CC BY
33
Оригінальні дослідження Original Researches ■ ■ В ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ GASTROENTEROLOGY
Патологія печінки і жовчовивідної системи / Pathology of Liver and Biliary Excretion System
УДК 616.379-008.64:616.36-002-022:578.833.2]-06
ДЕРБАКМ.А.
Ужгородський національний університет: медичний факультет, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
ПІЗНІ ДІАБЕТИЧН УСКЛАДНЕННЯ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2-ГО ТИПУ З НСУ-ІНФЕКЦІЄЮ
Резюме. У роботі наведені результати обстежень 317 хворих на цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, які лікувались в ендокринологічному та хірургічному відділеннях Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. А. Новака протягом 2010-2012 рр. Вивчена частота та характеристика пізніх діабетичних ускладнень у хворих на ЦД 2-го типу з НСУ-інфекцією та без неї. Встановлено, що у хворих на ЦД 2-го типу з НСУ-інфекцією значно частіше, ніжу хворих без вірусу, реєструються такі ускладнення, як синдром діабетичної стопи та діабетична нефропатія.
Ключові слова: цукровий діабет, НСУ-інфекція, діабетична нефропатія, синдром діабетичної стопи.
На сьогодні в усіх країнах світу відмічено тісний взаємозв’язок між розвитком вірусних гепатитів (ВГ) та цукровим діабетом (ЦД). Спостерігається більш висока (у 6—10 разів порівняно з загальною популяцією) частота інфікування вірусом гепатиту С (ВГС) хворих на ЦД як 1-го, так і 2-го типів [1, 2]. Основною причиною інвалідності й смертності хворих на ЦД є судинні ускладнення: мікроангіо-патії (ретинопатія та нефропатія), макроангіопатії (інфаркт міокарда, інсульт, гангрена нижніх кінцівок) і нейропатія [3, 4|. Дослідження останніх десятиліть доводять, що НСУ-інфекція є не лише причиною захворювання печінки, але й являє собою системний патологічний процес, генералі -зовану інфекцію, наслідки якої — ураження багатьох органів і систем [5, 6]. Важливою особливістю НСУ-інфекції є надзвичайна здатність вірусу до тривалої персистенції в організмі хазяїна та безпосередня пошкоджувальна дія на клітинному рівні з утворенням циркулюючих імунних комплексів, активацією біологічних речовин (цитокінів та ін.) [7]. На сьогодні доведено роль НСУ-інфекції як основного етіологічного чинника змішаної кріо-глобулінемїї, імунної тромбоцитопенії, синдрому Шегрена, автоімунного тиреоїдиту, цукрового діабету 2-го типу [8,9].
Тому актуальним є вивчення ролі ВГС у формуванні мікро- та макросудинних ускладнень ЦД, що дасть змогу надалі розробити патогенетично об-
ґрунтовані алгоритми діагностики та оптимізувати схеми терапії цих хворих.
Мета роботи — вивчити частоту та характеристику пізніх діабетичних ускладнень у хворих на ЦД 2-го типу з НСУ-інфекцією та неінфікованих.
Матеріали і методи
У дослідження включено 317 хворих на ЦД 2-го типу легкого або середнього ступеня тяжкості, стадії компенсації чи субкомпенсації, які проходили лікування в ендокринологічному чи гастроентерологічному відділеннях Закарпатської ОКЛ ім. А. Новака протягом 2010—2012 рр. Для встановлення інфікування ВГС у сироватці крові виявляли маркери вірусних гепатитів В і С методом ІФА з подальшим виділенням РНК НСУ та визначенням вірусного навантаження методом ПЛР у режимі реального часу.
Оцінка ураження печінки оцінювалась за такими показниками: рівень у крові білірубіну, лужної фосфатази, активність аланінамінотрансферази, аспартаттрансамінази, гамма-глутамілтранспепти-дази, протромбіновий час, альбумін, гаммаглобулі-ни. Також проводили визначення вмісту загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів низької
І&ДербакМА, 2013 р «Гастроентерологія», 2013 ЩЗаславський О.Ю., 2013
Відсотки 80 70 60 50 40 30 20
10
0
□ Підгрупа 1а, хворі з високим вірусним навантаженням ■ Підгрупа 16, хворі з низьким вірусним
навантаженням
□ II група, хворі без НСУ
Т----------------1----------------г
Діабетична Діабетична Синдром
ретинопатія нефропатія діабетичної стопи
Рисунок 1 — Пізні діабетичні ускладнення у хворих на ЦД залежно від вірусного навантаження
щільності, холестерину ліпопротеїдів високої щільності, тригліцеридів, глюкози натщесерце, глікози-льованого гемоглобіну.
