CC BY
11
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Пишевой ботулизм:
клинический случай
Огошкова Н.В., Любимцева О.А., Кузменкина К.С.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 625023, г. Тюмень, Российская Федерация
Резюме
Распространенность консервирования в домашних условиях обусловливает возникновение случаев ботулизма во всем мире. На начальных этапах болезни ботулизм трудно диагностировать ввиду полиморфизма клинических проявлений. Часто у больных ботулизмом подозревают острую кишечную инфекцию или неврологическую патологию. Представлен клинический случай поздней диагностики ботулизма, связанного с употреблением домашних консервов.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Сбор материала - Любимцева О.А.; написание и редактирование текста - Огошкова Н.В.; написание текста -Кузменкина К.С.
Для цитирования: Огошкова Н.В., Любимцева О.А., Кузменкина К.С. Пищевой ботулизм: клинический случай // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 13, № 3. С. 129-135. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2024-13-3-129-135 Статья поступила в редакцию 25.12.2023. Принята в печать 05.07.2024.
Ключевые слова:
ботулизм;
паралитический
синдром;
диагностика;
консервированные
продукты
Foodborne botulism: a clinical case
Ogoshkova N.V., Lyubimtseva O.A., Tyumen State Medical University, Ministry of Health of the Russian Kuzmenkina K.S. Federation, 625023, Tyumen, Russian Federation
Abstract
The prevalence of home canning is the reason for the occurrence of botulism throughout the world. Botulism is difficult to diagnose due to the polymorphism of clinical manifestations at the very beginning of the disease. An acute intestinal infection or neurological pathology is often suspected in patients with botulism. A clinical case of late diagnosis of botulism associated with the consumption of home canned food is presented to your attention.
Keywords:
botulism; paralytic syndrome; diagnostics; canned foods
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Contribution. Collection of the material - Lyubimtseva O.A.; writing and editing of the text - Ogoshkova N.V., writing of the text -Kuzmenkina K.S.
For citation: Ogoshkova N.V., Lyubimtseva O.A., Kuzmenkina K.S. Foodborne botulism: a clinical case. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2024; 13 (3): 129-35. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2024-13-3-129-135 (in Russian) Received 25.12.2023. Accepted 05.07.2024.
* В статье дан развернутый ответ на ситуационную клиническую задачу 1, опубликованную в журнале «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» № 2, 2024.
Пищевой ботулизм - редкое заболевание, протекающее с развитием невропаралитических состояний, связанное с употреблением продуктов, содержащих ботулинический нейротоксин. Ботулизм клинически проявляется парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, заболевание может начинаться с синдрома гастроэнтерита.
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяют: пищевой ботулизм (заболевание развивается в результате употребления в пищу продуктов, в которых накопился ботулинический токсин); раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия для прорастания и последующего токсинообразования попавших из почвы Cl. botulinum); ботулизм детского возраста (возникает у детей преимущественно до 6 мес при инфицировании их Cl. Botulinum); ботулизм неуточненной природы (установить связь между заболеванием и пищевым продуктом не удается). Из всех форм ботулизма пищевой составляет более 99% и является наиболее распространенным в мире, вызывает наибольшую озабоченность общественного здравоохранения из-за своего эпидемического потенциала [1, 2].
Другие редкие формы заболевания включают ингаляционный ботулизм или побочный «эффект ботокса» - фармацевтического продукта, используемого для косметических и других клинических состояний [3].
Диагноз пищевого ботулизма основывается на клинических и эпидемиологических данных. Пациенты с ботулизмом или подозрением на данное заболевания подлежат обязательной госпитализации. Показатель летальности составляет 7-9%. Факторами, снижающими риск летального исхода, являются ранняя клиническая диагностика, своевременное введение ботулинических антитоксинов и соответствующая интенсивная терапия [4, 5].
Идентификация ботулинического нейротоксина -процесс длительный и трудоемкий. Ботулотоксин может быть обнаружен в сыворотке крови, фекалиях в 40-44% случаев в течение 3 дней после употребления продуктов, содержащих ботулотоксин, и в 15-23% случаев - в пищевых пробах, взятых в течение 3 дней [6].
Необходимо проводить дифференциальную диагностику ботулизма с истинной неврологической патологией: острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), энцефалитом, миастенией. В отличие от них, для ботулизма характерны двусторонность и симметричность паралитического синдрома, нарушение глотания жидкой пищи, отсутствие нарушения чувствительности [7, 8].
