CC BY
21= ^^
Научные статьи
УДК 616.212.3/.5:616.22/.231-089.844
ПЛАСТИКА ПРИ ОБШИРНЫХ СОЧЕТАННЫХ ДЕФЕКТАХ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
Т. А. Гараев
ГУ «Туркменский государственный медицинский университет», г. Ашгабат, Республика Туркменистан
(Зав. каф. оториноларингологии - канд. мед. наук А. Г. Гурбандурдыев)
PLASTICS IN PATIENTS WITH EXTENSIVE DEFECTS OF LARYNX AND TRACHEA
T. А. Garayev
Turkmenian State Medical University», Ashgabat, the Republic of Turkmenistan
Представлены этиологические особенности хронических стенозов гортани и трахеи. Рассмотрены возможности использования хряща носовой перегородки при обширных дефектах гортани и верхних отделов трахеи. Обращено внимание на существенные преимущества использования септального хряща по сравнению с другими методами пластики. В физиологическом отношении он оптимальнее других трансплантатов из-за большей устойчивости при инфицировании операционной раны, отсутствия иммуногенности и резких явлений биологической несовместимости. Хрящ питается путем диффузии, что делает его более устойчивым к неблагоприятным условиям по сравнению с любой другой тканью. Описаны техника и преимущества предлагаемой модификации ларинготрахеопластики с использованием хряща перегородки носа при обширных дефектах.
Ключевые слова: гортань, трахея, рубцовый стеноз, окончатый дефект, этапные реконструкции, хрящ-трансплантации.
Библиография: 9 источников.
Etiological features of chronic stenosis of larynx and trachea are presented. The possibilities of using the cartilage of the nasal septum in patients with extensive defects of larynx and upper trachea are studied. We would like to draw your attention to significant advantages of using of septal cartilage compared with other methods of plastics. In physiological terms it is more optimal than other transplants because of greater stability with surgical wound infection, lack of immunogenicity and severe biological incompatibility. Cartilage is fed by diffusion, which makes it more resistant to adverse conditions than any other tissue. The methods and benefits of the proposed modifications of larynx and trachea plastics using the cartilage of the nasal septum with extensive defects are described.
Key words: larynx, trachea, cicatrical stenosis, fenestration, stage reconstruction, cartilage transplantation.
Bibliography: 9 sources.
Особое место в хирургической реабилитации больных стенозами респираторного тракта занимают вопросы восстановления каркаса передней стенки гортани и трахеи. Это связано с поиском им-плантационного материала, пригодного для орга-но-восполняющей реконструкции передней стенки гортани и трахеи в условиях ее высокой физиологической подвижности и инфицированности раны. Устранение дефектов гортани и трахеи путем применения обычной кожно-мышечной пластики без использования каркасных тканей не всегда бывает достаточным. Выбор имплантируемого материала крайне важен при планировании подобных операций. Необходимость в опорных тканях возникает при обширных стомах, когда создаются условия для западения и патологической флотации вновь образованной передней стенки и сужения респираторного тракта во время дыхания [2-4, 7, 8].
Для закрытия ограниченных ларинготрахеаль-ных дефектов используют различные варианты местной кожно-мышечной пластики. При отсутствии или дефиците ее боковых стенок обычно при-
меняется пластика с использованием ауто- и алло-генной хрящевой или костной ткани. Имплантация различных искусственных материалов, как и трахе-альных протезов, не всегда приводит к эпителиза-ции поверхности и часто заканчивается развитием гипергрануляций, инфицированием и отторжением [1, 5, 8, 9].
Цель исследования. Разработка и оценка способа пластики при обширных сочетанных дефектах гортани и трахеи.
Пациенты и методы исследования. В ЛОР-клинике Лечебно-консультативного центра им. С. А. Ниязова (Туркменистан) нами проведено исследование у 22 больных (возраст 15-47 лет) по поводу хронического стеноза гортани и трахеи различной этиологии. Из них было 13 (59,1%) мужчин и 9 (40,9%) женщин. Высокий уровень заболеваемости отмечен в наиболее трудоспособном возрасте - от 26 до 35 лет (39,2%).
