CC BY
126
НЕВРОЛОГИЯ
____w _ _______
ПЕРВЫЙ В РФ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
СИСТЕМЫ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО СТЕНОЗА И ШЕЙНОЙ СПОНДИЛОМИЕЛОПАТИИ У СОБАК НА ОСНОВАНИИ СЕРИИ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
УДК 619:616.8-071.2.
Н.В. УЛАНОВА , с.с. ГОРШКОВ, I N. ULANOVA, S. GORSHKOV,
ветеринарная клиника «Бэст», г. Новосибирск I veterinary Clinic «Best», Novosibirsk
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА / KEY WORDS:
Позвоночный столб, шейная спондиломиелопатия, транспедикулярная фиксация, синдром конского хвоста, дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз, собака
Spine column, cervical spondylomyelopathy, transpedicular screws fixation, cauda equina syndrome, Degenerative lumbosacral stenosis, dog
СОКРАЩЕНИЯ:
ДАШСМ - диск-ассоциированная шейная спондиломиелопатия (Disc-associated CSM) ДАККХ - динамическая диск-ассоциированная компрессия конского хвоста ДЗМД - дегенеративное заболевание межпозвонкового диска ДПКС - дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз КМ - комбинированный метод остеосинтеза с использованием винтов, спиц Киршнера и ПММ кСМ - корешок (корешки) спинного мозга МПД - межпозвонковый диск МПО - межпозвонковое (фораминальное) отверстие МПР - межпозвонковое расстояние (син. пространство)
НД - неврологический дефицит
НФС - нейрофораминальный стеноз
(син. стеноз межпозвонковых отверстий)
ПКс - пояснично-крестцовый сегмент (сочленение L7-S1)
пмм - полиметилметакрилат
ПС - позвоночный столб
СВП-фиксатор - спице-винтовая стабилизация
с использованием полиметилметакрилата
СКХ - синдром конского хвоста (лат. Cauda equina complex
СМ - спинной мозг
ТПФ - транспедикулярная фиксация
ШСМ - шейная спондиломиелопатия (син. синдром Вобблера)
АННОТАЦИЯ
В данной работе рассмотрено использование двух различных методик стабилизации позвоночного столба (ПС) при диск-ассоциированной шейной спондиломиелопатии (ДАШСМ) и дегенеративном пояснично-крестцовом стенозе (ДПКС) у собак.
SUMMARY
This study examined using two different methods of stabilization of the vertebral column in the disc associated wobbler syndrome (DAWS) and degenerative lumbosacral stenosis in dogs.
Актуальность
Проанализировав данные базы MedLine, нам не удалось найти упоминания об использовании системы транспедикулярной фиксации (ТПФ) для стабилизации шейного отдела позвоночного столба у собак в клинической практике при шейной спондиломиелопатии (ШСМ). Таким образом, это первое в мире сообщение о применении системы ТПФ для стабилизации ПС при ШСМ у собак в клинической практике.
На сегодняшний день имеется ограниченное количество публикаций по применению системы ТПФ для стабилизации позвоночного столба при ДПКС у собак в эксперименте, а также в клинической практике [32, 50, 62, 63]. Имеется одно сравнительное исследование жесткости комбинированной техники и системы ТПФ на кадаверах [1]. Однако сравнительного клинического исследования комбинированной техники и системы ТПФ при стабилизации ПКс ПС при анализе в поисковой системе MedLine не было найдено.
Введение
Дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз
ДПКС представляет собой синдром статической или динамической компрессии корешков спинного мозга (кСМ) сегмента ПС в результате дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонкового диска (МПД), суставных фасеток, аномалии развития позвонков и связочного аппарата на уровне сегмента L7-S1 ПС [42]. ДПКС является многофакторным заболеванием и наиболее частой причиной синдрома конского хвоста (СКХ) у собак, как правило, крупных пород, особенно у немецких овчарок [2]. В нашей практике мы наблюдали ДПКС у таких пород собак, как мопс и цвергшнауцер. Считается, что с возрастом дегенерация пульпозного ядра МПД прогрессирует с потерей своих гидродинамических свойств, что приводит к нестабильности ПКс ПС [30, 31]. На сегодняшний день предполагается, что ведущим патологическим процессом в большинстве случаев ДПКС является нестабильность [42].
Предложен ряд этиологических факторов данного заболевания, в числе которых: врожденные аномалии развития позвонков (переходный позвонок) [4, 5], дегенеративные заболевания межпозвонкового диска (ДЗМД) Хансена второго или, реже, первого типа [2, 6], вентральный подвывих позвонка S1 (пояснично-крестцовая нестабильность) [7, 8], смещение суставных фасеток [9, 10], гипертрофия жёлтой связки [11], остеохондроз крестца [12, 13] и нарушение кровоснабжения спинальных нервов [2, 14].
Комбинация или совокупность данных факторов может быть причиной нарушения функции пояснич-
но-крестцового сочленения, способствовать развитию дегенеративных изменений МПД сегмента L7-S1, приводя к развитию ДПКС [11, 32]. Дегенеративные изменения МПД и его истончение приводят к биомеханическим нарушениям и децентрации нагрузки со смещением центральной оси на суставные поверхности и вентральную часть тела позвонка. Изменения биомеханической нагрузки и/или нестабильность сегмента ПС провоцируют пролиферативные изменения - гипертрофию окружающих анатомических структур. Таким образом, возможна гипертрофия желтой связки, эпидуральный фиброз, образование остеофитов, подвывих суставных фасеток и вентральный спондилез с дальнейшим развитием остеогенного нейрофорами-нального стеноза (НФС) [42]. Дальнейшее уменьшение толщины МПД и потеря реакции фиброзного кольца на компрессию ведут к его выпячиванию и протрузии МПД (Хансен тип 2) [20, 32]. Дегенерация окружающих структур и пролиферативные изменения приводят к компрессии конского хвоста, воспалительной реакции и, как следствие, болевому синдрому различной степени выраженности в ПКс ПС [32].
Имеется несколько публикаций об успешном консервативном лечении собак с хорошим долгосрочным результатом с ДПКС без хирургического вмешательства [19, 20]. Однако результаты консервативного лечения ДПКС на сегодняшний день считаются временными и неполными [25]. В некоторых случаях оно может быть эффективным, однако, по ряду данных, лишь в случае умеренного болевого синдрома без выраженного неврологического дефицита [42]. Таким образом, оперативному лечению при ДПКС отдается предпочтение в большинстве случаев [1, 6].
Количество работ, в которых описано успешное лечение хирургическими методами, достигает 80% и выше [3, 6]. Показаниями для хирургического лечения при ДПКС у собак является боль в пояснично-крестцовой области от умеренной до выраженной, отсутствие результата консервативной терапии и выраженный неврологический дефицит в результате компрессии конского хвоста с моторным или сенсорным дефицитом [42]. Однако на сегодняшний день нет четкого протокола или общепринятого алгоритма лечения ДПКС у собак, что, в свою очередь, требует от врача рассматривать каждую клиническую ситуацию отдельно и выбирать хирургическую тактику исходя из ведущих патологических состояний у конкретного пациента.
В течение последних 25-30 лет дорсальная лами-нэктомия позвонков L7 и S1 с дорсальной фиксацией или без неё являлась предпочтительным методом лечения ДПКС у собак [21] (рис. 1).
Комбинированная техника стабилизации ПКс ПС с постановкой СВП-фиксатора у собаки породы цвергшнауцер. Вентро-дорсальная (А) и латеро-медиальная (Б) проекции
Наиболее распространенная хирургическая техника включает дорсальную декомпрессию L7-S1 с последующей дискэктомией [6]. Однако, по последним данным, идеальным кандидатом на дорсальную лами-нэктомию и дискэктомию является пациент, у которого были исключены: динамическая диск-ассоциирован-ная компрессия конского хвоста (ДАККХ), нестабильность ПКс, нейрофораминальный импинджмент-синд-ром (neuroforaminal impingement) и/или остеогенный НФС, а ведущим патологическим процессом в сегменте L7-S1 является дискогенный нейрофораминальный стеноз, например ДЗМД по типу Хансен I или центральная протрузия Хансен тип II, без признаков нестабильности [42].
