CC BY
26
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.131-008.331.1-06:616.131.3-089.81 Код специальности ВАК: 14.01.26
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА У ПАЦИЕНТА С ВЫСОКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
A.Я. Косоногов, А.В. Никольский, К.А. Косоногов, М.В. Майорова, Е.М. Кацубо,
B.И. Поздышев, С.М. Демченков, Н.Ю. Лобанова, Н.В. Квачадзе,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Косоногов Алексей Яковлевич - e-mail: [email protected]
Дата поступления 16.06.2017
Представлен клинический пример эффективной денервации легочного ствола методом эндоваскулярной радиочастотной аблации (РЧА). Пациент мужчина 52 лет с высокой вторичной легочной гипертензией на фоне длительно персистируюшей фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса по шкале ШОКС (11 баллов). Пациент в анамнезе перенес аортокоронарное, маммарокоронарное шунтирование в 2006 году, стентирование передней нисходяшей артерии в 2015 году и имплантацию бивентрикулярного кардиовертера дефибриллятора в 2014 году. В настоящее время была выполнена РЧА пучка Гиса и циркулярная денервация легочного ствола. В послеоперационном периоде, через 3 месяца, наблюдалось значительное снижение систолического давления в легочной артерии на 32% от исходных значений и уменьшение полости левого желудочка. Наблюдалось снижение степени тяжести хронической сердечной недостаточности (по шкале ШОКС), до операции пациент набирал 11 баллов (IV функциональный класс), в послеоперационном периоде - 7 баллов (III функциональный класс). Методика эндоваскулярной РЧА ствола легочной артерии легко воспроизводима, незначительно удлиняет время операции и малотравматична.
Ключевые слова: денервация легочной артерии, легочный ствол, легочная гипертензия, радиочастотная аблация устья легочного ствола, хроническая сердечная недостаточность.
The clinical example of effective denervation of the pulmonary trunk, using endovascular radiofrequency ablation. The patient Sh, male, 52 years with high secondary pulmonary hypertension with the background of persistent atrial fibrillation, chronic heart failure functional class 4 SOCS scale (11 points). Patient underwent coronary artery, bypass grafting mammarocoronary in 2006, stenting peredana descending artery in 2015 and implantation of a biventricular cardioverter defibrillator in 2014.Currently patient underwent radiofrequency ablation of His bundle and circular denervation of the pulmonary trunk. 3 months after procedure there was a significantly reduced systolic blood pressure in the pulmonary artery by 32% from initial values and a decrease in left ventricular volume. Severity of chronic heart failure, (SOCKS scale) decreasedfrom 11 points (4 functional class) to 7 points (3 functional class) after ablation. The technique of endovascular radiofrequency ablation ofpulmonary artery is easily reproducible, insignificantlylengthens the operation time.
Key words: denervation of the pulmonary artery, pulmonary trunk, pulmonary hypertension, radiofrequency ablation of pulmonary trunk, chronic heart failure.
Введение
Легочная гипертензия (ЛГ) - это группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, которое приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов. Диагноз ЛГ определяется при среднем давлении в легочной артерии более 25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при физической нагрузке [1, 2, 3]. Высокая вторичная ЛГ у пациентов с нарушениями ритма является инвали-дизирующим заболеванием [2, 4, 5]. На протяжении многих десятилетий в лечении больных ЛГ наблюдался крайне медленный прогресс. Специфическое медикаментозное лечение Силденафилом является дорогостоящим и требует длительного многолетнего приема препарата [4, 3].
Начиная с 2012 года кардиохирургом Шао-Лян-Ченом (Китай, г. Пекин) описан первый опыт денервации
легочного ствола методом радиочастотной аблации (РЧА) с целью снижения легочной гипертензии. В послеоперационном периоде в группе пациентов после РЧА легочного ствола наблюдалось стойкое снижение как систолического, так и среднего давления в легочной артерии [6, 7, 8, 9]. Физиология изменений гемодинамики после операции РЧА легочного ствола обусловлена воздействием на барорецепторы и паравазальные вегетативные ганглии, расположенные в области устья и бифуркации легочного ствола. Вегетативная денервация легочной артерии приводит к снижению влияния симпатической активности и, как следствие, снижению давления в легочной артерии и сосудах малого круга кровообращения [10, 11, 12].
