CC BY
56
Кучеренко А.Д., Кузнецов И.М., Волков А.П., Фёдоров К.С.
ПИГМЕНТНЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ В ПРАКТИКЕ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ: ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПИГМЕНТНЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ В ПРАКТИКЕ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ: ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Кучеренко А.Д., Кузнецов И.М., Волков А.П., Фёдоров К.С. УДК: 616.5-006-08
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме
В статье представлены результаты обследования и лечения 88 пациентов с пигментными опухолями кожи. Приведены варианты лечебной тактики при различных опухолях этой локализации.
Высокая эффективность лечения, незначительное количество осложнений и отсутствие летальных исходов при дифференцированном выборе лечебной тактики позволяют рекомендовать использованные подходы для широкого применения в реальных условиях работы лечебных учреждений практического здравоохранения.
Ключевые слова: новообразования кожи, пигментные опухоли, не-вусы, меланома, лечебная тактика.
PIGMENTAL TUMORS OF SKIN IN PRACTICE OF A MULTIDISCIPLINARY SURGICAL CLINIC: TACTICS AND RESULTS OF TREATMENT
Kucherenko A.D., Kuznecov I.M., Volkov A.P., Fyodorov K.S.
The article presents the results of examination and treatment of 88 patients with pigmented skin tumors. The variants of therapeutic tactics for various tumors of this localization are given. High efficiency of treatment, insignificant number of complications and absence of lethal outcomes with a differentiated choice of treatment tactics make it possible to recommend the approaches used for wide application in real conditions of work of medical institutions of practical public health.
Keywords: skin neoplasms, pigmentary tumors, nevuses, melanoma, medical tactics.
Введение
Различные опухоли кожи являются наиболее многочисленной группой новообразований человека. Они встречаются практически у каждого жителя планеты независимо от возраста, пола, расовой принадлежности или рода деятельности. Подавляющее большинство таких пациентов проходят лечение в амбулаторных условиях: до 92-95% всех оперативных вмешательств в хирургических отделениях поликлиник проводятся по поводу различных новообразований кожи. В ряде случаев по различным причинам, анализ которых не позволяет выявить какой-либо закономерности, такие пациенты попадают на лечение в хирургические стационары. Заметную часть пациентов с новообразованиями этой локализации составляют больные с пигментными опухолями кожи. Следует признать, что достоверно определить число таких пациентов не представляется возможным вследствие того, что определённая их часть проходит лечение в различных частных клиниках, косметологических кабинетах или салонах. Данные о результатах лечения этих больных носят фрагментарный характер и не попадают в статистические отчёты.
Наиболее опасной опухолью из группы пигментных новообразований является первичная меланома кожи (ПМК) - одна из самых злокачественных опухолей человека, которая даже на фоне проводимого лечения во многих случаях характеризуется агрессивным, а порой и непрогнозируемым течением. На её долю приходится от 3 до 11% всех злокачественных новообразований кожи у человека, однако среди причин смерти пациентов в онкодерматологии она составляет до 80% исходов [3]. Несвоевременное и нерациональное оперативное вмешательств о у таких б ольных негативно влияет на результаты лечения. Особенности клинического течения меланомы и серьёзный прогноз заболевания объясняют особое внимание к пациентам с таким диагнозом.
Потенциальные ошибки в амбулаторной диагностике пигментных новообразований представляют серьезную опасность из-за высокого уровня заболеваемости мела-номой. В России она составляет 3,9 на 100 000 населения, а число учтенных впервые выявленных случаев в течение года достигает 8500 человек [6]. Тенденция к росту заболеваемости меланомой очевидна не только в России. В таких странах как США, Новая Зеландия и Австралия показатели заболеваемости этой опухолью представляются катастрофическими и составляют от 21 до 40 просантимилле [5]. За последнее десятилетие число больных со злокачественными новообразованиями кожи увеличилось в два раза. Эта тенденция в первую очередь коснулась женщин и лиц старше 60 лет. При этом ранняя диагностика на I стадии заболевания констатирована лишь у 29,9% больных. И хотя меланомы кожи относятся к опухолям визуальной локализации, до настоящего времени часто заболевание выявляется в запущенной стадии. 12,3% больных мела-номой погибают в течение года со времени установления диагноза. Нередко выявляемые отдаленные метастазы меланомы кожи в легкие, печень, сосудистую оболочку глаза могут привести пациентов к специалистам самого разного профиля [5].