Всім хворим проведена фіброгастродуоденос-копія та ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Для встановлення ступеня фіброзу та активності запального процесу використовували неінвазивні серологічні тести Фібро-тест, Актитест або метод непрямої еластометрії печінки за допомогою діагностичного приладу виробництва Франції Фіброскан 502 БО 1261 датчик М 770129 (Закарпатська обласна клінічна інфекційна лікарня).
Сформовано 2 групи хворих, серед яких досліджувану І групу становили 72 хворих на ЦД 2-го типу з НСУ-інфекцією та II групу порівняння — 245 хворих на ЦД 2-го типу без НСУ-інфекції.
І група була розподілена: на 1а підгрупу (п = 29) — хворі з високим вірусним навантаженням РНК ВГС>4 • Ю5МО/мл та підвищеним рівнем транс-аміназ та 16 підгрупу (п = 43) — хворі з низьким вірусним навантаженням РНК ВГС < 4 • Ю5МО/мл та нормальним рівнем трансаміназ. Групи були репрезентативні за статтю, віком та давністю ЦД.
Оцінка значимості вірогідності різниці відносних величин у незалежних вибірках проводилась шляхом перевірки нульової статистичної гіпотези про рівність відносних частот у двох вибірках та за двостороннім точним критерієм Фішера з використанням програми ЯіаіІ5ї іса 8.0 ґог \Vindows.
Результати дослідження та обговорення
У всіх хворих на ЦД 2-го типу найбільш часто реєструвалася діабетична полінейропатія — 89,9 % хворих, діабетична ретинопатія — 37,5 %, діабетична нефропатія (ДН) — 30,6 %, синдром діабетичної стопи (ДС) — 7,9 %. У І групі хворих (інфіковані НСУ) поширеність усіх діабетичних ускладнень була дещо вищою, ніж у II групі (неін-фіковані хворі). Але не в усіх діабетичних ускладненнях різниця сягала статистичної значимості (р > 0,05).
Діабетична полінейропатія у хворих І групи була діагностована в 97,2 % (70 з 72), а II — у 87,7 % (215 із 245). Діабетична ретинопатія була виявлена у 34,7 % (у 25 із 72) осіб І групи та у 33,0 % (у 81 з 245) хворих
II групи. Вірогідної різниці в частоті виникнення цих двох ускладнень у хворих із НСУ-інфекцією та без неї не виявлено. Також не виявлено статистично значимих відмінностей за частотою макроангіопа-тій — гострого порушення мозкового кровообігу та гострого інфаркту міокарда між хворими першої та другої груп. Цікавими є дані щодо частоти діабетичної ретинопатії у хворих на ЦД 2-го типу з різним ступенем вірусного навантаження. Вірогідно частіше це ускладнення спостерігалося у підгрупі хворих із високим вірусним навантаженням, ніж із низьким, а саме 55,2 проти 20,9 % (р < 0,01) (рис. 1).
Викликають інтерес дані про поширеність ДН та ДС у обстежуваних хворих. ДН зареєстрована у
Таблиця 1 — Частота пізніх діабетичних ускладнень у хворих на ЦД 2-го типу, інфікованих та не інфікованих НСУ, п (%)
Група хворих Діабетична полі-нейропатія Діабетична ретинопатія Діабетична нефропатія Діабетична стопа їм гпмк
I (n = 72), інфіковані HCV 70(97,2) 25 (34,7) 38 (52,8) 12 (16,6) 7(9,7) 6(8,3)
1а(n = 29) 28(96,5) 16 (55,2) 23 (79,3) 9(31) 4(13,8) 2(6,9)
1 б (n = 43) 42(97,7) 9(20,9)* 15 (34,9)** 3 (7)* 3(7,0) 4(9,3)
Il (n = 245), не інфіковані HCV 215(87,7) 81 (33) 72(29,4) 13 (5,3) 18 (7,5) 15(6,1)
Примітки: * — р <0,01 — вірогідність різниці між групами 1а (з високим вірусним навантаженням) та 16 (з низьким вірусним навантаженням); ** — р <0,001 — вірогідність різниці між групами 1а (з високим вірусним навантаженням) та 16 (із низьким вірусним навантаженням).
