CC BY
37
УДК 616-089
ПЕРВЫЙ ОПЫТ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЖИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ НА УСТАНОВКЕ «ГАММ-НОЖ» В УСЛОВИЯХ ОКБ Г. ХАНТЫ-МАНСИЙСКА
Екимов А.А.,
нейрохирург Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»
Князев С.М., заведующий отделением радиотерапии Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»
Асеев Н.И.,
заведующий отделением медицинской физики Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»
Артериовенозные мальформации (АВМ) - патологические, «уродливые» сосудистые образова-HUH; возникшие вследствие нарушения ангиогенеза.
Одним из частых проявлений АВМ являются спонтанные кровоизлияния, нередко приводящие к инвалидности или летальному исходу.
Стереотаксическая «радиохирургия» является методом выбора при лечении хирургически труднодоступных АВМ, неоперабельность которых обусловлена опасностью повреждения критических структур, расположенных вблизи АВМ. Если объем мальформации не позволяет выполнить одномоментную стереотаксическую радиохирургию, то применяется метод «стажированной» радиохирургии.
Стереотаксическая «радиохирургия» на Гамма-ноже в нашей клинике применена у трех пациентов в виде стажированного лечения, т.е. облучение проходило У образования по изодозе, необходимой для облитерации сосудов.
Артериовенозные мальформации (АВМ) — патологические сосудистые образования, возникающие вследствие нарушения ангиогенеза на стадии трансформации первичных эмбриональных артериовенозных анастомозов в капилляры.
По данным аутопсий установлено, что АВМ встречаются у 0,5% населения [1]. По данным M. Berman и соавторов [2], заболеваемость АВМ составляет 10,3 на 100 000 населения в год, но проявляются они с частотой 0,94. Самое частое проявление АВМ — внутричерепное кровоизлияние. Риск кровоизлияния из существующей АВМ составляет приблизительно 2—3% в год [3], в 60% случаев первое кровоизлияние из АВМ приводит к грубым неврологическим дефектам [4]. Следующее по частоте проявление АВМ — судорожные припадки. Они встречаются у 26—67% больных [8].
Третьим по частоте симптомом при АВМ является головная боль. Ее бывает трудно отличить от мигрени, также могут наблюдаться очаговые неврологические симптомы. Возможны психические изменения: снижение интеллекта, нарушение памяти, изменение личности [5].
Независимо от вариантов дебюта любую АВМ необходимо рассматривать как потенциальный источник смертельного или инвалиди-зирующего кровоизлияния.
Выбор метода лечения
В настоящее время существует несколько способов лечения АВМ в зависимости от размера, строения, локализации, клинических проявлений, а также от общего состояния и желания пациента. В России применяются методики хирургического лечения, эндовоскулярного лече-ния,комформного облучения, радиохирургии.
В ОКБ г. Ханты-Мансийска принята концепция радиохирургического лечения АВМ.
Цель «радиохирургии» — облучить клубок мальформации так, чтобы достичь полной облитерации ее сосудов. «Радиохирургия» признана безопасным и эффективным методом лечения, который приводит к полной облитерации АВМ в 80% случаев в течение последующих 2—3 лет. Результат «радиохирургии» зависит от объема мальформации и подведен-
ИННОВАЦИИ
ной дозы. К меньшему объему можно подвести большую дозу без риска для окружающих нормальных тканей. При «радиохирургии» АВМ объемом менее 10 см3 облитерация достигается в 69—100% случаев [6]. Кроме того, стереотак-сическая «радиохирургия» применяется как запланированная процедура совместно с эндова-скулярным вмешательством, либо как терапия второй линии при резидуальной АВМ после субтотальной хирургической резекции [7, 8], либо как самостоятельное или «стажированное радиохирургическое» лечение.
Применение «радиохирургии» осложняется латентным периодом в 2—3 года, в течение которого происходит облитерация сосудов маль-
формации и сохраняется возможность развития кровоизлияния, практически с той же вероятностью, как и у необлученных АВМ [6,7,8].
За 2015 г. на установке «Гамма-нож» в ОКБ Ханты-Мансийска прошло лечение 9 пациентов, из них 6 — с неоперабельными АВМ головного мозга. Объем мальформаций колебался от 3 до 40 см3. У троих больных объем АВМ составлял 2—3 см3, у 4—15 см3 и у 3 — >25 см3.
