. — 1990; 3: 171-196.
20. Melvin A. J., Mohan K. M. Response to immunization with measles, tetanus, and Haemophilus influenzae type b vaccines in children who have human immunodeficiency virus type 1 infection and are treated with highly active antiretroviral therapy // Pediatrics. — 2003; 111 (6 Pt. 1): 641-644.
21. Picard C., Puel A., Casanova J. Primary immunodeficiencies associated with pneumococcal disease // Curr. Opin. Allergy. Clin. Immunol. — 2003; 3: 451-459.
22. Primary Immunodeficiency Diseases. URL: http://www.info4pi. org/aboutPI/index.cfm?section=aboutPI&content=syndromes& area=9
23. Figueroa J. E., Densen P. Infectious diseases associated with complement deficiencies // Clin. Microbiol. Rev. — 1991; 4: 359-395.
24. Sullivan K. E., Winkelstein J. A. Deficiencies of the complement system, immunologic disorders in infants and children. — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2004. — P. 652-684.
25. Gilbert B., Menetrey C., Fischer A. Familial isolated congenital asplenia: a rare, frequently hereditary dominant condition, often detected too late as a cause of overwhelming pneumococcal sepsis. Report of a new case and review of 31 others // Eur. J. Pediatr. — 2002; 161: 368-372.
26. Currie A. J., Davidson D. J., Reid G. S. Primary immunodeficiency to pneumococcal infection due to a defect in Toll-like receptor signaling // J. Pediatr. — 2004; 144: 512-518.
27. Enders A., Pannicle U., Berner R. et al. Two siblings with lethal pneumococcal meningitis in a family with a mutation in interleukin-1 receptor-associated kinase 4 // J. Pediatr. — 2004; 145: 698-700.
28. Ku C. L., Yang K., Casanova J. L. et al. Inherited disorders of human Toll-like receptor signaling: immunological implications // Immunol. Rev. — 2005; 203: 10-20.
29. Picard C., Puel A., Bonnet M. Pyogenic bacterial infections in humans with IRAK-4 deficiency // Science. — 2003; 299: 2076-2079.
30. Ku C. L., Dupuis-Giraud S., Picard A. C. et al. NEMO mutations in 2 unrelated boys with severe infections and conical teeth // Pediatrics. — 2005; 115: 15-19.
31. Orange J. S., Jain A., Ballas Z. K. et al. The presentation and natural history of immunodeficency caused by nuclear factor kB essential modulator mutation // J. Allergy Clin. Immunol. — 2004; 113: 725-733.
32. Uzel G. The range of defects associated with nuclear factor kB essential modulator // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. — 2005; 5: 513-518.
33. Von Bernuth H., Puel A., Casanova J. L. et al. Septicemia without sepsis: inherited disorders of nuclear factor-KB-mediated inflammation // Clin. Infect. Dis. — 2005; 41: 436-439.
34. Rosenzweig S., Holland S. M. Phagocyte immunodeficiencies and their infections // J. Allergy Clin. Immunol. — 2004; 113: 620-626.
35. Winkelstein J. A.,Marino M. C.,Holland S. M., Ochs H.Chronicgra-nulomatous disease: report on a national registry of 368 patients // Medicine. — 2000; 79: 155-169.
36. Buckley R. H., Schiff R. I., Schiff S. E. et al. Human severe combined immunodeficiency: genetic, phenotypic, and functional diversity in one hundred eight infants // J. Pediatr. — 1997; 130: 378-387.
37. Stephan J. L., Vlekova V., Fischer A. et al. Severe combined immunodeficiency: a retrospective single-center study of clinical presentation and outcome in 117 patients // J. Pediatr. — 1993; 123: 564-572.
38. Quartier P, Bustamante J., Fischer A. et al. Clinical, immunologic and genetic analysis of 29 patients with autosomal recessive hyperIgM syndrome due to activation-induced cytidine deaminase // Clin. Immunol. — 2004; 110: 22-29.