Таким образом, тактика оперативного лечения определяется в соответствии с ведущим патологическим процессом при ДПКС, в результате чего спектр оперативного вмешательства может включать: дорсальную ламинэктомию, частичную (парциальную) дискэктомию или аннулэктомию, унилатеральную или билатеральную фасетэктомию, унилатеральную или билатеральную фораминотомию, стабилизацию суставных отростков, дорсальную стабилизацию с помощью различных систем стабилизации в комбинации с межтело-выми имплантатами [42, 43].
Описанные методы стабилизации ПКс у собак при ДПКС включают: трансартикулярное введение винтов, комбинированную спице-винтовую фиксацию, винтовую фиксацию через корень дужек позвонков (пе-дикулярная фиксация), методы дистракции-стабили-зации с использованием межпозвонковых спейсеров для создания так называемого заднего спондилодеза [21, 42, 61]. Одна из наиболее часто используемых и
рекомендованных ранее методик стабилизации ПКс ПС представляла собой введение спиц/винтов через суставные отростки позвонков L7-S1 [11]. Как было описано SLocum, а затем и другими авторами, проблема трансартикулярного введения винтов заключается в том, что данный метод стабилизации не может устранить все разнонаправленные силы, действующие на ПКс [2, 3, 21, 61]. Более совершенные методы фиксации включают стабилизацию L7-S1 с помощью винтов, с дальнейшим погружением имплантов в так называемый «костный цемент» (ПММ), методы винтовой педикулярной фиксации конструкцией, соединенной штангами в единую систему, используемые в гуманной медицине для стабилизации ПС [62]. Также описан относительно новый метод дистракции-стабилизации при ДПКС у собак с использованием специального спейсера - межпозвонковый тракционный винт (Fitz Intervertebral Traction Screw (FITS)) [63, 64, 65].
На сегодняшний день, на основании более детального изучения проблемы ДПКС стало ясно, что только стабилизация ПКс не может устранить дискогенную или остеогенную статическую компрессию корешков [42] в «зоне выхода» кСМ (рис. 2). Альтернативный метод оперативного лечения ДПКС при наличии ос-теогенного НФС включает дорсальную декомпрессию в сочетании с дистракцией и спондилодезом L7-S1 [6, 20].
В краткосрочной перспективе стандартная техника дорсальной ламинэктомии или фораминотомии в сочетании с дискэктомией и уни/билатеральной фасе-тэктомией, при наличии показаний, приводит к нивелированию клинических признаков в 78-93% случаев [6, 40], но в отдаленный период наблюдается рецидив в
17-38% случаев [6, 40]. После дорсальной ламинэкто-мии рецидив заболевания был отмечен у 3-18% прооперированных собак [6, 40], но данный показатель, по некоторым данным, выше у рабочих и спортивных собак [2]. По данным N. Fitzpatrick (2015), среднесрочный рецидив клинических признаков наблюдался в
18-54,5% [62, 65]. Данный феномен известен в гуманной медицине и имеет название «синдром неудачно оперированного позвоночника» (FBSS - Failed Back Surgery Syndrom), который определяется как длительная или повторяющаяся хроническая боль в нижней части поясничного отдела или тазовых конечностях после оперативного вмешательства на позвоночном столбе [44, 45, 46]. Невыявленный или рецидивирующий НФС считается основной причиной «синдрома неудачно оперированного позвоночника» в гуманной медицине и, предположительно, у собак при ДПКС и в ряде случаев может объяснить неудовлетворительные результаты оперативного лечения в отдаленный период [32]. Стоит отметить, что МРТ-данные подтверждающие компрессию кСМ, присутствуют у 68-90% собак с ДПКС [17, 54].
Объективный анализ походки с использованием сенсорной платформы (force plate analyses (FPAs) показывает, что хирургическая декомпрессия при ДПКС не восстанавливает пропульсивную функцию тазовых конечностей, хотя владельцы животных довольны результатом лечения [32, 3]. Восстановление пропульсивной функции до уровня выше предоперационного было достигнуто в 3 случаях после дорсальной ламинэктомии с дальнейшей стабилизацией с помощью системы винтовой педикулярной фиксации (ТПФ) [47].
Спондиломиелопатия шейного отдела
позвоночного столба
Шейная спондиломиелопатия (ШСМ, или синдром Вобблера) является распространенным заболеванием шейного отдела ПС у крупных и гигантских пород собак. ШСМ характеризуется динамической или статической компрессией шейного отдела СМ и/или нервных корешков, что приводит к различной степени неврологического дефицита - от болевого синдрома в шейном отделе ПС до атаксии и неамбулаторного парапареза [62]. Традиционно, компрессия спинного мозга (СМ) считается ключевым фактором, приводящим к клиническим признакам ШСМ [42, 65]. Данная болезнь может быть вызвана одним из патологических состояний или их комбинацией и может включать: аномалии развития позвонков, дегенеративные изменения МПД, а также аномалии развития связочно-сус-тавного аппарата (мальформация/мальартикуляция)
ПС [62]. ШСМ включает в себя как статические, так и динамические факторы. Патогенез, диагностика и лечение данного заболевания на сегодняшний момент являются спорными.
Выделяют диск-ассоциированную и остеогенную ШСМ [66]. ДАШСМ представляет собой протрузию одного или нескольких измененных, дегенеративных МПД с дальнейшей вентральной компрессией СМ.
Тактика лечения ШСМ определяется на основании неврологического статуса пациента, степени компрессии СМ, а также на основании ведущего патологического процесса. Во всех случаях требуется определить, является ли компрессия динамической (тесты на растяжение, сгибание, разгибание, дистракцию положительные) или статической (степень компрессии не меняется при изменении положения ПС) [65, 67, 68].
КТ поясничного отдела ПС собаки с указанием зон хода кСМ. А - «входная зона» кСМ; Б - средняя зона хода кСМ; В - зона выхода кСМ [42]
Пример систем ТПФ с установкой межпозвонковых (межтеловых) имплантатов (кейдж) у людей в поясничном отделе ПС
На сегодняшний день МРТ считается наиболее чувствительным методом визуальной диагностики для оценки компрессионных поражений СМ, в гуманной и ветеринарной медицине, в то время как КТ обеспечивает детальную оценку костных структур, позволяя выполнить оценку «костных границ» межпозвонковых отверстий [65]. Данные методы позволили заменить традиционную миелографию в большинстве специализированных центров.
Консервативное лечение обычно включает строгое ограничение подвижности, применение ГКС в противовоспалительных дозах и, возможно, использование шейного корсета, доказательств эффективности которого на сегодняшний день не зафиксировано [65]. При консервативном лечении клинические признаки ШСМ либо улучшаются, либо остаются на том же уровне у 81% пациентов [69]. Одна из причин успеха медикаментозного лечения - это медленное прогрес-сирование спинальных изменений, связанных с заболеванием [66, 69]. Считается, что «выжившие» демие-линизированные аксоны могут ремиелинизироваться в результате лечения, и ремиелинизация была показана в СМ у лошадей и людей с шейной миелопатией, получавших медикаментозное лечение [66, 70].
Предложено более 20 способов оперативного лечения ШСМ. Такое разнообразие подходов к лечению отражает непонимание основного механизма возникновения ШСМ. Наиболее распространенные оперативные техники включают: дорсальную ламинэктомию, латеральную ламинэктомию (гемиламинэктомию) и фасетэктомию, метод вентральных щелей (син. вент-
ральный пропил, ventral slot), парциальный или конический вентральный пропил с дистракцией-стабилиза-цией и дистракцию-стабилизацию с использованием различных вариантов имплантатов (спейсеров) [65]. Только декомпрессия СМ не позволяет решить проблему нестабильности позвоночного сегмента, и лучших результатов возможно достичь, используя техники дистракции-стабилизации ПС [65].