Причины поздней диагностики злокачественных новообразований кожи многообразны. К ним относятся: позднее обращение (49,5%), ошибки амбулаторного этапа (50,5%), ошибки клинической оценки опухоли (18-81%) и ошибки первичного гистологического исследования (20-30%), к сожалению, не исключается сочетание ошибок [4].
Материалы и методы
В 2005-2016 гг. в клинике на обследовании и лечении находились 210 пациентов с различными новообразованиями кожи, 207 из них подвергнуты хирургическому лечению (3,19% всех оперативных вмешательств, выпол-
ненных в клинике за этот период). У 85(40,48%) пациентов из этой группы оперативное вмешательство проведено по поводу пигментных опухолей данной локализации. У 3(1,42%) пациентов оперативное вмешательство не проводили. Возраст больных колебался от 32 до 67 лет.
Причины госпитализации таких больных на стационарное лечение были различны: злокачественный характер новообразования или обоснованные подозрения на него, большие размеры опухолей, требовавшие проведения обширных резекций кожи с необходимостью в ряде случаев пластического замещения раневого дефекта, необходимость проведения вмешательства в условиях общей анестезии (особенно у пациентов с низкими функциональными резервами вследствие наличия выраженной сопутствующей соматической патологии), высокий риск развития осложнений, а также необходимость обеспечения учебного процесса при подготовке молодых хирургов.
Для морфологической верификации диагноза перед операцией исследовали мазки-отпечатки и мелкие фрагменты опухоли (при наличии соответствующей клинической картины), результаты цитологического исследования считали достаточно информативными. Забор материала путём скарификации или тонкоигольной аспирационной биопсии новообразования при интактной его поверхности не производили. Такой подход разделяется многими авторами, в отдельных исследованиях цитологическая верификация диагноза при наличии эрозий на поверхности опухоли достигает 87,7% [3; 14]. При отсутствии морфологической верификации диагноза считали предпочтительным выполнение эксцизионной биопсии образования с соблюдением онкологических принципов.
Хирургическому лечению во всех наблюдениях предшествовало ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяло достоверно оценить характер роста опухоли и её толщину по Breslow. Известно, что при ме-ланоме при толщине опухоли менее 0,76 мм пятилетняя выживаемость может достигать 95% [3; 9]. Однако при пигментных невусах этот метод может привести к гипердиагностике распространенности опухолевого процесса, и чтобы избежать этого в ходе исследования необходимо использовать сосудистые режимы с целью определения патологического артерио-артериального кровотока. В целом, в специализированных клиниках точность УЗИ достигает 90% при специфичности 85% и чувствительности 90,2% [6; 7].
Объём оперативного вмешательства у всех пациентов зависел от выраженности местных изменений и включал удаление образования в пределах неизменённой окружающей кожи. Такой подход обусловлен опытом клиники и данными других исследователей [2; 3].
При злокачественном характере опухоли или при обоснованном подозрении на меланому оперативное вмешательство проводили в условиях общей анестезии. После операции все пациенты находились под динамическим наблюдением клиники.
