CC BY
25
УДК 617-089.5:616.36-089.943
Е.М. Миербеков, Ж.Т. Артыкбаев, В.В. Мутагиров, С.Р. Муханова
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы, Республика Казахстан
Первый опыт анестезии и ведения ближайшего послеоперационного периода у больной с ортотопической трансплантацией родственной донорской печени
Аннотация
Представлен первый клинический опыт анестезиологического обеспечения ортотопической трансплантации печени, проведенный в Республике Казахстане. Данный опыт показал, что успешный исход трансплантации печени во многом определяется адекватностью анестезии, корректным гемодинамическим и метаболическим мониторингом и качеством технического оснащения.
Ключевые слова: трансплантация печени, анестезия, мониторинг, послеоперационный период.
Трансплантация печени сегодня во многих странах становится стандартным методом лечения при заболеваниях печени в терминальной стадии. В настоящее время она остается одной из наиболее сложных операций в клинической трансплантологии. Впервые ортотопическая трансплантация печени (ОТП) в клинике была выполнена американским хирургом Т. в 1963 г Однако эта операция и ряд последующих сопровождались тяжелыми осложнениями, в том числе и интраоперационными, и как правило заканчивались смертью больных [1, 2]. Лишь в начале 80-годов прошлого столетия началось широкое распространение ОТП в разных странах, что в значительной степени было связано в совершенствовании специальных методов анестезиологического обеспечения этих сложных операций. Ежегодная потребность в проведении ОТП составляет десятки тысяч, но на пути более широкого внедрения трансплантации в клинику стоит много препятствий. Прежде всего это техническая готовность медицинского персонала - хирургов, анестезиологов, реаниматологов, перфузиологов и др. Огромное значение имеет хирургическая техника и опыт. По мнению Т. «...ни один крупный гепатологический центр не может себя считать таковым, если он не владеет методом печеночной трансплантации...» [3]. Сложность проведения ОТП обусловлена тяжестью исходного состояния реципиента, многоэтапностью, объемом и травматичностью операции, большой кровопотерей, использованием методов экстракорпорального кровообращения, изменяющимися во время операции условиями гомеостаза [4, 5, 6].
Проведение трансплантации доли печени от близкородственного донора складывается из двух операций, выполняемых практически одновременно, так что временной разрыв начала операций у донора и реципиента составляет не более 3-5 ч. Это позволяет максимально сократить время ишемии трансплантируемой доли печени и продолжительность периода консервации до 4-5 ч. Анестезиологическое обеспечение донорского этапа родственной трансплантации печени является чрезвычайно ответственным моментом, поскольку операция осуществляется у практически здорового человека. Оперативное вмешательство и тем более анестезия не должна стать причиной инвалидизации пациента, добровольно отдающего часть своей печени погибающему родственнику. Перед анестезиологом стоит задача обеспечить благоприятные условия для проведения гемигепатэктомии и оптимального состояния удаляемой доли. Это подразумевает не только создание оптимального уровня анестезии, миорелаксации и нейровегетатив-
ной защиты, но и возможную гепатопротекцию - обеспечение защиты и минимального фармакологического воздействия на забираемую долю печени.
Еще более сложным этапом родственной трансплантации доли печени является операция у реципиента. Как правило, она производится у больных, находящихся в терминальной стадии цирроза печени, при практически декомпенсации всех функций печени - дезинтоксикационной, белково-синтетической, кроветворной и т.д.
Приводим пример первого опыта анестезии и ведения ближайшего послеоперационного периода у больной с ортотопической трансплантацией родственной донорской печени.
Больная Б., 34 г. Клинический диагноз: Первичный билиар-ный цирроз печени 3 ст, желтушная форма. Класс В по Чайлд-Пью. Варикозное расширение вен пищевода I ст. Синдром гиперспленизма. Вторичная тромбоцитопения. Печеночная энцефалопатия I ст. Хронический атрофический гастрит.
Жалобы при поступлении на общую слабость, сухость во рту, чувство тяжести в подложечной области, снижение аппетита, зуд кожных покровов непостоянного характера, желтушность кожи и склер.