30,6 % (у 97 з 317) усіх хворих на ЦД 2-го типу. У І групі це ускладнення спостерігалось у 52,8 % (у 38 з 72) хворих, з переважанням кількості таких хворих у 1а підгрупі (з високим вірусним навантаженням)
79,3 % (23 із 29) осіб на противагу хворим II групи, де ДН виявлено у 29,4 % (72 із 245), р < 0,001.
Розподіл за стадіями ДН у І групі хворих був таким: 1-ша стадія відмічена в 11,1 % хворих, 2-га стадія — у 16,6 % та 3-тя стадія — у 25,0 % хворих. Не мали ДН 47,2 % хворих І групи. У хворих II групи 1-ша стадія ДН реєструвалася в 15,1 %, 2-га стадія — у 10,6 % та 3-тя стадія —у 3,7 %. Не малиДН 70,6 % хворих цієї групи.
Таким чином, у хворих на ЦД 2-го типу з НСУ-інфекцією частіше реєструються 2-га та 3-тя стадії ДН, що характеризує більш глибокі судинні порушення. На наш погляд, це пояснюється тим, що антигени вірусу гепатиту С, а інколи і РНК НСУ, можуть знаходитись в судинних структурах клубочків нирок, інтерстиціальній тканині та безпосередньо в ендотелії судин нирок [4, 7]. Важливою особливістю НСУ-інфекції є надзвичайна здатність вірусу до тривалої персистенції в організмі хазяїна та безпосередня пошкоджуюча дія на клітинному рівні, що й обтяжує перебіг ДН. Таким чином, стан високого вірусного навантаження посилює ушкодження базальної мембрани ниркових клубочків унаслідок гіперглікемії, тим самим прискорює прогресування ДН та погіршує компенсацію ЦД.
Формування синдрому діабетичної стопи спостерігалося у 7,9 % (25 із 317) хворих на ЦД 2-го типу. Серед хворих першої групи діабетична стопа формувалася значно частіше — у 16,6 % (12 з 72), ніж у хворих другої групи, де цей синдром мав місце лише у 5,3 % (13 з 245) хворих. Вірогідно частіше (р < 0,01) спостерігалося це ускладнення у хворих із високим вірусним навантаженням, ніж із низьким — 31,0 % (9 із 29) проти 7,0 % (3 із 43) випадків.
За часом розвитку синдрому діабетичної стопи у НСУ-інфікованих порівняно з неінфікованими хворими отримані такі результати. Так, при тривалості ЦД 2-го типу до 5 років у НСУ-інфікованих частка хворих, які не мали синдрому діабетичної стопи, становила 94,4 %, у неінфікованих — 98 %, до 8 років —
90,3 і 95,9 %, до 12років — 86,1 і 93,9 %, до 15 років— 72,2 і 91,4 %, до 20 років — 47,2 і 74,3 % відповідно.
Отже, у хворих на ЦД 2-го типу, інфікованих HCV, дане тяжке ускладнення формується значно раніше, ніж у неінфікованих.
Імовірно, негативна поєднана дія гіперглікемії з прямою пошкоджувальною дією вірусу на судинну стінку та можливе осідання імунних комплексів на стінку судин при активації системи комплементу у відповідь на персистенцію HCV в організмі хазяїна призводить до посилення запалення та прогресування синдрому діабетичної стопи.
З огляду на високу ймовірність невдач при проведенні противірусної терапії у хворих на HCV з ЦД отримані результати дають можливість обґрунтованого використання тієї чи іншої лікувальної тактики даної патології, що може призначатись залежно від рівня реплікативної активності.
На підставі аналізу отриманих даних хворим із низьким вірусним навантаженням HCV на тлі ЦД рекомендовано динамічне спостереження за рівнем віремії та періодичне призначення гепатопротектор-ної терапії, яка спрямована в першу чергу на стабілізацію процесів у печінці.
