CC BY
3155
УДК 616.61-002.8-053.2 ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ (лекция) Дружинина Т. В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019 Смоленск, ул. Крупской, 28
[email protected] - Дружинина Татьяна Викторовна
Резюме: в лекции представлена современная информация о терминологии, эпидемиологии, этиологии и патогенезе, клинических проявлениях, объеме обследования, диагностических признаках, лечении и профилактике пиелонефрита у детей. Ключевые слова, дети, пиелонефрит, инфекция мочевой системы.
PYELONEPHRITIS IN CHILDREN (LECTURE) Druzhinina T.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019 Smolensk, st. Krupskaya, 28.
Summary: The lecture presents current information about the terminology, epidemiology, etiology and pathogenesis, clinical manifestations, the volume survey, diagnostic symptoms, treatment and prevention of pyelonephritis in children. Keywords: children, pyelonephritis, urinary tract infection.
Пиелонефрит - это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция.
Терминология инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы,
• Инфекция мочевой системы (ИМС) - рост бактерий в мочевом тракте без указания уровня поражения органов мочевой системы (ОМС); объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания ОМС и включает пиелонефрит, цистит, уретрит, асимптоматическую бактериурию; диагноз ИМС возможен на начальных этапах обследования.
• Фебрильная ИМС (температура тела > 38°) - как правило, признак пиелонефрита или его осложнений.
• Острый пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.
• Хронический пиелонефрит - повреждение почек, проявляющееся рубцовыми изменениями (фиброзом) и деформацией ЧЛС, в результате повторных ИМС, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции, которые подтверждаются визуализирующими методами диагностики.
• Асимптоматическая бактериурия - бактериурия > 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи, обнаруженная без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.
• Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы; первопричина которого - ПМР, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и рубцовыми изменениями (склерозированию) почечной ткани.
• Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание в результате проникновения из ОМС в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов, это фактически тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза с возможным вышеуказанным
очаговым поражением. Подобное объединение основано на общности морфологических изменений с преимущественным поражением канальцев и интерстиция.
Очаговость поражения почек при пиелонефрите, чередование интактных зон и участков, измененных воспалительным процессом с возможной различной степенью поражения почек, является характерной особенностью, отличающей пиелонефрит от гломерулонефрита; при гломерулонефрите диффузное поражение паренхимы обеих почек.
Коды МКБ X N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит. N11 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит. N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный. N12 - Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический. N39.0 - Инфекция мочевых путей без установленной локализации. Р39.3 - Инфекция мочевых путей новорожденного.
Эпидемиология
В РФ среди детей распространенность ИМС - 18-22:1000 [3], пиелонефрита — от 0,3% до 4,0% [3], трудности дифференциальной диагностики ИМС и пиелонефрита искажают показатели распространенности. В младшем возрасте, особенно в 4-5 мес, повышена частота острых респираторных инфекций, этот возраст совпадает с началом проведения профилактических прививок и переходом на искусственное вскармливание, это обуславливает повышенную восприимчивость ОМС к микробным агентам.
В большинстве случаев (50-70%) заболевание начинается в раннем детстве, в дальнейшем может быть стойкая ремиссия. При первичной диагностике пиелонефрита в период новорожденности рецидивы заболевания - в 25 % случаев. До возраста 3-мес ИМС и пиелонефрит диагностируются чаще у мальчиков, у них чаще аномалии ОМС; в более старше возрасте - у девочек (2%). В возрасте 1 год пиелонефрит в 4 раза чаще у девочек, чем у мальчиков; к 3-м годам у девочек в 10 раз чаще [3].
Среди госпитализируемых лихорадящих детей грудного и раннего возраста ИМС у 10-15% ; среди тяжелых бактериальных инфекций в этом возрасте ИМС - самая частая [1]. Среди причин терминальной хронической почечной недостаточности хронический пиелонефрит занимает 3-е место после пороков развития ОМС и гломерулонефрита; имеет место у 3% взрослого населения, по данным аутопсии частота характерных для пиелонефрита изменений - 15% случаев.