По данным Роспотребнадзора, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 300 случаев ботулизма. В 2020 г. из 112 случаев ботулизма летальный исход наступил в 7 (6,25%); в 2021 г. из 148 случаев - 22 (14,9%) с летальным исходом, за первое полугодие 2022 г. было зарегистрировано 65 случаев, из них 6 (9,2%) с летальным исходом [9].
В связи с вышеизложенным для практикующих врачей (инфекционистов, терапевтов, врачей общей практики, офтальмологов и неврологов) несомненный интерес может представлять случай пищевого ботулизма. Одной из особен-
ностей данного случая является поздняя диагностика из-за отсутствия настороженности врачей в отношении пищевого ботулизма.
Цель представления клинического случая - разбор врачебных ошибок в случае поздно диагностированного пищевого ботулизма.
Клиническое наблюдение
Пациент К., 37 лет, служащий, поступил в инфекционный стационар Тюмени 24 августа 2022 г. (на 8-й день болезни) в 22:28 с жалобами на сиплый голос, нарушение глотания (затруднение глотания твердой и жидкой пищи), опущение нижнего века правого глаза, пелену перед глазами, сухость во рту, жажду.
Из анамнеза заболевания известно, что мужчина заболел остро (17.08.2022), когда утром появились пелена перед глазами, кашицеобразный стул до 3-4 раз в день, головная боль; температура тела не повышалась. На следующий день (2-й день болезни) усилились пелена и мутность зрения, появилась сухость во рту; жидкий стул не повторялся, рвоты не было, температура тела нормальная. За медицинской помощью не обращался. На 3-й день болезни (19.08.2022) беспокоили сухость во рту, пелена перед глазами, появились гнусавость голоса, нарушение глотания твердой пищи, температура тела в пределах нормы, рвоты и жидкого стула не было. Самостоятельно обратился в приемное отделение многопрофильного стационара, где был осмотрен офтальмологом и неврологом. Выполнена компьютерная томография головного мозга. Дано заключение: данных о патологии со стороны глаз и ОНМК на момент осмотра нет. Пациент был отпущен домой с диагнозом «астенический синдром» (медицинских документов из данного учреждения не предоставлено). На 4-й день болезни (20.08.2022) увеличились сухость во рту, пелена перед глазами, гнусавость голоса, сохранялось нарушение глотания твердой пищи; бригадой скорой помощи доставлен в дежурную неврологию, госпитализирован в отделение неврологии с подозрением на ОНМК.
Анамнез жизни: хронический гастрит, черепно-мозговая травма в 7 лет. ОНМК, туберкулез, сахарный диабет, нейро-инфекции, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты отрицает. Операции не проводились. За пределы области и Российской Федерации за последние 14 дней не выезжал. Контакт с больными острым респираторным вирусным заболеванием (ОРВИ) и коронавирусной инфекцией (COVID-19) отрицает.
При поступлении в отделении неврологии общее состояние средней степени тяжести. Положение больного: активное. Сознание ясное - по шкале комы FOUR ^и11 ОиШпе с^ ипКе$роп$1Увпе$$) 16 баллов. Продуктивному контакту доступен. На вопросы отвечает правильно. Температура тела 36,5 °С. Слизистые чистые. Кожные покровы физиологической окраски. Лимфоузлы интактные. Периферических отеков нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Сатурация 98%. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 74 в минуту. Пульс ритмичный. Артериальное давление (АД) на правой руке 130/74 мм рт.ст.
Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. Язык сухой. Живот мягкий безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Мочеиспускание свободное, задержку мочи, непроизвольное мочеиспускание отрицает. Диурез адекватный.
Неврологический осмотр: сознание ясное (FOUR -16 баллов); продуктивному контакту доступен; ориентация не нарушена; на вопросы отвечает правильно. Общемозговая и менингеальная симптоматика не выражена. Глазные щели D=S. Анизокории нет. Зрачковые реакции живые, симметричные. Движения глазных яблок: парез взора вправо и влево по горизонтали. Гетеронимная битемпоральная гемианопсия? Страбизма нет. Диплопия при взгляде вдаль. Нистагм, в том числе спонтанный, отсутствует. Нарушения чувствительности на лице нет. Лицо симметричное. Буль-барные нарушения: легкая дисфагия, назальный оттенок голоса. Язык по средней линии. Мышечная сила в правых и левых конечностях 5 баллов. Мышечный тонус в конечностях не изменен, D=S. Глубокие рефлексы с верхних и нижних конечностей симметричные, D=S. Патологические стопные рефлексы отсутствуют. Координаторные пробы -пальценосовая проба в положении верно с двух сторон. В позе Ромберга пошатывание. Нарушения чувствительности на туловище и конечностях, в том числе по гемитипу, нет. Афатических нарушений нет. Гемиигнорирования нет. Контроль за функцией тазовых органов не нарушен.