Причины нарушений проходимости дыхательных путей на уровне гортани и трахеи следующие. Лидирующее место среди причин ларинготрахе-
Российская оториноларингология № 2 (75) 2015 :
ального стенозирования занимают медицинские травмы - 59,2%, из них: после интубационного лечения - 69,2%, после трахеостомий и струмэкто-мии - по 15,3%, немедицинские травмы (бытовые, дорожно-транспортные) - по 50%, опухолевые заболевания гортани - 13,1% (эти больные по разным причинам получили лечение в нашей, неонкологической клинике), идиопатический парез голосовых складок - 19,2%.
Клинический диагноз установлен на основании анамнеза больного, при сборе которого учтены сведения от самого больного и родственников, данных выписных эпикризов, направления отправившего лечебного учреждения. Отмечены начало заболевания, причина, длительность, проведенные лечебные мероприятия, динамика и т. д. При клиническом обследовании обращено внимание на характер дыхания через естественные пути и трахеостомические трубки. Если у больных ранее была произведена трахеостомия или трахеофиссура, при извлечении трубки изучали характер морфологических изменений снаружи и внутри стомы, его протяженность и глубину. Непрямая ларингоскопия позволяет исследовать гортаноглотку, полость гортани и начальный отдел трахеи. Всем пациентам произведена трансназальная фиброларингобронхоскопия. Этот метод дает ценную информацию о состоянии слизистой оболочки дыхательных путей, функции голосовых складок, позволяет определить характер деструкции морфологических нарушений, иногда его протяженность, что необходимо при планировании лечебной тактики. Если у больного имеется отверстие стомы (фиброскопия), то исследование носоглоточным зеркалом произведено и через стому. МРТ-исследование позволило определить уровень и протяженность сужения при сосудистых проекциях топографии ближе расположенных сосудов, а также состояние легких. Функциональные исследования внутренних органов и лабораторные данные, а также консультации невропатолога, терапевта, кардиолога и других специалистов позволили выявить сопутствующие и сопряженные патологии.
Тактику и методы лечения больных рубцовыми стенозами гортани и трахеи (РСГТ) избирали в зависимости от степени, уровня и протяженности стенозированного участка гортани и трахеи. Эндоскопические методы лечения были применены у 6 (27,3%) больных, показанием у которых служили наличие полипов, грануляций, папилломатоза, мем-бранозных изменений и синехий в области передней или задней комиссуры гортани. При выявлении мембранозной формы стеноза выполняли пробное бужирование стеноза с интубационной трубкой под контролем эндоскопа от меньшего диаметра к большему, при неэффективности производили иссечение.
При подготовке к пластике 4 (18,2%) больным с паралитическим стенозом гортани произведена трахеостомия; 12 (54,5%) больным выполняли этапные реконструктивно-восстановительные операции на гортани и трахее, которые включали вос-
становление проходимости дыхательных путей с последующей дилатацией сформированного просвета Т-образным гортанно-трахеальным силиконовым протезом. У 1 пациента из данной группы было отрывистое огнестрельное пулевое ранение передней части гортани и трахеи, у 1 - странгуляционная травма. Показаниями к поэтапной реконструкции гортани и трахеи явились наличие грубой рубцовой ткани в просвете гортани и трахеи с явлениями стеноза III степени по классификации С. М. Муег и R. T. Cotton (протяженность стеноза - более 2,5 см), а также неэффективность проводимого консервативного и эндоскопического лечения, наличие функционирующей трахеостомы и невозможности деканюляции.
Результаты исследования и обсуждение. Этапные реконструкции гортани и трахеи выполнены у 54,5% больных. При компьютерной томографии и эндоскопическом обследовании у этих пациентов рубцовый стеноз гортани и трахеи (РСГТ) II ст. выявлен у 3 (25%), III ст. - у 6 (50%), IV ст. с облитерацией просвета выше канюли - у 3 (25%). У больных с протяженными РСГТ процесс локализовался в подскладковом отделе гортани и шейном отделе трахеи у 7 больных, в шейно-верхнегрудном отделе - у 4, в срединногрудном - у 1.
На первом этапе лечения больных под эндотра-хеальным наркозом проводили ларинготрахеофис-суру или трахеофиссуру, мобилизацию и рассечение передней стенки трахеи, щадящее иссечение рубцовой ткани и удаление грануляций, редрессацию фиброзно-измененных хрящей, формирование широкой стомы путем наложения кожно-ларинготра-хеальных швов, моделирование и постановку силиконового Т-образного стента.