Этиология и патогенез
Пиелонефрит в большинстве случаев вызывается одним уропатогеном, но при частых рецидивах и на фоне пороков развития ОМС выявляются микробные ассоциации до 62% случаев.
В 2000-2001 г. в 8 лечебно-профилактических учреждениях 7 городов России (в том числе в Смоленске) впервые было проведено многоцентровое исследование резистентности основных уропатогенных штаммов «АРМИД-1». Структура уропатогенов отличалась в различных регионах России. В Смоленске преобладала Escherichia coli (83,3%), что предполагает оптимальную эффективность эмпирической антибактериальной терапии, выбор которой основывается на результатах антибиотикочувствительности E.coli (рис. 1).
В настоящее время среди возбудителей у детей также преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli [8]. Среди других возбудителей ИМС выделяют Proteus mirabilis (у мальчиков - около 30%), Klebsiella spp. (преимущественно у детей раннего возраста), Enterobacter spp. и Pseudomonas spp. - обнаруживаются менее, чем в 2% случаев. Выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. [1].
Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). У новорожденных детей относительно частой причиной ИМС являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной [8].
В настоящее время более половины штаммов Escherichia coli при ИМС у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату [6].
Гипотеза, внутриутробные вирусные инфекции рассматриваются как фактор, способствующий присоединению бактериальной инфекции.
Развитие пиелонефрита может быть обусловлено урогенитальным хламидиозом, уреаплазмозом, микоплазмозом, особенно у детей с неспецифическими воспалительными заболеваниями наружных половых органов. У детей с иммунодефицитными состояниями (недоношенных, с гипотрофией, внутриутробным инфицированием, пороками развития, длительное время получавших иммуносупрессивную терапию) характерны ассоциации бактерий с грибами.
При гематогенном пути инфицирования регистрируются Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis. [8].
Ведущими моментами в развитии пиелонефрита со стороны макроорганизма являются: анатомо-физиологические особенности ОМС и состояние иммунитета ребенка. Для развития воспаления кроме бактериального обсеменения необходимо изменение общего состояния организма ребенка, изменение реактивности почечной ткани. Приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики у ребенка (обструктивная уропатия, ПМР, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).
Условия, предрасполагающие к развитию пиелонефрита:
• пиелонефрит относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью;
• дизэмбриогенез в почке, незрелость нефронов, создающих ишемические очаги;
• несомненна роль метаболических расстройств (при первичных и вторичных тубулопатиях с измененим рН мочи и кристаллурией, часто как следствие энзимопатий) они создают благоприятные условия для фиксации микроорганизмов в
почечной ткани; микробы проникают в капиллярную сеть, оттуда в интерстициальную ткань, где и возникают воспалительные очаги.
Предрасполагающие условия у детей раннего возраста:
• врожденные аномалии ОМС,
• ранний переход на смешанное или искусственное вскармливание,
• частые заболевания раннего возраста: внутричерепная родовая травма, дистрофия, рахит, атопический диатез,
• заболевания других органов, ведущие к нарушению уродинамики и расстройству гемодинамики почек.
Ведущие факторы риска развития пиелонефрита у детей:
• дети в возрасте первых 2 лет жизни;
• аномалии ОМС, урогенитальной области - органические нарушения пассажа мочи;
• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП): редкие или частые мочеиспускания, неудержание мочи - функциональные нарушения пассажа мочи;
• нарушения состава самой мочи (пример, сахарный диабет, тубулопатии);
• запор; глистная инвазия; воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвовагинит, баланит, баланопостит); трансуретральные медицинские манипуляции (катетеризация мочевого пузыря); мастурбация, ранняя половая жизнь;
• важен холодовой фактор - происходит спазм мышц и нарушение гемодинамики почки.