С целью исключения ОНМК проведено обследование. Компьютерная томография (КТ) головы с контрастированием от 21.08.2022: внутренние сонные артерии имеют нормальный ход и диаметр, располагаются симметрично. Сифоны сонных артерий нормальные, не смещены, не компримированы. Контуры внутренних сонных артерий четкие и ровные, диаметр не изменен. Позвоночные артерии имеют нормальные ход и диаметр, располагаются симметрично. Ход и диаметр базилярной артерии нормальные. Передняя соединительная артерия визуализируется, не изменена. Задние соединительные артерии прослеживаются. Патологической извитости сосудов не выявлено.
КТ головного мозга от 21.08.2022: смещения срединных структур не выявлено; серое и бело вещество головного мозга дифференцируется; очагов патологической плотности в веществе головного мозга не выявлено; ликворо-содержащие пространства (субарахноидальные пространства и цистерны мозга) не расширены; желудочки мозга не расширены; боковые желудочки симметричны; селлярная область не изменена; краниовертебральный переход обычно сформирован; миндалины мозжечка расположены выше края большого затылочного отверстия; кости свода и основания черепа не изменены.
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга от 21.08.2022 в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях получены изображения суб- и супратентори-альных структур. Турецкое седло и гипофиз не изменены. Параселлярные структуры без особенностей. Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно и имеют нормальную интенсивность МР-сигнала. В белом веществе большого мозга кортикально визуализируются гиперинтен-
сивные очаги t2, t2 Ут диаметром до 2 мм, расширенные периваскулярные пространства. Очаговых изменений МР-сигналов в стволе и мозжечке не выявлено. Срединные структуры головного мозга не смещены. Желудочки мозга не расширены, форма их не изменена. Боковые желудочки симметричны. Субарахноидальное пространство больших полушарий и мозжечка не расширено. Конвекситальные борозды расширены равномерно, углублены. Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. Внутренние слуховые проходы не расширены, краниовертебральный переход без особенностей.
Заключение: МР-картина изменений головного мозга сосудистого генеза.
Анализ спинномозговой жидкости от 23.08.2022 -бесцветная, прозрачная, цитоз 2 клетки (лимфоциты), общий белок 0,3 г/л.
Консультация офтальмолога: глаза спокойные, роговица прозрачная, сферичная, влажная, зеркальная, хрусталик прозрачный, передняя камера нормальной глубины, влага передней камеры прозрачная. Патологического отделяемого нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Расходящееся косоглазие правого глаза, по Гиршбергу до 5 градусов. Глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розового цвета, границы четкие. Артерии сужены, вены полнокровные. Соотношение артерий/вен - 1:2. Макула и периферия без патологии.
Заключение: расходящееся косоглазие правого глаза. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Консультация инфекциониста от 24.08.2022 (8-й день болезни): уточнены данные эпидемиологического анамнеза; контакт с инфекционными, лихорадящими больными исключен; пациент проживает в благоустроенной квартире, семья 5 человек, остальные здоровы. Накануне заболевания, 15.08.2022 употреблял в пищу вместе с женой соленые грузди (консервированные в июле 2022 г., хранились под железной крышкой), 16 августа повторно ел те же грибы. Учитывая анамнез заболевания, данные эпидемиологического анамнеза, клинические проявления, нельзя исключить диагноз: ботулизм?
В стационаре проведено лечение: аторвастатин, Аспирин Кардио, омепразол, дексаметазон, прозерин, стерофундин, клопидогрел; нейропротективная терапия: бетагистин-Вертекс, амитриптилин, цитиколин, мексидол; в связи с нарушением глотания энтеральное питание через назогастральный зонд.
