CC BY
62
УДК 616.125.2
Е.А. Артюхина1*, А.Ш. Ревишвили1, Е.С. Малашенко1, С. Мунеретто2
ПЕРВЫЙ ОПЫТ УСТРАНЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНО-ПЕРСИСГИРУЮЩЕЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ
1 ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия
2 Университет Медицинской Школы, отделения кардиохирургии и кардиологии, Брешия, Италия
Контактная информация: "Е.А. Артюхина - старший научный сотрудник ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения РФ; 117997, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27, е-mail: [email protected]; тел. +7 (903) 597-78-38
В статье представлен клинический случай, демонстрирующий первый опыт применения торакоскопиче-ской радиочастотной аблации с использованием вакуумной технологии Estech Cobra Fusion у пациента 46 лет с длительно-персистирующей формой фибрилляции предсердий. Обсуждены актуальные вопросы, методики проведения и показана эффективность торакоскопических технологий в лечении фибрилляции предсердий на работающем сердце.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, радиочастотная аблация, торакоскопическая аблация. E.A. Artukhina1*, A.S. Revishvili1, E.S. Malashenko1, С. Muneretto2
FIRST EXPERIENCE OF PROLONGED PERSISTENT ATRIAL FIBRILLATION ELIMINATION WITH THORACOSCOPE RADIOFREQUENCY ABLATION APPLICATION
1FGBU «Surgery Institute after A.V. Vishnevsky» Public Health Ministry of Russia, Moscow, Russia 2Medical School University, Cardiac Surgery and Cardiology Department, Breshia, Italy
In the present article we describe a clinical case demonstrating our first application of thoracoscopic radiofrequency ablation with vacuum technology Estech Cobra Fusion in a patient, 46, with prolonged persistent atrial fibrillation. We discussed actual questions, performance and showed efficiency of thoracoscopic technologies for atrial fibrillation on a beating heart.
Key words: atrial fibrillation, radiofrequency ablation, thoracoscopic ablation.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением ритма сердца, риск развития которой увеличивается с возрастом [1]. ФП ассоциируется с 5-кратным риском возникновения инсульта, 3-кратным риском возникновения сердечной недостаточности, 2-кратным риском возникновения деменции и смертности [2-6].
В настоящее время катетерная аблация фибрилляции предсердий имеет достаточно высокую эффективность при пароксизмальной форме, но у пациентов с персистирующей и длительно-персистирующей формой эффективность катетерных технологий достаточно низкая. Cox - Maze процедура при этих формах является наиболее эффективным нефармакологическим методом лечения. Однако операции на открытом сердце сопровождаются большим количеством осложнений и повышенной смертностью. В связи с этим в последние годы широко используются миниинвазивные
и торакоскопические подходы для эпикардиальной и эндокардиальной аблации, а также разрабатываются варианты гибридных технологий [7].
Увеличивают эффективность разные альтернативные источники энергии, которые посредством либо низкой температуры (<60°C), либо повышенной температуры (>50°C) создают повреждение тканей. Это может быть криоаблация, радиочастотная энергия, воздействия микроволнами, высокочастотным ультразвуком или лазером. Все это используется для увеличения трансмуральности воздействия и создания альтернативы методике "cut - and - sew" Cox Maze процедуры [8].
Наиболее распространены минимально инвазив-ный хирургический подход с использованием двусторонней видеоассистированной мини-торакотомии или торакоскопический подход. Минимально инвазивный хирургический подход предполагает использование биполярного радиочастотного устройства для создания
изоляции легочных вен с повреждением или без повреждения ганглионарных сплетений, с пересечением связки Маршалла от левого предсердия [9, 10, 11, 12].
Одной из современных методик является торако-скопическая технология с использованием моно- и биполярного радиочастотного устройства с эффектом всасывания и внутреннего охлаждения (Cobra Adhere XL; Estech, San Ramon, CA USA). Использование такой технологии позволяет добиться непрерывного линейного повреждения, создавая полную изоляцию задней стенки левого предсердия с легочными венами - «box lesion».
Представленный нами случай демонстрирует первый опыт использования торакоскопической радиочастотной аблации с использованием вакуумной технологии Estech Cobra Fusion.
Клинический случай
Пациент С., 46 лет, поступил с жалобами на постоянное неритмичное сердцебиение. Указанные жалобы стали беспокоить в течение последнего года, при этом на ЭКГ и по результатам суточного мони-торирования по Холтеру регистрируется постоянная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Трижды выполнялась кардиоверсия - без эффекта. Принимал кордарон, сотагексал, ритмонорм.