Пути инфицирования Восходящий - наиболее частый. Анатомические особенности обуславливают большую частоту ИМС и пиелонефрита у девочек. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей. После преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ - активация местного иммунитета макроорганизма (макрофаги, лимфоциты, клетки эндотелия) с выработкой воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; активацией перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.
Гематогенный путь развития пиелонефрита встречается преимущественно при развитии септицемии в период новорожденности и в первые месяцы жизни, особенно при наличии иммунных дефектов; этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis [8].
Лимфогенный путь менее значим, возможен при наличии поврежденной слизистой мочевых путей, признается не всеми нефрологами; существует гипотеза о лимфогенной миграции микроорганизмов из кишечника. Клинические проявления пиелонефрита
Клиника пиелонефрита зависит от 1) возраста ребенка, 2) общего предшествующего состояния, 3) путей инфицирования. Симптомы делят на: общие типичные симптомы тяжелого инфекционного процесса с выраженной интоксикацией; симптомы местного характера (при уриногенном пути инфицирования могут сначала быть эти симптомы). Общие симптомы с интоксикацией:
• преимущественно фебрильная температура без катаральных явлений или субфебрилитет, вялость, утомляемость, головная боль, снижение аппетита до анорексии,
• рвота,
• боли в животе, поясничной области, патогномоничен симптом поколачивания с одной или с обеих сторон,
• бледность, землистый оттенок лица,
• изменения со стороны крови (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ),
• при нарушении функции почек артериальная гипертензия, анемия, остеодистрофия.
Симптомы местного характера:
• часто незначительная дизурия, в том числе энурез (симптомы вариантов ИМС, которые могут быть одновременно с пиелонефритом или ему предшествовать),
• при нарушении функции почек никтурия, полиурия и олигурия в конечной стадии,
• изменения со стороны мочи.
Течение пиелонефрита у новорожденных и детей грудного возраста характеризуется малоспецифичной клинической картиной и общими симптомами интоксикации. Среди них следует выделить следующие симптомы:
• лихорадка или гипотермия (чаще у недоношенных и при гипотрофии) - может быть и единственным симптомом ИМС у новорожденных и детей раннего возраста;
• бледность или мраморность кожи, вялость, рвота и срыгивание, снижение аппетита, недостаточная прибавка массы тела или ее потеря;
• симптомы могут сохраняться длительно, в динамике возможен субфебрилитет;
• эквивалентом дизурии у детей первого года жизни могут быть беспокойство или плач во время и после мочеиспускания, покраснение лица, кряхтенье, мочеиспускание малыми порциями, слабость или прерывистость струи мочи; дизурия в виде учащенных и болезненных мочеиспусканий не характерна для детей младше 1,5-2 лет и обычно отсутствует у них при пиелонефрите;
• альтернатива симптома поколачивания у маленьких детей - надавливать пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника.
Примерно у 60 % детей грудного возраста регистрируется нарушение функции почек. Развивается гиперазотемия, что связано с гиперкатаболизмом собственных тканей вследствие интоксикационного процесса; это подтверждается повышением мочевины крови, а повышение креатинина со снижением клубочковой фильтрации - это основные критерии функции почек.
У детей более старшего возраста основные симптомы пиелонефрита представлены в виде нижеследующих симптомов:
• фебрильная лихорадка, чаще кратковременно, симптомы интоксикации, затем возможен длительный субфебриллитет без катаральных явлений;
• рвота, диарея (редко), боли в животе и/или области поясницы, положительный симптом поколачивания (этот симптом может быть отрицательным при отсутствии расположения почки в типичном месте [дистопия, нефроптоз], тогда боли могут быть в мезо- или гипогастрии),
• резкий запах мочи, дизурия - это симптомы других вариантов ИМС, они иногда способствуют диагностике пиелонефрита, например, фебрильная лихорадка с дизурией).