Таким образом, методы дистракции позвонков с дальнейшим их сращением (спондилодез) обеспечивают жесткую фиксацию и показаны в случаях динамической компрессии СМ [42]. Используемые на сегодняшний день методы дистракции-стабилизации шейного отдела ПС при ШСМ у собак включают: блокируемые и не блокируемые пластины, различные спейсеры (расширители), введение ПММ между позвонками, различные комбинированные конструкции с введением спиц и/или винтов с дальнейшей фиксацией ПММ, костные трансплантаты и артропластику с эндопротезированием МПД [65].
Концепция описанного выше метода «дистракция-спондилодез» преследует целью восстановление и поддержание дискового пространства с сохранением степени дистракции, увеличивая стабильность оперированного сегмента, тем самым нивелируя клинические признаки, несмотря на продолжающиеся дегенеративные изменения в сегменте ПС [18].
Таким образом, наиболее полно реализовать данный принцип при лечении ДАШСМ и ДПКС позволяют современные системы ТПФ, используемые широко в гуманной медицине в мировой практике
для стабилизации шейного, грудного и поясничного отделов ПС.
Актуальность применения системы ТПФ
ТПФ - метод, разработанный в 60-70 годы XX века, на сегодняшний день применяется в гуманной медицине во всем мире при различных врожденных деформациях, дегенеративно-дистрофических поражениях, а также при переломах ПС с многоплоскостной посттравматический деформацией различной степени. «Золотым стандартом» при хроническом болевом синдроме и терминальной стадии дегенеративного поражения ПКс ПС с имеющимся НФС является задний (posterior) межтеловой спондилодез методом декомп-рессия-дистракция-стабилизация с дальнейшей стабилизацией ПС с помощью различных систем ТПФ и в ряде случаев с комбинацией межтеловым имплантом (кейджем) [38, 39] (рис. 3).
Одной из анатомических предпосылок для применения ТПФ является понятие force nucleus - силовое ядро-центр. Это точка позвонка, где сходятся все задние костные элементы, где корень дуги позвонка представляет собой наиболее прочную его часть.
Сама методика ТПФ представляет собой введение имплантатов, как правило, педикулярных винтов, в ножки дужек позвонков (pediculus arcus vertebrae) с дальнейшим соединением конструкции (монтажом) в единую целостную систему с помощью смежных штифтов, штанг и поперечных перекладин. Проведение им-плантов через эти точки позволяет достичь наибольшей стабильности (рис. 4).
По данным исследования оценки жесткости при стабилизации ПС у собак, в сравнении с комбинированной техникой (КТ) спицами Киршнера/кортикальными шурупами/ПММ и стабилизацией с использованием пластины, наибольшую жесткость продемонстрировала система ТПФ [1].
Основная биомеханическая концепция тПФ базируется на рациональном расположении винтов и правильной компоновке фиксатора. К положительным сторонам метода можно отнести: прочность на границе кость-металл, избежание повреждения нервно-сосудистых структур, прилежащих к корню дуги и лежащих вентральнее тела позвонка, при условии имплантации в пределах «безопасных коридоров», легкость и удобство монтажа системы .
Обоснование применения ТПФ
Дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз
Стабилизация L7-S1 является наиболее оптимальным методом при лечении ДПКС, но в каждом случае необходимо выяснить, является ли нестабильность
первопричиной, т.е. основным патофизиологическим нарушением в конкретном случае. Как было отмечено ранее, в 68-90% случаев при ДПКС на основании МРТ имеются данные «за» наличие компрессии кСМ [17, 54]. По нашему мнению, только дорсальная лами-нэктомия при наличии НФС не может обеспечить полную декомпрессию невральных структур, особенно в случаях латерализованной (абаксиальной) компрессии, что также подтверждается рядом исследований [42]. При наличии НФС необходимо выявить зону компрессии кСМ и выполнить декомпрессию на всех его уровнях (внутренняя зона, средняя зона, зона выхода) [54]. Достичь этого возможно, расширив оперативный доступ из положения дорсальной ламинэктомии, выполнив унилатеральную или билатеральную частичную или полную фасетэктомию или фораминотомию. В случае дорсальной фораминотомии имеются сложности, которые связаны с плохой визуализацией, кровотечением, что повышает риск ятрогенной травмы кСм L7 [54]. Также возможно выполнить унилатеральную или билатеральную фасетэктомию [28, 40, 42], которая, по множеству данных, приводит к нестабильности ПКс [42, 58, 59], технически трудновыполнима, за счет плохой визуализации и повышенного риска ятрогенного повреждения невральных структур, и во всех случаях требует стабилизации ПКСм [23, 54].
Таким образом, только стабилизация ПКс не может устранить дискогенную или остеогенную статическую компрессию корешков (НФС) на уровне МПО, особенно в средней зоне и в зоне «выхода» кСМ [42]. Альтернативным вариантом декомпрессии является дистракция сегмента L7-S1 с одномоментной стабилизацией в состоянии тракции L7-S1 позвонков, что позволяет вы-
пример системы тпФ фирмы Sinthes. схема корректного расположения винтов в дугах позвонка
полнить адекватную декомпрессию СМ и его корешков за счет увеличения МПО без выполнения фораминото-мии [6, 20].
Как было отмечено выше, невыявленный или рецидивирующий фораминальный стеноз считается основной причиной «синдрома неудачно оперированного позвоночника» в гуманной медицине и, предположительно, у собак при ДПКС и в ряде случаев может объяснить неудовлетворительные результаты оперативного лечения в отдаленный период [32]. Таким образом, выбор тактики лечения пациента с ДПКС может меняться в зависимости от наличия или отсутствия диско-генного или остеогенного НФС, а также динамической нестабильности [42].
Также при ДПКС у собак часто встречается вентральный подвывих позвонка S1. В таком случае фиксация с использованием ТПФ корректирует пояс-нично-крестцовую нестабильность [2].
Спондиломиелопатия шейного отдела
позвоночного столба
Осложнения при оперативном лечении ШСМ включают: несостоятельность имплантов, ятрогенное повреждение кСМ, мальпозицию имплантатов, перфорацию МПО, перфорацию позвоночного канала и позвоночных артерий, а также коллапс межпозвонкового пространства оперированного сегмента с потерей степени дистракции [65]. Все это приводит к дальнейшей нестабильности и, как следствие, клиническому ухудшению состояния пациента в виде прогрессирования неврологического дефицита.
Таким образом, неоднозначные результаты оперативного лечения и невозможность длительного поддержания соответствующей степени дистракции заставляют искать новые пути решения в виде использования имплантатов или стабилизирующих систем высокой степени жесткости. Таким требованиям, по нашему мнению, соответствует система ТПФ с полиаксиальными винтами, соединяющимися между собой металлическими штангами, образуя единый, жесткий каркас и обеспечивая более стабильную фиксацию, в сравнении с комбинированными методами спице-винтовой-ПММ фиксации, что было продемонстрировано в ряде экспериментальных работ [62, 65].
Анестезиологический протокол
Использовали мультимодальную комбинированную анестезию (МКА). За 15-20 минут до индукции выполняли премедикацию по общепринятой методике (атропин 0,04 мг/кг, в/м, преднизолон 0,5 мг/кг, в/м). Индукцию выполняли препаратом пропофол 6-8 мг/кг болюсно, далее золетил в дозе 4 мг/кг. После чего под-
держивающая доза пропофола составляла 12 мг/кг/час. Вводную индукцию осуществляли ручным, болюсным введением препаратов, в дальнейшем индукцию проводили, используя шприцевой двухканальный дозатор фирмы Sensitec SN-50F6. Мониторинг осуществлялся с помощью кардиомонитора Vet Monitor iOCARE iM 12E, а также оценивались следующие показатели гемодинамики: ЧСС, ЭКГ, ЧДД, НAД, SpO2, Т. Степень анестезиологического риска у оперируемых животных соответствовала 1-2 классу по классификации ASA. Периопераци-онную антибиотикопрофилактику выполняли с использованием препарата синулокс (12,5 мг/кг, однократно) за 30 минут до оперативного доступа. В ряде случаев, при увеличении времени оперативного вмешательства, повторно вводили препарат через 90 минут с момента оперативного доступа. Далее продолжали антибиоти-котерапию препаратом Синулокс 12,5 мг/кг, 2 раза в день курсом 7 дней.