Результаты и обсуждение
Сложности ранней диагностики, проведения дифференциального диагноза невусов и меланомы, выбора оптимальной лечебной тактики при пигментных опухолях человека во многом обусловлены отсутствием до настоящего времени единого мнения о причинах развития опухоли. Известно, что первичная меланома кожи развивается из эпидермальных меланоцитов как нормальной кожи, так и пигментных невусов. Большая часть исследователей считает, что чаще всего опухоль развивается вследствие злокачественной трансформации меланоцитов и мела-нобластов некоторых пигментных («меланомоопасных») невусов вследствие их повреждений различной природы. К ним относятся пограничный, гигантский, диспластиче-ский и голубой в сочетании с меланозом Дюбрейля [3; 10]. Наиболее частые виды травм - это повреждения невусов в быту (при бритье), травмы новообразований элементами одежды в процессе трудовой деятельности, воздействие неблагоприятных факторов окружающей внешней среды [5; 12]. Примечательно, что ранее пигментные невусы рассматривали как пороки развития, а сейчас - как добро-качеств енные опухоли. Отмечено также, что у женщин они встречаются чаще (77,7%) и локализуются на волосистой части головы (25%) и нижних конечностях (9%), а у мужчин на спине (40%) [4]. Общепризнано, что травма пигментных новообразований кожи как причина развития опухоли чаще отмечается при акрально-лентигинозной форме меланомы c локализацией патологических очагов на коже пальцев, ладоней, подошв, в подногтевом ложе [3].
В то же время концепцию об озлокачествлении пограничных невусов кожи некоторые авторы подвергают сомнению. Встречаются сообщения о возможности развитии меланомы на ранее неизменённой коже (или de novo) [3; 14]. Известно также, что большая часть меланом кожи проходит длительную фазу поверхностного роста. В подобных случаях пигментные пятна, которые принимают за невусы, с самого начала являются медленно растущими меланомами. Травма таких пятен может стимулировать рост опухоли [3]. Риск развития ПМК в последние десятилетия повышается не только вследствие воздействия известных неблагоприятных этиологических факторов окружающей среды, но и вследствие роста числа граждан, посещающих различные солярии или регионы с неблагоприятным климатом и избыточной инсоляцией по личным мотивам или вследствие необходимости исполнения профессиональных или служебных обязанностей.
Ранняя диагностика меланом неразрывно связана с квалификацией врача. Так, точность клинической диагностики у врачей, не являющихся онкологами составляет 37% даже при использовании традиционной шкалы «ABCDE» (А - асимметрия; В - бордюр, неровная граница; С - неравномерная окраска; D - диаметр, превышающий 6 мм, Е - элевация, возвышение над поверхностью окружающей кожи) [5; 11].
Массовые исследования позволяют выявить до 15% всех новых случаев меланомы кожи. Так, в Дании после
Кучеренко А.Д., Кузнецов И.М., Волков А.П., Фёдоров К.С.
ПИГМЕНТНЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ В ПРАКТИКЕ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ: ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
внедрения государственной программы по борьбе с ме-ланомой больше половины опухолей диагностируются при толщине менее 1мм по Breslow, а частота инвазивной меланомы снизилась на 4,2%, и это при том, что 38% опухолей удаляются не онкологами. В соответствии с результатами реализации этой же программы у большинства больных меланомы диагностируются in situ, а биопсия регионарных сторожевых лимфатических узлов производится при толщине опухоли более 1 мм [6; 16].
Дерматоскопия повышает чувствительность первичного обследования до 79% [6; 8]. Для объективизации клинических данных в последние годы всё шире применяются цифровая дерматоскопия, конфокальная микроскопия и спектрофотометрическое мультиспек-тральное интрадермальное сканирование. Эти же методы могут быть использованы для выбора места биопсии, определения границ резекции опухоли и контроля за эффективностью нехирургических методов лечения [6; 7; 8]. Однако в настоящее время по ряду причин эти методы диагностики не могут считаться общедоступными.
После операции все операционные препараты были подвергнуты обязательному гистологическому исследованию. Из 85 пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу пигментных опухолей данной локализации, у 66(31,43%) больных образования верифицированы как пигментные невусы. У 19(9,04%) выявлены различные виды меланомы. Среди пациентов этой группы преобладали мужчины (14 больных).
У всех больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу доброкачественных пигментных опухолей (пигментных невусов), признаков каких-либо осложнений во время операции или в послеоперационном периоде не выявлено (Рис. 1).