При массивных рубцовых стенозах гортани и начального отдела трахеи, когда дыхательный просвет четко не обозрим, наибольшую трудность представляет выбор правильного направления для река-нализации. Для этого использовали интубационный проводник, который анестезиолог вводит в гортань через рот. После обозрения проводника производили рассечение от трахеостомы. Такой подход исключает вероятность формирования ложного хода, травмирования окружающих органов. Однако при полной окклюзии дыхательных путей с грубыми рубцами его можно только ощутить при помощи пальцевого исследования.
Сроки стентирования обследованных не были стандартными: 4 (66,7%) пациентам не требовалось стентирования после эндоскопического лечения, для 2 пациентов (33,3%) двухмесячное стентирова-ние оказалось достаточным. В группе больных, которым проводили этапные реконструкции гортани с более протяженными стенозами, с обширными раневыми поверхностями в результате операции, 10 (83,3%) пациентам для формирования стойкого просвета дыхательных путей понадобилось 6 месяцев, в 2 (16,7%) случаях потребовались более длительные сроки - 1-1,5 года, так как после снятия стента в период наблюдения появилось явление ре-
стеноза, поэтому больным произведено рестентиро-вание.
Нам представляется, что на рестенозирование влияет негладкий разрез длинных концов эндотра-хеального протеза при его подготовке, щероховатые концы которого раздражают слизистую оболочку и являются одной из причин гипергрануляции. Немаловажное значение имеют снижение иммунологического сопротивления организма, а также недолеченные воспалительные заболевания легких, некачественный местный послеоперационный уход. Пластику дефекта трахеи и гортани проводили при сохранении свободного дыхания минимум в течение месяца (в первой неделе стационарного, а затем амбулаторного наблюдения) после удаления стента без признаков рестеноза. Хирург должен быть уверен, что ее просвет стабилен, что после пластики стомы не наступит рецидив стеноза.
На заключительном этапе реабилитации выполняли пластическое закрытие стойкого зияющего дефекта и восстановление передней стенки гортани и трахеи. Необходимо отметить, что у 2 (16,7%) пациентов дефект трахеи после удаления стента зажил самостоятельно. У 4 (33,3%) больных со стойким восстановлением просвета небольшим дефектом стомы до 2,5 см без признаков демаляции выполняли местную пластику.
У 6 (50%) больных с обширным дефектом в пределах передней стенки гортани и одного-двух колец трахеи (дефект считался обширным, если его размер превышал 2,5 см) для восстановления каркаса гортани и трахеи использовали имплантацию сеп-тальным хрящем.
Необходимо отметить, что для исправления различных дефектов органов и тканей с давних времен используется аутохрящ: из фрагментов перегородки носа, реберной дуги, ушного и щитовидного хрящей и т. д. считается золотым стандартом в пластической хирургии головы и шеи [2-6]. На наш взгляд, наиболее оптимальным и практичным является трансплантат из фрагмента перегородки носа. В физиологическом отношении перегородка носа оптимальнее других трасплантатов из-за большей устойчивости при инфицировании операционной раны, отсутствия иммуногенности и резких явлений биологической несовместимости. Хрящ питается путем
Научные статьи
диффузии, что делает его более устойчивым к неблагоприятным условиям по сравнению с любой другой тканью [6, 7].
Лучшие результаты для восстановления дефекта скелета трахеи получил В. И. Кошель и соавт. [1], использовавший септальный хрящ. Если трахеостома была больше 1-1,5 см, формировали трехслойную переднюю стенку: внутренний слой - за счет мобили-зированных и сшитых хромированным кетгутом медиальных частей грудино-подъязычных мышц с обеих сторон, средний - за счет двух-трех фрагментов септального хряща, наружный слой - кожный. Как показывает практика, рискованно укладывать трансплантат на деформированную трахею при малой высоте боковых стенок трахеи из-за хондролизиса в связи с увеличением вероятности послеоперационного сужения просвета либо пролабированием лоскута в просвет дыхательных путей. С 2012 г. мы используем септальный хрящ при сочетанных обширных дефектах гортани и верхней части трахеи, когда дефект больше 2-2,5 см и боковые стенки перстневидного хряща не ниже чем 2/3. Формируем, по возможности, трехслойную или двухслойную (за счет внутреннего и наружного слоев) переднюю стенку, однако септальный хрящ укрепляем не на трахею, а на перстневидный хрящ в первом слое (рис. 1, 2).
Средний - за счет мобилизированных и сшитых хромированным кетгутом медиальных частей гру-дино-подъязычных мышц с обеих сторон, наружный слой - кожный.