Материалы и методы
Материалом для данной работы послужила популяция собак (n=9) с диагнозом ДAШСM (n=3) и ДПКС (n=6). Были рассмотрены архивные данные за период с января 2013 г. по январь 2016 г. из базы медицинского программного обеспечения Enote 2.0.
Поводом для обращения в клинику в группе ДAШС являлись: перемежающая хромота на грудные конечности и скованность (n=2), спонтанный болевой синдром (n=1). В группе пациентов с ДПКС: снижение активности, скованность походки, перемежающая хромота, болевой синдром при экстензии ПКс во всех случаях (n=6), что соответствовало 1-й степени НД; снижение проприоцепции (амбулаторный парапарез) с 2-й степенью неврологического дефицита по Griffiths (n=3).
Поступившим животным во всех случаях было выполнено: полное нейроортопедическое обследование, цифровое рентгенографическое исследование на аппарате EXAMION DR 810 Case SoLution/Examion® Maxivet FPS (DR 1417) в 2 взаимно перпендикулярных плоскостях, О^ и б/х анализы крови. Компьютерная томография была выполнена на аппарате Siemens SOMATOM Emotion 16 у 7 пациентов (n=3 с ДAШ-СМ и n=4 с ДПКС). МРТ была выполнена на аппарате ESAOTE VET MR GRANDE у всех пациентов (n=9).
Постановка диагноза осуществлялась на основании клинико-неврологического обследования с дальнейшим подтверждением с помощью методов нейровизу-ализации (КТ, МРТ).
По результатам Мрт в группе ДAШСM была выявлена вентральная компрессия СМ измененным МПД на уровне C5-6 (n=2); C5-6 и С6-С7 (n=1), С7-^1 (рис. 5, 6, 7).
МРТ шейного отдела ПС пациента с ДАШСМ в положении умеренной экстензии (А-Г). А-Г - сагиттальные и трансверсальные срезы ПС в режиме Т1-Т2 на уровне сегмента С5-6. Д, Е - сагиттальные срезы ПС в состоянии полной экстензии на уровне С5-6, демонстрирующие вентральную компрессию спинного мозга на данном уровне
МРТ шейного отдела ПС того же пациента с ДАШСМ (рис. 5) в положении умеренной экстензии (А-Г). А-Г - сагиттальные и трансверсальные срезы ПС в режиме Т1-Т2 на уровне сегмента С6-7, демонстрирующие вентральную латерализованную компрессию СМ
мрт шейного отдела пс пациента с дАШсм. Визуализируется вентральная компрессия (желтые стрелки) см на уровне с5-6, преимущественно слева
По результатам кт и Мрт в группе ДПКС была выявлена вентральная компрессия МПД (n=4); дискогенный абаксиальный НФС (n=4); остеогенный НФС (n=2); дорсальная компрессия межостистой связкой (ligamentum flavum) (n=3); подвывих L7-S1 (спондилолистез) (n=1) (рис. 8, 9, 10).
При ДАШСМ во всех случаях выполняли вентральный срединный доступ к шейному отделу ПС по OLsson [72, 73]. Кожный разрез выполнялся по срединной линии от области гортани до рукоятки грудины (manubrium sterni). Далее методом тупой диссекции выполняли препаровку m. sternocephalicus и m. sternohyoideus, углубляя срединный разрез с дальнейшей латеральной ретракцией трахеи и сосудисто-нервного пучка. Далее рассекали длинную мышцу шеи (m. longus colli) и выполняли гемостаз.
Оперативный доступ при ДПКС включал: дорсальный срединный доступ от уровня остистого отростка L6 позвонка до сегмента S3 с рассечением поверхностной фасции, препаровкой глубокой ягодичной мышцы и каудальной фасции, а также m. sacrocaudalis dorsal medialis, скелетируя остистые отростки по средней линии.
Для стабилизации шейного (рис. 11, 12) и поясничного сегмента ПС (рис. 13) при ДАШСМ и ДПКС в
случае постановки СВП фиксатора при комбинированной технике использовали кортикальные винты 3,54,5 мм, спицы Киршнера 2,0 мм и ПММ.
Система ТПФ, используемая для стабилизации при ДАШСМ и ДПКС, состояла из следующих элементов: полиаксиальные педикулярные винты (диаметр резьбовой части 3,5 и 4,5 мм, длина винтов 24-30 мм), которые непосредственно контактируют с веществом кости, размещаясь в ножке позвонка; стопорные гайки, предназначенные для фиксации винтов к цилиндрическому стержню, два цилиндрических стержня диаметр 5,0 мм, длина 160 мм, соединяющие унила-теральные компоненты системы между собой (моделировалась интраоперационно); отвертка для введения педикулярных винтов, имеющая на конце резьбовую часть для «накручивания» на и-образную шляпку винта, что позволяет жестко фиксировать винт и точно контролировать угол его наклона при введении; отвертка шестигранная для закручивания стопорной гайки (ширина рабочей части 3,5 мм); ручное сверло с разметкой длины и системой ограничителей; измеритель глубины канала; антиротационный ключ для удерживания винтов (использовали для затягивания стопорной гайки, чтобы вращающее усилие передавалось только гайке и не передавалось на винт);
МРТ поясничного отдела ПС пациента с ДПКС в нейтральной позиции (А-Г). А, Б - сагиттальные МР-сканы, демонстрирующие коллапс МПР на уровне L7-S1; на уровне L7-S1 выявлен подвывих S1 позвонка (спондилолистез, отмечено красными стрелками); В, Г -трансверсальные срезы ПС в режиме Т1/Т2, на уровне L7-S1 демонстрирующие НФС (синие стрелки указывают на компрессию кСМ).
КТ поясничного отдела ПС пациента с ДПКС, рассмотренного выше (рис. 8); Б, В, Е - КТ-срез ПС, проходящий на уровне МПО; Г, Д, Е - КТ ^-модель поясничного отдела ПС; Б, В, Е - красными стрелками отмечен остеогенный НФС на уровне МПО в сагиттальном (А), сагиттальном ЭД (Е), трансверсальном (Б) и дорсальном (В) срезах. А - отмечается подвывих сегмента S1 относительно позвонка L7 (спондилолистез, отмечено синими линиями); формирование спондилеза в вентральной части концевых пластинок сегмента L7-S1 (желтые стрелки).
КТ поясничного отдела ПС пациента с ДПКС (А-Г, Е). А, Г - красными стрелками отмечена протрузия дегенеративного МПД; Б, В - стрелками отмечен билатеральный, остеогенный НФС на уровне L7-S1; Д - схематическое изображение ПС и МПО с кСМ в норме; Е - НФС на уровне L7-S1 (красным контуром выделены МПО). Отмечается формирование костной ткани (зеленый контур) на выходе МПО с НФС на уровне L7-S
А, Б - рентген в латеро-медиальной и вентро-дорсальной проекции шейного отдела ПС пациента с ДАШСМ после постановки СВП-фиксатора. Стрелками указана дистракция сегментов С5-6 и С6-7.
А, Б - рентген в латеро-медиальной и вентро-дорсальной проекции шейного отдела ПС пациента с ДАШСМ после постановки СВП-фиксатора с имплантацией межпозвонкового кейджа на уровне С5-6.
поперечная штанга-перемычка, для фиксации 2 уни-латеральных винтов и компоновки в единую систему (рис. 14, 15, 16).
На основании данных КТ и МРТ в предоперационном периоде во всех случаях были выполнены измерения длины, ширины тел и ножек дуг позвонков для подбора соответствующего размера имплантатов.
Для корректного проведения имплантатов и нивелирования ошибок на этапе стабилизации ПС пользовались «коридорами безопасности», подробно описанными в работе Smolders и Watine [25, 71].