В Российской Федерации группа авторов под руководством А.В. Богачева-Прокофьева (Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина) проводит исследование
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
аблации ганглионарных сплетений легочной артерии у пациентов с патологией митрального клапана и высокой ЛГ [12, 13].
Цель исследования: изучить результаты лечения высокой вторичной легочной гипертензии методом эндоваску-лярной циркулярной РЧА легочного ствола.
Материал и методы
Пациент Ш., 52 года. Анамнез ишемической болезни сердца более 15 лет, в 2006 году перенес задне-боковой инфаркт миокарда, в 2006 году выполнено аортокоронар-ное, маммарокоронарное шунтирование, в 2015 году стентирование передней нисходящей артерии. Длительно персистирующая фибрилляция предсердий тахисистоли-ческой формы. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Состояние после имплантации ИКД CRT-DR от 2014 года, хроническая сердечная недостаточность IV КФК (NYHA), IV функциональный класс по шкале ШОКС (11 баллов).
С целью увеличения процента бивентрикулярной стимуляции и купирования тахисистолии пациенту была показана операция РЧА пучка Гиса.
При обследовании по данным ЭхоКГ была выявлена высокая легочная гипертензия, систолическое давление в легочной артерии: 52 мм рт. ст., фракция выброса 39%, КДО левого желудочка - 220 мл, КСО левого желудочка 131 мл, КДР ЛЖ 72 мм, КСР ЛЖ 58 мм, дилатация левого предсердия 57 х 66 мм, передне-задний размер правого желудочка 34 мм, митральная и трикуспидальная регур-гитация 2-й ст.
Пациент был проинформирован о возможности выполнения циркулярной РЧА легочного ствола и подписывал согласие на проведение данного вмешательства.
Процедура денервации легочного ствола выполнялась эндоваскулярно орошаемым катетером NavistarTermocool. Под контролем навигационной системы Carto в устье легочного ствола создавалось циркулярное трансмураль-ное повреждение.
Время проведения операции денервации легочного ствола составило 12 минут. Во время вмешательства изменения гемодинамики и болевой синдром не наблюдались.
Результаты исследования
В послеоперационном периоде после РЧА пучка Гиса и денервации легочного ствола осложнений не было, достигнута перманентная бивентрикулярная стимуляция.
ТАБЛИЦА.
Показатели внутрисердечной гемодинамики до операции и через три месяца после аблации пучка Гиса и денервации ствола легочной артерии
Контрольный осмотр проведен через 3 мес. Клинически пациент отметил повышение толерантности к физической нагрузке, отсутствие одышки в покое и при минимальной физической активности. В соответствии со шкалой оценки степени тяжести хронической сердечной недостаточности (ШОКС) до операции пациент набирал 11 баллов (IV функциональный класс), в послеоперационном периоде -7 баллов (III функциональный класс) [10]. По данным ЭхоКГ отмечено снижение легочной гипертензии, увеличение фракции выброса, снижение конечного диастоли-ческого и систолического объемов левого желудочка, незначительное снижение объема левого предсердия, сохранение митральной и трикуспидальной регургитации 2-й ст. (таблица).
Обсуждение
Достижение положительных результатов обусловлено сочетанным влиянием увеличения процента бивентрику-лярной стимуляции после аблации пучка Гиса до 97% и снижением давления в системе легочной артерии после денервации ствола легочной артерии. Повышение фракции выброса левого желудочка, уменьшение размеров полости левого желудочка и левого предсердия, скорее всего, связаны со 100% бивентрикулярной стимуляцией кардиовертера деффибриллятора. Но на клиническое улучшение, безусловно, влияет снижение давления в системе легочной артерии более чем на 32%.
Выводы
Методика эндоваскулярной P4A ствола легочной артерии легко воспроизводима, незначительно удлиняет время операции и малотравматична. Увеличение числа пролеченных данной методикой пациентов и наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде позволят оценить эффективность и безопасность операции денерва-ции ствола легочной артерии у пациентов с легочной гипертензией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hurdman J., Condliffe R., Elliot C.A., Davies C., Hill C. et al. ASPIRE registry: assessing the Spectrum of Pulmonary hypertension Identified at a REferralcentre. EurRespir J. 2012. № 39 (4). P. 945-955. doi: 10.1183/09031936.00078411.