Изодоза для маленьких и средних АВМ составила 22 Гр, для больших — 20 Гр на % маль-формации с последующим облучением оставшейся части.
Картина при «стажированном облучении» пациента через 6 месяцев.
а. б.
Рис. 1. Радиохирургия АВМ головного мозга на Гамма-ноже — план облучения (а.) МРТ до лечения (б.) и через 6 месяцев после «ста-
жированного лечения» Ъ АВМ — полная облитерация сосудов АВМ
В клинической картине у пациентов после проведенного лечения отмечен полный регресс судорожных припадков и общемозгового синдрома.
В настоящее время два пациента подготовлены ко второму этапу радиохирургии оставшейся части АВМ на установке «Гамма-нож».
Выводы:
В настоящее время нет ни одного из существующих методов, гарантирующих 100%-ое излечение больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. В случаях глубинного расположения патологических сосудистых образований, занимающих относительно значи-
тельные объемы в ткани головного мозга, радиохирургия является альтернативным и адекватным способам лечения и по праву называется «золотым стандартом лечения» в современной нейрохирургии.
Список литературы
1. Apsimon H.T., Reef H., Phadke R.V et al. A population-based study ofbrain arteriovenous malformation. Long-term treatment outcomes. Stroke 2002;33:2794-2800
2. Berman M.F., Sciacca R.R., Pile-Spellman J. et al. The epidemiology ofbrain arteriovenous malformations. Neurosurgery 2000;47:2:389-396.
3. Brown R., WiebersD., Torner J. et al. Frequency of intracranial hemorrhageas a presenting symptom and subtype analysis a populationbased study of intracranial vascular malformations in Olmsted County,Minnesota. J Neurosurg 1996;85:29-32.
УДК 617
ПРОГРЕССИВНЫЕ РАЗРАБОТКИ В ОБЛАСТИ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В
ОКРУЖНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
Екимов А.А.,
нейрохирург Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница» Табакова С.А.,
специалист по связям с общественностью БУ «Окружная клиническая больница»
С марта 2015 года в Окружной клинической больнице начали выполнять стереотаксические операции на головном мозге с использованием безрамных нейронавигационных систем. Выполняют данные операции нейрохирурги Екимов Андрей Анатольевич и Казанцев Антон Олегович.
применением специального устройства для наведения Variogued.
Стереотаксическая биопсия является ма-лоинвазивным методом хирургического вмешательства, когда доступ осуществляется к целевой точке внутри черепа с использованием пространственной схемы по заранее рассчитанным координатам по трехмерной Декартовой системе координат.
Во время процедуры небольшой объем патологической ткани забирается специальной одноразовой полой режущей иглой. Нейрохирург вводит иглу через трепанационное отверстие диаметром несколько миллиметров (до 1 см). Наличие современного оснащения позволяет достичь крайне высокой ( менее 1 мм) точности наведения иглы на цель.
4. Brown R.D. Simple risk predictions for arteriovenous malformationhemorrhage. Neurosurgery2000;46:1024.
5. Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Фокин В.А., Свистов Д.В. Лучевая диагностика сосудистых мальформаций и артериальных аневризм головного мозга. Ст-Петербург: ЭЛБИ-СПб
6. Fabricant J.I. et al. Heavy-charged-particle radiosurgery of intracranialarteriovenous malformations: Clinical results and future research directions. In: Stereotactic Radiosurgery. Ed. L.D. Lunsford. ElsevierUpdate 1992;102-112.
7. Friedman WA., Bova F.J., Mendenhall WM. Lenear accelerator radiosurgeryfor arteriovenous malformations: the relationship of size to outcome. J Neurosurg 1995;82:180-189.
8. Pasqualin A., Baron G., Cioffi F. The relevance of anatomic and haemodynamic factors to classification of cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery 1991;28:3:370-379.
© Екимов А.А., Князев С.М., Асеев Н.И., 2015
Для лечения пациентов с различными заболеваниями головного мозга применяются самые передовые технологии. На протяжении полугода в клинике используются безрамные методики биопсии на станции «Брайнлаб» с