Необходимо предполагать ИМС у каждого ребенка с непонятным недомоганием и исследовать мочу у всех детей с лихорадкой. В любом возрасте при ИМС являются критериями диагностики пиелонефрита наличие фебрильной лихорадки, варианты положительного симптома поколачивания и/или признаки нарушения функции почек.
Клинические варианты пиелонефрита
1-й вариант - в виде болей в животе, протекает под маской заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрита, гастродуоденита или глистной инвазии), особенно когда боли нетипичной локализации.
2-й вариант - периодическое повышение температуры без катаральных явлений (может быть при ПМР, протекает под маской ОРВИ).
3-й вариант - редко может иметь латентное течение, когда при отсутствии манифестных симптомов имеются симптомы хронической интоксикации, диагностируется при полном клиническом обследовании.
Таблица 1
Наиболее распространенная классификация пиелонефрита_
Формы Течение Активность Функции почек
1.Первичный (необструктивный) 1. Острый 1. Активная стадия 2.Период обратного развития 3.Полная клинико лабораторная ре миссия. 1.Сохраненная функция почек 2.Нарушение функции почек
2.Вторичный (обструктивный) 2. Хронический а)рецидивирующий б) латентный 1.Активная стадия 2.Частичная клинико-лабораторная ремиссия З.Полная клинико-лабораторная ремиссия 1.Сохраненная функция почек 2.Нарушение функции почек 3. ХПН
Первичный пиелонефрит - если нет изменений, способных вызвать стаз мочи; вторичный - на фоне различных причин нарушения уродинамики; микрообструкции могут наблюдаться и при дисметаболических нефропатиях. Хроническое течение - сохранение симптомов болезни более 6 месяцев [3] или наличие в этот период не менее 2 рецидивов. В основе развития осложнений пиелонефрита - нарушение кровообращения в области почечных сосочков, что ведет к ишемии, развитием некроза, острой почечной недостаточности; клинически это лихорадка и боль (апостематозный нефрит, карбункул почки, паранефрит) или макрогематурия (некроз почечных сосочков).
В диагностике пиелонефрита обязательна оценка функции почек. Определяют биохимические результаты мочевины и креатинина крови, проводят расчет клубочковой фильтрации по Шварцу и/или измеряют клиренс эндогенного креатинина, оценивают тубулярные функции почек в пробе Зимницкого, суточную экскрецию белка, глюкозы.
Диагностика
Проводят полный объективный осмотр, оценивают физическое развитие ребенка, обращают внимание на температуру тела, цвет кожных покровов и слизистых, наличие/отсутствие отеков, состояние лимфатических узлов (особенно паховых), данные о легочно-сердечной деятельности, значения артериального давления, пальпация брюшной полости, особенно почек, мочеточниковых точек, определяют симптом поколачивания с обеих сторон, ежедневно уточняют информацию о диурезе, физиологических отправлениях.
Скрининг. У детей в период лихорадки с наличием и отсутствием симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи (ОАМ). Всем детям на 1 году жизни показано проведение УЗИ почек и мочевого пузыря.
Основные лабораторные критерии пиелонефрита
• Лейкоцитурия (в клиническом ОАМ и/или количественных методах)
• Бактериурия (бактериологическое исследование мочи)
• Незначительная протеинурия.
• Возможно нарушение процесса концентрирования мочи, особенно в острый период.
• Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ (более 20 мм/ч).
• Высокий уровень СРБ и прокальцитонина (помогает в диагностике при отсутствии типичных признаков воспаления).
Патогномоничны лейкоцитурия и бактериурия; проводят клинический анализ мочи с подсчетом количества лейкоцитов(табл. 2).