Отсутствие положительной динамики на фоне проводимой терапии, сохранение у пациента неврологической симптоматики (двоение в глазах, бульбарный синдром, головокружение, отсутствие стула с момента поступления), а также данные эпидемиологического анамнеза не позволяют исключить диагноз ботулизма. Для дальнейшего лечения и обследования пациент переведен в инфекционный стационар.
При поступлении в инфекционный стационар (24.08.2022) пациент по тяжести состояния госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. Данные объективного осмотра: общее состояние тяжелое за счет неврологических проявлений; офтальмоплегиче-ский синдром: ухудшение зрения, двоение, полуптоз, туман
в глазах; бульбарный синдром: сухость во рту, дизартрия, жажда, дисфагия. Положение больного: активное, двигательная активность не нарушена. Чувствительность сохранена. Сознание: ясное, по шкале комы Глазго - 15 баллов. На вопросы отвечает правильно, ориентирован во времени и пространстве. Речь затруднена, голос гнусавый, снижены кашлевые толчки, с трудом откашливает слюну, которая скапливается в полости рта. Питание: удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С. Слизистые умеренно влажные, чистые. В полости рта обилие густой слюны. Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, кожная складка расправляется в течение 1 с, глазные яблоки не запавшие. Сыпи, нарушения микроциркуляции нет. Лимфатические узлы интактные. Периферических отеков нет. ЧДД 18 в минуту. Сатурация на атмосферном воздухе - 98%. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носовой полости нет. Голос сиплый, гнусавый. Форма грудной клетки нормостеническая. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание нормальное. Затруднения дыхания нет, дыхание самостоятельное, проводится высокопоточная оксигенация через назальные канюли, поток смешанного воздуха 30 л/мин, FiO2 40%, дыхательные шумы проводятся по всем легочным полям, хрипов и одышки нет, самостоятельно мокроту откашлять затрудняется. Цианоза нет. ЧСС 78 в минуту. Пульс ритмичный, 78 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД на левой руке 125/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы сердца не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях определяется. Шума трения перикарда нет. Язык влажный, негусто обложен белым налетом. Жажда. Глотание затруднено, поперхивается, с трудом глотает жидкую пищу, вода выливается через нос. Зев без гиперемии. Отека в зеве и подкожной клетчатки шеи нет. Тризма жевательной мускулатуры нет. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах, напряжение и расхождение прямых мышц брюшной стенки не определяются. При аускультации перистальтика выслушивается, активная. Аппендикулярные симптомы отрицательные. Сигма не спазмирована. Цекум не урчит. Селезенка не пальпируется. Печень по краю правой реберной дуги, край печени ровный, гладкий, безболезненный. Пери-тонеальные симптомы отрицательные. Стула не было 8 дней, после очистительной клизмы оформленный. Перкуссия почек безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.
Неврологический статус: менингеальные знаки отрицательные; очаговая симптоматика - зрачки OS=OD, правильной формы, средней величины, незначительно расширены. На момент осмотра выявлены диплопия вдаль, нечеткость зрения, двусторонний птоз, больше справа, легкий мелкоразмашистый нистагм вправо. Речь - дизартрия, назальный оттенок. Установлен назогастральный зонд. Пальценосовую пробу выполняет нечетко с обеих сторон (промахивается).
Пациент осмотрен консилиумом врачей. Учитывая данные эпидемиологического анамнеза, анамнез болезни, жалобы пациента, данные объективного осмотра и неврологическую симптоматику, был выставлен диагноз: А05.1 Ботулизм пищевой (клинико-эпидемиологически), офталь-
моплегический, бульбарный синдром, синдром мионевро-патии, тяжелой степени тяжести. Рекомендации консилиума: введение противоботулинической сыворотки (ПБС) типа А, В, Е однократно. Учитывая рекомендации консилиума, после отрицательной пробы по Безредке на фоне премедикации преднизолоном проведена инфузия сыворотки противоботулинической типа Е (10 000 МЕ) на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида; сыворотки типа А (10 000 МЕ) на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида; инфузия сыворотки типа В (5000 МЕ) на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. После введения противоботулинической сыворотки типа А, В, Е аллергических реакций не было.
