CC BY
55
Первый опыт использования трансрадиального сосудистого доступа при эмболизации простатических артерий
Е.Р. Хайрутдинов1*, С.Б. Жариков1, И.М. Воронцов2, А.В. Араблинский1
1ГКБ им. С.П. Боткина, Москва
2 БУЗОО "ГК БСМП №1", Омск
Представлен клинический пример успешного применения трансрадиального доступа для эмболизации простатических артерий. Описаны основные преимущества данного сосудистого доступа по сравнению с трансфеморальным доступом.
Ключевые слова: эмболизация простатических артерий, трансрадиальныйдоступ, трансфемораль-ный доступ, доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Список сокращений
ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы
СНМП - синдром нижних мочевых путей ТУРП - трансуретральная резекция предстательной железы
ЭПА - эмболизация простатических артерий
ОЗМ - острая задержка мочи ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование
Введение
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - самая распространенная доброкачественная неоплазия среди лиц мужского пола. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ДГПЖ у мужчин в возрасте 60-69 лет составляет 50%, увеличиваясь в популяции лиц старше 80 лет до 90% (1).
Основным клиническим проявлением ДГПЖ является синдром нижних мочевых путей (СНМП). По данным многочисленных исследований, более чем у половины больных с ДГПЖ отмечается значительное снижение качества жизни вследствие СНМП (2-4).
* Адрес для переписки: Хайрутдинов Евгений Рафаилович ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г Москвы 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5 Тел.: 8-916-830-49-64 E-mail: [email protected] Статья получена 1 июля 2015 г Принята к публикации 10 июля 2015 г
В существующих международных рекомендациях представлены алгоритмы, оптимизирующие выбор метода лечения для пациентов с ДГПЖ. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве плановых клинических ситуаций терапией первой линии является медикаментозное лечение (а1-адренолитики и ингибиторы 5а-редук-тазы) и только в случае недостаточного регресса клинических проявлений СНМП или развития выраженных побочных явлений стоит рассматривать вопрос о проведении хирургического вмешательства (5).
На данный момент разработано большое количество различных хирургических, в том числе малоинвазивных, методик коррекции ДГПЖ, основанных на механическом (трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП), аденомэктомия открытым доступом) или физическом воздействии (трансуретральная микроволновая вапоризация, лазерная термоабляция). Среди перечисленных вмешательств наибольшая доказательная база накоплена по аденом-эктомии открытым доступом и ТУРП.
В настоящее время ТУРП благодаря высокому профилю безопасности и низкой частоте рецидивов в отдаленном периоде наблюдения признана "золотым стандартом" лечения больных с СНМП, вызванным ДГПЖ, при объеме простаты до 100 мл3. При большем объеме предстательной железы предпочтение отдается аденомэктомии открытым доступом. Тем не менее данные хирургические вмешательства не лишены серьезных недостатков и осложнений, свя-
занных с особенностями проведения каждой из перечисленных операций.
Относительно новым направлением в лечении больных с ДГПЖ является эмболиза-ция простатических артерий (ЭПА). Исходно данное вмешательство было разработано для остановки кровотечений после биопсий предстательной железы, аденом- и простат-эктомий (6-8).
Впервые о возможности применения ЭПА с целью уменьшения объема простаты высказался J. DeMeritt в 2000 г. (9), и лишь спустя 10 лет Р СагпеуаПе опубликовал результат первой ЭПА, выполненной больному с ДГПЖ (10).
Лечебный эффект ЭПА состоит в развитии ишемического некроза железистой ткани предстательной железы, что ведет к уменьшению ее объема и снижению интенсивности проявлений СНМП (11).
Эффективность ЭПА была оценена в ряде (преимущественно проспективных нерандомизированных одноцентровых) исследований. По данным метаанализа, проведенного Б. БсИге^ег и соавт., ЭПА способствует достоверному уменьшению объема предстательной железы, улучшению объективных показателей уродинамики, снижению интенсивности явлений СНМП (12).
Традиционно ЭПА выполняется через правый трансфеморальный доступ. Как правило, данный сосудистый доступ позволяет выполнить селективную катетеризацию обеих простатических артерий. Однако в ряде случаев анатомо-морфологические особенности бифуркации брюшного отдела аорты и внутренней подвздошной артерии не позволяют этого сделать, что приводит к необходимости пункции контралатеральной бедренной артерии. Кроме того, нередко данные обстоятельства не позволяют полноценно выполнить билатеральную ЭПА, тем самым снижая клиническую эффективность процедуры (13-15).
Альтернативным артериальным доступом для проведения ЭПА, описанным в литературе, является доступ через плечевую или подмышечную артерию. Однако осложнения со стороны сосудистого доступа при данном виде вмешательств являются одними из наиболее часто встречающихся.