Таблица 2
Количественные мочевые пробы, оценка проб [4]
Проба Лейкоциты абс. число Эритроциты абс.число Цилиндры абс. число
Проба Аддиса-Каковского. Моча собирается в течение суток, оценивается экскреция за сутки. До 2 000 000 До 1 000 000 До 50 000
Проба Амбурже. Моча собирается в течение 3 ч, оценивают экскрецию за 1 мин. До 2 000 До 1 000 До 20
Проба Нечипоренко. Порция утренней мочи, полученная из средней струи, оценивается секреция в 1 мл. Девочки до 4 000 Мальчики до 2 000 До 1 000 -
Критерии лейкоцитурии тест-полосками - более 25 в 1 мкл с положительным тестом на нитриты; микроскопически более 10 в п/зрения [8].
В ОАМ при пиелонефрите может иметь диагностическое значение:
- глюкозурия (признак тубулопатии, острого или хронического нарушения тубулярных функций почек);
- кристаллурия считается нормальной при нестойких изменениях до (++);
- удельный вес мочи - признак тубулярных функций почек, норма > 1018 - 1020 у детей старшего возраста, > 1015 - у грудных детей, > 1010 - у новорожденных; снижение (изо-гипостенурия) может быть при почечной недостаточности;
- белок в моче в норме не обнаруживается, при пиелонефрите протеинурия незначительная, как правило, < 1 г/сут;
- гематурия при пиелонефрите редко, нормативы в зависимости от метода: тест-полосками гематурия > 5 эритроцитов/мкл, микроскопически > 3 в поле зрения нецентрифугированной мочи [9] или наличие > 5 эритроцитов в п/зрения при х40-микроскопии центрифугированной мочи [9];
- аскорбиновая кислота особенно в значительном количестве уменьшает окрашивание тестовых полей и искажает результаты глюкозы, крови, билирубина, уробилиногена, нитритов; тест может быть проведен повторно не ранее, чем через 10 часов после последнего приема витамина С (лекарственные препараты, фрукты, овощи) [5].
Если невозможно исследовать мочу в течение ближайшего часа, образцы мочи должны храниться в холодильнике!
Важна уроцитограмма (селективность лейкоцитурии): при пиелонефрите нейтрофильная лейкоцитурия > 90%; дополнительно микроскопически исключают мицелий грибов.
Выделение культуры из мочи. При выделении микроорганизма в монокультуре из средней порции мочи в титре > 105 КОЕ/мл возбудитель может считаться этиологически значимым. Доказано, что для выделения культуры моча может быть собрана при свободном мочеиспускании в чистую емкость после тщательного туалета промежности.
Недостатком метода свободного мочеиспускания является высокий риск контаминации, особенно у детей первых месяцев жизни. Типичными контаминантами считаются незолотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, микрококки, коринебактерии и лактобациллы.
Патогенный потенциал уропатогенов оценивают в соответствии с классификацией [7]:
1. Первичные возбудители ИМС (группа I): E. coli изолируют в большинстве случаев.
2. Вторичные возбудители ИМП (группа II): патогенные свойства преимущественно на фоне других инфекций, ослаблении иммунитета, после инвазивных диагностических и лечебных процедур: Enterobacter spp., Klebsiella spp., P. mirabilis, P. Aeruginosa до 10%; группы бактерий редко встречаются, но поражают преимущественно детей: P. vulgaris, S. aureus, Citrobacter spp., Morganella spp., Serratia spp. < 1%, C. urealyticum, Haemophilus spp. и S. Pneumoniae < 0,1%).
3. Сомнительные возбудители ИМП (группа III): клинически значимые ИМП очень редко.
Диагностически значимый титр уропатогенов представлен в таблице 3.
Таблица 3
Интерпретация результатов бактериологического анализа мочи [7]_
Способ взятия мочи Наличие симптомов ИМС Обнаружение патогенных бактерий, группа Диагностически значимый титр (КОЕ/мл)
Сбор средней порции при свободном мочеиспускании + I >10 в монокультуре, >103 в смешанной культуре
II >103 (муж.), >104 (жен) в монокультуре >105 в смешанной культуре
III >105
- 1-111 >105
Цистоскопия, катетеризация +/- !-Ш >102
Другие диагностические методы
- ЭКГ.