При поступлении пациент принимал антиаритмическую терапию - конкор 5 мг - 2 раза в сутки и антикоагулянты - ксарелто 20 мг в сутки.
Предоперационное обследование и подготовка продолжались 5 дней. Антикоагулянт Ксарелто 20 мг отменен и назначен фраксипарин в дозе 0,3 мл 2 раза в сутки подкожно.
При обследовании:
- в анализах крови - без патологических изменений;
- на ЭКГ и по результатам суточного монитори-рования по Холтеру - постоянная форма фибрилляции предсердий с ЧЖС 70-140 в мин.;
- при ЭХО-КГ - левое предсердие: 43 х 63 мм, 21 кв. см, 58 мл - увеличено УО: 70 мл, ФВ: 51%, КДО = 136 мл, КСО = 66 мл.
Заключение: Увеличены размеры левых полостей сердца и правого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Трикуспидальная регургитация 1,5 степени, митральная регургитация 1-степени. Локальных нарушений сократимости нет. Клапаны ин-тактны. Сбросов крови нет. Сократительная функция левого желудочка умеренно снижена.
- при чреспищеводной ЭХО-КГ - тромбов в полости левого предсердия и ушке не выявлено.
- при компьютерной томографии левого предсердия и легочных вен с контрастированием - левое предсердие несколько увеличено размерами: кранио-каудальный - 60 мм, переднезадний - 46 мм, медио-латеральный - 73 мм.
Объем ЛП с учетом ушка - 148 см3 (мл), справа легочные вены впадают типично, правая верхняя легочная вена - 17 мм; расстояние до первого деления вен 10 мм.
Правая нижняя легочная вена - 17 мм, расстояние до первого деления вен - 9,5 мм.
Слева легочные вены впадают общим вестибюлем, диаметром 15 мм; диаметр вен: левая верхняя легочная вена - 13 мм, расстояние до первого деления вены 15 мм, левая нижняя легочная вена - 14 мм, расстояние до первого деления вены 11 мм.
Риск осложнений по шкале CHA2DS2-VASc score - 1.
Протокол операции
Пациент доставлен в операционную на ритме - фибрилляция предсердий с ЧЖС 120 в мин., АД 120/80 мм рт. ст.
1. Анестезия - эндотрахеальный наркоз (одно-легочная вентиляция двухпросветной интубационной трубкой).
2. По методике Сельдингера выполнена пункция левой подключичной вены. Через интродьюсер 7 Fr под флюороскопическим контролем в правые отделы сердца проведен десятиполюсный электрод и установлен в коронарный синус. Электрод фиксирован к коже одним швом. Дистальные полюса электрода подсоединены к наружному электрокардиостимулятору.
3. Справа в 5-ом межреберье по среднеключич-ной, в 3-ем и 6-ом межреберьях по среднеподмышеч-ной линиям, по предварительно нанесенным меткам, выполнены торакоскопические проколы и поочередно установлены торакоскопические порты (рис.1а).
Рис. 1. Этапы торакоскопической радиочастотной абла-ции. А - торакоскопические прокол и установка тора-коскопического порта, Б - соединение проксимального и дистального сегментов электрода Cobra Fusion.
Рис. 2. Устройстово Estech COBRA® (Сан-Рамон, Калифорния, США). А - активационный блок, Б - радиочастотный генератор.
4. С помощью коагулятора выполнена перикар-диотомия справа. Произведена диссекция мягких тканей между правой верхней легочной веной и легочной артерией. Визуализирован поперечный синус.
5. Выполнена диссекция мягких тканей между правой нижней легочной веной и нижней полой веной, визуализирован косой синус.
6. При помощи проводника доставлен вакуумный аблационный катетер «Cobra Fusion». Проксимальная часть электрода расположена на уровне поперечного синуса до ушка левого предсердия, а дис-тальная часть на уровне косой пазухи. Проксимальный и дистальный сегменты электрода соединены (рис. 1 б), все полюса электрода последовательно активированы. Выставлена ограничительная мощность 150 Вт, температура - 80°С. Выполнена радиочастотная аблация в течении 120 сек (90 Вт). Во время воздействия на 70 сек. отмечено прекращение фибрилляции предсердий и восстановление синусового ритма с ЧСС 60 в мин. (рис. 2 а, б).
7. Вакуумный электрод удален, и через торако-порт введен четырехполюсный электрод для стимуляции левого предсердия. Электрод позиционирован на задней стенке левого предсердия, и поочередно выполнена стимуляция левого предсердия и коронарного синуса. Верифицирован двунаправленный блок проведения от коронарного синуса к изолированной части левого предсердия и обратно.