Для профилактики раневых и легочных осложнений в послеоперацонном периоде в течение 5-7 суток проводили антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры. Ежедневно делали перевязки.
Указанный способ позволил получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты при завершении лечения у всех больных. В сроки наблюдения до года результаты заживления раны после реконструкции передней стенки гортани и трахеи в течение всего периода наблюдения: отторжений, резорбции или реакций местных тканей не было, за исключением одного больного, у которого появилось раневое отделяемое подкожного характера, но и после проведенной местной противовоспалительной терапии оно зажило без дополнительной хирур-
Рис. 1. Этапы ларинготрахеопластики: 1 - щитовидный хрящ; 2 - трахея; 3 - коническая связка; 4 - стома-дефект; 5 - трансплантат септального хряща носа; 6 - аутопластика септального хряща носа.
1
1
1
5
4
3
2
Российская оториноларингология № 2 (75) 2015
а):
Рис. 2. Больная Н.:после ларинготрахеофиссуры с Т-стентом(а); та же больная с ларинготрахеальным дефектом месячного наблюдения (б); после ларинготрахеопластики (в).
гической коррекции. При фиброэндоскопическом наблюдения, флотирования вновь образованной исследовании эпителизация пластически закрытого передней гортанно-трахеальной стенки и сужений дефекта трахеи наступала в сроки от 4 до 6 месяцев не наблюдалось.
Выводы
Тактика и методы лечения больных с хроническими стенозами гортани и трахеи зависят от степени, уровня и протяженности стенозированного участка: эндоскопические методы потребовались в 27,3% случаев, этапная реконструкция гортани и трахеи - в 54,5%.
Сроки стентирования не являются стандартными: при протяженных рубцовых стенозах - от 6 месяцев у 83,3% до 1-1,5 года у 16,7% пациентов. По показаниям эндоскопического лечения у 66,7% пациентов оно не требуется.
Наиболее пригодным материалом для изготовления трансплантата при ларинготрахеопла-стике является аутогенный септальный хрящ. Разработанный способ пластики при сочетанных, обширных дефектах гортани и верхней части трахеи, когда дефект больше 2-2,5 см и боковые
стенки перстневидного хряща не ниже, чем 2Л, является более надежным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кошель В. И., Гюсан С. А., Осипова Н. А. Хирургическое лечение больных с постинтубационным рубцовым стенозом шейного отдела трахеи // Рос. оторинолар. - 2004. - № 6. - С. 73-75.
2. Симонов С. В. Аллопластические опорные материалы в хирургии хронических стенозов гортани и трахеи // Мат. XII Рос. конгресса молодых ученых с международным участием «Наука о человеке». - Томск, 2011. -С. 104.
3. Ягудин Р. К., Ягудин К. Ф. Аллопластика ларинготрахеостомы полипропиленовой сеткой «Эсфил» //Вестн. оторинолар. - 2007. - № 1. - С. 32-36.
4. ЕхБрептеМа1 studies withpreserved tracheal eteiologus implants / P. G. Gevese [et al.] // Surg. in Italy. - 1979. -Vol. 9. - P. 140.
5. Grillo H. C. Surgery of the Trachea and Bronchi // BC Decker Inc. Hamilton-London. - 2004. - Р. 882.
6. Management of tracheal stenosis with a titanium ring and nfsal septal fartilage / A. Aidonis [et al.] // Eur. Arch. Otorihnolaringol. - 2002. - Vol. 259. - P. 404-408.
7. Primary closure of persistent tracheocutaneous fistula in pediatric patients / J. W. Schroeder [et al.] // Jurn. Peiatr. Surg. - 2008. - N 10. - P. 1786-1790.
8. Tracheal reconstruction with autogenous composite nasal septal graft / A. K. Bozkurt [et al.] // Ann. Thorac. Surg. -2002. - Vol. 74. - P. 2200-2201.
9. Studies in transplantation of servical trachea / B. I. Balley [et al.] // Surg. Forum. - 1972. - Vol. 23. - P. 497.
Гараев Тачмырат Атагельдиевич - канд. мед. наук, ассистент каф. ЛОР-болезней Туркменского государственного медицинского университета, Республика Туркменистан. 744036, г. Ашгабат, ул. Арчабил шайо-лы, д. 18, тел. (993-12) 48-98-51, 48-98-25, е-mail: tagarayew@ mail.ru
References
1. Koshel' V. I., Gyusan S. A., Osipova N. A. Khirurgicheskoe lechenie bol'nykh s postintubatsionnym rubtsovym stenozom sheinogo otdela trakhei. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2004, N 6, pp. 73-75.