39. Winkelstein J. A., Marino M. C., Ochs H. et al. The X-linked hyperIgM syndrome // Medicine. — 2003; 82: 373-384.
40. Снегова Н. Ф., Харит С. М. Основные подходы к иммунизации детей с первичными иммунодефицитами // Иммунодефициты. — 2003; 6 (30).
41. Varman M., Kingsley J. D., Chatterjee A. et al. Immunizations for patients with metabolic disorder // Pediatrics. — 2006; 118: 460.
42. Тарасова А. А., Костинов М. П. Клинический и иммунологический эффект пневмококковых конъюгированных вакцин у имму-нокомпрометированных пациентов // Педиатрическая фармакология. — 2010; 5: 18-23.
43. Espоsito S., Cencinati V., Drescia L. et al. Vaccination in children with cancer // Vaccine. — 2010; 28: 3278-3284.
44. Farmaki E., Kanakoudi-Tsakalidou F., Spoulou V. et al. The effect of anti-TNF treatment on the immunogenicity and safety of the 7-valent conjugate pneumococcal vaccine in children with juvenile idiopathic arthritis // Vaccine. — 2010; 28 (31): 5109-5113.
45. Doran M. F., Crowson C. S., Pond G. R. et al. Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls: a population-based study // Arthritis Rheum. — 2002; 46: 2287-2293.
46. Doran M. F., Crowson C. S., Pond G. R. et al. Predictors of infection in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2002; 46: 2294-2300.
47. Kroesen S., Widmer A. F., Tyndall A., Hasler P. Serious bacterial infections in patients with rheumatoid arthritis under anti-TNF-a therapy // Rheumatology. — 2003; 42: 617-621.
48. Baghai M., Osmon D. R., Wolk D. M. et al. Fatal sepsis in a patient with rheumatoid arthritis treated with etanercept // Mayo Clin. Proc. — 2001; 76: 653-656.
49. Elkayam O., Caspi D., Reitblatt T. et al. The effect of tumor necrosis factor blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis // Semin. Arthritis Rheum. — 2004; 33: 283-288.
50. Visvanathan S., Weiss R., Keenan G. et al. Response to the pneumococcal vaccine in patients with Early Rheumatoid Arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 2005; 64 (Suppl. III): 422 [abstract].
51. Kapetanovic M. C., Saxne T., Sjoholm A. et al. Influenza of methotrexate, TNF blockers and prednisolone on antibody responses to pneumococcal polysaccharide vaccine in patients with reumatoid arthritis // Rheumatology. — 2006; 45: 106-111.
52. Сидоренко С. В., Королёва И. С., Харит С. М. и др. Пневмококковая инфекция в России — эпидемиологическая ситуация // Педиатрическая фармакология. — 2010; 7 (4): 12-18.
53. Lahiri T., Waltz D. A. Pre-immunization anti-pneumococcal antibody levels are protective in a majority of patients with cystic fibrosis // Pediatrics. — 2001; 108: 62.
54. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Pickering LK editors. Red book: report of the committee on infectious diseases. — Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2000; 452: 458-459.
55. Vaccine Information for the Public and Health Professionals URL: http://www.vaccineinformation.org/pneumchild/qandavax.asp
56. Whitney C. G., Farley M. M., Hadler J. et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine // N. Engl. J. Med. — 2003; 348 (18): 1737-1746.
57. Fainstein V., Musher D., Cate T. R. Bacterial adherences to pharyngeal cells during viral infection // J. Infect. Dis. — 1980; 141: 172-176.
58. Whitley R. J., Hayden F. G., Reisinger K. S. et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in children // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2001; 20: 127-133.
59. Monto A. S. Zanamivir prophylaxis: An effective strategy for the prevention of influenza types A and B within households // J. Inf. Dis. — 2002; 186 (11): 1582-1588.
60. Shun-Shin M. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. — 2009; 339: b3172.