8. Выполнен тщательный гемостаз. Торакопор-ты удалены. Правая плевральная полость дренирова-
на через аппертуру в 3-ем межреберье. Раны послойно ушиты наглухо. Наложена асептическая повязка.
Общая длительность операции - 2 часа 30 мин. Пациент переведен в реанимационное отделение. Экстубация проведена через 8 часов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На ЭКГ и по результатам суточного монитори-рования по Холтеру отмечался синусовый ритм с редкой предсердной экстрасистолией. Пациент выписан на пятые сутки с рекомендациями антиаритмической терапии - кордарон 200 мг в течение 3 месяцев, антикоагулянты - ксарелто 20 мг в сутки. Плановые визиты через 1, 3, 6, 12 месяцев.
В срок наблюдения 1 и 3 месяца сохраняется синусовый ритм.
Обсуждения
Устройство Estech COBRA® (Сан-Рамон, Калифорния, США) стало широко использоваться с декабря 2005 года для торакоскопического лечения фибрилляции предсердий. В США 15 клиник участвуют в клинических исследованиях использования данной технологии у пациентов с непароксизмальными формами фибрилляции предсердий [13].
Технология была придумана для улучшения хирургической аблации с целью возможности использования стратегии гибридных технологий, когда второй этап эндокардиальной аблации выполняется пациентам с рецидивирующими формами фибрилляции предсердий. В данном случае реализуется технология моно- и биполярной радиочастотной аблации с вакуумным присасыванием ткани для увеличения контакта с тканью, что позволяет изолировать всю заднюю стенку левого предсердия. При этом блок проведения импульса подтверждается стимуляцией изолированной задней поверхности левого предсердия и легочных вен и снаружи - из коронарного синуса [14].
По данным C. Muneretto и соавт., такая процедура эффективна в течении 30 дней у 91%, а в более отдаленные сроки 30% пациентов вообще не требуют катетерного лечения [15]. Так, из 24 прооперированных по этой методике пациентов, успешное завершение процедуры было достигнуто во всех случаях, среднее время аблации составило 29±9 минут и общее время процедуры - 84±16 минуты. Блокада выхода была зафиксирована во всех случаях, в то время как двунаправленная (вход-выход) блокада была достигнута в 87,5% (21 из 24 больных). Все пациенты были экстубированы в операционной, пребывания пациента в отделении интенсивной терапии не требовалось, осложнений в послеоперационном периоде также не наблюдалось. Смертность - 0%. Продолжительность госпитализации после радиочастотной аблации составила 3,1±1,2 дней [16].
Исследование повреждения тканей после такой аблации на животных продемонстрировало очевид-
ную трансмуральность, которая была достигнута на 137 из 141 участках, что соответствует полной глубине поражения. Это было достигнуто в 97,2% случаев, выбранных сложных для аблации участков. Трансмуральность также наблюдалась в 100% участков, толщина стенки ткани которых составляла менее 6 мм [17].
В рамках ранней клинической оценки качества аблации с помощью устройства COBRA Fusion исследовалась также способность успешно создать «box» поражения задней стенки вокруг легочных вен. После завершения хирургического этапа эпикардиаль-ной аблации через правый торакоскопический доступ пациенты были обследованы в электрофизиологической лаборатории. После построения карты левого предсердия с использованием EnSite NaVx (St. Jude Medical, США) выявлена электрическая изоляция задней стенки левого предсердия от остальной части предсердия. Задняя стенка и легочные вены не показали электрической активности, тогда как передняя стенка и ушко левого предсердия были электрически активными [17].
Антиаритмическая терапия после операции в основном включала прием амиодарона (или сотало-ла в случае противопоказаний к амиодарону) в течение не менее 3-х месяцев после процедуры. Антикоагулянты назначали также в течение не менее 3 месяцев после процедуры. В случае стабильного синусового ритма после эхокардиографического исследования для исключения стаза или тромба в левом предсердии антикоагулянты могут быть отменены, и пациент переведен на прием аспирина. Кроме того, учитывая потенциальное воспаление после эпикардиаль-ной аблации, всем пациентам рекомендовано назначение стероидов (преднизолон 25 мг в день в течение 1 недели, затем до 12,5 мг в течение второй недели, до 6,25 мг в течение третьей недели с последующей отменой) [18].