Из 19 больных ПМК у 12(5,71%) пациентов опухоли выявлены при профилактических осмотрах или при обследовании по поводу других заболеваний и имели вид внутрикожных пятен, возвышавшихся над окружающей кожей. Оперативные вмешательства у этих пациентов носили профилактический характер и были проведены в плановом порядке. Диагноз меланомы подтверждён по результатам гистологического исследования операционного препарата. Опухоли у пациентов этой группы находились в фазе горизонтального роста. Течение послеоперационного периода у больных, перенесших в плановое оперативное вмешательство по поводу меланомы в фазе горизонтального роста, также было благоприятным. Рецидивов или про-грессирования заболевания у них не отмечали (Рис. 2).
Суждение о том, что гипердиагностика меланомы приводит к серьезным косметическим дефектам, нам представляется преувеличенным [1]. Более того, современные подходы к лечению злокачественных опухолей кожи (и меланом в частности), предполагают уменьшение
Рис. 1. Пигментный невус правого бедра. А - общий вид; Б - операционный препарат
Рис. 2. Меланома правого плеча. А - общий вид; Б - операционный препарат; В - через месяц после операции
Рис. 3. Меланома поясничной области. А - общий вид; Б - операционный препарат
объемов резецируемых тканей с отступлением от края опухоли на 1-2 см вместо 3-5 см, как это постулировалось ранее. А термин «адекватное лечение» в современных условиях предполагает операцию на ранних стадиях заболевания, а не обширность резекции тканей, прилежащих к опухоли. Несмотря на это, авторы не теряют здравого смысла и продолжают настаивать на надежном патоморфологическом контроле края резекции, в том числе с использованием экспресс методов [2; 16].
У 7(3,33%) пациентов меланома диагностирована в фазе вертикального роста в виде экзофитного образования размерами от 1 до 6 см, округлой или полициклической формы (у 3 пациентов образование развилось в ткани имевшегося ранее невуса, у 4 появилось на неизменённой коже) (Рис. 3). Клинико-морфологический диагноз заболевания установлен при поступлении в стационар. Беспокойство у этих пациентов вызывали изменения характера пигментации и увеличение размеров патологических образований на коже. Поводом для обращения к врачу послужили травма образования или изменения его клинической картины: отчетливое увеличение размеров, изъязвление, кровоточивость - классические признаки активизации и трансформации пигментных невусов (Рис. 4). Эти симптомы встреча-
Рис. 4. Меланома грудной стенки. А - общий вид; Б - операционное поле; В - операционный препарат; Г - через неделю после операции
Кучеренко А.Д., Кузнецов И.М., Волков А.П., Фёдоров К.С.
ПИГМЕНТНЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ В ПРАКТИКЕ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ: ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
лись в различных сочетаниях. После операции диагноз меланомы подтверждён результатами гистологического исследования операционных препаратов. По результатам гистологического исследования операционного материала выявлены следующие формы меланомы: пигментная (14), беспигментная (3), веретёноклеточная (2). Эти данные согласуются с масштабными исследованиями по меланоме, в которых отмечается, что интенсивно коричневая или черная окраска меланомы встречается в 75-80% наблюдений, розовая и беспигментная в 15,8-16,4% и 7,3% случаев, соответственно [9].
У 4 пациентов этой группы во время оперативного вмешательства потребовалось использование различных видов кожной пластики для устранения послеоперационного дефекта кожи. У 3 пациентов выполнена лимфо-диссекция. Показаниями к вмешательству на лимфатических коллекторах служили наличие в них клинических признаков метастазов и III-V степень инвазии опухоли по Clark. Метастазы опухоли были выявлены во всех лимфатических узлах, подвергнутых гистологическому исследованию. По данным литературы, необходимость в удалении регионарных лимфатических узлов при меланоме возникает в 19-21% наблюдений [14; 16].
После операции у 3 больных этой группы отмечены признаки прогрессирования заболевания - рецидив в послеоперационном рубце, метастазы в коже и в подкожной клетчатке в зоне операции (Рис. 5), во внутренних органах (Рис. 6, 7) и костях (Рис. 8) - в различных сочетаниях. Эти пациенты умерли в сроки от 3 месяцев до 2 лет после вмешательства.