Трансрадиальный доступ позволяет существенно снизить частоту осложнений со стороны сосудистого доступа. Он широко используется для выполнения вмешательств
на коронарных артериях, кроме того, в последнее время он все чаще применяется при эмболизации маточных артерий. Опыт, полученный при выполнении катетеризации внутренней подвздошной артерии трансрадиальным доступом, свидетельствует о возможности технического упрощения процедуры, снижении риска возможных осложнений со стороны места доступа, возможности ранней активизации пациента и повышении комфорта больного после вмешательства (16-18). В доступной литературе нами не найдено источников информации, свидетельствующих об использовании данного доступа при ЭПА. Представляем клиническое наблюдение успешного использования трансрадиального сосудистого доступа для ЭПА.
Клиническое наблюдение
Больной А., 67 лет, поступил в БУЗОО "ГК БСМП №1" Омска в августе 2014 г. с клиническими проявлениями острой задержки мочи (ОЗМ). Из анамнеза известно, что пациент длительное время страдал СНМП, развившимся на фоне ДГПЖ, по поводу чего он получал терапию тамсулозином и финестеридом. По экстренным показаниям было выполнено дренирование уретры и установлен катетер Фолея. По данным трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) определялась бесструктурная однородная консистенция предстательной железы с увеличением ее объема до 122 см3. Учитывая повышение титра простатспецифического антигена в сыворотке крови до 12,9 нг/мл, с целью исключения рака предстательной железы была выполнена ее биопсия, подтвердившая наличие неспецифического хронического простатита и аденомы предстательной железы. Оценка выраженности симптомов нарушения мочеиспускания осуществлялась с помощью шкалы IPSS (International Prostate Symptom Score) и составила 24 балла.
Учитывая эпизод ОЗМ, возникший на фоне максимальной медикаментозной терапии, невозможность выполнения ТУРП, высокий риск проведения аденомэктомии открытым доступом, коллегиально было принято решение о выполнении ЭПА в плановом порядке.
Выполнена пункция левой лучевой артерии по методике Сельдингера с установкой интродью-сера Prelude (Merit Medical) диаметром 6 F. С целью профилактики спазма и окклюзии лучевой артерии внутриартериально через интродьюсер введено 5000 ЕД гепарина, 250 мкг нитроглицерина и 2,5 мг верапамила. С целью определения
№ 41, 2015
анатомических особенностей подвздошных артерий диагностический катетер Pigtail установлен в брюшном отделе аорты над бифуркацией общих подвздошных артерий и выполнена диагностическая ангиография.
Диагностический катетер Judkins Right 3,5, (длина 125 см, диаметр 6 Fr, Performa, Merit Medical) по стандартному диагностическому проводнику диаметром 0,035 дюйма установлен на уровне бифуркации брюшного отдела аорты. Кончик диагностического катетера ротирован в правую сторону и выполнена последовательная катетеризация правой общей и внутренней подвздошной артерий с последующей ангиографией правой внутренней подвздошной артерии с целью определения уровня отхождения правой простатической артерии (рис. 1). С помощью микрокатетера Maestro (диаметр 2,В Fr, длина 150 см, форма кончика 45 degree, Merit Medical) и микропроводника Tenor (диаметр 0,014 дюйма, длина 165 см, Merit Medical) проведена селективная катетеризация и ангиография правой простатической артерии (рис. 2). Далее выполнена ее эмболизация микросферами EmboSphere (диаметр 100-300 мкм, Merit Medical). На контрольной ангиограмме кровоток в правой простатической артерии определялся только в проксимальном сегменте, дистальная артериальная сеть резко обеднена (рис. 3).
Следующим этапом диагностический катетер Judkins Right 3,5 вновь установлен на уровне
Рис. 3. Тотальная эмболизация правой простатической артерии микросферами ЕтЬоврИеге.
бифуркации брюшного отдела аорты. Кончик диагностического катетера ротирован в левую сторону и выполнена последовательная катетеризация левой общей и внутренней подвздошной артерии с последующей ангиографией левой внутренней подвздошной артерии с целью определения уровня отхождения левой простатической артерии (рис. 4). С помощью микрокатетера Maestro и микропроводника Tenor проведена се-
Рис. 4. Ангиограмма левой внутренней подвздошной артерии: левая простатическая артерия (стрелка).
лективная катетеризация и ангиография левой простатической артерии (рис. 5). Далее выполнена ее эмболизация микросферами EmboSphere диаметром 100-300 мкм. На контрольной ангио-грамме кровоток в левой простатической артерии определялся только в проксимальном сегменте, дистальная артериальная сеть резко обеднена (рис. 6). Последовательно удалены микрокатетер, диагностический катетер и интро-дьюсер. На область места пункции наложено устройство для компрессии лучевой артерии Finale (Merit Medical).
Продолжительность эндоваскулярной ЭПА составила 54 мин, время, потраченное на катетеризацию правой и левой простатических артерий от начала пункции левой лучевой артерии, 36 мин, лучевая нагрузка - 0,51 мЗв. Продолжительность постельного режима после процедуры составила 1 ч. Устройство для компрессии лучевой артерии Finale снято с места пункции через 6 ч после вмешательства. Осложнений со стороны места пункции левой лучевой артерии не выявлено.