Висновки
1. У хворих на ЦД 2-го типу з HC V-інфекцією із пізніх діабетичних ускладнень найчастіше спостерігаються діабетична нефропатія та синдром діабетичної стопи з їх переважанням у хворих із високим вірусним навантаженням.
2. Інфікування HCV прискорює формування діабетичних ускладнень і тим самим погіршує перебіг цукрового діабету, що зумовлено властивістю вірусу гепатиту С розмножуватись поза печінкою з прямою пошкоджувальною дією на судинну стінку.
Список літератури
1. Хамнуева Л.Ю. Сахарный диабет и HBV- и HÇV-инфекции/Л.Ю. Хамнуева, И.А. Бондарь, И.В. Малое. — Иркутск, 2006. — 53 с,
2. Association of diabetes meïïitus and chronic hepatitis С virus infection / A.L. Mason, J.Y. Lau, N.Hoang [et al. / // Hepatology. - 1999. - Vol. 29. - P. 328-333.
3. Дедов И. И. Сахарный диабет — глобальная медико-социальная проблема современности / И.И. Дедов, М.В. Шестакова // Consillium medicum. — 2009. — № 12, Т. 11. - С. 5.
4. Паньків В.І. Організація та клінічна ефективність скринінгу цукрового діабету /В.І. Паньків// Здоров ’я України. - 2006. - № 16(1). - С. 28-29.
5. Steatosis and hepatitis С virus: mechanisms and signift cance for hepatic and extrahepatic disease / A Lonardo, L.E. Adinolfi, P. Loria[etal.]//Gastroenterology. — 2004. — Vol. 126. —P. 586-597.
6. Craxi A. Hepatitis С vims (HCV) infection: a systemic disease / A. Craxi, G. Laffi // Mol. Aspects Med. — 2008. — Vol. 29(1-2).- P. 85-95.
Дербак М.А.
Ужгородский национальный университет, медицинский факультет, кафедра пропедевтики внутренних болезней
ПОЗДНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА СНСУ-ИНФЕКЦИЕЙ
Резюме. В работе представлены результаты обследований 317 больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа, которые лечились в эндокринологическом и хирургическом отделениях Закарпатской областной клинической больницы им. А. Новака на протяжении 2010—2012 гг. Изучена частота и характеристика поздних диабетических осложнений у больных СД 2-го типа с НСУ-инфекцией и без нее. Установлено, что у больных СД 2-го типа с НСУ-инфекцией значительно чаще, чем у больных без вируса, регистрируются такие осложнения, как диабетическая стопа и диабетическая нефропатия.
Ключевые слова: сахарный диабет, НСУ-инфекция, диабетическая нефропатия, синдром диабетической стопы.
7. Extrahepatic manifestations and insulin resistans in an HCV hyperendemic area / Y.Nagao, T. Kawaguchi, K. Tanaka [et alj // Int. J. Mol. Med. - 2005. - Vol. 16, № 2. -P. 291-296.
8. Крель ЖЕ Внепеченочная локализация вируса гепатита С: особенности клинических проявлений и прогностическая значимость / П-Ш Крель, О.Д. Цинзерлинг // Тер. архив. — 2009. — №11. — С. 63-68.
9. Ali A. Hepatitis С infection: a systemic disease with extrahepatic manifestations /А. АН, N. Zein // Cleve Clin. J. Med. - 2006. - Vol. 72. - P. 1005-1016.
OmpuMUuo 16.07.13 D
Derbak M.A,
Uzhgorod National University, Medicine Faculty, Department of Propedeutics of Internal Diseases, Uzhgorod, Ukraine
LATE DIABETIC COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH DIABETIS MELLITUS TYPE 2 COMBINED WITH HCV-INFECTION
Summary, The study presents the examinations results of 317 patients with diabetes mellitus (DM) type 2, who underwent treatment in the endocrinological and surgical departments of the Transcarpathian regional clinical hospital named after A. Novak in 2010—2012. We studied the frequency and characteristics of late diabetic complications in patients with DM type 2 with HCV-infection and without it. It was found that in patients with DM type 2 with HCV-infection such complications as diabetic foot and diabetic nephropathy were registered significantly more often than in patients without the virus.
Key words: diabetes mellitus, HCV-infection, diabetic nephropathy, diabetic foot syndrome.