Кроме пациентов, перенесших оперативное вмешательство, ещё одну группу составили 3 пациента с меланомой кожи, оперативное лечение которых не проводили. Клинический диагноз заболевания сомнений не вызывал уже при обращении в клинику. У них выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы после оперативных вмешательств, перенесенных ранее в других
Рис. 5. Рецидив меланомы в послеоперационном рубце, метастазы в коже и в подкожной клетчатке в зоне операции
Рис. 6. Компьютерная томограмма головы. Метастаз первичной меланомы кожи в головной мозг
Рис. 7. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Метастазы первичной меланомы кожи в лёгкие
лечебных учреждениях (Рис. 9). Причинами отказа от оперативного лечения послужили распространённость опухолевого процесса на момент обращения в клинику и низкий уровень функциональных резервов. Эти пациенты переведены в другие специализированные учреждения для проведения системной терапии.
Заключение
Больные с новообразованиями кожи, и прежде всего с пигментными опухолями, составляют заметную часть пациентов не только в хирургических отделениях поликлиник и амбулаторий, но и в многопрофильных хирургических стационарах. При этом отмечается повсеместный рост числа заболевших. У значительной части больных с опухолями этой локализации встречается первичная меланома кожи. И если результаты лечения больных с пигментными невусами могут быть оценены как хорошие, то результаты лечения больных
Рис. 8. Сцинтиграфия костей скелета. Метастазы меланомы кожи в кости (указаны стрелками)
Рис. 9. Метастазы меланомы крайней плоти в паховые лимфатические узлы
ПМК и прогноз при этом заболевании в значительной части случаев не могут считаться удовлетворительными. Благоприятные результаты лечения пациентов с пигментными невусами, с одной стороны, и агрессивное течение и серьёзный прогноз заболевания при меланоме с другой подтверждают необходимость профилактического удаления «меланомоопасных» образований, подвергающихся частой травматизации или сопровождающихся изменениями клинических проявлений. Представляется
важным тот факт, что две трети меланом развиваются на фоне предсуществующих пигментных невусов, среди которых особую настороженность должны вызывать «ме-ланомоопасные» невусы. Ранняя диагностика меланомы кожи имеет решающее значение для судьбы больного, запоздалая диагностика и неадекватное лечение часто приводят к трагическим последствиям.
Своевременное выявление и удаление пигментных невусов при наличии факторов риска их малигнизации позволят добиться снижения заболеваемости первичной меланомой кожи и смертности от этого заболевания, обеспечат возвращение пациентов к полноценной активной жизни и трудовой деятельности. Выбор объёма оперативного вмешательства необходимо осуществлять не только на основании характера и распространённости самого новообразования, но и с обязательным учётом характера и выраженности сопутствующей или конкурирующей соматической патологии.
Выявление меланомы кожи в развитой стадии заболевания свидетельствует о недостаточной онкологической настороженности врачей первичного звена и недостаточном уровне медицинских знаний у пациентов.
Низкий уровень медицинских знаний пациентов, несвоевременное обращение больных в медицинские учреждения, распространённость опухолевого процесса у значительного числа пациентов к моменту госпитализации в стационар, нерадикальное лечение, агрессивное течение заболевания оказывают существенное негативное влияние на результаты лечения больных меланомой кожи. И напротив, стройная система организации помощи таким пациентам от диагностики и корректно обоснованного лечения до активного динамического наблюдения дает благоприятные результаты.
Регулярный осмотр кожного покрова врачами всех специальностей, проводящими телесные осмотры, динамическое наблюдение за пациентами с выявленными пигментными образованиями, ограничение избыточной инсоляции позволят избежать малигнизации «мелано-моопасных» пигментных невусов и развития меланомы кожи.
Выводы
1. Больные с новообразованиями кожи, и прежде всего с пигментными опухолями составляют значительную часть пациентов не только в хирургических отделениях поликлиник и амбулаторий, но и в многопрофильных хирургических стационарах.
2. Пигментные невусы являются наиболее частым источником развития меланомы, поэтому на этапе дифференциальной диагностики каждое пигментное образование кожи следует рассматривать как потенциальную меланому.
3. Необходимо шире формулировать показания к профилактическому удалению пигментных «мелано-моопасных» невусов при наличии факторов риска развития первичной меланомы кожи.