После процедуры состояние пациента улучшилось, по данным контрольного ТРУЗИ, выполненного через 7 дней после ЭПА, определялось уменьшение объема предстательной железы до 104 см3. Снижение проявлений СНМП по шкале IPSS составило 30% (до 16 баллов).
Рис. 5. Ангиограмма левой простатической артерии, выполненная через микрокатетер Maestro: дисталь-ный конец микрокатетера (стрелка).
Рис. 6. Тотальная эмболизация левой простатической артерии микросферами ЕтЬоБрИеге.
№ 41, 2015
Заключение
Трансрадиальный сосудистый доступ для ЭПА применен впервые. Указанный доступ технически относительно прост в осуществлении и менее инвазивен по сравнению с трансфеморальным. Его использование облегчает катетеризацию простатических артерий, что ведет к уменьшению длительности процедуры и снижению лучевой нагрузки на пациента. Кроме того, использование данного доступа позволяет существенно снизить частоту осложнений со стороны сосудистого доступа, повышает комфорт пациента после вмешательства и позволяет провести его раннюю активизацию. Таким образом, описанный способ трансрадиального доступа при проведении ЭПА может иметь большую клиническую значимость.
Список литературы
1. Lee C., Kozlowski J.M., Grayhack J.T. Intrinsic and extrinsic factors controlling benigh prostatic growth. Prostate. 1997, 31 (2), 131-138.
2. Wei J.T., Calhoun E., Jacobsen S.J. Urologic disease in America project: benign prostatic hyperplasia. J. Urol. 2005, 173 (4), 1256-1261.
3. Emberton M., Andriole G.L., de la Rosette J. et al. Benign prostatic hyperplasia. A progressive disease of aging men. Urology. 2003, 61 (2), 267-273.
4. Ziada A., Rosenblum M., Crawford E.D. Benign prostatic hyperplasia: An overview. Urology. 1999, 53, 1-6.
5. American Urological Association and European Association of Urology guidelines in the management of benigh pros-tatic hypertrophy: revisited. Curr. Opin. Urol. 2012, 22 (1), 34-39.
6. Appleton D.S., Sibley G.N., Doyle P.T. Internal iliac artery embolisation for the control of severe bladder and prostate haemorrhage. Br. J. Urol. 1988, 61 (1), 45-47.
7. Michel F., Dubruille T., Cercueil J.P. et al. Arterial emboliza-tion for massive hematuria following transurethral prostatectomy. J. Urol. 2002, 168 (6), 2550-2551.
8. Rastinehad A.R., Caplin D.M., Ost M.C. et al. Selective arterial prostatic embolization (SAPE) for refractory hematuria of prostatic origin. Urology. 2008, 71 (2), 181-184.
9. DeMeritt J.S., Elmasri F.F., Esposito M.P. et al. Relief of benign prostatic hyperplasia-related bladder outlet obstruction after transarterial polyvinyl alcohol prostate embolization. J. Vasc. Interv. Radiol. 2000, 11 (6), 767-770.
10. Carnevale F.C., Antunes A.A., da Motta Leal Filho J.M. et al. Prostatic artery embolization as a primary treatment for benign prostatic hyperplasia: preliminary results in two patients. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2010, 33 (2), 355-361.
11. Camara-Lopes G., Mattedi R., Antunes A.A. et al. The histology of prostate tissue following prostatic artery emboli-zation for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Int. Braz. J. Urol. 2013, 39 (2), 222-227.
12. Schreuder S.M., Scholtens A.E., Reekers J.A. et al. The role of prostatic arterial embolization in patients with benigh prostatic hyperplasia: a systematic review. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2014, 37 (5), 1198-1219.
13. Worthington-Kirsch R.L., Andrews R.T., Siskin G.P. et al. Uterine fibroid embolization: technical aspects. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2002, 5, 17-34.
14. Carnevale F.C., da Motta-Leal-Filho J.M., Antunes A.A. et al. Quality of life and symptoms relief support prostatic artery embolization for patients with acute urinary retention due to benign prostatic hyperplasia. J. Vasc. Interv. Radiol. 2012, 24, 535-542.
15. BilhimT., Pisco J., Rio Tinto H. et al. Unilateral versus bilateral prostatic arterial embolization for lower urinary tract symptoms in patients with prostate enlargement. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2013, 36 (2), 403-411.
16. Mclvor J., Rhymer J.C. 245 transaxillary arteriograms in arteriopathic patients: success rate and complications. Clin. Radiol. 1992, 45 (6), 390-394.
17. Jolly S.S., Yusuf S., Cairns J. et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011, 377 (9775), 1409-1420.
18. Хайрутдинов Е.Р., Воронцов И.М., Араблинский А.В. Преимущества трансрадиального сосудистого доступа при эмболизации маточных артерий. Диагностическая и интервенционная радиология. 2015, 9 (1), 64-70.