После хирургической аблации существует так называемый слепой период в течение 3-х месяцев, прежде чем может быть оценен результат радиочастотной аблации. Ряд исследователей оценивают ритм путем анализа данных с имплантированного кардиомо-нитора Reveal (Medtronic, США), чтобы исключить рецидивы ФП и другие нарушения ритма. Стабильный синусовый ритм рассматривается как отсутствие эпизодов ФП длительностью более 5 минут, а общая доля ФП не должна ежемесячно превышать 0,5% от всего ежемесячного времени регистрации («AF burden») [19].
Заключение
Таким образом, в статье продемонстрирован первый клинической опыт успешного использования эпикардиальной аблации устройства Estech Cobra Fusion у пациента с длительно-персистирующей
формой ФП. Показана возможность создания линейных и трансмуральных поражений на работающем сердце, методика верификации блока проведения импульса в изолированной задней стенке левого предсердия. Изолированное применение эпикар-диальной системы радиочастотной аблации позволяет сохранить синусовый ритм у пациента в раннем послеоперационном периоде и в сроки наблюдения более 3 месяцев.
Литература
1. Wolf P.A., Benjamin E.J., Belanger A.J. et al. Secular trends in the prevalence of atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J. 1996; 131:790 - 5.
2. Kannel W.B., Wolf P.A., Benjamin E.J. et al. Prevalence, incidence, prognosis and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol. 1998; 82: 2N - 9N.
3. Wang T.J., Larson M.G., Levy D. et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and the irjoint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation. 2003; 107: 2920 - 5.
4. Krahn A.D., Manfreda J., Tate R.B. e tal.The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med. 1995; 98: 476 - 84.
5. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J. et al. Apopulation-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/ Paisleystudy. Am J Med. 2002; 113: 359 - 64.
6. Ott A., Breteler M.M., de Bruyne M.C. et al. Atrial fibrillation and dementiaina population-based study. The Rotterdam Study. Stroke. 1997; 28: 316 - 21.
7. Badhwar N., Tschopp D. and Lee R. Surgical and Concomitant Epicardial-Endocardial (Hybrid) Ablation of Persisten tand Long-Standing Persistent Atria lFibrillation. Curr Probl Cardiol. 2015; 40: 245 - 267.
8. Damiano Ralph J. Alternative energy sources for atrial ablation: judging the new technology. Ann Thorac Surg. 2003; 75: 329 - 30.
9. Wolf R., Schneeberger E., Osterday R. et al. Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 130: 797 - 802.
10. Salenger R., Lahey S.J., Saltman A.E.The completely endoscopic treatment of atrial fibrillation: report on the first 14 patients with early results. Heart Surg Forum 2004;7: E555 - 8.
11. Klinkenberg J., Ahmed S., Ten Hagen A. et al. Feasibility and out come of epicardial pulmonary vein isolation for lone atrial fibrillation using minimal invasive surgery and high intensity focused ultrasound. Europace. 2009; 11: 1624 - 31.
12. Nasso G., Bonifazi R., Del Prete A. et al. Long-term results of ablation forisolated atrial fibrillation
througha right minithoracotomy: towarda rational revision of treatment protocols. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142:e41 - 6.
13. Linda Henry, Ph.D. and Niv Ad, M.D. The Surgical Treatment for Atrial Fibrillation: Ablation Technology and Surgical Approaches. Rambam Maimonides Med J July 2013. Volume 4. Issue 3. e0021.
14. Kevin Driver, J. Michael Mangrum. Hybrid approaches in atrial fibrillation ablation: why, where and who? J Thorac Dis 2015; 7(2):159 - 164.
15. Muneretto C., Bisleri G., Bontempi L. et al. Durable staged hybrid ablation with thoracoscopic and percutaneous approach for treatment of long-standing atrial fibrillation: a 30-month assessment with continuous monitoring. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 144: 1460 - 5.
16. Muneretto C., Bisleri G., Bontempi L., Cheema F. and Curnis A. Successful Treatment of Lone Persistent
Atrial Fibrillation by Means of a Hybrid Thoracoscopic-Transcatheter Approach. Innovations & Volume 7, Number 4, July/August. 2012.
17. Kiser A. C., Mounsey P., Pappas H. R. Breakthrough Advancement in Ablation Technology.
18. Koyama T, Tada H, Sekiguchi Y, Yamasaki H, Kuroki K, Mchino T, et al. Prevention of atrial fibrillation recurrence with corticosteroids after radiofrequency catheter ablation: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2010;56: 1463 - 72.
19. Botto G.L., Padeletti L., Santini M., Capucci A., Gulizia M., Zolezzi F. et al. Presence and duration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring: crucial implications for the risk of thromboembo-lic events. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009; 20: 241 - 8.
Статья поступила 10.01.2017 г.