Данные лабораторных исследований при поступлении: в клиническом анализе крови лейкоцитоз 12,5х109/л, сегментоядерные нейтрофилы- 76%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 15 мм/ч, остальные показатели в пределах нормы. С-реактивный белок (СРБ) положительный - 17,8 мг/л. Кислотно-щелочное состояние венозной крови - дыхательный ацидоз. На ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 64 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца; диффузные нарушения реполяризации нижней стенки. Рентгенография органов грудной клетки - без патологии. Исследование пробы кала на кишечные вирусы (рота-, норо-, аденовирусы) методом иммуноферментного анализа (ИФА) - отрицательный результат. Бактериологический посев кала на дизентерию и сальмонеллез - отрицательный.
Динамика заболевания. По тяжести состояния пациент находился в отделении реанимации 4 дня (с 24.08.2022 по 28.08.2022). На фоне проведенной терапии постепенно купировались бульбарные и офтальмоплегические симптомы. На 13-й день болезни (29.08.2022) у пациента сохранялись жалобы на нечеткость зрения, незначительную жажду. При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, стабильное, со значительной положительной динамикой, больной начал самостоятельно глотать жидкую и твердую пищу, не поперхивался. Сохраняется незначительная гнусавость, двоения и тумана перед глазами нет. Неврологический статус: менингеальных и общемозговых симптомов нет; зрачки: D=S; фотореакция правильная; объем движений глазных яблок полный; нистагма нет; глазные щели S=D; корнеальный рефлекс D=S; лицо симметричное; язык по средней линии; сила мышц верхних конечностей 5 баллов; сила мышц нижних конечностей 5 баллов; глубокие рефлексы S=D; брюшные рефлексы живые; патологических рефлексов нет; в позе Ромберга устойчив.
Получены результаты специфической диагностики: бактериологический посев кала на Cl. botulinum (от 25.08.2022) отрицательный; исследование пищи (груздей) на содержание токсинов Cl. botulinum (от 25.08.2022) - отрицательный результат; исследование сыворотки крови на ботулотоксин Cl. botulinum в реакции нейтрализации на белых мышах (от 25.08.2022) - отрицательный результат.
31.08.2022 пациент консультирован в ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России, получено заключение консультанта: с учетом эпидемиологического анамнеза, клинической картины, положительной динамики после введения противоботулинической сыворотки, несмотря на отсутствие лабораторного подтверждения, диагноз ботулизма право-
мочен. Выставлен заключительный диагноз: А05.1 Ботулизм пищевой (клинико-эпидемиологически), офтальмо-парали-тическая типичная тяжелая форма, острое, гладкое течение.
Проведено лечение: с целью инактивации ботулотоксина и после проведения пробы по Безредке введена противобо-тулиническая сыворотка типа А, В, Е. Инфузионная терапия полиионными растворами с целью дезинтоксикации, антибактериальная терапия (амоксиклав), патогенетическая терапия: витамины В1, В12, В6, мельдоний. Энтеральное питание через назогастральный зонд высокобелковыми препаратами: фрезубин.
Учитывая улучшение общего самочувствия, купирование неврологических и офтальмоплегических нарушений, пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара на 15-й день болезни (31.08.2022) под наблюдение терапевта по месту жительства. Диспансерное наблюдение перенесших данное заболевание не регламентировано.
Обсуждение
Несмотря на известные клинические проявления ботулизма, его диагностика в ряде случаев сопровождается ошибками, которые обусловлены редкой встречаемостью заболевания и недостаточной информированностью об этой инфекции врачей различных специальностей. Наличие ряда симптомов, общих для многих неинфекционных заболеваний, может быть причиной обращения пациентов к врачам других специальностей, а не к инфекционистам, это приводит к несвоевременной диагностике ботулизма, а соответственно к поздней госпитализации в инфекционное отделение и к отсроченному началу специфического и патогенетического лечения, что может явиться причиной неблагоприятных исходов заболевания.
Приведенный клинический случай демонстрирует сложности диагностики патологии, возникающие на различных этапах курации пациента. Такие симптомы, как общая слабость, головокружение, диплопия, снижение остроты зрения, нарушение конвергенции и акта глотания, были основанием для постановки диагноза «ботулизм». Однако невролог заподозрил у пациента ОНМК, несмотря на то что нарушений чувствительности, потери речи или скандированной речи у пациента не было, ситуацию усугубила недостаточная детализация анамнеза болезни и отсутствие целенаправленного выяснения эпидемиологического анамнеза. Инфекционное заболевание у пациента К. не было заподозрено.