Anamnesis morbi: со слов больной, первые проявления печеночной недостаточности замечает с 2008 года, когда ее стали беспокоить кожный зуд, истеричность склер и кожных покровов. Наблюдалась в г Ташкенте с диагнозом холестати-ческий гепатит, прогрессирующее течение. С 2010 года состоит на учете в гепатологическом центре г. Шымкента с диагнозом первичный билиарный цирроз печени. Ухудшение состояния больная отмечает в течение двух месяцев, в связи с этим была госпитализирована в НИИ кардиологии и внутренних болезней с целью обследования и лечения.
Из анамнеза жизни: в детском возрасте (1984 г) перенесла гепатит А.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Астенического телосложения, пониженного питания. Вес 46 кг, рост 164 см. Кожные покровы бледно-землистого оттенка, видимые слизистые иктеричные. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в задне-нижних отделах, единичные хрипы. Сердечные тоны ритмичные. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 88 ударов в 1 минуту. Живот участвует в акте дыхания, при глубокой пальпации умеренно болезненный в подложечной области. Печень ниже края реберной дуги. У левого края реберной дуги пальпируется селезенка. Стул и диурез регулярные.
Проведены общее и специальное предоперационные обследования и подготовка, включающая 3 сеанса плазмафереза.
В анализах крови: Эр 3,8 х 1012, Hb 116 г/л, Ht 0,34, Л 5,2 х 109, тромбоциты 118 х 109, СОЭ 15 мм/ч, общий белок 45,6 г/л, альбумин 32,4 г/л, мочевина 2,8 ммоль/л, креатинин 0,03 ммоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, кальций общ. 2,4 ммоль/л, калий 3,6 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, АлаТ 123 U/I, АсаТ 133 U/I, билирубин общ. 128,7 ммоль/л, билирубин прямой 113,5 ммоль/л, ГГТП 420 U/I, щелочная фосфотаза 813 U/I, амилаза 83 U/I, холестерин 14,6 ммоль/л.
Коагулограмма: коалиновое кефалиновое время 46 с, ак-
34
Вестник хирургии Казахстана №4, 2012
тивировиное время рекальцификации 71 с, ПИ 95,8%, МНО 1,0, фибриноген 3,12 г/л, тромбиновое время 22 с. свободный гепарин 26 с, паракоагуляционный тест А, этаноловый тест -отр, РФМК - отр.
Анализ ИФА: ВИЧ, Lues, маркеры гепатита "В" и "С" - результат отрицательный.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки: Умеренно выраженный пневмосклероз в нижних долях. Корни уплотнены. Справа в синусе выпот. Сердце и аорта без особенностей.
ЭКГ: Ритм синусовый; ЧСС 80 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ: данных за порок сердца не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Гепатоспленомегалия. Цирроз печени. Синдром портальной гипертензии. Лимфоаденопатия парапанкреати-ческих лимфоузлов. Умеренные диффузные изменения ткани поджелудочной железы.
УЗИ малого таза: Правосторонний оофорит. Следы жидкости в малом тазу.
ЭФГДС: Рефлюкс эзофагит, поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс желчью.
Ангиография сосудов печени: Вариант отхождения аберрантной левой печеночной артерии от левой желудочной артерии.
Магнитно-резонансная томография: Выраженная гепатоме-галия за счет обеих долей. «Седловидная печень». Диффузное изменение МР-сигнала печени. МР-признаки холецистита с наличием перивезикального отека. Признаков обструкции желчных путей не выявлено. Спленомегалия. Киста селезенки.
09.12.2011 г. больной выполнена операция: гепатэктомия, трансплантация донорской печени (операция проводилась совместной с врачами Республиканского научно-практического центра трансплантации органов и тканей г. Минска, Республика Беларусь). Донором явилась родная сестра реципиента. Длительность операции составила 12 часов.
Мониторинг основных жизненных показателей осуществляли на аппарате Spes Labs (США). Катетеризировали локтевую вену для инфузии. Под местной анестезией катетеризировали правую лучевую артерию для инвазивного контроля артериального давления. После индукции катетезировали внутреннюю яремную вену трехпортовым катетером для осуществления инвазивного контроля ЦВД и введения лекарственных препаратов. На этапах анестезии контролировали сатурацию, напряжение газов, гемоглобин, гематокрит в артериальной и венозной крови. В режиме on line проводили мониторирование инвазивных и неинвазивных параметров АД, ЦВД, ЧСС, термометрию в пищеводе. С целью снижения интраоперационных теплопотерь использовали согревающий матрац. Это позволило избежать критического охлаждения пациента при многочасовом оперативном вмешательстве с раскрытой брюшной полостью.
