Пластика пищевода тонкой кишкой у детей с рубцовыми стриктурами пищевода Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Сделано более 40 рационализаторских предложений (С.Б. Пинский, А.И. Бретель, И.Ю. Олейников, H.A. Мутин, В.А. Агеенко, A.A. Альперт), защищены 3 кандидатские (А.И. Бретель, И.Ю. Олейников, Е.А. Кель-чевская ) и одна докторская (А.И. Бретель) диссертации. В кандидатских диссертациях аспирантов В.И.

Миронова и O.A. Приходько отдельные главы работ посвящены эндоскопической диагностике острого панкреатита и холецистита. Всеми сотрудниками кафедры и врачами кабинета опубликовано более 200 научных работ в международной, центральной и местной печати по эндоскопической проблема гике.

THE ORGANIZATION AND BECOMING ENDOSCOPU SERVICE IN CLINIC OF THE GENERAL SURGERY

A.I. Bregel (Chair of the general surgery oflSMU)

The organization and development of diagnostic and medical endoscopy by the experience of more than 100.000 ives-tieations are considered in the article.

© СКВОРЦОВ М.Б., КОЖЕВНИКОВ M.A., БОРИЧЕВСКИИ В.П., ИППОЛИТОВА Н.С. -

ПЛАСТИКА ПИШЕВОДА ТОНКОЙ КИШКОЙ У ДЕТЕЙ С РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА

М.Б. Скворцов, М. А. Кожевников, В.И. Бориневскии, Н.С. Ипполитова (Кафедра госпитальной хирургии ИГМУ, зав. - чл. корр. РАМН проф. Е.Г. Григорьев)

Резюме. Приведен анализ лечения 240 детей с Рубцовыми стриктурами пищевода после химического ожога. Всем больным выполняли бужирование. Оперативное лечение было у 76 (31,6%) больных, гонкокишечная пластика пищевода — у 14. Одномоментная внугриплевральная пластика выполнена 2 больным, загрудинная пластика в 2-3 этана — 12. Умер 1 больной после одномоментной пластики пищевода на 3 сутки после операции Ключевые слова. Дети, пищевод, рубцовая стриктура, гонкокишечная пластика.

Основным методом лечения Рубцовых стриктур пищевода (РСП) является бужирование. Эффективность этого метода у детей по данным разных авторов в пределах 40—96%. Пластика пищевода гонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину была в течение полувека одним из немногих наиболее популярных видов реконструктивной операции при Рубцовых сужениях пищевода, при неэффективном консервативном лечении. По мере совершенствования операции претерпели изменения способы проведения кишки-трансплантата и приемы его формирования. Особенности кровоснабжения ограничивают показания к выполнению пластики гонкой кишкой и заставляют искать другие материалы для создания искусственного пищевода (желудок, толстая кишка).

Клиника госпи тальной хирургии ИГМУ располагает опытом лечения более 1400 больных с РСП с 1971 по 2004 год. За этот период нами пролечено 240 (17,1%) больных, получивших ожог пищевода в детском возрасте. Из них хирургическое лечение проведено 76 (31,6%) больным, из них выполнена пластика пищевода — 73. В качестве траненлантата использовали желудок (36), толстую кишку (13), гонкую кишку (14 больных). Пластика коротких шейных стриктур выполнена 9 больным. При сочетании ожога пищевода и желудка лечение начинали с коррекции стеноза желудка. До операции всем выполняли бужирование пищевода (3—13 сеансов), эффективное бужирование было у 134 (68,4%) больных. Показанием к оперативному лечению считаем: неэффективность, осложнения бужирования (перфорация пищевода, кровотечение).

Пластика пищевода гонкой кишкой в нашей клинике выполнена 91 больному, из них у 14 ожог был в возрасте 1,5 года - 16 лег (Муж. - 9, Жен. - 5). Ожог уксусной кислотой был у 7 больных, каустической содой — у 4, щелочным электролитом — у 2, соляной кислотой - у 1. Перфорация пищевода при бужирова-нии была у 1 больной. До выполнения гонкокишечной пластики 2 больным выполнили субмускулярную резекцию короткой шейной стриктуры с пластикой местными тканями без эффекта.

Превентивная гастростомия для питания проведена 10 больным: по Кадеру - 3, по Витцелю - 5, по Сапож-кову— 1, атипично— 1, еюностома по Майдлю— 1.