Следует отметить, что у больных с ОНМК зачастую в анамнезе имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия. Некоторые пациенты сообщают, что и ранее отмечали головокружения, которые сопровождались тошнотой и рвотой, вероятно, в связи с повышением АД. Подобные жалобы пациент не предъявлял. Кроме того, неврологическая симптоматика при ОНМК определяется локализацией поражений головного мозга. Имеющаяся у пациента К. клиническая симптоматика была неправильно оценена врачом-неврологом, что привело к удлинению срока перед госпитализацией в инфекционный стационар.
При проведении дифференциальной диагностики ботулизма и ОНМК следует учитывать, что при пищевом ботулизме может наблюдаться:
■ нейропаралитический синдром - без нарушения сознания и чувствительности: а) офтальмоплегический (поражение ядер черепно-мозговых нервов) - парез мышцы, суживающей зрачок и мышцы век; б) буль-барный - парез мышц глотки, языка и гортани, угнетение глоточного рефлекса, неподвижное мягкое нёбо - дисфагия (нарушение глотания жидкой пищи), изменение голоса и речи, вследствие этого может развиться аспирационная пневмония; в) миоплеги-ческий - прогрессирующие периферические симметричные нисходящие парезы и параличи;
■ синдром пареза кишечника - угнетение парасимпатической нервной системы, при повышении активности симпатической нервной системы - гипосаливация, сухость слизистой оболочки рта;
■ синдром острой дыхательной недостаточности - появление чувства нехватки воздуха во время вдоха, одышка, поверхностное дыхание, уменьшение экскурсии грудной клетки, бледность, акроцианоз (может быть разной степени выраженности);
■ диспептический синдром.
В диагностике ботулизма необходимо опираться на кардинальные признаки заболевания: отсутствие лихорадки, нарушений сознания и психики, симметричность неврологической симптоматики, полностью сохраняется чувствительность при снижении двигательной активности. Однако наличие в консервированной пище других бактерий и их токсинов (Cl. perfrinngens, стафилококка) может спровоцировать лихорадку, боль в животе, тошноту, иногда рвоту, реже диарею [10]. Такой гастроинтести-нальный синдром может предшествовать неврологической симптоматике или сопровождать ее при пищевом ботулизме.
Действующих клинических рекомендаций по ботулизму у взрослых нет, на сайте Минздрава России размещены клинические рекомендации «Ботулизм у детей» [11], в соответствии с ними всем пациентам с подозрением на ботулизм для подтверждения диагноза должна проводиться специфическая лабораторная диагностика: реакция нейтрализации ботулотоксинов антитоксином ботулиническим типа А, антитоксином ботулиническим типа В, антитоксином ботулиническим типа Е путем биопробы на белых мышах, бактериологическое исследование для выделения и идентификации возбудителя ботулизма (Clostridium botulinum) и/или типи-рование микроорганизмов с целью определения токсина и его типов.
Взятие материала для лабораторных исследований осуществляется при первом подозрении на ботулизм, до введения пациенту противоботулинической сыворотки.
По мнению В.В. Никифорова и соавт., для постановки диагноза «ботулизм» достаточно клинических и эпидемиологических данных при отсутствии положительных результатов лабораторных исследований [8].
Ранняя диагностика ботулизма - важная медико-социальная проблема. В связи с этим необходимо проведение
систематических циклов тематического усовершенствования не только для инфекционистов, но и для врачей разных специальностей по вопросам клинических проявлений, диагностики и профилактики ботулизма с формированием у них клинической настороженности. Следует обратить особое внимание на формирование навыка целенаправленного сбора эпидемиологического анамнеза. Отсутствие этих данных на раннем этапе курации пациента К. стало причиной ошибки диагностики, что привело к поздней госпитализации и несвоевременному проведению специфической терапии.
В соответствии с клиническими рекомендациями пациенты с ботулизмом или подозрением на данное заболевания подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильной медицинской организации, при тяжелой форме - в отделение интенсивной терапии и реанимации. Эффективность проводимых терапевтических мероприятий напрямую зависит от времени, прошедшего от начала заболевания [11].