При ОТП у реципиента индукция и поддержание анестезии имеет определенные клинические особенности в связи с системными нарушениями кровообращения, асцитом и задержкой жидкости (гепаторенальный синдром), что существенно меняет фармакодинамику и фармакокинетику препаратов. Степень печеночной дисфункции определяет уровень фармакокине-тических нарушений и лучший способ избежать осложнений - титрование препаратов до нужного эффекта. Вводную анестезию больной осуществляли дробным введением тиопентала натрия 500 мг фентанила 0,1 мг, пипекурония бромида 8 мг, ингаляцией севофлюрана 2,0 об.%. Интубация трахеи трубкой № 7,5. ИВЛ аппаратом «Primus» («Dreger», Германия) в режиме minimal flow проводили газонаркотической смесью (кислород + севофлюран). МОД 6,0 л/мин, ДО 450-500 мл.
При ОТП поддержание анестезии необходимо соотносить с хирургическими этапами операции, основными из которых являются: 1) добеспеченочный - этап выделения и мобилизации печени и сосудистых магистралей; 2) беспеченочный, который начинается с момента пережатия печеночных сосудов и про-
должается до включения трансплантата в кровообращение реципиента; и 3) послебеспеченочный - период от пуска кровотока по трансплантату до момента окончания операции.
Поддержание анестезии: фентанил 2-3 мкг/кг/мин, севофлюран 1,5-2,5 об.%, пипекурония бромид 0,05 мг/кг/ч. Общая кро-вопотеря за всю операцию составила - 3000 мл. Инфузионно-трансфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида - 500 мл, гелофузин - 2000 мл, альбумин 800 мл, свежезамороженная плазма - 2000 мл, криопрецепитат - 12 доз, эритроцитарная масса - 600 мл, а также реинфузия аппаратом Cell Saver (CATS, фирма Fresenius) 750 мл отмытых эритроцитов. Общий объем инфузии - 6000 мл. Диурез составил 3200 мл.
Добеспеченый этап ОТП включает: лапаротомию, ревизию брюшной полости, мобилизацию печени, выделение воротной вены, выделение и пересечение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, пересечение воротной вены, начало вено-венозного обхода. Для этого этапа характерны: существенные механические смещения печени, возникающие вследствии необходимости проведения хирургических манипуляции (тракции, поворотов, вывихивания) при выделении печени и подготовке к гепатэктомии. Эти моменты весьма существенно влияют на системную гемодинамику, вызывая периодическое снижение преднагрузки при давлении на нижнюю полую вену (НПВ), резкие колебания системного АД, относительную гиповолемию. Добеспеченочный этап характеризуется необходимостью использования сравнительно высоких доз анестетиков.
Во время добеспеченочного этапа (продолжительность этапа - 5 ч 50 мин) гемодинамика была стабильной. Систолическое АД в пределах 110-90 мм рт. ст., ЧСС 60 - 70 ударов в мин. ЦВД 3-8 мм рт. ст. Температура 36,6 - 38,10 С. Кровопотеря составила
- 300 мл. Инфузионно-трансфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорид 500 мл, альбумин 700 мл, гелафузин 1500 мл, СЗП 800 мл. Диурез составил 450 мл. Показатели красной крови особенно не изменились и находились в пределах нормы: эритроциты 4,6 - 4,3 х 1012, гемоглобин 147 - 134 г/л, гематокрит 0,43 - 0,39, тромбоциты 300 х 109: В анализах КЩС отмечается тенденция к метаболическому ацидозу: РН 7,45 до 7,32; ВЕ +1 до - 4. Колебания уровня сахара в крови были в пределах
- 6,0 - 4,5 ммоль/л, калия от 4,1 до 3,3 ммоль/л, натрия от 143 до 139 ммоль/л, кальция от 1,26 до 1,77 ммоль/л. Отмечается повышение лактата - от 0,94 до 2,3 ммоль/л.