2. Rubin L.J. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med. 1997. № 336 (2). P. 111-117. doi: 10.1056/ NEJM199701093360207.
3. Pекомендации ESC/ERS по диагностике и лечению легочной гипертензии 2015. Russ J. Cardiol. 2016. № 5 (133). P. 5-64. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-5-5-64.
Rekomendacii ESC/ERS po diagnostike i lecheniyu lyogochnoy gipertenzii 2015. Russ J. Cardiol. 2016. № 5 (133). Р. 5-64. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-5-5-64.
4. Rosanio S., Pelliccia F., Gaudio C., Greco C., Keylani A.M., Agostino D.C.D. Palmonary Arterial Hypertension in Adults: Novel Drugs and Catheter Ablation Techniques SAhow Promise? Sistematic Review on Pharmacotherape and Intervention Strategies. BioMedReseach International. 2014. P. 17.
5. Трофимов H.A., Медведев A^., Драгунов AX., Бабокин В.Е., Никольский A3. и др. Денервация легочного ствола и устьев легочных артерий у пациентов с хирургической коррекцией патологии митрального клапана на фоне высокой легочной гипертензии. Aльманах клинической медицины. 2017. Май. № 45 (3). С. 192-199.
Trofimov N.A., MedvedevA.P., Dragunov A.G., Babokin V.E., Nikol'skiyA.V. i dr. Denervacia legochnogo stvola i ustiev legochnich arteriy u pacientov s chirurgishescoy correkctiey patologii mitralnogo clapana na fone visocoy legochnoy gipertenzii. Almanach clinicheskoy medicini. 2017. May. № 45 (3). S. 192-199.
Показатели До операции Через 3 мес. % от исходного
СДЛА 52% 35% - 32,69%
КДО ЛЖ 220 мл 200 мл - 9,1%
КСО ЛЖ 131 мл 110 мл - 16,03%
КДР ЛЖ 72 мм 64 мм - 11,1%
КСР ЛЖ 58 мм 50 мм + 13,8%
ПЗР ПЖ 34 мм 34 мм - 0%
Размеры ЛП 57х66 мм 51х70 мм - 5,1%
ФВ ЛЖ 39% 43% + 10,26%
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
6. Chen S.L., Zhang Y.J., Zhou L., Xie D.J., Zhang F.F., Jia H.B. et al. Percutaneous pulmonary artery denervation completely abolishes experimental pulmonary arterial hypertension in vivo. Eurolntervention. 2013. № 9 (2). P. 269-276. doi: 10.4244/EIJV9I2A43.
7. Chen S.L., Zhang F.F., Xu J., Xie D.J., Zhou L., Nguyen T., Stone G.W. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: the singlecenter, prospective, first-in-man PADN-1 study (first-in-man pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension). J Am CollCardiol. 2013. № 62 (12). P. 1092-1100. doi: 10.1016/j. jacc.2013.05.075.
8. Chen S.L., Zhang H., Xie D.J. et al. Hemodynamic, functional, and clinical responses to pulmonary artery denervation in patients with pulmonary arterial hypertension of different causes: phase II results from the Pulmonary Artery Denervation-1 study. CircCardiovasclnterv. 2015. 8 p.: e002837.
9. Humbert M., Lau E.M., Montani D. et al. Advances in therapeutic interventions for patients with pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2014. № 130. P. 2189-2208.
10. Song X., Zhang C., Chen X., Chen Y., Shi Q., Niu Y., Xiao J., Mu X. An excellent result of surgical treatment in patients with severe pulmonary arterial hypertension following mitral valve disease. J Cardiothorac Surg. 2015. № 10. P. 70. doi: 10.1186/s13019-015-0274-1.
11. Galie N., Manes A., Negro L., Palazzini M., Bacchi-Reggiani M.L., Branzi A. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension.Eur Heart J. 2009. № 30 (4). Р. 394-403. doi: 10.1093/eurheartj/ ehp022.