При выполнении серотерапии необходимо учитывать ряд принципиально важных моментов:
■ ПБС способна нейтрализовать лишь свободно циркулирующий в крови токсин и не оказывает воздействия на имеющуюся на момент введения сыворотки клиническую симптоматику;
■ выраженность паралитического синдрома может нарастать даже после введения ПБС, что не говорит о неэффективности сывороточной терапии;
■ для лечения заболеваний, вызванных неизвестным типом токсина (возбудителя) ботулизма, используют смесь поливалентных сывороток;
■ вне зависимости от степени выраженности клинической симптоматики внутривенно капельно вводят только одну лечебную дозу препарата;
■ ПБС вводят однократно;
■ увеличение разовых доз или повторные введения ПБС не рекомендуются;
■ с профилактической целью ПБС в половинной дозе вводят людям, употреблявшим одновременно с заболевшим продукты, которые вызвали заболевание ботулизмом.
В тактике ведения больного ботулизмом обязательным является назначение антибиотиков широкого спектра действия, учитывая, что есть возможность продукции
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
токсина in vivo, с целью профилактики осложнений, развивающихся вследствие парезов и параличей (нарушение функции дыхания, глотания и др.).
Всем пациентам рекомендовано проведение инфу-зионной терапии с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения растворов электролитов, электролитов в комбинации с углеводами, углеводов, кровезаме-щающих и перфузионных растворов.
Исход заболевания зависит от ранней постановки диагноза и начала немедленного лечения, в том числе этиотропного.
Выписка из стационара пациентов с ботулизмом возможна после устойчивой стабилизации жизненных функций, при самостоятельном дыхании, глотании, отсутствии диплегии и дисфагии.
Заключение
Анализ представленного клинического случая позволяет считать, что, несмотря на явную клиническую симптоматику, характерный эпидемиологический анамнез, врачи, не имея настороженности в отношении такого опасного заболевания, как ботулизм, не смогли вовремя поставить диагноз и своевременно госпитализировать пациента К. в инфекционный стационар. Терапевтам, неврологам, офтальмологам и врачам других специальностей при проведении дифференциальной диагностики ботулизма следует учитывать, что клиническая картина данной патологии разнообразна. Тяжесть состояния пациента может варьировать от легкой до крайне тяжелой. Нужно ориентироваться не только на клинические проявления: отсутствие повышения температуры тела, прогрессирующую мышечную гипотонию, сухость во рту, глазных симптомов (нечеткость зрения, диплопия, мидриаз и др.), дизартрию, дисфагию, но и на связь заболевания с употреблением в пищу продуктов домашнего консервирования.
Однако следует избегать и гипердиагностики ботулизма, когда одно только упоминание об употреблении в пищу консервов домашнего приготовления, особенно грибных, влечет направление пациента в инфекционный стационар вне зависимости от того, насколько симптомы соответствуют клиническим критериям ботулизма. Своевременно выставленный диагноз служит залогом успешной терапии больных ботулизмом и прежде всего скорейшего начала специфической серотерапии, что способствует благоприятному исходу заболевания, снижает частоту возможных осложнений и летальных исходов.
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, Тюмень, Российская Федерация:
Огошкова Наталья Владимировна (Natal'ya V. Ogoshkova)* - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней, аллергологии и иммунологии Е-таН: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-6626-2087
* Автор для корреспонденции.
Любимцева Оксана Анатольевна (Oksana А. Lyubimtseva) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней, аллергологии и иммунологии E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7360-2657
Кузменкина Ксения Сергеевна (Kseniya S. Kuzmenkina) - ординатор 2-го года обучения по специальности «Инфекционные болезни» кафедры инфекционных болезней, аллергологии и иммунологии E-mail: [email protected] https://orcid.org/0009-0006-7661-238X
ЛИТЕРАТУРА
1. Lindstrom M., Korkeala H. Laboratory diagnostics of botulism // Clin. Microbiol. Rev. 2006. Vol. 19, N 2. P. 298-314. DOI: https://doi.org/10.1128/ CMR.19.2.298-314.2006 PMID: 16614251; PMCID: PMC1471988.
2. Costa A.M., Silva J.M., Belém F., Silva L.P., Ascensao M., Evangelista C. Foodborne botulism: a case report // Porto Biomed. J. 2021. Vol. 6, N 1. P. e115. DOI: https://doi.org/10.1097/j.pbj.0000000000000115 PMID: 33532656; PMCID: PMC7846414.
3. Varma J.K., Katsitadze G., Moiscrafishvili M., Zardiashvili T., Chokheli M., Tarkhash-vili N. et al. Signs and symptoms predictive of death in patients with foodborne botulism - Republic of Georgia, 1980-2002 // Clin. Infect. Dis. 2004. Vol. 39, N 3. P. 357-362. DOI: https://doi.org/10.1086/422318 PMID: 15307002.