Беспеченочный этап начинается от момента пережатия подпеченочного отдела нижней полой вены до включения трансплантата в кровоток. Он включает: пересечение НПВ, гепатэк-томию, гемостаз, наложение надпеченочного и подпеченочного каво-кавального анастомозов, деканюляция воротной вены при продолжающемся вено-венозном обходе. Кровоснабжение печени прекращается после пережатия воротной вены. В аспекте влияния на гемодинамику более значимо пережатие НПВ. Беспеченочная стадия проявляется уменьшением венозного возврата из пережатой НПВ. Для увеличения венозного возврата создается вено-венозный обход (обычно из левой бедренной и воротной вены в левую подмышечную вену). Потребление анестетиков на этом этапе умеренное.
Во время беспеченочного этапа (общее время 51 мин) показатели гемодинамики изменялись следующим образом. Отмечается гипотония: АД 80-60 мм рт. ст. ЧСС пределах 110 - 80 ударов в мин, ЦВД - 1 - 6 - 10 мм рт. ст. Кровопотеря составила
- 700 мл. Инфузия - СЗП 900 мл. Диурез - 10 мл.
В анализах отмечается снижение НЬ от 130 до 85 г/л, эритроцитов от 4,3 до 3,2 x 1012, № от 0,39 до 0,28, тромбоцитов от 330 до 277 х 109. В анализах КЩС отмечается метаболический ацидоз: РН 7,35 до 7,31, ВЕ от - 3 до - 7, увеличение лактата с 1,71 до 7,27. В биохимических анализах: увеличение глюкозы с 4,0 до 7,2 ммоль/л, снижение калия с 4,1 до 2,7 ммоль/л, кальция с 1,49 до 0,95 ммоль/л.
Постбеспеченочный этап включает: наложение артериального анастомоза, холецистэктомию, создание желчноотводя-щего анастомоза, гемостаз, ушивание раны брюшной полости.
Начальный этап третьего периода - непосредственный после включения трансплантата в кровоток - выделяют как особую, реперфузионную фазу ОТП, характеризующуюся особенно выраженными гемодинамическими, электролитными и другими сдвигами гемостаза. Начало реперфузии донорской печени сопровождается поступлением в системный кровоток гипер-калиемического, гипотермического и кислотного раствора. После выполнения сосудистых анастомозов состояние пациента обычно стабилизируется. Потребление анестетиков на этом этапе умеренное.
Длительность постбеспеченочного этапа у больной составил 5 ч 45 мин. Гемодинамика: АД 110-90 мм рт. ст., ЧСС - 60 -80 уд в 1 мин, ЦВД 11- 5 мм рт. ст. Кровопотеря - 2000 мл. Диурез составил 2800 мл. Анализы: НЬ от 85 до 123 г/л, эритроциты от 3,2 до 4,3 х 1012, Н от 0,28 до 0,39, тромбоциты были в пределах 277 - 240 х 109, КЩС: РН от 7,31 до 7,48; ВЕ от -7 до + 4, глюкоза в пределах 7,0 - 7,6 ммоль/л, калий от 2,7 до 3,1 ммоль/л, натрий 138 - 145 ммоль/л, кальций от 1,88 - 1,36, лактат повысился с 6,2 до 9,17.
В послеоперационном периоде в ОИТ состояние больной оценивалась как тяжелое. АД 100-110/60 мм рт .ст,, ЧСС 70-80 В 1 мин, ЦВД 3-5 мм рт. ст. 11.11.2012 г. больная в стабильном состоянии была экстубирована. Больная получала лечение: ин-фузионную (СЗП, 20% раствор глюкозы, аминоплазмаль 500 мл, альбумин 10%, эритроцитарная масса), иммуносупрессивную (програф 1 мг селсепт 250 мг, солюмедрол 250 мг, преднизолон 30 мг), антибактериальную и антигрибковую (цефтазидим 1 г 2 раза в сутки, ципрокс 400 мг 2 раза в сутки, метранидазол 500 мг 3 раза в сутки, флуканозол 200 мг, дюфалак 30 мл), противоязвенную (квамател 2 раза в сутки, омепразол 100 мг внутрь) терапию; гепатопротекторы (гепамерц 20 мл, гептрал 400 мг урсофальк 2 таб 2 раза), антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД, клексан 0,4 мг), мочегонные (верошпирон 150 мг 3 раза в сутки, фуросемид 200 мг), энтеральное питание (нутрикомп 30 мл, симелак 20 мг), церулин 2,0 мл, Амбро сироп 10 мл х 3 раза.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (10/Х11, 12/Х11, 20/Х11): Легочные поля прозрачные, синусы свободные.