Средний градус для C5-C6-C7 позвонков составлял 34,2/36,6/47,5 град. соответственно (рис. 17).
Средний градус для введения имплантатов в сегменте L7-S1 составлял L7 = а - 8,7 и ß 13,3 и S1 = а - 8,2 и ß 19,7 град. соответственно (рис. 18).
В 2 случаях при интраоперационном проведении имплантатов у пациентов группы ДАШСМ для формирования канала в пределах «безопасных коридоров» пользовались программным обеспечением устройства iPhone 6s, выполняющего функцию гироскопа, закрепленного на основании боковой части дрели.
Система ТПФ с винтами 3,5 после монтажа
Основные инструменты (не полный набор) для постановки системы ТПФ под винты 3,5 мм
Бася. А, Б - рентген в латеро-медиальной и вентро-дорсальной проекции поясничного отдела ПС после постановки СВП-фиксатора у пациента с ДПКС
Полиаксиальные винты
Безопасные коридоры для проведения имплантатов на уровне С6, С7 позвонков
А - точки имплантации винтов на уровне L7 и S1 позвонков. Б, В - корректное позиционирование имплантов по оси на уровне L7 (а - 8,7 и в - 13,3); на уровне S1 (а - 8,2 и в - 19,7) [Smolders L.A., et al., Vet Surg] [47]
КТ шейного отдела ПС пациента с ДАШСМ. Стабилизация шейного отдела ПС с дистракцией-стабилизацией и постановкой межпозвонкового кейджа. Выполнена комбинированная техника с постановкой СВП-фиксатора.
Результаты
Из популяции собак (п=9) двум пациентам с диагнозом ДАШСМ была выполнена методика стабилизации ПС с помощью комбинированного метода (КМ) с постановкой СВП-фиксатора (п=2), постановка ТПФ-фик-сатора (п=1). В двух случаях из вышеописанных, после постановки СВП-фиксатора, в результате развившихся осложнений был выполнен демонтаж с постановкой ТПФ-фиксатора. При ДПКС выполнялась стабилизация с постановкой СВП-фиксатора (п=4), ДПКС и стабилизация ПС системой ТПФ (п=2).
Во всех случаях в группе ДАШС выполняли дискэкто-мию на уровне С5-6 у двух пациентов (п=2) и на уровне С7-Т1л1 у одного пациента (п=1). Метод вентральных щелей выполняли в 3 случаях (п=3). В качестве межпозвонкового имплантата для сохранения уровня дис-тракции при ДАШСМ в одном случае выполняли постановку титанового кейджа (ТТА Саде 16/34 мм) при выполнении КМ (п=1) (рис. 19, 20).
Из популяции собак (п=3) с ДАШСМ: выполнена комбинированная техника (кортикальные винты, резьбовые спицы, ПММ), в двух случаях постановка ТПФ.
В первом случае через 25 сут возникло осложнение в виде несостоятельности импланта с дальнейшей потерей дистракции и коллапсом межпозвонкового пространства. Был выполнен демонтаж конструкции с последующей постановкой системы ТПФ (рис. 21, 22). Через 15 дней возникло инфицирование импланта с формированием серомы, далее перифокального абсцесса с дальнейшим развитием сепсиса. По желанию владельцев пациент был подвергнут эвтаназии (рис. 23).
Во втором случае после выполнения комбинированной техники через 7 месяцев было отмечено рециди-вирование симптомов в виде болевого синдрома, связанного с потерей вторичной репозиции вследствие несостоятельности и миграции имплантов (рис. 24). Была выполнена реоперация, демонтаж системы с постановкой ТПФ (рис. 25). Период наблюдения 8 месяцев. Неврологический дефицит не отмечается.
В третьем случае была выполнена установка системы ТПФ. Период наблюдения на момент написания работы составляет 3 месяца. На данный момент неврологический дефицит нивелирован.
> V ёш С?
щ %
ШГ
КТ шейного отдела ПС пациента с ДАШСМ после постановки СВП-фиксатора. Выполнена стабилизация ПС с дистракцией с имплантацией межпозвонкового кейджа для сохранения дистракции на уровне С5-6.
А - рентген в латеро-медиальной проекции после постановки ТПФ фиксатора; Б - КТ 3D моделирование, дорсальный вид
V
К,
ik J /
^ Г
vi Ю
\ /
%
- '"•»Л
vr
jT (
Arv w /гАС
4/f *
II .
1
КТ шейного отдела ПС в режиме MPR после постановки ТПФ
А-В - сагиттальный (А), аксиальный (Б, В) срезы КТ шейного отдела ПС после введения контрастного агента (артериальная фаза). Выявлено формирование полости со смещением срединных структур в вентральной части шеи в проекции С2-С7. Впоследствии выявлено гнойное содержимое (абсцесс)
При ДПКС выполняли дорсальную ламинэктомию с иссечением межостистой связки (n=6), парциальную дискэктомию (n=3). Интраоперационную дистракцию посредством полной экстензии ПКс выполняли в 4 случаях (n=4), дистракцию «на фиксаторе» с помощью системы ТПФ выполняли у 3 пациентов (n=3).
Из популяции собак (n=6) с ДПКС: была выполнена дорсальная ламинэктомия, парциальная дискэктомия с постановкой СВП-фиксатора (n=4).
В 1-м случае спустя 2 месяца наблюдался рецидив болевого синдрома, связанный с несостоятельностью СВП фиксатора и потерей дистракции. После сращения и формирования спондилодеза на фоне воспалительного процесса был выполнен демонтаж устройства.
Во 2-м случае через 2 недели было выявлено скопление экссудата в области операции с формированием серомы (рис. 26). Было выполнено дренирование полости с курсом антибактериальной терапии до нивелирования клинических симптомов. На данный момент пациент вне группы наблюдения, в связи с чем выполнить оценку отдаленного результата невозможно.
В 3-м случае также наблюдалось скопление экссудата с дальнейшим формированием серомы. Также было выполнено дренирование полости с курсом антибактериальной терапии.
А - рентген в латеро-медиальной проекции шейного отдела ПС через 7 месяцев после постановки СВП-фиксатора. Потеря дистракции на уровне сегмента С5-6 и С6-7 с переломом ПММ и несостоятельностью имплантата (указано стрелками); Б - 3D модель СВП-фиксатора в режиме кость-металл, демонстрирующая миграцию имплантатов (резьбовых спиц) в мягкие ткани через 12 месяцев после операции
А, Б - рентген в прямой и боковой проекции шейного отдела ПС с постановкой системы ТПФ через 12 месяцев после постановки СВП-фиксатора. В - в связи с рецидивом клинических признаков и несостоятельностью конструкции был выполнен демонтаж с постановкой системы ТПФ на уровне С5-6 и С6-7 сегментов ПС. 3D модель ТПФ в режиме кость-металл, демонстрирующая миграцию имплантатов (резьбовых спиц) в мягкие ткани через 12 месяцев после операции. Стрелками указаны имплантаты (резьбовые спицы), мигрировавшие в мягкие ткани из СВП-фиксатора
Формирование серомы через 14 дней после постановки СВП-фиксатора
В 4-м случае не отмечено осложнений в краткосрочный и отдаленный периоды. Период наблюдения 26 месяцев.
В двух случаях была выполнена дорсальная лами-нэктомия с последующей дистракцией «на фиксаторе» и стабилизацией системой ТПФ (n=2) (рис. 27). В первом случае была выполнена дорсальная ламинэктомия, дискэктомия с постановкой 4 полиаксиальных винтов диаметром 3,5 мм с дистракцией ПКс и окончательным монтажом (рис. 28, 29). Таким образом, был выполнен задний спондилодез. В результате дистракции отмечено увеличение расстояния на уровне МПО в 2 раза с устранением остеогенного НФС (рис. 30, 31). Во втором случае была выполнена дорсальная ламинэктомия с постановкой 4 полиаксиальных винтов диаметром 3,5 мм -2 краниальных винтов 4,5 мм - 2 каудальных винтов (рис. 32, 33). Неврологический дефицит нивелирован. Период наблюдения на сегодняшний день 4 и 3 месяца.