4. Малышев Н.А., Никифоров В.В., Санин Б.И., Томилин Ю.Н., Смагулов К.З. Ботулизм (клиника, диагностика и лечение): пособие для врачей. Москва : Департамент здравоохранения Правительства Москвы, 2003. 31 с.
5. McLaughlin J.B. Botulism type E outbreak associated with eating a beached whale, Alaska // Emerg. Infect. Dis. 2004. Vol. 10, N 9. P. 1685-1687. DOI: https://doi. org/10.3201/eid1009.040131 PMID: 15498179; PMCID: PMC3320302.
6. National Case Surveillance: National Botulism Surveillance/CDC National Surveillance. Centers for Disease Control and Prevention, 2013.
7. Ермак Т.Н. Ботулизм // Интенсивная терапия : национальное руководство / под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. 2-е изд., перераб. и доп. Т. 2. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 576-582.
8. Никифоров В.В., Томилин Ю.Н., Чернобровкина Т.Я., Янковская Я.Д., Бурова С.В. Трудности ранней диагностики и лечения ботулизма // Архив внутренней медицины. 2019. № 4. С. 253-259.
9. О профилактике ботулизма. Данные Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. URL: https:// www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php9ELEMENT_ ID=19943
10. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. 3-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
11. Клинические рекомендации «Ботулизм у детей». URL: https://cr.minzdrav.gov. ru/schema/697_1
REFERENCES
1. Lindstrom M., Korkeala H. Laboratory diagnostics of botulism. Clin Microbiol Rev. 2006; 19 (2): 298-314. DOI: https://doi.org/10.1128/CMR.19.2.298-314.2006 PMID: 16614251; PMCID: PMC1471988.
2. Costa A.M., Silva J.M., Belém F., Silva L.P., Ascensao M., Evangelista C. Foodborne botulism: a case report. Porto Biomed J. 2021; 6 (1): e115. DOI: https:// doi.org/10.1097/j.pbj.0000000000000115 PMID: 33532656; PMCID: PMC7846414.
3. Varma J.K., Katsitadze G., Moiscrafishvili M., Zardiashvili T., Chokheli M., Tarkhashvili N., et al. Signs and symptoms predictive of death in patients with foodborne botulism - Republic of Georgia, 1980-2002. Clin Infect Dis. 2004; 39 (3): 357-62. DOI: https://doi.org/10.1086/422318 Epub 2004 Jul 19. PMID: 15307002.
4. Malyshev N.A., Nikiforov V.V., Sanin B.I., Tomilin Yu.N., Smagulov K.Z. Botulism (clinic, diagnosis and treatment): a manual for physicians. Moscow: Departament zdravookhraneniya Pravirel'stva Moskvy, 2003: 31 p. (in Russian)
5. McLaughlin J.B. Botulism type E outbreak associated with eating a beached whale, Alaska. Emerg Infect Dis. 2004; 10 (9): 1685-7. DOI: https://doi. org/10.3201/eid1009.040131 PMID: 15498179; PMCID: PMC3320302.
6. National Case Surveillance: National Botulism Surveillance/CDC National Surveillance. Centers for Disease Control and Prevention, 2013.
7. Ermak T.N. Botulism. In: I.B. Zabolotskikh, D.N. Protsenko (eds). Intensive Care: national guide. 2nd ed., revised and expanded. Vol. 2. Moscow: GEOTAR-Media, 2020: 576-82. (in Russian)
8. Nikiforov V.V., Tomilin Yu.N., Chernobrovkina T.Ya., Yankovskaya Ya.D., Burova S.V. Difficulties in early diagnosis and treatment of botulism. Arkhiv vnutrenney meditsiny [Archive of Internal Medicine]. 2019; (4): 253-9. (in Russian)
9. About the prevention of botulism. Data from the Federal Service for Supervision of Consumer Protection and Human Well-Being. URL: https://www.ros-potrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=19943 (in Russian)
10. Infectious diseases: national guidelines. In: N.D. Yushchuk, Yu.Ya. Vengerov (eds). 3rd ed., revised and additional. Moscow: GEOTAR-Media, 2021. (in Russian)
11. Clinical guidelines «Botulism in children». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/ schema/697_1 (in Russian)