ЭКГ: Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. ЧСС 60/мин.
ЭхоКГ (10/ХII): левые отделы сердца не увеличены. Сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительная. Митральный клапан - створки тонкие, движение их разнонаправленное, полное смыкание в систолу. Аорта не расширена. Аортальный клапан 3-х створчатый, створки тонкие, подвижные, при допплерографии поток ламинарный. Правые отделы сердца не увеличены. Трикуспидальный клапан не изменен.
УЗИ (16/Х11): Состояние после трансплантации печени. Следы жидкости в брюшной полости.
20.12.2011 г больная была переведена из ОИТ в профильное отделение, а 11.01.2012 г. - в удовлетворительном состоянии была выписана домой.
Таким образом, первый клинический опыт показал, что анестезиологическое обеспечение ОТП является одной из наиболее сложных проблем анестезиологии, успешное решение которой возможно только при слаженной работе боль-щого коллектива специалистов: нескольких бригад хирургов,
анестезилогов-реаниматологов, перфузиологов, врачей лаборантов различного профиля. Успешный исход трансплантации печени во многом определяется адекватностью анестезии, корректным гемодинамическим и метаболическим мониторингом и качеством технического оснащения.
Литература
1 Шумаков В.И., Козлов И.А., Пилявина И.Е. и др. Анестезиологическое обеспечение ортотопической трансплантации печени
в клинике // Анестезиология и реаниматология. - 1991. - № 4. - С. 3-11.
2 Вабишевич А.В., Толмачева Л.А., Кожевников В.А. и др. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печении // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - № 5. - С. 42-49.
3 Никоненко А.С., Ковалев А.А., Гоиценко С.Н., Никоненко Т.Н. Трансплантация печени. - Запорожье, 2000.
4 Матвеев Г.П., Киселева Е.А., Ушакова И.А., Бирюлина Н.Ю., Вабишевич А.В. Инфузионно-трансфузионная терапия и кислотно-основное равновесие при трансплантации печени // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - № 6. - С. 55-58.
5 Киселева Е.А., Вабишевич А.В., Ушакова И.А., Матвеев Г.П., Мизиков В.М. Эпидемиология посперфузионного синдрома при ортотопической трансплантации печени // Анестезиология и реаниматология. - 2011. № 5. - С. 31-34.
6 Ушакова И.А., Вабишевич А.В. Гэмодинамические нарушения при трансплантации печени и их коррекция // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 5. - С. 74-80.
Тужырым
Миербеков Е.М.,.Артыцбаев Ж.Т, Мутагиров В.В., Муранова С.Р. А.Н.Сызганов атындагы ¥лттыц Fылыми Хирургия Ортасы,
Алматы цаласы, Казацстан Республикасы.
Туысцан донор ортотопикалын бауыр трансплантациясы жасалган науцаста тунгыш анестезия жэне операциядан кейiнзi жацын кезендi жYргiзY тэжiрибесi.
Казахстан Республикасында тунгыш бауыр ортотопикалын; трансплантациясы кез/'нде анестезиялыц цамтамасыз етудщ алгашцы тэжiрибесi усынылган. Бул тэжiрибе бауыр трансплантациясынын сэттi eтуi науцастын жагдайына сэйкес анестезияга, гемодинамика мен зат алмасуды тиянацты бацылауга, жэне де клиникалын техникалыц жабдыцтармен цамтамасыз етту/'не тыгыз байланысты.
Summary
Miyerbekov E.M. Artykbayev Zh.T. Mutagirov V. V., Mukhanova S.R.
National Scientific Center of Surgery named after A.N.Syzganov,
Almaty, Republic of Kazakhstan
The First Experience Of Anesthesia And Intensive Care Early Postoperative Period At The Patient From Orthotopic Transplantation Of The Related Donor Liver
There has been presented the first clinical experience of anesthetic management orthotopic liver transplantation performed in the Republic of Kazakhstan. This experience has shown that the successful outcome of liver transplantation is largely determined by the adequacy of anesthesia, correct hemodynamic and metabolic monitoring, and quality of equipment.