12. Богачев-Прокофьев А.В., Железнев С.И., Афанасьев А.В., Фоменко М.С., Демидов Д.П. и др. Аблация ганглионарных сплетений легочной артерии при хирургическом лечении пороков митрального клапана у пациентов с высокой легочной гипертензией. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015. № 19 (4). Р. 19-25. doi: http://dx.doi.org/ 10.21688/16813472-2015-4-19-25.
Bogachev-Prokofev A.V., Zheleznov S.I., Afanas'ev A.V., Fomenko M.S., Demidov D.P. i dr. Ablacia ganglionarnich spleteniy legochnoy artery pry hirurgichescom lechenii porocov mitralnogo clapana u pacientov s visocoy legochnoy gipertensiey. Pathologya crovoobrachenia I cardiochirurgia. 2015. № 19 (4). P. 19-25. doi: http://dx.doi.org/10.21688/16813472-2015-4-19-25.
13. Rothman A.M.K., Arnold N.D., Chang W. et al. 2015 Pulmonary Artery Denervation Reduces Pulmonary Artery Pressure and Induces Histological Changes in an Acute Porcine Model of Pulmonary Hypertension. CIRCULATION-CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS, 8. e002569. ISSN 1941-7640.
ш
УДК: 616.126.52-089.844-06-036 Код специальности ВАК: 14.00.44
РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АЛЛОГРАФТОВ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
С.В. Спиридонов, Н.Н. Шетинко, А.П. Шкет, Т.В. Глыбовская, Ю.П. Островский,
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Республика Беларусь, г. Минск
Спиридонов Сергей Викторович - e-mail: [email protected]
Дата поступления 28.02.2017
С февраля 2009 года по декабрь 2016 года протезирование аортального клапана с использованием аллографтов было выполнено у 105 пациентов. Показанием к операции явился инфекционный эндокардит в 28,6% случаев, протезный эндокардит в 27,6%, дисфункция протеза в 7,6% и пороки аортального клапана и восходяшей аорты различной этиологии в 36,2% случаев. Госпитальная (30-дневная) летальность при использовании аллографтов составила 9,5%. Свобода от возникновения протезного эндокардита после имплантации аллографтов в аортальную позицию составляет через 1 год - 98,9%; 2 года - 98,9%; 3 года - 98,9%; 4 года - 98,9%; 5 лет - 91,3%. Отдаленная выживаемость, рассчитанная по методу Каплана-Майера без учета госпитальной летальности, при использовании аллографтов составляет через 1 год - 97,7%; 2 года - 96,4%; 3 года - 94,4%; 4 года - 94,4%; 5 лет - 87,2%.
Ключевые слова: аллографты, патология аортального клапана, отдаленные результаты.
From February 2009 through December 2016 aortic valve replacement with aortic allografts was performed in 105 patients. The indications for surgery were: infective endocarditis (28,6%), prosthetic endocarditis (27,6%), prosthesis dysfunction (7,6%), aortic valve and ascending aorta diseases of different etiology (36,2%). Patients were followed-up at 3 months, 6 months, 1 year and then annually in the long-term postoperative period. In-hospital (30-day) mortality was 9.5%. Freedom from prosthetic endocarditis after aortic valve replacement with aortic allograft was: 1 year - 98,9%; 2 years - 98,9%; 3 years - 98,9%; 4 years -98,9%; 5 years - 91,3%. The long-term mortality was calculated using Kaplan-Meier estimation (in-hospital mortality was excluded): 1 year - 97,7%; 2 years - 96,4%; 3 years - 94,4%; 4 years - 94,4%; 5 years - 87,2%.
Key words: allografts, aortic valve diseases, long-term results.
Введение
Первые упоминания об успешном использовании клапанных аллографтов у человека относятся к 1956 году, когда G. Murray имплантировал донорский аортальный клапан в нисходящую аорту пациенту с недостаточностью аортального клапана [1]. В дальнейшем Donald Ross и Brian Barratt-Boes независимо друг от друга доложили о начале
клинического использования аортальных аллографтов в ортотопической позиции с использованием субкоронарной методики имплантации [2, 3]. Однако после первой эйфории, связанной, как считалось ранее, с появлением идеального биопротеза, возникло большое количество вопросов относительно функционирования аллографтов в отдаленном послеоперационном периоде.