- Профиль артериального давления.
- Биохимическое исследование крови: СРБ / прокальцитонин, мочевина, креатинин.
- Клиренс эндогенного креатинина или расчет СКФ по Шварцу.
- Проба по Зимницкому (Рейзельмана у детей младшего возраста) + суточная протеинурия.
- Количественные мочевые пробы (по Нечипоренко) с выполнением уроцитограммы.
- Двухстаканная проба мочи.
- Учет ритма и объема спонтанных мочеиспусканий - для исключения собирательного понятия нарушения уродинамики «нейрогенный мочевой пузырь» с обязательными осмотрами уролога, невролога; интерпретация остаточной мочи (проводится неоднократно): у детей любого возраста норма 0-5 мл, пограничные значения 5-20 мл, при повторных измерениях 20 мл и более - патология; при гипорефлекторном мочевом пузыре основной признак - менее 3 мочеиспусканий в сутки, увеличение остаточной мочи; при гиперактивном мочевом пузыре - императивные желания опорожнить мочевой пузырь, которые невозможно отложить при отсутствии подтвержденной ИМС или другой органической патологии мочевого пузыря.
- УЗИ - наиболее доступный метод; проводят УЗИ почек при наполненном мочевом пузыре и после микции, в том числе для уточнения остаточной мочи.
- Микционная цистоуретерография - для определения ПМР и его степени; для выявления урологических причин вторичного пиелонефрита. Показания к проведению: 1). все дети до 2 лет после фебрильной ИМС при наличии патологии УЗИ - в стадию ремиссии, 2). рецидивирующее течение ИМС.
- Динамическая нефросцинтиграфия (возможно с микционной пробой) - проводится радиофармпрепаратом 99мТс-Технемаг для выявления ПМР, исследование с микционной пробой выполняется у детей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания.
- Статическая нефросцинтиграфия - проводят радиофармпрепаратом ДМСК для выявления очагов нефроросклероза, через 6 месяцев после острого эпизода ИМС.
- Экскреторная урография - вспомогательная методика для выявления обструкции, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР) [8]. В настоящее время показания для урографии ограничены. Длительное время урография была единственным методом диагностики аномалий МВС, но УЗИ выявляет многие аномалии менее инвазивно и дешевле. При пиелонефрите по данным урографии можно выявить: понижение тонуса ЧЛС и мочеточников, пиело-тубулярный рефлюкс, сглаженность форниксов, нерезкое огрубение рисунка, стертость рисунка сосочков, деформацию
(сужение) шеек чашечек, а на поздних этапах пиелонефрита - грубая деформация ЧЛС, уменьшение размеров пораженной почки или ее отдельных сегментов (картина сморщенной почки).
- Консультация детского гинеколога или андролога необходима, так как у части детей причиной дизурии и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий - вульвит или баланит. К развитию ИМС может предрасполагать наличие фимоза.
Лечение
Основные принципы терапии пиелонефрита у детей: купирование острого воспалительного процесса, профилактика рецидивирующего течения инфекции.
Особенностями назначения антибактериальных препаратов (табл..4) являются:
• ориентация на чувствительность микроорганизмов,
• уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от клиренса креатинина,
• своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики,
• длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМС,
• контроль функциональной способности кишечника.
Таблица 4
Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита _у амбулаторных больных_
Препарат (МНН) Суточная доза** Кратность приема (per os)
Амоксициллин + клавулановая кислота 50 мг/кг/сут (по амоксициллину) 3 раза в день
Цефиксим 8 мг/кг/сут 1 раз в день
Цефуроксим аксетил 50-75 мг/кг/сут 2 раза в день
Цефтибутен 9 мг/кг/сут 1 раз в день
Ко-тримоксазол Шмг/кг/сут (по сульфаметаксозолу 2-4 раза в день
Фуразидин 3-5 мг/кг /сут 3-4 раза в день
**При снижении клиренса креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!
У госпитализированных больных, особенно грудного возраста, когда трудно дать препарат внутрь, антибактериальную терапию начинают парентерально в первые трое суток (табл. 5) с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот возможен пероральный прием с первых суток.