Двум больным осуществлена одномоментная внут-риплевральная пластика. Загрудинная гонкокишечная пластика в 2 этана выполнена 12 больным через 3 месяца — 26 ле г после ожога. После выкраивания максимально длинного траненлантата кишку оставляли для «тренировки» в подкожном канале, поскольку не удалось создать траненлантат достаточной длины. Во время второго этана кишку-трансплан та т выделяли из подкожного канала и в брюшной полости. Тонкую кишку проводили загрудинно на шею. Сроки между этапами операции 4 месяца — 3 года. Нами отмечено, что в интервале 4 месяца и более между первой и агорой операцией траненлантат, расположенный в подкожном канале существенно удлинялся, и для проведения его на шею не требовалась дополнительная перевязка сосудов. Во время 2 этана гонкокишечной пластики для наложения пишеводно-тонкокишечного анастомоза на шее мобилизовывали шейный отдел пищевода, пересекали его и накладывали пищеводно-

тонкокишечный анастомоз «конец в конец» с послойным сшиванием слизистых слоев пищевода и тонкой кишки и мышечного слоя пищевода с серомускуляр-ным слоем трансплантата. По возможности, если позволяла длина искусственного пищевода, создавали антирефлюксный клапан путем циркулярной фиксации тонкой кишки к пищеводу выше анастомоза и погружали пищевод в просвет кишки. Верхушку дистального конца пересеченного пищевода зашивали послойным швом. Осложнения возникли у 3 больных. Частичная несостоятельность швов пищеводно-кн-шечного анастомоза (ПКА) на шее была у 2, острая кишечная непроходимость у 1 (выполнена релапа-ротомия, устранение непроходимости, резекция кишечно-желудочного анастомоза). Умер 1 больной после одномоментной внутриплевральной тонкокишечной пластики в раннем послеоперационном периоде от некроза трансплантата.

В сроки 7 41 год после завершения тонкокишечной пластики нами обследованы 9 больных, им проведено клиническое, эндоскопическое и рентгенологическое исследование. У 6 из них обнаружены патологические синдромы, возникшие через 1 16 лет после

операции. Стеноз ПКА на шее был у 4 больных, из них двум проведено по 2 курса бужирования, двое оперированы: резекция ПКА на шее у 1, пластика ПКА на шее у другого (1). Избыточная петля кишки-трансплантата возникла у 5. Резекция избыточной петли из абдоминального и трансстернального доступов проведена 3 больным, из правого торакотомного доступа 1, из правого торакоабдоминального доступа 1. У 2 больных возникли язвы, осложненные кровотечени-

ем. У 1 из них в выключенном желудке образовалась гигантская язва пилорического отдела ему сделана резекция желудка и включение желудка, у второго было кровотечение нз язвы в области анастомоза желудка н кншки-трансплантата проведено консервативное лечение.

На основании проведенного обследования нами установлено, что качество жизни у 8 обследованных больных хорошее. Питание осуществляется через рот, дисфагии нет или она носит компенсированный характер. Прибавка в весе стабильная, отставания в развитии не отмечено.

Таким образом, бужирование пищевода является по-прежнему основным методом лечения РСП у детей, оно эффективно в 70 % случаев. Показанием к оперативному лечению являются неэффективность бужирования и его осложнения. Тонкокишечная пластика может быть завершена в 2 этапа практически у всех больных. Невозможность одноэтапной операции обусловлена неблагоприятными особенностями строения сосудов брыжейки тонкой кишки. Разделение пластики на 2 этапа с интервалом в 4 месяца и более позволяет создать тонкокишечный трансплантат достаточной длины путем его ремобилизации при повторной операции. Внутригрудная одномоментная пластика пищевода имеет повышенный риск. Клинические наблюдения свидетельствуют о хорошем функциональном результате после пластики пищевода тонкой кишкой, тем не мение, искусственный пищевод из тонкой кишки не является идеальным и больные нуждаются в регулярном врачебном наблюдении, а часто и в коррекции разного плана.

ESOPHAGOPLASTY WITH SMALL INTESTINE IN THE CHILDREN WITH CORROSIVE STRICTURES OF ESOPHAGUS

M.B. Skvortsov, M.A. Kozhevnikov, V.l. Borichevskv, N.S. Ippolitova (Departament of hospital surgery os ISMU)

240 children with corrosive strictures of esophagus were treated after chemical burns. The bougieurage was carried out in all patients. 76 (31.6 %) children received surgical treatment: plasty of small intestine was carried out in 14 ones. One moment intra pleural plasty was carried out in 2 patients, retrosternal plasty was carried out in 12 children in 2-3 stages. One patient died after one moment esophageal plasty duing third day after the operation.

© ХОЛОДОВА Л.Н., ПРОТОПОПОВА Н.В., КРАВЧУК Л.А., ШАРИФУЛИН М.А. -

МОДЕЛЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

JI.II. Холодова, П.В. Протопопова, Л.А. Кравчук, М.А. Шарифулин (Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ИГМУ, зав. - проф. Н.В. Протопопова)

Резюме. Приведена модель оказания специализированной помощи женщинам с климактерическими расстрой ствами из 4 этапов: проведение школы «Здоровье женщин старше 40», клиническое обследование, лечение кли мактерического синдрома (в т.ч. в условиях дневного стационара), диспансерное наблюдение.

Ключевые слова. Климакс, школа для пациенток, специализированная помощь.

Наступление климактерия это один из критических жизни. Перспективным направлением лечебно-про-

периодов в жизни женщины. Именно в пери- и пост- филактической работы с женщинами в пери- и постменопаузальном периоде появляется ряд соматичес- менопаузальном периоде является комплексная кор-

ких и психических заболеваний, которые существенно рекцня гормонодефнцитных состояний на основе за-

сказываются на качестве и общей продолжительности местительной гормонотерапии (ЗГТ). Однако, несмот-