обсуждение
Комбинированная техника стабилизации ПС с использованием ПММ с винтовой и/или спицевой фиксацией давно зарекомендовала себя в ветеринарной вертебрологии как дешевый, простой и относительно надежный метод фиксации ПС при различных патологиях (деформациях, переломо-вывихах). Из основных
А - дистракция ПКс «на фиксаторе»; Б - монтаж унилатеральных компонентов ТПФ; В - установка поперечной балки на унилатеральные части ТПФ
А, Б - постоперационный рентген ПС с имплантируемой системой ТПФ на уровне L7-S1; А - монокортикальная фиксация на уровне L7 и бикортикальная фиксация на уровне S1; Б, В - рентген в прямой проекции после (Б) и до (В) имплантации ТПФ; Б - отмечается умеренное расширение межпозвонкового пространства на уровне L7-S1 (желтые стрелки); В - сужение (коллапс) межпозвонкового промежутка L7-S1 (указано красными стрелками)
положительных качеств метода можно отметить легкость моделирования формы ПММ, скорость реакции полимеризации с быстрым завершением фазы отвердевания, фиксацию спице-винтовых конструкций различной конфигурации в произвольном положении, а также металлоадгезию.
Недостаток метода при стабилизации ПС в случае ДПКС и ДАШСМ, по нашему опыту, включает несостоятельность конструкций в виде перелома ПММ в отдаленный период в большинстве случаев, формирование сером, абсцессов и миграцию имплантов, что также подтверждается некоторыми авторами [74]. Невоз-
29
А, Б - постоперационный рентген ПС с имплантируемой системой ТПФ на уровне L7-S1; А - монокортикальная фиксация на уровне L7 и бикортикальная фиксация на уровне S1; Б, В - рентген в дорсо-вентральной (Б) и вентро-дорсальной (В) проекции после (Б) и до (В) имплантации ТПФ; Б - отмечается расширение межпозвонкового расстояния (МПР) на уровне L7-S1 (желтые стрелки); В - сужение (коллапс) МПР на уровне L7-S1 (указано красными стрелками) до операции
*4L "У
А, Б, В - КТ поясничного отдела ПС до операции и после установки ТПФ (Г, Д, В). А - протрузия МПД на уровне L7-S1; Б - НФС (отмечено красными стрелками) на уровне L7-S1 и МПО в норме (отмечено синими стрелками); В - измерение МПО на уровне L7-S1; Г -сагиттальный срез после дорсальной ламинэктомии и аннулэктомии с установкой ТПФ; Д, Е - НФС устранен, расположение имплантатов корректное, отмечается дистракция ПКс
A, Б - КТ
поясничного отдела ПС до операции; А - протрузия МПД на уровне L7-S1; Б - дорсальный срез ПКс ПС; Б - указана область МПО на уровне L7-S1 с выраженным НФС (красные стрелки);
B, Г - КТ поясничного отдела ПС после установки ТПФ;
Г - отмечается дистракция ПКс с устранением НФС (красные стрелки).
можность выполнить коррекцию конструкции после завершения фазы отвердевания также является недостатком данной системы.
По некоторым данным, осложнения при стабилизации ПС с использованием СВП фиксаторов отмечены в 26-42% (Piatt et aL, 2004; Sanders et aL, 2004). По другим данным, в 18% наблюдалась несостоятельность имплантов, в 25% - их миграция при стабилизации шейного отдела ПС [74]. В других исследованиях было зарегистрировано от 20-40% осложнений миграции штифтов без применения ПММА [74]. Также, по нашему опыту, демонтаж СВП-фиксатора крайне затруднителен, может вызвать ятрогенное повреждение невральных структур, если находится в зоне контакта СМ его корешков, перелом тела позвонка, а также при удалении ПММ в большинстве случаев происходит его «раскалывание» и попадание «костной крошки» в область раны, что в дальнейшем может привести к их инфицированию.
Из преимуществ системы ТПФ стоит отметить удобство использования, легкость монтажа системы, возможность регулировать степень дистракции как во время, так и после окончательного монтажа, ручное формирование отверстий под педикулярные винты с возможностью ограничения введения винтов по длине, с широким диапазоном введения винтов, от 0-35 градусов. Также данная методика позволяет выполнять одномоментную непрямую декомпрессию посредством
дистракции «на фиксаторе». Жесткость системы превосходит жесткость СВП-фиксатора как в кинематических, так и в биомеханических исследованиях [1, 43, 64].
К недостаткам системы можно отнести ограниченный спектр размеров имплантатов (минимальный 3,5 мм), стоимость систем, ограничение диапазона угла наклона при введении полиаксиальных винтов (0-35 град.), больший риск повреждения сосудисто-нервных структур в виде мальпозиции винтов и перфорации позвоночного канала у собак средних пород в связи с отсутствием имплантов меньшего диаметра, чем 3,5 мм.
Стоит отметить, что основной процент осложнений в отдаленный период при ДАШС и ДПКС связан с реци-дивированием клинических симптомов в результате несостоятельности используемых систем стабилизации ПС, особенно в шейном отделе, а также невыявленном НФС в ПКс ПС. Как было отмечено выше, процент осложнений оперативных методов лечения при ДПКС варьирует от 17-38% [6, 40]; 3-18% [32, 42]; 18-54,5% [62].
недостаточное акцентирование внимания на проблеме осложнений при анализе данных литературы, по нашему мнению, может быть связано с:
1) отсутствием объективных методов оценки результатов в большинстве работ, например, таких, как оценка пропульсивной функции тазовых конечностей с использованием сенсорной платформы. В боль-
А-И - КТ поясничного отдела ПС после установки ТПФ; А - сагиттальный срез (режим MPR); Б - ЭД модель; В - дорсальный срез (точки имплантации ТПФ); Г - сагиттальный срез. Визуализируется уровень дорсальной ламинэктомии; Д, З - мальпозиция винта (слева) в область МПО. Примечание: неврологического дефицита в отдаленный период не отмечено; Е, Ж - дорсальный и трансверсальный срез (точки имплантации ТПФ). Отмечается мальпозиция винта по касательной корня дуги L7 позвонка; И - трансверсальный срез на уровне S1. Корректное расположение винтов в сегменте
КТ ЭД моделирование после установки ТПФ у пациента с ДПКС (рис. 32)
шинстве случаев оценка клинического статуса в постоперационный период базируется на информации от владельцев животного и на результатах нейроорто-педического обследования, что представляет собой субъективную оценку; 2) малой выборкой пациентов в большинстве исследований; 3) отсутствием отдаленных результатов в большинстве случаев (на протяжении 4-6 лет); 4) отсутствием групп рабочих и спортивных собак в большинстве исследований. По данным некоторых авторов, результаты оперативного лечения в отдаленный период у спортивных и рабочих собак при ДПКС были хуже [32].
Заключение
Решение о хирургическом вмешательстве и технике операции принимается в зависимости от клинической картины заболевания и результатов методов диагностической визуализации, что гарантирует оптимальный выбор лечения в каждом конкретном случае.
Дегенеративные изменения при ДПКС в ряде случаев могут привести к стойким клиническим признакам, резистентным к консервативному лечению и неудовлетворительным результатам от имеющихся техник оперативного лечения. Дистракция-стабили-зация показана в случаях нестабильности ПКс, подвывиха L7-S1 (спондилолистеза), деформации концевых пластинок и во всех случаях НФС. Систему ТПФ можно использовать во всех случаях стабилизации шейного отдела ПС при ШСМ в случае необходимости дист-ракции у крупных собак с массой тела более 30 кг, в случаях ранее проведенных и неэффективных методов оперативного лечения ДПКС. Недавние исследования продемонстрировали, что оперативная техника дистракция-стабилизация имеет преимущества в сравнении с техникой только стабилизации при ДПКС при наличии НФС [42]. Требуется дальнейшее изучение метода ТПФ при стабилизации ПС у пациентов с ДАШСМ.