Таблица 5
Антибактериальные препараты для парентерального применения._
Препарат Суточная доза** Кратность приема
Амоксициллин + Клавулановая кислота 90 мг/кг/сут 3 раза в день
Цефтриаксон 50-80 мг/кг/сут 1 раз в день
Цефотаксим 150 мг/кг/сут 4 раза в день
Цефазолин 50 мг/кг/сут 3 раза в день
**При клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!
Как препараты резерва могут быть использованы аминогликозиды (амикацин 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции - тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидим (100 мг/кг/сут) + тобрамицин (6 мг/кг/сут), в особо рефрактерных случаях - фторхинолоны с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей / законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет [8].
Эффективность лечения оценивают через 24-48 часов по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки.
Антибактериальная терапия в течение 7-10 дней обычно ликвидирует инфекцию, независимо от ее локализации, при более длительных курсах вырабатывается устойчивость флоры.
Профилактика пиелонефрита
Профилактика (первичная): регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов.
Показания к проведению профилактического лечения: наличие ПМР 2-5 ст.; тяжелые аномалии развития МВС до хирургической коррекции. Длительность профилактики -индивидуально, обычно не менее 6 месяцев (табл. 6).
Таблица 6
Препараты для длительной антимикробной профилактики._
Препарат Суточная доза Кратность приема
Фуразидин 1 мг/кг Однократно на ночь
Ко-тримоксазол 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) Однократно на ночь
Амоксициллин + клавулановая кислота 10 мг/кг Однократно на ночь
Дополнительно, в отдельных случаях, может быть использована фитотерапия с бактерицидным действием.
Диспансерное наблюдение пациентов и реабилитация [8]
• В первые 3 мес. наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического ОАМ - 1 раз в 10 дней, в течение 1-3-х месяцев - ежемесячно, далее - 1 раз в 3 мес.
• Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии более 10 в п/зр и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.
• Проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови проводят 1 раз в год.
• Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря - 1 раз в год.
• Повторное инструментальное обследование проводят 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР.
• Вакцинация в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии пиелонефрита.
Прогноз
Очаговое сморщивание почек обнаруживается у 10-20 % пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии ПМР. Более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности, артериальная гипертензия развивается у 10 % детей с пиелонефритом и рефлюкс-нефропатией [8].
Литература
1. Амбулаторная нефрология. Под общей редакцией А.А. Баранова, Т.В. Сергеевой. М., Союз педиатров России, 2009, 156 с.
2. Детская нефрология: Практическое руководство / Под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А.Саркисяна. М.: Литерра, 2010. 400 с.
3. Инфекция мочевой системы у детей: Руководство для врачей / под ред. В.В.Длина, И.М. Османова, О.Л. Чугуновой, А.А. Корсунского; (сост. С.Л. Морозов), 1-е издание, М.: ООО «М-Арт», 2011, 384 с.
4. Нефрология детского возраста: руководство для врачей / М.В. Эрман, 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Спецлит, 2010, 683 с.
5. Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, мокрота: Учебно-практическое руководство, 3-е издание, исправленное и дополненное. Миронова И.И., Романова Л. А., Долгов В.В. М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2012, 420 с.
6. Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 768 с.
7. Клиничекие рекомендации Бактериологический анализ мочи. Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», М., 2014 г. http://www.hemltd.ru/export/sites/HemLtd/.galleries/.../kp_buk_analis_mochi_2014.pdf/
8. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей, 2015 г. http://www.pediatr-russia.ru/
9. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гематурией, 2015 г. http://www.pediatr-russia.ru/