2. Simonov S. V. Alloplasticheskie opornye materialy v khirurgii khronicheskikh stenozov gortani i trakhei. Mat. XII Rossiiskogo kongressa molodykh uchenykh s mezhdunarodnym uchastiem «Nauka o cheloveke». Tomsk, 2011, p. 104.
3. Yagudin R. K., Yagudin K. F. Alloplastika laringotrakheostomy polipropilenovoi setkoi «Esfil». Vestnik otorinolaringologii, 2007, N 1, pp. 32-36.
4. Eхsperimenta1 studies withpreserved tracheal eteiologus implants. P. G. Gevese [et al.]. Surg. in Italy, 1979, vol. 9, p. 140.
5. Grillo H. C. Surgery of the Trachea and Bronchi. BC Decker Inc. Hamilton-London, 2004, p. 882.
6. Management of tracheal stenosis with a titanium ring and nfsal septal fartilage. A. Aidonis [et al.]. Eur. Arch. Otorihnolaringol., 2002, vol. 259, pp. 404-408.
Научные статьи
7. Primary closure of persistent tracheocutaneous fistula in pediatric patients. J. W. Schroeder [et al.]. Jurn. Peiatr. Surg., 2008, N 10, pp. 1786-1790.
8. Tracheal reconstruction with autogenous composite nasal septal graft. A. K. Bozkurt [et al.]. Ann. Thorac. Surg., 2002, vol. 74, pp. 2200-2201.
9. Studies in transplantation of servical trachea. B. I. Balley [et al.]. Surg. Forum, 1972, vol. 23, p . 497.
Garayev Tachmyrat A. - Candidate of Medical Science, assistant of the department of otolaryngology diseases of Turkmenian state medical university, the Republic of Turkmenistan. 744036, Ashgabat, Archabil shayoly St., 18, ph.: (993-12) 48-98-51, 48-98-25, e-mail: tagarayew@ mail.ru
УДК 616.28-008.28
ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ
Н. В. Дубинская
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Россия (Ректор - проф. С. В. Шлык)
STUDYING THE PATHOGENESIS OF SENSORINEURAL HEARING LOSS
N. V. Dubinskaya
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
В современной науке определены основные причины развития сенсоневральной тугоухости, однако недостаточная эффективность терапии диктует необходимость поиска других возможных механизмов развития данной патологии. Нами проведено исследование слуховой функции у 80 больных с сенсоневральной тугоухостью в возрасте 21-60 лет. Изменения в метаболизме кальция коррелировали с нарушением слуховой функции, что, возможно, играет роль в развитии и прогрессировании сенсоневральной тугоухости.
Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, слуховая функция, метаболизм кальция.
Библиография: 18 источников.
Modern science identifies the main causes of sensorineural hearing loss, but the lack of effective therapy necessitates search for other possible mechanisms of this pathology development. We conducted a study of hearing in 80 patients with sensorineural hearing loss at the age of 21-60. Changes in calcium metabolism correlated with impaired hearing function that possibly influence the development and progress of sensorineural hearing loss.
Key words: sensorineural hearing loss, hearing, calcium metabolism.
Bibliography: 18 sources.
Проблемы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных, страдающих сенсо-невральной тугоухостью, сохраняют актуальность в современной оториноларингологии [5, 7, 9].
В России число больных с социально значимыми дефектами составляет от 2 до 10%, причем на долю сенсоневральной тугоухости приходится от 63 до 84% [2, 5, 7, 9].
Расстройства слуховой функции относятся к тем видам социальной недостаточности, которые вызывают нарушение качества жизни [2], что определяет необходимость дальнейших исследований патогенеза заболевания и соответствующей коррекции при патологии слухового анализатора.
В последние годы пристальное внимание стали уделять изучению нарушений электролитного баланса в развитии тех или иных патологических состояний в организме, в частности роли кальций-фосфорного метаболизма как одного из основных механизмов, участвующих в регуляции гомеостаза [1, 4, 6, 13, 14].
Большинство исследователей считают, что типичными в патогенезе сенсоневральной тугоухости являются нарушения кровообращения во внутреннем ухе, трофики волосковых клеток спирального органа, а также других структур слухового пути до их дегенерации независимо от этиологии [3, 7, 9, 11, 15, 16].