Выводы
Система ТПФ является новым этапом в вертеброло-гии мелких домашних животных, обеспечивая жесткую фиксацию сегментов ПС. По нашему опыту, систему ТПФ можно использовать для стабилизации шейного и поясничного отдела ПС у собак крупных пород. В перспективе возможно расширить показания до использования методики при травматических повреждениях ПС с репозицией поврежденных сегментов у мелких домашних животных с появлением имплантов меньшего диаметра. За счет наличия полиаксиальных винтов, имеющих свободу вращения 5-35 град., возможно выполнять их установку в большинстве сегментов
ПС у собак. При установке ТПФ возможно регулировать степень дистракции и уровень репозиции в любой момент времени.
На сегодняшний день имеется ограниченное количество публикаций по использованию системы ТПФ у собак, большинство из которых являются исследованиями на кадаверах или моделях сухой кости [32, 43, 47, 50, 62, 64].
Таким образом, несмотря на длительное использование метода ТПФ в гуманной медицине, для ветеринарной медицины данная методика является относительно новой и перспективной.
На сегодняшний день недостаточно информации по отдаленным результатам данного метода при стабилизации ПС у собак и кошек, и требуется дальнейшее его изучение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акимов А.В. Автореферат и диссертация по ветеринарии (16.00.05) на тему: Хирургическая коррекция нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника у собак. М., 2007.
2. Meij B.P., Bergknut N. Degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010; 40(5): 983-1009.
3. Suwankong N., Meij B.P., Voorhout G., et al. Review and retrospective analysis of degenerative lumbosacral stenosis in 156 dogs treated by dorsal laminectomy. Vet Comp Orthop Traumatol. 2008; 21: 285-293.
4. Aihara T., Takahashi K., Ogasawara A., et al. Interver-tebral disc degeneration associated with lumbosacral transitional vertebrae: a clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87: 687-691.
5. Steffen F., Berger M., Morgan J.P. Asymmetrical, transitional, lumbosacral vertebral segments in six dogs: a characteristic spinal syndrome. J Am Anim Hosp Assoc. 2004; 40: 338-344.
6. De Risio L., Sharp N.J., Olby N.J., et al. Predictors of outcome after dorsal decompressive laminectomy for degenerative lumbosacral stenosis in dogs: 69 cases (1987-1997). J Am Vet Med Assoc. 2001; 219: 624-628.
7. Tanaka N., An H.S., Lim T.H., et al. The relationship between disc degeneration and flexibility of the lumbar spine. Spine J. 2001; 1: 47-56.
8. Krismer M., Haid C., Ogon M., et al. Biomechanics of lumbar instability. Orthopade. 1997; 26: 516-520.
9. Seiler G.S., Hani H., Busato A.R., et al. Facet joint geometry and intervertebral disk degeneration in the L5-S1 region of the vertebral column in German Shepherd dogs. Am J Vet Res. 2002; 63: 86-90.
10. Rossi F., Seiler G., Busato A., et al. Magnetic resonance imaging of articular process joint geometry and intervertebral disk degeneration in the caudal lumbar spine (L5-S1) of dogs with clinical signs of cauda equina compression. Vet Radiol Ultrasound. 2004; 45: 381-387.
11. Sharp N., Wheeler S. Small Animal Spinal Disorders. Second ed: Elsevier, 2005.
12. Mathis K.R., Havlicek M., Beck J.B., et al. Sacral osteochondrosis in two German Shepherd Dogs. Aust Vet J. 2009; 87: 249-252.
13. Lang J., Hani H., Schawalder P. A sacral lesion resembling osteochondrosis in the German Shepherd Dog. Veterinary Radiology and Ultrasound. 1992; 33: 69-76.
14. Sugawara O., Atsuta Y., Iwahara T., et al. The effects of mechanical compression and hypoxia on nerve root and dorsal root ganglia. An analysis of ectopic firing using an in vitro model. Spine. 1996; 21: 2089-2094.
15. Axlund T.W., Hudson J.A. Computed tomography of the normal lumbosacral intervertebral disc in 22 dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2003; 44(6): 630-4.
16. Jones J.C., Inzana K.D. Subclinical CT abnormalities in the lumbosacral spine of older large-breed dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2000; 41(1): 19-26.
17. Mayhew P.D., et al. Association of cauda equina compression on magnetic resonance images and clinical signs in dogs with degenerative lumbosacral stenosis. J Am Anim Hosp Assoc. 2002; 38(6): 555-62.
18. Suwankong N., et al. Agreement between computed tomography, magnetic resonance imaging, and surgical findings in dogs with degenerative lumbosacral stenosis. J Am Vet Med Assoc. 2006; 229(12): 1924-9.
19. Janssens L., Beosier Y., Daems R. Lumbosacral degenerative stenosis in the dog. The results of epidural infiltration with methylprednisolone acetate: a retrospective study. Vet Comp Orthop Traumatol. 2009; 22(6): 486-91.
20. Denny H.R., Gibbs C., Holt P.E. The diagnosis and treatment of cauda equina lesions in the dog. Journal of small animal practice. 1982; 23(8): 425-443.
21. Slocum B., Devine T. L7-S1 fixation-fusion for treatment of cauda equina compression in the dog. J Am Vet Med Assoc. 1986; 188(1): 31-5.
22. Godde T., Steffen F. Surgical treatment of lumbosacral fo-raminal stenosis using a lateral approach in twenty dogs with degenerative lumbosacral stenosis. Vet Surg. 2007; 36(7): 705-13.
23. Wood B.C., et al. Endoscopic-assisted lumbosacral forami-notomy in the dog. Vet Surg. 2004; 33(3): 221-31.
24. Kinzel S., et al. Cauda equina compression syndrome (CECS): retrospective study of surgical treatment with partial dorsal laminectomy in 86 dogs with lumbosacral stenosis. Berl Munch Tierarztl Wochenschr. 2004; 117(7-8): 45
25. Smolders L.A., et al. Biomechanical evaluation of a novel nucleus pulposus prosthesis in canine cadaveric spines. Vet J. 2012 May; 192(2): 199-205.
26. Denny H.R., Gibbs C., Holt P.E. The diagnosis and treatment of cauda equina lesions in the dog. Journal of small animal practice. 1982; 23(8): 425-443.
27. Janssens L., Moens Y., Coppens P. et al. Lumbosacral degenerative stenosis in the dog: the results of dorsal decompression with dorsal anulectomy and nuclectomy. Vet Comp Orthop Traumatol. 2000; 13: 97.
28. Chambers J.N. Degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Med Rep. 1989; 1: 166-180.
29. Chambers J.N., Barbara A., SeLcer B.A., Oliver J.E. Results of treatment of degenerative lumbosacral stenosis in dogs by exploration and excision. Vet Comp Orthop Traumatol. 1988; 3: 130-133.
30. Stokes I.A., Wilder D.G., Frymoyer J.W., Pope M.H. Volvo award in clinical sciences. Assessment of patients with low-back pain by biplanar radiographic measurement of intervertebral motion. Spine. 1981; 6: 233-240.
31. Hediger K.U., Ferguson S.J., Gedet P., Busatu A., Forterre F., Isler S., Barmettler R., Lang J. Biomechanical analysis
of torsion and shear forces in lumbar and lumbosacral spine segments of nonchondrodystro- phic dogs. Vet Surg. 2009; 38: 874-880.
32. Meij B.P., Bergknut N. Degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010; 40: 982-1009.
33. Indrieri R.J. Lumbosacral stenosis and injury of the cauda equina. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1988; 18: 697-710.
34. Sato K., Konno S., Yabuki S., et al. A model for acute, chronic, and delayed graded compression of the dog cauda equina. Neurophysiologic and histologic changes induced by acute, graded compression. Spine (Phila Pa 1976). 1995; 20: 2386-2391.
35. Delamarter R.B., Bohlman H.H., Dodge L.D., et al. Experimental lumbar spinal stenosis. Analysis of the cortical evoked potentials, microvasculature, and histopa-tholo-gy. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72: 110-120.
36. Транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника при его деформациях и дегенеративно-дистрофических поражениях. 2012; 4.
37. Мазуренко А.Н. Транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника при его деформациях и дегенеративно-дистрофических поражениях. РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск.
38. Masferrer R., Gomez C.H., Karahalios D.G., Sonntag V.K. Efficacy of pedicle screw fixation in the treatment of spinal instability and failed back surgery: a 5-year review. J Neurosurg. 1998; 89(3): 371-7.
39. Auger J., Dupuis J., Ouesnel A., Beauregard G. Surgical treatment of lumbosacral instability caused by disco-spondylitis in four dogs. Vet Surg. 2000; 29(1): 70-80.
40. Danielsson F., Sjostrom L. Surgical treatment of degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Surg. 1999; 28(2): 91-8.
41. Bagley R. Surgical stabilization of the lumbosacral joint. In Slatter D, ed. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Science, 2003: 1238-1243.
42. Fingeroth J.M., Thomas W. B. Advances in intervertebral disc disease in dogs and cats / edited by
43. Tellegen A.R., Willems N., Tryfonidou M.A. Meij B.P.: Pedicle screw-rod fixation: a feasible treatment for dogs with severe degenerative lumbosacral stenosis.
44. Chrobok J., Vrba I., Stetkarova I. Selection of surgical procedures for treatment of failed back surgery syndrome (FBSS). Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2005; 70(2): 147-53.
45. Omidi-Kashani F., Hasankhani E.G., Ashjazadeh A. Lumbar spinal stenosis: who should be fused? An updated review. Asian Spine J. 2014; 8(4): 521-30.
46. Булюбаш И.Д. Синдром неудачно оперированного позвоночника: психологические аспекты неудовлетворительных исходов хирургического лечения. Хирургия позвоночника. Дегенеративные поражения позвоночника. 2012; 3: 49-56.
47. Smolders L.A., et al., Pedicle Screw-Rod Fixation of the Canine Lumbosacral Junction. Vet Surg, 2011. Article first published online: 23 JUL 2012; DOI: 10.1111/j.1532-950X.2012.00989.x.
48. Bagley R. Surgical stabilization of the lumbosacral joint, in Textbook of Small Animal Surgery. D. Slatter, Editor. 2003, Elsevier Science: Philadelphia: 1238-1243.
49. Ven R.V.D., et al. Assessment of safe corridors for pedicle screw insertion in canine lumbosacral vertebras. in European Veterinary Conference, Voorjaarsdagen. 2009. Amsterdam, The Netherlands.
50. Meij B.P., et al. Biomechanical flexion-extension forces in normal canine lumbosacral cadaver specimens before and after dorsal laminectomy- discectomy and pedicle screw-rod fixation. Vet Surg. 2007; 36(8): 742-51.
51. Hoogendoorn R.J., et al. Adjacent segment degeneration: observations in a goat spinal fusion study. Spine. 2008; 33(12): 1337-43.
52. Yang J.Y., Lee J.K., Song H.S. The impact of adjacent segment degeneration on the clinical outcome after lumbar spinal fusion. Spine. 2008. 33(5): 503-7.
53. van Klaveren N.J., Suwankong N., De Boer S., van den Brom W.E., Voorhout G., Hazewinkel H.A., et al. Force plate analysis before and after dorsal decompression for treatment of degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Surg. 2005; 34(5): 450-6.
54. Godde T., Steffen F. Surgical management of lumbosacral foraminal stenosis using a lateral approach in twenty dogs with degenerative lumbosacral stenosis. Vet Surg. 2007; 36: 705-713.
55. Gradner G., Bockstahler, Peham C., Henninger W., Pod-bregar I. Kinematic study of back movement in clinically sound Malinois dogs with consideration of the effect of radiographic changes in the lumbosacral junction. Vet Surg. 2007; 36: 472-481.
56. Benninger M.I. , Seiler G.S., Robinson L.E., Ferguson S.J., Bonel H.M., Busato A.R., Lang J. Effects of anatomic conformation on three-dimensional motion of the caudal lumbar and lumbosacral portions of the vertebral column of dogs. Am J Vet Res. 2006; 67: 43-50.
57. Jenis L., An H. Spine update: lumbar foraminal stenosis. Spine. 2000; 25: 389-394.
58. Tarvin G., Prata R. Lumbosacral stenosis in dogs. J Am Vet Med Assoc. 1980; 177: 154-159.
59. Thiel S., Steffen F., Godde T. Articular Process Fractures following lumbosacral decompressive surgery (6 cases). In Proceedings of the 18th Annual Meeting of the ESVN, Munich, 2005: 39.
60. Resnick D.K., Choudhri T.F., Dailey A.T., Groff M.W., Khoo L., Matz Pg., Mummaneni P., Watters W.C., Wang J., Walters B.C., Hadley M.N. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 8: lumbar fusion for disc herniation and radiculopathy. J Neurosurg Spine. 2005; 2: 673-678.
61. SLocum B., Devine T. Optimal treatment for degenerative Lumbosacral stenosis. Traction, internal fixation, and fusion. Vet Med Report. 1989; 1: 249-257.
62. Meij B.P., Suwankong N., van der Veen A.J., Hazewinkel H.A. Biomechanical flexion-extension forces
in normal canine lumbosacral cadaver specimens before and after dorsal laminectomy-discectomy and pedicle screw-rod fixation. Vet Surg. 2007; 36: 742-751.
63. Fitzpatrick N. Long-term follow-up of lumbosacral distraction-fusion using combined dorsal and ventral fixation including a novel intervertebral spacer device in 23 dogs. In ACVS Symposium, Chicago, IL, 2010.
64. Fitzpatrick N. Lumbosacral distraction-fusion using an intervertebral spacer and screw-rod fixation system for treatment of degenerative lumbosacral stenosis. In VOS-WVOC Congress, Breckenridge, CO, 2014; Sunday March 2nd, 2014.
65. Fitzpatrick N., Jovanovik E. Evaluation of Early Effects of a Novel Lumbosacral Distraction-Fusion Stabilization System for the Treatment of Degenerative Lumbosacral Stenosis over Six Months Using Computed Tomography; Veterinary Orthopedic Society 42nd Annual Conference Abstracts, 2015.
66. da Costa R.C. Cervical spondylomyelopathy (wobbler syndrome) in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010; 40: 88 -913.
67. Jeffery N., McKee W. Surgery for discassociated wobbler syndrome in the dog an examination of the controversy. J Small Anim Pract. 2001; 42: 574-81.
68. Adamo P.F., Kobayashi H., Markel M., Vanderby R., Jr. In vitro biomechanical comparison of cervical disk arthroplasty, ventral slot procedure, and smooth pins with polymethylmethacrylate fixation at treated and adjacent canine cervical motion units. Vet Surg. 2007; 36: 729-41.
69. da Costa R.C., Parent J.M., Holmberg D.L., et al. Outcome of medical and surgical treatment in dogs with cervical spondylomyelopathy: 104 cases (1988-2004). J Am Vet Med Assoc. 2008; 233: 1284.
70. Denny H.R., Gibbs C., Gaskell C.J. Cervical spondylopathy in the dog - a review of thirty-five cases. J Small Anim Pract. 1997; 18: 117.
71. Watine S., Cabassu P., Catheland L., Brochier S., Ivanoff S. Computed tomography study of implantation corridors in canine vertebrae. Journal of Small Animal Practice. 2006.
72. Piermattei D.L. An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat. D.L. Piermattei. Saunders, 2004: 416.
73. Olsson S.E. On disk protrusion in the dog. Acta Orthop Scand Suppl VIII, 1951.
74. Griffon D., Hamaide A. Complications in small animal surgery. Wiley-Blackwell, January 2016: 968,.
75. Platt S.R., Chambers J.N., Cross A. A modified ventral fixation for surgical man- agement of atlantoaxial subluxation in 19 dogs. Veterinary Surgery. 2004; 33: 3493 -3454.