Кучеренко А.Д., Кузнецов И.М., Волков А.П., Фёдоров К.С.
ПИГМЕНТНЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ В ПРАКТИКЕ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ: ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
4. Нерадикальное хирургическое вмешательство осложняет дальнейшее течение заболевания частым возникновением местных рецидивов и отдалённых метастазов, что ухудшает результаты лечения таких больных.
5. После оперативного лечения по поводу пигментных новообразований кожи пациенты должны находиться под динамическим наблюдением специалистов.
Литература
1. Баранник М.П. Ошибки и осложнения при использовании различных методов удаления доброкачественных новообразований кожи / М.П. Баранник, Е.О. Белянина // Стационарозамещающие технологии: амбулаторная хирургия.
- 2008. - № 2. - С. 19-27.
2. Демидов Л.В. Широкое иссечение несовременный стандарт хирургического лечения первичной меланомы кожи / Л.В. Демидов, К.А. Барышников, Е.В. Мартынова // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2013. - № 1.
- С. 54-59.
3. Довгалюк А.З. Злокачественные новообразования кожи (клиника, диагностика, лечение и вопросы медико-социальной экспертизы): пособие для врачей.
- СПб: СпецЛит, 2017. - 271 с.
4. Канюшкина Е.А. Меланоцитарные невусы /Е.А. Канюшкина, А.В. Неки-пелова, С.В. Ткачева // Здравоохранение дальнего востока. - 2013. - № 2 (56). - С. 100-102.
5. Козлов С.В. Новые технологии дифференциальной неинвазивной диагностики новообразований кожи / С.В. Козлов, В.П. Захаров, О.И. Каганов // Злокачественные опухоли. - 2017. - Т. 7, № 3. С. - 156-157.
6. Козлов С.В. Новые возможности неинвазивной уточняющей диагностики новообразований кожи / Козлов С.В. [и др.]// Фундаментальные и прикладные науки сегодня. Материалы XI международной научно-практической конференции. - 2017. - С. 15-23.
7. Максимова Н.А. Ультразвуковая диагностика меланоцитарных образований кожи/ Н.А. Максимова, В.В. Позднякова, М.И. Курышова // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 3. - С. 182.
8. Малишевская Н.П. Современные методы неинвазивной диагностики меланомы кожи / Н.П. Малишевская, А.В. Соколова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2014. - № 4. - С. 46-53.
9. Малишевская Н.П. Беспигментная меланома /Н.П. Малишевская, А.В. Соколова //Лечащий врач. - 2017. - № 8. - С. 57-58.
10. Манихас Г.М. Пигментные невусы и меланома кожи / Г.М. Манихас, В.В. Мартынюк // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2012. - № 1.
- С. 36-41.
11. Морятов А.А. Неинвазивная диагностика новообразований кожи / А.А. Моря-тов // Злокачественные опухоли. - 2016. - № 4-s1 (20). - С. 225.
12. Мяснянкин М.Ю. Подногтевая меланома в практике хирурга и онколога / М.Ю. Мяснянкин, Г.И. Гафтон, В.В. Анисимов // Стационарозамещающие технологии: амбулаторная хирургия. - 2017. - № 1-2. - С. 59-64.
13. Пармон Я.В. Метастаз меланомы кожи в сосудистую оболочку глаза / Я.В. Пармон, С.В. Саакян, А.Г. Амирян // Эффективная фармакотерапия.
- 2016. - № 39. - С. 36-39.
14. Угляница К.Н. Диагностический алгоритм и роль прогностических факторов при меланоме кожи /К.Н. Угляница, Г.Г. Божко, В.А. Овчинников // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2008. - № 4 (24).
- С. 78-80.
15. Malleolus melanoma: etiology and therapy Edited by W. H. Ward and J.M. Farma // fodon publications, Brisbane, Australia. - 2017. - 177 p.
16. Hölmich L.R. The Danish melanoma database /L.R. Hölmich, S. Klausen, E. Spaun et al. // Clin. epidemiol. - 2016. - N 8. - 543-548.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: [email protected]
